JKS. Volume 15 Nomor 2 Agustus 2015

(1)

ISSN 1412 – 1026

JKS

Jurnal Kedokteran Syiah Kuala

Volume 15 Nomor 2 Agustus 2015

Hubungan Pola Makan, Pertumbuhan, dan Stimulasi dengan Perkembangan Anak Usia Balita

Pengaruh Penambahan Latihan Isometrik Otot Plantar Fleksor Hubungan Keluaga Pasien Terhadap Kekambuhan Skizofrenia Peran Gen TWIST Pada Kromosom 7P21

Penyakit Akibat Kerja dan Pencegahan Peran Interleukin-10 Pada Infeksi Malaria Jaminan Kesehatan dan Managed Care

Dokter di Layanan Primer dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga

Pentingnya Komunikasi dalam Pelayanan Kesehatan Primer Aplikasi iPSC Sebagai Kandidat Terapi Adjuvan Remodeling Jantung Pasca Infark Miokard Akut

(2)

ISSN 1412 – 1026

JKS

Jurnal Kedokteran Syiah Kuala

Volume 15 Nomor 2 Agustus 2015

Terbit tiga kali pada bulan April, Agustus dan Desember. Berisi gagasan konseptual dan hasil penelitian original yang relevan dengan bidang kesehatan, kedokteran, ilmu kedokteran dasar di Indonesia. ISSN 1412-1026

Ketua Penyunting Dr. dr. Syahrul, SpS (K) Wakil Ketua Penyuting dr. M. Andalas, SpOG (K)

Penyunting Ahli Prof. Dr. dr. Triyono KSB, Sp.R (Unair Surabaya), Prof. Dr.

dr. Pranawa, Sp.PD-KGH (Unair Surabaya), Prof. Dr. dr. Rusdi Lamsuddin, M.Med, Sc, Sp.S-K (UGM Yogyakarta), Prof. Dr. Djamhur Martas Soebrata, Prof. dr. Jusuf Misbach, Sp.S-K (UI Jakarta), Prof. Dr. dr. Faisal Baraas, SpJP-K (UI

Jakarta), dr. Renindra Ananda Aman, Sp.BS (UI Jakarta),

Prof. Dr. dr. Harun Al-Rasyid (USU Medan), Prof. Dr. Iskandar Japardi, Sp.BS (USU Medan), Prof. Dr. dr. Masrul (Unand Padang) Prof. dr. Teguh As Ranakusuma, SpS-K (UI

Jakarta), Prof. Dr. dr. Muhammad Amin, SpP-K (Unair Surabaya), Prof. Dr. Faisal Yunus, SpP(K)-PhD (UI Jakarta),

Dr. dr. Zinatul Hayati, M.Kes, SpMK-K (Unsyiah), Dr. dr. Arti Lukitasari, Sp.M (Unsyiah), Dr. dr. Imran, M.Kes, SpS (Unsyiah), Dr. dr. Bakhtiar, SpA, M.Kes (Unsyiah), Dr.

Kartini Hasballah, MS (Unsyiah), dr. Istanul Badiri, MS, SpPA (Unsyiah), Dr. Yusni, M.Kes, AIF (Unsyiah), Dr. Mudatsir, M.Kes (Unsyiah), dr. Krishna W. Sucipto, SpPD, KEMD (Unsyiah), dr. Dahril, SpU (Unsyiah), dr. Taufik Suryadi, SpF (Unsyiah), dr. T. Husni TR., SpTHT-KL

(Unsyiah), dr. Rajuddin, Sp.OG, K-Fer (Unsyiah), dr.

Malawati, SpKJ (Unsyiah) dr. Iskandar Zakaria, SpR

(Unsyiah), dr. Imai Indra, SpAn (Unsyiah), Dr. dr. Endang

Mutiawati R, SpS (K) (Unsyiah), dr. T. Heriansyah, SpJP-FIHA (Unsyiah), dr. Tilaili Ibrahim, M.Kes, PKK (Unsyiah), dr. Nurjannah, MPH (Unsyiah), dr. M. Yani, M.Kes, PKK (Unsyiah), dr. Azharuddin, SpOT, K-Spine (Unsyiah), dr. Nanda Earlia, SpKK (Unsyiah), drg. Zaki Mubarak, MS

(Unsyiah)

Penyunting Pelaksana Dr. dr. Mulyadi, SpP (K)

dr. Sitti Hajar, Sp.KK dr. Liza Salawati, M.Kes dr. Nova Dian Lestari, SpS dr. T. Mamfaluti, M.Kes, SpPD dr. Dessy Rakhmawati Emril, SpS

dr. Herlina Dimiati, SpA (K) dr. Tita Menawati Liansyah dr. Yunita Arliny, M.Kes

dr. Rosaria Indah, M.Sc dr. T. Renaldi, M.Sc Pelaksana Tata Usaha

Drs. Yatasrif, M.Pd, Sulaiman, S.Sos, Bakhtiar, SH, Mairi Ramadani, A.Md, Dara Meutia, SE

