BIOMETRI JANIN Budi Handono
PENDAHULUAN
Biometri janin adalah sesuatu yang berhubungan dengan bagian-bagian tubuh atau dimensi janin untuk mengetahui pertumbuhannya. Melalui pemeriksaan biometri janin dengan USG, maka dapat diperoleh keterangan penting, antara lain : umur kehamilan, kesesuaian besarnya janin dengan usia kehamilan, dan malformasi janin.
Biometri janin mempunyai tabel normal yang sudah dibuat oleh beberapa peneliti seperti Jeanty, Hadlock dan lain-lain yang bisa digunakan sebagai pegangan, namun yang paling akurat apabila tabel tersebut diperoleh dari masyarakat kita sendiri. Tabel pertumbuhan yang digunakan atau dibuat di negara lain belum tentu sesuai dengan masyarakat Indonesia.
UMUR KEHAMILAN
Pertumbuhan janin sebenarnya merupakan pertambahan ukuran tubuh janin yang berlangsung terus menerus selama kehamilan. Oleh karena itu pengukuran biometri janin dapat dipakai untuk menentukan usia kehamilan.
Ada beberapa perhitungan umur kehamilan. Umur kehamilan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir disebut menstrual age. Umur kehamilan yang dihitung dari saat fertilisasi disebut conceptual age, sedangkan umur kehamilan yang dihitung dari saat ovulasi ditambah 2 minggu (teori) disebut gestational age. Umur kehamilan berdasarkan haid terakhir secara klasik selalu digunakan bila siklus haid teratur dan ovulasi tepat pada pertengahan siklus. Umur kehamilan ini juga yang digunakan dalam menentukan lamanya kehamilan pada pemeriksaan USG.
Trimester I
Penentuan usia kehamilan pada trimester I akan lebih akurat apabila dilakukan dengan pemeriksaan USG, khususnya USG transvaginal. Pemeriksaan ini tidak dipengaruhi oleh status fisik ibu maupun posisi uterus.
Adanya kehamilan intra uterin dapat ditentukan mulai kehamilan 4-5 minggu (2-3 minggu setelah ovulasi), yaitu dengan melihat adanya struktur kantung kehamilan (gestational sac) yang gambarannya spesifik di dalam uterus. Parameter
yang sering digunakan untuk menentukan umur kehamilan pada trimester I adalah diameter kantong kehamilan dan CRL.
1. Kantong Kehamilan (Gestational Sac, GS)
Kantong kehamilan mulai bisa dilihat dengan alat USG pada usia kehamilan 4-5 minggu. Kantong kehamilan merupakan area hipoekoik yang berasal dari vesikel khorion dan dibatasi oleh cincin ekhogenik yang berasal dari trofoblas. Kantong kehamilan yang normal akan didapatkan gambaran cincin ekhogenik ganda (double echogenic ring) dengan cincin dalam yang berasal dari desidua kapsularis dan khorion leave serta cincin luar yang berasal dari desidua vera. Harus dibedakan dari pseudogestational sac pada kehamilan ektopik yang tidak didapatkan gambaran cincin ganda dan yolk sac
(Gambar 1).
Perhitungan umur kehamilan dengan mengukur kantong kehamilan dapat diperoleh dengan cara :
1. Mengukur diameter kantong kehamilan, selanjutnya digunakan rumus :
Umur kehamilan (minggu) = {rata-rata GS (mm) + 25,43} / 7,02 minggu atau umur kehamilan (minggu) = diameter kantong kehamilan (cm) x 1,384 + 4,452.
2. Bila diameter kantong kehamilan belum mencapai 25 mm, maka secara kasar umur kehamilan dapat dihitung dengan rumus :
Umur kehamilan (hari) = Diameter kantung kehamilan + 30
3. Mengukur volume kantong kehamilan dan diperlukan pengukuran 2 dimensi dengan 3 ukuran (L, T dan AP), selanjutnya dimasukkan dalam rumus : GS volume (ml) = L(cm) x T(cm) x AP (cm) x 0,5233. Hasil ini kemudian dimasukkan dalam tabel yang sudah tersedia untuk menentukan umur kehamilan.
Selain untuk menentukan umur kehamilan, pemeriksaan keadaan kantong kehamilan juga untuk konfirmasi kehamilan intrauterin dan untuk menyingkirkan blighted ovum.