Bagian Promosi

dr. Novita Andayani, SpP, Sofia, M.Sc, dr. Cut Meurah Yeni, SpOG (K) dr. Kurnia Fitri Jamil, M.Kes, SpPD-KPTI, dr. Sulaiman Yusuf, SpA

Alamat Penyunting & Tata Usaha : Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Darussalam, Banda Aceh 23111 Telp 0651-7551843 Fax 0651-0651-7551843. Langganan setahun Rp. 200.000 (termasuk ongkos kirim). Uang dapat dikirim dengan pos wesel ke alamat Tata Usaha atau ditransfer ke rekening BNI 46 cabang Darussalam Banda Aceh No 005.622991.901 an/ JKS

JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA diterbitkan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Darussalam Banda Aceh. Penasehat : Rektor Universitas Syaih Kuala, Pembina : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. Terbit pertama kali pada tahun 1987 dengan judul MEDISNA.

Penyunting menerima sumbangan tulisan yang belum pernah diterbitkan dalam media lain. Naskah diketik di atas kertas HVS kuarto spasi ganda sepanjang lebih 20 halaman (lebih lanjut baca petunjuk). Naskah yang masuk dievaluasi dan disunting untuk keseragaman format, istilah dan tata cara lainnya.

(3)

Petunjuk Bagi Penulis

Jurnal Kedokteran Syiah Kuala (JKS) adalah jurnal ilmiah yang terbit tiga kali setahun. April, Agustus dan Desember. Artikel yang diterima JKS akan dibahas para pakar dalam bidang keilmuwan yang sesuai (peer-review) bersama redaksi. Sekiranya peer-review menyarankan adanya perubahan, maka penulis diberi kesempatan untuk memperbaikinya.

1. JKS menerima artikel konseptual dan hasil penelitian original yang relevan dengan bidang kesehatan, kedokteran dan ilmu kedokteran dasar di Indonesia. JKS juga menerima tinjauan pustaka, laporan kasus dan penyegar ilmu kedokteran.

2. Artikel yang dikirim adalah artikel yang belum pernah dipublikasi, untuk menghindari duplikasi, JKS tidak menerima artikel yang juga dikirim pada jurnal lain pada waktu yang bersamaan untuk publikasi. Penulis memastikan bahwa seluruh penulis pembantu telah membaca dan menyetujui isi artikel.

3. Mahasiswa tidak dapat menjadi penulis utama, dosen yang mempublikasi artikel tersebut agar dapat merubah format artikel sesuai bidang keahlian penulis utama.

4. Mahasiswa sebagai peneliti pada Skripsi harus membuat pernyataan bahwa pembimbingnya menjadi penulits artikel utama pada JKS.

5. Peneliti Artikel/Peneliti Utama minimal berpendidikan dengan kualifikasi S-2 atau Sp-I.

Tatacara penulisan Artikel Penelitian a. Judul dalam bahasa Indonesia

b. Abstrak dibuat dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, dalam bentuk tidak terstruktur dengan jumlah maksimal kata 200 kata, harus mencerminkan isi artikel, ringkas dan jelas, sehingga memungkinkan pembaca memahami tentang aspek baru atau penting tanpa harus membaca seluruh artikel. Diketik dengan spasi tunggal satu kolom

c. Kata kunci dicantumkan pada halaman yang sama dengan abstrak. Pilih 3-5 buah kata yang dapat membantu penyusunan indeks.

d. Artikel utama ditulis dengan huruf Times New Romans ukuran 12, spasi ganda.

e. Artikel termasuk tabel, daftar pustaka dan gambar harus diketik 2 spasi pada kertas dengan ukuran 21,5 x 29 cm (kertas A4) dengan jarak dari tepi 2,5 cm, jumlah halaman maksimum 25. Setiap halaman diberi nomor secara berurutan dimulai dari halaman judul sampai halaman terakhir.

f. Laporan tentang penelitian pada manusia harus memperoleh persetujuan tertulis (Signed informed

consent)

g. Sistematika penulisan artikel hasil penelitian, adalah sebaga berikut :

1. Judul

2. Nama dan alamat penulis

3. Abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris 4. Kata kunci

5. Pendahuluan (tanpa subjudul, memuat latar belakang masalah dan sedikit tinjauan pustaka, dan masalah/tujuan penelitian)