Gambar 1. Kantong kehamilan
Gambar 2. Pengukuran kantong kehamilan
2. Crown Rumph Lenght (CRL)
CRL adalah ukuran terpanjang janin dari kepala sampai bokong tanpa menyertakan anggota gerak. CRL sudah dapat diukur pada umur kehamilan 6-7 minggu. CRL merupakan cara pengukuran yang paling akurat dalam menentukan umur kehamilan pada awal kehamilan dengan kesalahan ± 3 hari saja. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan trimester I, pertumbuhan panjang janin sangat erat hubungannya dengan umur kehamilannya karena belum atau sedikit sekali dipengaruhi oleh keadaan patologis yang mungkin ada. Namun, semakin bertambah umur kehamilan, maka janin akan semakin bertambah panjang sehingga cenderung membungkuk dan tidak menggambarkan lagi panjang sebenarnya.
1. Setelah mengukur CRL, selanjutnya digunakan rumus : Umur kehamilan (hari) = 8,052 x (CRL)1/2 + 23,73.
2. Menggunakan the rule of thumb untuk mendapatkan umur kehamilan secara kasar, yaitu :
Umur kehamilan (minggu) = CRL (cm) + 6,5.
Cara mendapatkan bidang potong untuk pengukuran CRL adalah sebagai berikut : 1. Usahakan janin ditampilkan pada potongan sagital.
2. Janin dalam sikap ekstensi.
3. Janin diukur pada jarak terpanjang.
4. Kaliper ditempatkan pada tepi luar kepala dan bokong janin tanpa mengukur anggota gerak atau yolk sac.
5. Hasil yang dipakai merupakan rata-rata dari 3 pengukuran. 3. Pengukuran Lain Pada Trimester I
Pengukuran dimensi lain dari janin pada trimester I, antara lain : pengukuran tebalnya lapisan trofoblas, pengukuran diameter dan volume yolk sac. Pengukuran ini mempunyai nilai ketepatan yang kurang dibanding pengukuran CRL untuk menentukan umur kehamilan oleh karena mempunyai nilai yang sangat bervariasi. Trimester II dan III
Pemeriksaan USG pada trimester II dan III akan dapat mengidentifikasi struktur janin secara lebih jelas dan lebih bervariasi. Oleh karena itu, penentuan umur kehamilan pada trimester II dan III dapat dilakukan melalui beberapa parameter biometri janin, misalnya :
1. Kepala : Diameter biparietal, diameter oksipitofrontal, lingkar kepala. 2. Toraks : Diameter transversal toraks, diameter anteroposterior toraks.
3. Abdomen : Diameter transversal abdomen, diameter anteroposterior, lingkar abdomen.
4. Ekstremitas : femur, tibia, fibula, humerus, radius, ulna.
5. Organ-organ : ventrikel otak, orbita, jarak interorbita, ventrikel jantung, ginjal. 1. Diameter Biparietal (BPD)
posisi kepala oksiput transversa. Pengukuran BPD paling akurat dalam penentuan usia kehamilan antara 12-28 minggu dimana pertumbuhan BPD menunjukkan garis yang linier. Disamping untuk menentukan umur kehamilan, pengukuran ini dapat juga digunakan untuk menentukan berat janin dan deteksi kelainan kepala janin (makrosefalus, mikrosefalus atau hidrosefalus).
Cara mendapatkan bidang potong untuk pengukuran BPD adalah sebagai berikut (Gambar 3) :
1. Cari potongan kepala sampai mendapatkan bentuk paling simetris, yaitu jarak antara garis tengah dan tulang kepala pada kedua sisi harus sama.
2. Potongan harus tegak lurus pada garis tengah dan dicari potongan yang terbesar.
3. Gunakan gain yang rendah untuk mencegah penebalan tulang tengkorak karena artefak.
4. Bentuk kepala harus oval yang dikonfirmasi dengan indeks sefalik (normal antara 75-85).
5. Pada bidang yang benar akan terlihat gambaran dari thalamus, kavum septum pelusidum, sebagian dari falks serebri, dan insula dengan arteri serebri media.
Gambar 3. Bidang potong untuk pengukuran BPD
Kesalahan yang sering terjadi pada pengukuran BPD adalah : 1. Potongan kepala yang tidak simetris.
2. Bidang potong tidak tepat, terlalu tinggi sehingga tampak adanya ventrikel lateralis dan terlalu rendah sehinga tampak pedunkulus serebri.
3. Penempatan kaliper tidak tegak lurus pada garis tengah.
4. Transduser terlalu ditekan sehingga kepala mengalami perubahan bentuk. 5. Tulang parietal masih terlalu tebal oleh karena artefak, meskipun gain telah
dikecilkan.
Setelah mendapatkan ukuran BPD maka melalui tabel yang tersedia dapat ditentukan umur kehamilan, dan biasanya tabel tersebut ditampilkan dengan 5,50 dan 95 persentil.