6. Metode 7. Hasil 8. Pembahasan

9. Kesimpulan dan saran 10. Ucapan terima kasih 11. Daftar Pustaka

12. Keterangan gambar, tabel. Ilustrasi dan lain-lain Tinjauan pustaka/artikel konseptual (setara hasil penelitian) merupakan artikel review dari jurnal dan atau buku mengenai ilmu kedokteran dan kesehatan mutakhir memuat :

1. Judul 2. Nama penulis

3. Abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris 4. Pendahuluan (tanpa subjudu)

5. Subjudul-subjudul sesuai kebutuhan 6. Penutup

7. Daftar pustaka

6. Laporan kasus. Berisi artikel tentang kasus di klinik yang cukup menarik dan baik untuk disebarluaskan di kalangan sejawat lainnya. Format terdiri atas : Pendahuluan, Laporan kasus, Pembahasan dan Daftar pustaka

7. Penyegar ilmu kedokteran. Berisi artikel yang mengulas berbagai hal lama tetapi masih up to date dan perlu selalu diingat.

8. Gambar dan tabel. Kirimkan gambar yang dibutuhkan bersama makalah. Tabel harus diketik dengan spasi ganda. 9. Metode statistik. Jelaskan tentang metode statistik secara

rinci pada bagian “metode”. Metode yang tidak lazim, ditulis secara rinci berikut rujukan metode tersebut. 10. Judul ditulis dengan huruf besar ukuran 14, bold, judul

singkat dengan jumlah maksimal 40 karakter termasuk huruf dan spasi diletakkan pada bagian tengah atas dari halaman pertama. Sub judul dengan huruf Times New

Roman ukuran 12.

11. Nama dan alamat penulis. Nama penulis tanpa gelar dan alamat atau lembaga tempat bekerja ditulis lengkap dan jelas. Alamat korespondensi, nomor telepon, nomor faksimil dan alamat email.

12. Ucapan terima kasih. Ucapan terima kasih hanya untuk para professional yang membantu penyusunan makalah, termasuk pemberi dukungan tehnis, dana dan dukungan umum dari suatu institusi.

13. Daftar pustaka. Daftar pustaka ditulis sesuai dengan aturan penulisan Vancouver, diberi nomor urut sesuai dengan pemunculan dalam keseluruhan teks, ditulis secara super

script. Skripsi dan Tesis tidak dapat digunakan sebagai

daftar pustaka.

a. Artikel : Hendarto H. Gray S. Surgical and non surgical intervention for speech rehabilitation in Parkinson disease. Med J Indonesia. 2000. 9 (3) : 168-174

b. Buku/ Text Book : Narayan K, Valadka AB. Emergency room management of the head injured patient, Dalam : Narayan RK, Wilberger, JE. Polyshock JT (eds) Neurotrauma. New York : Mcgraw-Hill. 1996 : 119-136

14. Artikel dikirim sebanyak 2 (dua) eksemplar, termasuk foto dan CD, tuliskan nama file dan program yang digunakan, kirimkan paling lambat 1 (satu) bulan sebelum bulan penerbitan kepada :

Ketua Dewan Penyunting

Jurnal Kedokteran Syiah Kuala (JKS) Fakultas Kedokteran Unsyiah Darussalam Banda Aceh 23111 Telp 0651-7551843 Fax 0651-7551843 Email : [email protected] Website : www.jks.fk.unsyiah.ac.id

15. Kepastian pemuatan atau penolakan artikel akan diberitahukan secara tertulis. Penulis yang artikelnya dimuat akan mendapat imbalan berupa nomor bukti pemuatan sebanyak 5 (lima) eksemplar. Artikel yang tidak dimuat tidak akan dikembalikan, kecuali atas permintaan penulis.

(4)

ISSN 1412 – 1026

JKS

Jurnal Kedokteran Syiah Kuala

Volume 15 Nomor 2 April 2015

Hal 66 – 128 Daftar Isi

Petunjuk Penulisan Artikel Penelitian

1. Hubungan Pola Makan, Pertumbuhan dan Stimulasi Dengan Perkembangan 66-71

Anak Usia Balita Di Posyandu Melati Kuta Alam Banda Aceh

Husnah

2. Pengaruh Penambahan Latihan Isometrik Otot Plantar Fleksor Terhadap 72-76 Aktivitas Osteoblast Pada Pasien Pasca Open Reduction Internal Fixation

Fraktur Tibia

Nasyaruddin Herry Taufik dan Safrizal Rahman

3. Hubungan Keluarga Pasien Terhadap Kekambuhan Skizofrenia Di Badan 77-86 Layanan Umum Daerah (Blud) Rumah Sakit Jiwa Aceh