2. Lingkar Kepala (Head Circumference, HC)
HC digunakan pada keadaan dimana indeks sefalik diluar batas normal, yaitu terlalu bulat (brakhisefalus) atau terlalu oval (dolikosefalus). Pengukuran pada keadaan ini memberi hasil yang lebih baik dari BPD untuk menentukan umur kehamilan. Selain untuk menentukan umur kehamilan, HC juga digunakan untuk mendiagnosis mikrosefalus atau PJT.
Untuk menentukan bidang yang baik untuk pengukuran BPD perlu ditentukan indeks sefalik, yaitu perbandingan antara diameter biparietal (BPD) dengan diameter oksipito-frontalis (OFD). Indeks ini tidak berubah selama kehamilan, yaitu 0,75-0,85. Bila indeks lebih kecil atau lebih besar maka BPD tidak digunakan untuk menentukan umur kehamilan dan digantikan dengan HC.
Perhitungan umur kehamilan dengan mengukur HC dapat diperoleh dengan cara : 1. Menggunakan rumus :
HC = 1,57 (BPD + OFD)
2. Mengukur lingkar kepala secara langsung menggunakan tracing. Cara mendapatkan bidang potong untuk pengukuran HC adalah :
1. Potongan sama dengan BPD.
2. Pengukuran dilakukan pada midpoint.
Permasalahan yang sering terjadi pada pengukuran HC adalah sebagai berikut :
1. Kadang-kadang besarnya kepala melebihi besarnya transduser sehingga tidak seluruh kepala janin terlihat di layar monitor.
2. Pengukuran ini kurang praktis dibandingkan dengan pengukuran BPD atau FL.
3. Lingkar Perut (Abdominal Circumference, AC)
Pengukuran AC biasanya untuk menaksir besarnya janin setinggi hepar. Pada keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi yang lama maka hepar janin akan mengecil. Dengan demikian pengukuran AC dimaksudkan untuk menilai status gizi atau nutrisi dari janin.
Untuk menentukan umur kehamilan maka parameter ini mempunyai nilai diagnostik yang paling rendah dibandingkan dengan BPD, FL atau HC akan tetapi sangat bermanfaat untuk menentukan pertumbuhan janin dan taksiran berat badan janin serta diagnosis mikrosefsalus.
Cara mendapatkan bidang potong untuk pengukuran AC adalah sebagai berikut (Gambar 4) :
1. Bidang yang diambil adalah potongan transversal abdomen melalui pertemuan vena umbiilikalis dan vena porta kiri yang tampak seperti tongkat hoki.
2. Sudut pengambilan harus tepat dimana potongan transversal tulang belakang terlihat jelas dan tulang rusuk tidak terlihat.
3. Bentuk sebulat mungkin karena bila tidak dapat menambah ukuran antero-posterior.
4. Tidak tampak jantung (terlalu tinggi) dan ginjal janin (terlalu rendah). 5. Lambung akan terlihat bila berisi cukup cairan.
6. Diameter antero-posterior diambil dari prosesus spinosus vertebra ke arah tepi luar dinding perut didepannya sedangkan diameter transversa diambil pada bidang tegak lurus dan pertengahan diameter antero-posterior, dari tepi luar ke tepi luar abdomen janin (outer to outer).
Gambar 4. Bidang potong untuk pengukuran AC
Cara pengukuran AC untuk perhitungan umur kehamilan adalah :
1. Langsung mengukur keliling abdomen janin menggunakan tracing. 2. Menggunakan rumus :
AC = 1,57 (Diameter Transversa + Diameter Antero-posterior) x 1,57 selanjutnya dimasukkan ke dalam tabel yang tersedia.
4. Panjang Femur (Femur Lenght, FL)
Akurasi pengukuran FL cukup lebar, yaitu ± 4-5 minggu dan tidak dapat menggantikan BPD, tetapi dapat sebagai pembanding atau bila BPD tidak dapat diukur dengan baik, misalnya kepala sudah jauh masuk panggul atau kelainan kepala seperti anensefalus.
Cara untuk mendapatkan tulang femur dan mengukur FL adalah sebagai berikut (Gambar 5) :
1. Ikuti tubuh janin secara longitudinal sepanjang tulang vertebra sampai terlihat vesika urinaria.
2. Cari krista iliaka yang berupa dua gema yang ekogenik pendek sepanjang vesika urinaria.
3. Gerakkan transduser sedikit ke arah distal. Gema ekogenik yang tampak dekat krista iliaka adalah femur.
4. Kalau pangkal femur telah ditemukan, transduser diputar 90o sampai terlihat seluruh panjang femur.
5. Tanda seluruh panjang femur telah diambil bila dibawahnya tampak bayangan akustik.
6. Seluruh panjang femur terlihat utuh dan tidak terputus serta ujung tulang tampak tegas.
7. Pengukuran panjang femur diambil dari trokanter mayor sampai kondilus lateralis. Kaput femoris dan epifisis tidak termasuk dalam pengukuran.