Yudi Pratama, Syahrial dan Saifuddin Ishak

Tinjauan Kepustakaan

4. Peran Gen Twist Pada Kromosom 7p21 Terhadap Kejadian Sindrom 87-90 Saethre-Chotzen

Reza Maulana

5. Penyakit Akibat Kerja Dan Pencegahan 91-95

Liza Salawati

6. Peran Interleukin-10 Pada Infeksi Malaria 96-103

Nur Wahyuniati dan Reza Maulana

7. Jaminan Kesehatan dan Managed Care 104-113

Rachmad Suhanda

8. Dokter di Layanan Primer dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga dalam 114-119 Sistem Pelayanan Kesehatan

Hendra Kurniawan

9. Pentingnya Komunikasi dalam Pelayanan Kesehatan Primer 120-124 Tita Menawati dan Hendra Kurniawan

10.Aplikasi iPSC Sebagai Kandidat Terapi Adjuvan Remodeling Jantung 125-129 Pasca Infark Miokard Akut

(5)

(6)

104

JAMINAN KESEHATAN DAN MANAGED CARE

Rachmad Suhanda

Abstrak. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari SJSN. Beberapa prinsip yang dianut pada JKN yakni prinsip gotong royong, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, efektivitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib, dana amanat dan hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial. Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis. Managed care adalah suatu system pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif. Secara keseluruhan manage care menimbulkan reaksi positif dalam mengontrol pertumbuhan biaya pelayanan kesehatan. Pendekatan ini dapat mengurangi bahaya moral (moral hazard) terhadap pelayanan kesehatan yang tidak dibutuhkan oleh pasien sehingga mengakibatkan kerugian kesejahteraan masyarakat. Managed care ini berbeda dengan asuransi kesehatan indemnity tradisional. Dalam managed care pembayaran pada provider tidak berdasarkan

fee for service dan reimbursement, akan tetapi besar biaya telah ditentukan dan dibayar

untuk memberikan pelayanan yang komprehensif termasuk pelayanan preventif.(JKS 2015; 2: 104-113)

Kata kunci: JKN, Managed Care, PelayananKesehatan

Abstract. The National Health Insurance (NHI) developed in Indonesia is part of the

National Social Security System. Some of the principles adopted at JKN are the principle of mutual cooperation, nonprofit, transparency, prudence, accountability, efficiency, effectiveness, portability, participation is mandatory, a trust fund and management outcomes of the Social Security Fund. National Health Insurance Benefits include promotive, preventive, curative, and rehabilitative care including drugs and medical materials consumables according to medical need. Managed care is a health care financing system that is based on the number of members registered with the control from the planning services and includes contracts with health care providers for comprehensive service. Overall managed care cause a positive reaction in controlling the growth of health care costs. This approach can reduce moral hazard to health services that are not needed by the patient. Managed care is different from the traditional indemnity health insurance. In managed care payments to providers not based on fee for service and reimbursement, but the cost has been determined and paid to provide comprehensive services including preventive services.(JKS 2015; 2: 104-113)

Keywords: National health insurance (JKN), Managed Care, Health Services

Pendahuluan1

Asuransi sosial dimulai di Jerman pada masa pemerintahan Bismarch (1883) dengan mewajibkan para pekerja untuk mengikuti asuransi sakit dengan pembiayaan melalui pajak penghasilan dengan nama Social Health Insurance.

1

Rachmad Suhanda adalah Dosen Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Asuransi di Jerman menggunakan pendekatan pasar pada asuransi swasta, tetapi dengan subsidi negara. Besarnya premi berdasarkan persentase bergantung dari penghasilan peserta, sehingga akan terjadi subsidi silang antar peserta asuransi.1 Inggris memulai sistem asuransi kesehatan sosial pertama pada 1991 yangberkembang menjadi British National

Health Service (NHS) pada tahun 1946.

(7)

Rachmad Suhanda, Jaminan Kesehatan dan Managed Care

105 dilaksanakan oleh pemerintah, dan

termasuk kategori model pelayanan kesehatan nasional. Pendanaan bersifat sentralistik dengan prinsip ekuitas berdasarkan kebutuhan serta status kesehatan setempat, sedangkan pelayanan bersifat desentralistis dengan dokter umum sebagai gate keeper yang bukan pegawai negeri.Jika diperlukan, pasien dapat dirujuk ke dokter rumah sakit (RS) yang merupakan pegawai negeri. Sistem pembayaran prospektif, dan untuk mengatasi permintaan yang berlebihan diberlakukan co payment.1

Eropa mengasumsikan sistem pelayanan kesehatan berorientasi pasar, dan kurang lebih sepertiga pembiayaan kesehatan langsung dibayar oleh pasien. Sisanya berasal dari organisasi asuransi swasta yang profit, organisasi asuransi not for

profit seperti Health Maintenance Organization (HMO). Sistem yang diterapkan pada HMO menerapkan praktek kelompok pelayanan kesehatan yang dibayar di mukaberdasarkan kapitasi dan pelayanan kesehatan yang diberikan. Pertengahan 1960-an diperkenalkan