8. Apabila dalam satu bidang terlihat kedua femur kiri dan kanan, maka yang diukur adalah femur yang paling dekat dengan transduser.
Gambar 5. Bidang potong untuk pengukuran FL
5. Parameter Lain Pada Trimester II dan III
Selain parameter yang diuraikan diatas, untuk menentukan umur kehamilan bisa dilakukan pengukuran dari :
1. Fetal Ocular Biometry ( Jarak kedua bola mata) 2. Humerus Length (Panjang humerus)
3. Tibia and Fibula Length (Panjang tibia dan fibula) 4. Ulna and Radius Length (Panjang radius dan ulna)
5. Fetal Kidney Biometry (Volume, ketebalan, panjang dan lebar ) 6. Fetal Adrenal Biometry.
KESESUAIAN BESAR JANIN DENGAN UMUR KEHAMILAN
Kebanyakan jenis-jenis tindakan obstetri yang diambil sangat dipengaruhi oleh taksiran berat badan janin, oleh karena itu berbagai cara telah dikembangkan untuk menentukan taksiran berat janin secara USG. Beberapa formula yang dibuat dan dikenal antara lain : Osaka, Tokyo, Chambell, Hansmann, Hadlock, dan Shepard.
taksiran berat badan janin antara lain :
1. Pengukuran BPD dan AC. Cara ini adalah yang paling banyak dianut oleh karena sangat sederhana pemakaiannya dan cukup baik nilai diagnostiknya. Kelemahan cara ini adalah kesulitan pengukuran dari BPD pada janin tertentu dan tidak menggunakan HC atau FL.
2. Pengukuran HC dan AC. Tabel yang disusun didasarkan pada perhitungan rumus
TBBA = 94,593 (HC) + 34,226 (AC) – 2134,616
3. Pengukuran AC, FL, dan HC. Tabel yang disusun didasarkan pada perhitungan rumus :
Log 1 o TBBA = 1,326 – 0,00326 AC x FL + 0,0107 HC + 0,0438 AC + 0,158 FL
Dengan menaksir berat badan janin, maka dapat diduga kemungkinan terjadinya pertumbuhan janin terhambat sehingga dapat dilakukan evaluasi lebih lanjut.
MALFORMASI JANIN
Biometri janin yang abnormal dapat juga digunakan untuk mendiagnosis adanya kelainan kongenital secara USG. Kelainan biometri janin bisa berupa ukuran yang tidak normal atau perbandingan dengan bagian-bagian tubuh lain yang tidak proporsional.
KESIMPULAN
Telah dibahas sejumlah parameter janin yang dipakai sehari-hari dalam menentukan umur kehamilan secara USG. Setiap parameter mempunyai tingkat kepercayaan dan kemudahan dalam pengukurannya pada umur kehamilan tertentu.
Teknik pengukuran penting diperhatikan karena kesalahan pengukuran menyebabkan kesalahan mengambil kesimpulan. Menentukan biometri janin juga berguna untuk menaksir berat janin serta melihat kemungkinan adanya kelainan kongenital dari organ-organ yang diperiksa.
1. Jeanty P. Fetal Biometry. In: Fleischer AC, Romero R, Manning FA, Jeanty P, James AE (eds). The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 4th ed. London: Prentice-Hall Int. 1994; 8: 93-108.
2. Hadlock FP. Ultrasound Determination of Menstrual Age. In: Callen PW (ed). Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1983; 7: 86-101.
3. Chudleigh P, Pearce JM. Obstetrics Ultrasound, How, Why and When 2nd ed. New York: Churchill Livingstone 1992; 5: 77-94.
4. Jeanty P, Romero R. Critical Reading of The Biometry Literature. In: Hansmann M, Hackeloer BJ, Staudach A (eds). Ultrasound Diagnosis in Obstetrics and Gynecology. New York: Springer-Verlag 1985; 7:161-87.
5. Kobayashi M. Illustrated Manual of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 2nd ed. Tokyo: Igaku-Shoin 1980; 4: 120-37.
6. Takeuchi H. Sonoembryology. In: Kurjak A. ed. An Atlas of ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, Lancs: Parthenon publishing group 1992: 17-26.