Medicare dan Medicaid.Medicare

merupakan asuransi sosial bagi usia lanjut, sedangkan Medicaid merupakan asuransi bagi masyarakat miskin.1

Kanada juga menganut asuransi kesehatan nasional medicaredengan pengertianyang berbeda, yaitu asuransi berbasis pada pemerintahan propinsi yang bersifat universal, komprehensif, independen dan

portable.Individu dapat mentransfer perlindungan dengan mencari pelayanan ke propinsi lain dan intervensi pemerintah sangat kecil. Cara pembiayaan ini dapat menekan biaya serendah mungkin, meningkatkan efisiensi teknis dan alokasi sumber daya serta meningkatkan pendelegasian wewenang untuk pengambilan keputusan.1

JPKM mengikuti pola managed care di Amerika dengan pembayaran prepaid

berdasarkan kapitasi dan pelayanan yang bersifat komprehensif meliputi preventif,

promotif, kuratif dan rehabilitatif.

Sementara ini baru puskesmas yang dicakup oleh pelayanan JPKM dengan dokter puskesmas sebagai gate keeper, dan saat ini mulai dikembangkan dokter keluarga yang diharapkan menjadi gate

keeper pada masa yang akan datang.1

Sebagaimana amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional maka dibentuk Badan penyelenggara Jaminan Sosial melalui Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Dengan Undang-Undang ini dibentuk 2 (dua) BPJS yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. 2 Pada era otonomi daerah yang disertai dengan desentralisasi bidang kesehatan sebagai salah satu pelayanan dasar untuk mensejahterakan kesehatan masyarakat di daerah pemerintahan. Hal tersebut sebagaimana termuat dalam Undang – Undang No. 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah disebutkan bahwa salah satu urusan wajib yang menjadi kewenangan pemerintahan daerah provinsi, kabupaten/kota adalah urusan penanganan bidang kesehatan.3

BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 dan merupakan transformasi kelembagaan PT Askes (Persero).2

Pada saat yang bersamaan JKA juga berubah menjadi JKRA.

Dalam pelaksanaannya, asuransi kesehatan sosial di Indonesia harus menerapkan good governce sebagai basis pelaksanaan, dan managed care sebagai upaya penjagaan mutu. Good governance dalam asuransi kesehatan mengandung pengertian tata kelola yang baik dalam system dan operasionalisasi asuransi kesehatan sosial. Tata kelola yang baik menjadi sangat penting dan prasayara

(8)

JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 15 Nomor 2Agustus 2015

106 tkesuksesan pengembang anasuransi

kesehatan social dengan pendekatan

managed care.4

Dalam Undang Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992, Asuransi atau pertanggungan didefinisikan sebagai perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tetanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.Obyek asuransi itu sendiri dapat berupa benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia, tanggung jawab hokum, serta semua kepentingan lainnya yang dapat hilang, rusak, rugi dan atau berkurang nilainya.5

Asuransi kesehatan mengurangi risiko masyarakat menanggung biaya kesehatan dari kantong sendiri (out of pocket), dalam jumlah yang sulit diprediksi dan kadang-kadang memerlukan biaya yang sangat besar. Untuk itu diperlukan suatu jaminan dalam bentuk asuransi kesehatan karena peserta membayar premi dengan besaran tetap. Dengan demikian pembiayaan kesehatan ditanggung bersama secara gotong royong oleh keseluruhan peserta, sehingga tidak memberatkan secara orang perorang. Tetapi asuransi kesehatan saja tidak cukup. Diperlukan Asuransi Kesehatan Sosial atau Jaminan Kesehatan Sosial (JKN) karena premi asuransi komersial relatif tinggi sehingga tidak terjangkau bagi sebagian besar masyarakat dan manfaat yang ditawarkan umumnya terbatas.6

JaminanKesehatan Nasional

Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004). Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.6

Dengan demikian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari SJSN. Sistem ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.6

Ada beberapa perbedaan dari sistem asuransi social dibandingkan dengan asuransi komersil, yaitu:

Asuransi Sosial Asuransi Komersil Kepesertaan bersifat

wajib yang berpotensi mencakup 100% penduduk (universal coverage) dan relative dapat menekan biaya pelayanan kesehatan.

Kepesertaan bersifat sukarela

Non profit Profit

Manfaat komprehensif Manfaat sesuai dengan premi yang dibayarkan

Ada beberapa prinsip yang dianut pada Jaminan Kesehatan Nasional, yakni sebagai berikut:5

(9)

107 Dalam SJSN, prinsip gotong royong

berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong- royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

2. Prinsip nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar -besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan dimanfaatkan sebesar -besarnya untuk kepentingan peserta.

3. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian,

akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas. Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

4. Prinsip portabilitas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

5. Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja

di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.

6. Prinsip dana amanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.

7. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.6

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkatpertama. Bila peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratanmedis.6

Bila di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaanfasilitaskesehatantertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.6

(10)

108 Penyelenggara pelayanan kesehatan

meliputi semua fasilitas kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik pemerintah, pemerintah daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.6

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:6

 Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai penge lolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

 Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri, Pertusis Tetanus dan Hepatitis B (DPT HB), Polio, dan Campak.

 Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.

 Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

Manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, namun masih ada manfaat yang tidak dijamin meliputi:6

 Tidak sesuai prosedur

 Pelayanan di luar fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS

 Pelayanan bertujuan kosmetik

 General check up, pengobatan alternatif;

 Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi;

 Pelayanan kesehatan pada saat bencana

 Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.

Masyarakat cenderung memilih asuransi kesehatan untuk menanggung resiko kesehatan yang mungkin terjadi pada dirinya, dan jenis asuransi konvensional yang dipilih berdasarkan keinginan masing-masing. Kemudian muncul permasalahan, perusahaan-perusahaan asuransi tersebut mempengaruhi masyarakat untuk memilih pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan seharusnya. Managed care dibentuk sebagai suatu solusi dari permasalahan tersebut. 11

Asuransi kesehatan untuk penduduk Indonesia tersedia dari berbagai sumber. Askes merupakan asuransi kesehatan untuk pegawai negeri sipil yang tertua dan terbesar di Indonesia diperkenalkan pada tahun 1968. Asuransi ini menanggung seluruh pegawai negeri sipil, pensiunan pegawai negeri sipil, pesiunan anggota militer, veteran dan keluarganya. Premi yang ditetapkan adalah 2% dari gaji bulanan dan langsung dipotong. Asuransi kesehatan kedua terbesar adalah Jamsostek yang menanggung pegawai swasta yang dimulai pada tahun 1992. Tanggungan asuransi kesehatan di Indonesia sangat rendah. Data yang berasal dari Susenas tahun 1998 menunjukkan hanya 14% dari seluruh populasi di Indonesia yang memiliki asuransi kesehatan dengan jenis apapun. Susenas tahun 2001 menunjukkan 20% dari seluruh populasi memiliki asuransi kesehatan, tetapi 6% di antaranya merupakan jaminan kesehatan yang diberikan pemerintah untuk masyarakat miskin.12

(11)

109 Proporsi dari penduduk Indonesia yang

memiliki asuransi kesehatan relatif stabil dalam 10 tahun. Dapat disimpulkan bahwa perkembangan asuransi kesehatan berbanding lurus dengan pertambahan populasi.12

Setelah krisis ekonomi, pertumbuhan perusahaan asuransi swasta berkembang pesat karena peningkatan pelayanan kesehatan di sektor swasta. Hal ini menimbulkan tekanan bagi pemerintah, sehingga disusun suatu sistem finansial yang adil untuk pelayanan kesehatan. PT Persero yang berbasis profit-oriented, PT Askes dan PT Jamsostek ditransformasi menjadi korporasi publik non-profit. Jaminan Kesehatan Nasional akan menggunakan asset dari PT Askes dan PT Jamsostek. Pemerintah akan membayar kontribusi untuk rakyat miskin. 12

Managed Care

Managed care adalah suatu system

pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif, penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi berkurang, unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan dan terdapat program peningkatan mutu pelayanan. 1 Menurut Sekhri (2000), managed care secara umum dapat diartikan sebagai pengaturan finansial dan pelayanan kesehatan yang teritegrasi dan berkesinambungan.13Managed care dibagi

manjadi beberapa bentuk, yaitu:11

a. HMO (Health Maintanance Organization)

HMO pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1970-an, yang menjelaskan tentang organisasi spesifik, dimana jaminan kesehatan, dokter dan rumah sakit berada dalam satu organisasi. Dokter biasanya bekerja di satu

gedung rumah sakit tersebut. Dalam bentuk ini, dokter mendapatkan gaji, perencana yang memiliki rumah sakit, pasien (kecuali pasien emergensi) harus menggunakan pembiayaan kesehatan sesuai peraturan rumah sakit.

HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut (Djuhaeni, 2000):

1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.

Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar

reimburse berdasarkan fee for service.

2. Terikat pada lokasi tertentu.

3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.

4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.

5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.

6. Ada pembagian risiko dengan PPK.

7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.

8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :

- Staff-model yaitu dokter secara

langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.

-Group-model yaitu HMO mengontrak

(12)

110 biasanya

didasarkan atas kapitasi.

- Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.

- Individual Practice Assosiation

(IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.

b. PPO (Preferred Provider Organization)

PPO memiliki kesamaan dengan IPA, tetapi lebih kepada memilih salah satu dari provider yang ada dan membuat persetujuan kontrak yang terfokus kepada harga. PPO dapat menarik lebih banyak pasien karena premi yang ditawarkan lebih rendah. Dokter dibayar dengan sistem fee for service, dengan negosiasi sebelumnya mengenai setiap pelayanan yang ditawarkan.

c. POS (Point of Service)

Sering disebut dengan HMO tanpa pembatas. POS memiliki sistem kapitasi untuk setiap pendaftar. Kompensasi POS adalah per pasien per tahun.

PPO dan POS merupakan bentuk

managed care yang memberikan pilihan

PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh. Ciri-cirinya sebagai berikut :11

1. Pelayanan bersifat komprehensif. 2. Kebebasan memilih PPK.

3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.

4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for

service dengan potongan harga.

5. Pengeluaran out of pocket sedang. 6. Inflasi biaya relatif masih tinggi. 7. Ada kendali utilitas dan mutu. 8. Tumbuh paling cepat.

Berikut ini merupakan flow-chart yang menggambarkan sistem managed care horizontal. 13

Gambar flow-chart sistem managed care horizontal (who)

Berikut ini merupakan hal yang paling sering dikomplein dari sistem managed care, yaitu: 13

1. Cost savings (penghematan biaya) Penghematan biaya yang diklaim oleh managed care dianggap tidak benar atau tidak berkelanjutan.

2. Provider reimbursement

Reimbursement rumah sakit dan

kompensasi untuk dokter terlalu rendah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang baik 3. Quality of care (kualitas pelayanan)

Kualitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi managed care di bawah standar, termasuk penolakan pelayanan, akses yang sulit untuk konsultasi dengan dokter spesialis dan batas waktu untuk rawat inap.

Secara keseluruhan manage care menimbulkan reaksi positif dalam mengontrol pertumbuhan biaya pelayanan kesehatan tanpa menimbulkan efek negatif terhadap kualitas pelayanan rumah sakit. Berikut keuntungan dari sistem managed

care, yaitu: 13

a. Manajemen penyakit

Dengan sistem manage care, sistem pembiayaan fee for service dimana

(13)

111 penyakit, berubah ke sistem kapitasi

dimana keuntungan dapat diperoleh jika penduduk dalam keadaan sehat. Pengobatan juga semakin efektif dengan melibatkan pasien dan keluarga pasien dalam menangani penyakit kronik dan melakukan promosi manfaat dari regimen obat yang digunakan. Selain itu, target utama lainnya adalah program manajemen penyakit seperti asma pada anak, diabetes, cedera tulang belakang, nyeri tulang belakang, penyakit ginjal kronik dan kesehatan mental dengan biaya yang masuk akal. b. Pengukuran kualitas

Beberapa teknik digunakan dalam

managed care, salah satunya adalah

guideline yang berdasarkan praktik klinik terbaik, buku laporan yang berkualitas yang berisikan informasi mengenai provider dan kinerja rencana kesehatan dan evidence-based-medicines yang berhubungan dengan penemuan kedokteran mutakhir serta data efektivitas biaya. Protokol klinis yang dikembangkan oleh HMOs memiliki efek positif untuk memperpaiki kualitas.

Evidence-based-medicines

memerlukan hal tersebut untuk mempromosikan kualitas pelayanan, baik dokter dan pasien dapat melakukan diskusi untuk meningkatkan kualitas dalam menentukan pengobatan yang akan dilakukan.

c. Penyelarasan insentif

Managed care melakukan beberapa

cara untuk membayar provider dengan harga terbaik dan membuat kerangka agar pembiayaan kesehatan menjadi efektif, produktif dan berkualitas. Biaya juga dibatasi dengan cara mengeliminasi hal-hal yang tidak sesuai dan tidak penting dalam sistem pelayanan kesehatan.

Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Managed care (Managed Health Care)

adalah sistem yang mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali mutu dan biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan. Pendekatan ini dapat mengurangi bahaya moral (moral hazard) terhadap pelayanan kesehatan yang tidak dibutuhkan oleh pasien sehingga mengakibatkan kerugian kesejahteraan masyarakat. Pendekatan managed care mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: kontrak dengan dokter atau rumah sakit yang terpilih untuk memberikan pelayanan komprehensif termasuk promosi dan prevensi kepada populasi peserta, pembayaran pada provider

dengan system pembayaran prospektif termasuk kapitasi, pembayaran premi per orang per bulan telah ditentukan sebelumnya, adanya kendali utilisasi dan mutu dimana dokter atau rumah sakit telah menerima kendali tersebut dalam kontrak, adanya insentif financial bagi pasien untuk memenfaatkan provider dan fasilitas yang ditunjuk dan adanya risiko finansial bagi dokter ataupun rumah sakit.

14

Managed care ini berbeda dengan

asuransi kesehatan indemnity tradisional. Dalam managed care pembayaran pada provider tidak berdasarkan fee for service dan reimbursment, akan tetapi besar biaya telah ditentukan dan dibayar untuk memberikan pelayanan yang komprehensif termasuk pelayanan preventif seperti perawatan anak, imunisasi, papsmears dan lain-lain.14 Tidak seperti asuransi indemnity, managed care memberikan pelayanan

promotif dan preventif. Dengan demikian dapat dipandang bahwa managed care merupakan kombinasi dari perusahaan asuransi kesehatan dan system pemberian pelayanan kesehatan.

(14)

112 Jika asuransi kesehatan tradisional hanya

bertanggungjawab memberikan

reimburstment pada peserta atas biaya

pelayanan kesehatan maka managed care juga bertanggujawab dalam memberikan pelayanan bagi peserta. Konsekuensinya

managed care harus menjamin akses

pelayanan kesehatan, manjemen kualitas dan kesesuaian pelayanan peserta. 15 Berikut merupakan tabel perbedaan antara asuransi konvensional dengan managed

care: 1

Konvensional Managed Care

Menghindari kerugian Meningkatkan status kesehatan

Cara penentuan premi dengan experience rating yaitu risiko dihitung dengan memakai data biologis individu. Orang risiko tinggi akan membayar lebih mahal

Menggunakan

community rating

yaitu risiko dihitung berdasarkan data

community

Tidak ada cost

containment

Ada cost

containment

Tidak ada manajemen utilisasi

Ada manajemen utilisasi

Risk transfer Risk sharing

Resiko terpilih Komprehensif

Kesimpulan

Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004). Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.6

Dengan demikian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari SJSN. Sistem ini diselenggarakan melalui mekanisme

Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.6

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badanhukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.6

Jaminan Kesehatan Rakyat Aceh (JKRA) adalah suatu jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada seluruh penduduk Aceh yang iurannya dibayar oleh pemerintah Aceh dan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan dari Pemerintah.10

Managed care adalah suatu system

pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif, penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi berkurang, unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan dan terdapat program peningkatan mutu pelayanan. 1

Daftar Pustaka

1. Djuhaeini, Henni. 2007. Asuransi Kesehatan dan Manage Care. Program

Pascasarjana Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Padjajaran: Bandung.

2. Badan Penyelengara Jaminana Sosial

Kesehatan. Pedoman Umum Tata Kelola

yang Baik (Good Governance) BPJS Kesehatan.

3. LAN. 2011. Kajian Efektivitas Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh

(15)

113

(JKA). Banda Aceh: Pusat Kajian dan

Pendidikan dan Pelatihan Aparatur IV LAN Aceh.

4. Mukti, G. A. (2007). Good Governance

dalam Pembiayaan Pelayanan Kesehatan.

Yogyakarta: Manajemen Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan UGM.

5. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian

6. Tim Sosialisasi dan Advokasi JKN. Buku

Pegangan sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia.

7. Putri, Asih Eka. 2014. Paham BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

Jakarta: Kantor Perwakilan Indonesia

8. Ulinuha, Fuzna Elsa. 2014. Kepuasan

Pasien BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Terhadap Pelayanan di Unit Rawat Jalan (URJ) Rumah Sakit Permata Medika Semarang Tahun 2014. Semarang: Universitas Dian Nuswantoro.

9. Badan Penyelengara Jaminana Sosial

Kesehatan. Buku Panduan Layanan bagi

Peserta BPJS Kesehatan.

10. Peraturan Gubernur Aceh Nomor 21 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Rakyat Aceh.

11. Phelps CH. Managed Care. In: Health Economics. Chapter 11. 2010. USA: Pearson. p.366-375.

12. Thabrany H. Politics of National Health

Insurance of Indonesia: A New Era of Universal Coverage. Presented at the 7th European Conference on Health Economics. 2008. Rome, Italy: NHI Indonesia. p.1-10

13. Sekhri NK. Managed Care: The US Experience. In: Bulletin of the World Health Organization. 2000; 78 (6). p. 830-843. Available from: http://www.who.int/bulletin/archives/78(6 )830.pdf

14. Mukti, G. A. (2007). Reformasi Sistem

Pembiayaan Kesehatan di Indonesia dan Prospek ke Depan. Yogyakarta: Manajemen Kebijakan dan Manajemen Asuransi Kesehatan UGM.

15. Barnum, W. H., & Kutzin, J. (1993).

Hospital Cost and Efficiency. London: