BAB II
TINJAUAN TEORI DAN KONSEP
A. Konsep Fraktur A. Definisi
Menurut Sjamsuhidayat tahun 2005 Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Hidayat,2008). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007).
B. Klasifikasi
Klasifikasi fraktur secara umum dibedakan menjadi beberapa macam yaitu:
1. Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, ulna, radius dan cruris dst).
2. Berdasarkan komplit atau ketidak komplitan fraktur:
a. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang).
b. Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang).
3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :
a. Fraktur Komunitif : fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
b. Fraktur Segmental : fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
c. Fraktur Multiple : fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.
4. Berdasarkan posisi fragmen :
a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser) : garis patah lengkap tetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.
b. Fraktur Displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen.
5. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).
a. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:
1) Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cidera jaringan lunak sekitarnya.
2) Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
3) Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.
4) Tingkat 3 : cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement.
b. Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit. Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu :
1) Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm.
2) Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
3) Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.
6. Berdasar bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme trauma :
a. Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.
b. Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasi juga.
c. Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.
d. Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.
e. Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.
7. Berdasarkan kedudukan tulangnya : a. Tidak adanya dislokasi. b. Adanya dislokasi
a) At axim : membentuk sudut.
b) At lotus : fragmen tulang berjauhan. c) At longitudinal : berjauhan memanjang.
d) At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek.
8. Berdasarkan posisi frakur
Sebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian : a. 1/3 proksimal
b. 1/3 medial c. 1/3 distal
9. Fraktur Kelelahan : Fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.
10. Fraktur Patologis : Fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang
C. ETIOLOGI
Etiologi dari fraktur dapat digolongkan menjadi 3 bagian yaitu : A. Cidera atau Benturan :
a) Trauma langsung/ direct trauma
Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang).
b) Trauma yang tak langsung/ indirect trauma
Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pergelangan tangan.
c) Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini disebut dengan fraktur patologis.
d) Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
B. Fraktur Patologi
Fraktur patologi terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis.
C. Fraktur beban
Fraktur beban atau fraktur kelelahan sering terjadi pada orang yang baru saja menambah beban aktivitasnya, seperti baru diterima dalam angkatan bersenjata atau orang-orang yang baru mulai latihan lari dll (Price & Wilson, 2005).
D. ANATOMI FISIOLOGI FRAKTUR
1. Anatomi Tulang
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada ba intra-seluler. Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses “Osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut “Osteoblast”. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.
Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, tulang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan bentuknya :
a. Tulang panjang (Femur, Humerus) terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang disebut epifisis. Di sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis. Di antara epifisis dan metafisis terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh, yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang tumbuh karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis. Tulang rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblas, dan tulang memanjang. Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat. Epifisis dibentuk dari spongi bone (cancellous atau trabecular). Pada akhir tahun-tahun remaja tulang rawan habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti
tumbuh. Hormon pertumbuhan, estrogen, dan
testosteron merangsang pertumbuhan tulang
panjang. Estrogen bersama dengan testosteron merangsang fusi lempeng epifisis. Batang suatu tulang panjang memiliki rongga yang disebut kanalis medularis. Kanalis medularis berisi sumsum tulang.
b. Tulang pendek (carpals) bentuknya tidak teratur dan inti dari cancellous (spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.
c. Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri atas dua lapisan tulang padat dengan lapisan luar adalah tulang concellous.
d. Tulang yang tidak beraturan (vertebrata) sama seperti dengan tulang pendek.
e. Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan persediaan dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial, misalnya patella (kap lutut).
Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar-osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida, dan proteoglikan). Matriks merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon (unit matriks tulang). Osteoklas adalah sel multinuclear (berinti banyak) yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remosdeling tulang.
Osteon merupakan unik fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi
melalui prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm).
Tulang diselimuti dibagian oleh membran fibrous padat dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast, yang merupakan sel pembentuk tulang.
Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklast yang melarutkan tulang untuk memelihara rongga sumsum, terletak dekat endosteum dan dalam lacuna Howship (cekungan pada permukaan tulang).
Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik (hidup) dan 70 % endapan garam. Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90 % serat kolagen dan kurang dari 10 % proteoglikan (protein plus sakarida). Deposit garam terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam-garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif
(resistensi terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan).
Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangan hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas.
Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang.
Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalami
kristalisasi. Garam nonkristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang, cairan interstisium, dan darah.
Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. 0steoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.
Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terus menerus diperbarui atau mengalami remodeling. Pada anak dan remaja, aktivitas osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih dari fraktur. Pada orang dewasa
muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami imobilisasi. Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah. Aktivitas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan hormon.
Faktor-faktor yang mengontrol aktivitas osteoblas dirangsang oleh fungsi hormon dan stres beban akibat arus listrik yang terbentuk sewaktu stres mengenai tulang. Fraktur tulang secara drastis akan merangsang aktivitas osteoblas namun mekanisme pastinya belum jelas. Pada hormon estrogen, testosteron, dan hormon pertumbuhan adalah promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-hormon tersebut. Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis (ujung pertumbuhan tulang). Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus, aktivitas osteoblas berkurang. Defisiensi hormon pertumbuhan juga mengganggu pertumbuhan tulang.
Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi tulang secara langsung dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung dengan merangsang penyerapan kalsium di usus. Hal ini meningkatkan konsentrasi kalsium darah, yang mendorong kalsifikasi tulang. Namun, vitamin D dalam jumlah besar meningkatkan kadar kalsium serum dengan meningkatkan penguraian tulang. Dengan demikian, vitamin D dalam jumlah besar tanpa diimbangi kalsium yang adekuat dalam makanan akan menyebabkan absorpsi tulang.
Adapun faktor-faktor yang mengontrol aktivitas osteoklas terutama dikontrol oleh hormon paratiroid. Hormon paratiroid dilepaskan oleh kelenjar paratiroid yang terletak tepat di belakang kelenjar tiroid. Pelepasan hormon paratiroid meningkat sebagai respons terhadap penurunan kadar kalsium serum. Hormon
paratiroid meningkatkan aktivitas osteoklas dan
merangsang pemecahan tulang untuk membebaskan kalsium ke dalam darah. Peningkatan kalsium serum bekerja secara umpan balik negatif untuk menurunkan pengeluaran hormon paratiroid lebih lanjut. Estrogen tampaknya mengurangi efek hormon paratiroid pada osteoklas.
Efek lain hormon paratiroid adalah meningkatkan kalsium serum dengan menurunkan sekresi kalsium oleh ginjal. Hormon
paratiroid meningkatkan ekskresi ion fosfat oleh ginjal sehingga menurunkan kadar fosfat darah. Pengaktifan vitamin D di ginjal bergantung pada hormon paratiroid. Sedangkan kalsitonin adalah suatu hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar tiroid sebagai respons terhadap peningkatan kadar kalsium serum. Kalsitonin memiliki sedikit efek menghambat aktivitas dan pernbentukan osteoklas. Efek-efek ini meningkatkan kalsifikasi tulang sehingga menurunkan kadar kalsium serum.
2. Fisiologi Tulang
Fungsi tulang adalah sebagai berikut :
a. Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh. b. Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan lunak.
c. Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan).
d. Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang (hema topoiesis).
e. Menyimpan garam mineral misalnya kalsium, fosfor. (Mansjoer, 2007)
E. PATOFISIOLOGI
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Namun apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.
Pada dasarnya sel sel darah putih dan sel anast akan berakumulasi yang akan menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat osteoblas terangsang dan membentuk tulang baru yang umatur yang disebut dengan callus.
Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur
1. Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
2. Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.
Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi yang mungkin muncul antara lain yaitu : nyeri, iritasi pada sel kulit, dan penurunan kekuatan otot ektremitas, juga dapat terjadi defisit perawatan diri oleh pasien yang mengalami fraktur, dari situlah akan menimbulkan dampak berkurangnya aktivitas dan kemampuan dalam merawat diri sendiri. (Carpenito, 2007). Dan pada umumnya pada pasien dengan fraktur tertutup maupun terbuka dilakukan imobilisasi yang bertujuan untuk mempertahankan fragmen yang telah terputus dihubungkan ke fragmen seperti semula sampai sembuh. (Price, 2006)
F. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Smeltzer & Bare tahun 2002 mengatakan bahwa manifestasi klinis pada pasien fraktur adalah nyeri, hilangya fungsi deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lokal, perubahan posisi tulang, dan perubahan warna. Manifestasi yang lainnya sebagai berikut :
– Edema/pembengkakan.
– Nyeri: spasme otot akibat reflek involunter pada otot, trauma langsung pada jaringan, peningkatan tekanan pada saraf sensori, pergerakan pada daerah fraktur.
– Spasme otot: respon perlindungan terhadap injuri dan fraktur – Deformitas : perpindahan struktur tulang dari posisi yang semula – Echimosis: ekstravasasi darah didalam jaringan subkutan
– Kehilangan fungsi tubuh dan penurunan citra tubuh.
– Crepitasi: pada palpasi adanya udara pada jaringan akibat trauma terbuka
Tidak semua manifestasi diatas ada pada setiap kejadian fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linier atau fisur atau impaksi. Diagnosa fraktur tergantung dari apa yang ada pada tanda dan gejala yang timbul pada pasien, dan juga dapat muncul dari pembacaan hasil laboratorium dan hadil pemeriksaan sinar-x (Smeltzer & Bare, 2002).
G. PENATALAKSANAAN
A. Penatalaksanaan Kegawat Daruratan
Pada saat segera seteah terjadi cidera, pasien berada dalam keadaan yang bingung, tidak menyadari adanya fraktur, dan berusaha berjalan dengan tungkai yang terjadi patahan. Jika dicurigai pasein mengalami fraktur maka pasien segera dilakukannya imobilisasi pada bagian tubuh segera sebelum pasien dipindahkan ketempat yang lebih aman. Daerah yang diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang dengan tali. Jika fraktur terjadi pada tulang panjang ekstremitas bawah dapa dilakukan dengan mengikat kedua tungkai dengan bersamaan, dengan ekstremitas yang sehat tertindak sebagai bidai pada bagian yang sehat. Pada keadaan fraktur yang terbuka, penanganan yang pertama dengan menutup luka dengan kain bersih untuk menanggulangi terjadinya kontaminasi dengan bagian jaringan yang lebih dalam, dan jangan melakukan reduksi fraktur terbuka, namun cukup dengan menutup luka dan membidai sesuai dengan keadan fraktur yang ada.
B. Penatalaksanaan Fraktur
Ada empat konsep dasar yang harus
diperhatikan/pertimbangkan pada waktu menangani fraktur:
1. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit.
– Riwayat kecelakaan – Parah tidaknya luka
– Diskripsi kejadian oleh pasien
– Menentukan kemungkinan tulang yang patah – krepitus
2. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu: – Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi atau gips
– Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya pin atau plat yang langsung kedalam medula tulang.
3. Immobilisasi:Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.
4. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi)
5. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck) (Smeltzer & Bare, 2002).
H. KOMPLIKASI
1. Komplikasi awal
– Shock Hipovolemik/traumatik
Fraktur (ekstrimitas, vertebra, pelvis, dan femur) akan terjadi perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak akan mengakibatkan terjadinya shock hipovolemi.
– Emboli lemak – Trombo emboli vena
Berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest – Infeksi
Fraktur terbuka: kontaminasi infeksi sehingga perlu monitor tanda infeksi dan terapi antibiotik
2. Komplikasi lambat – Delayed union
Proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang
– Non union
Proses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini disebabkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosis
– Mal union
Proses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)
– Nekrosis avaskuler di tulang
Karena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang .
B. Konsep Dasar Nyeri 1. Definisi
Nyeri dibedakan menjadi 2 yaitu nyeri akut dan nyeri kronik. Pada pasien post operasi fraktur akan muncul masalah keperawatan yaitu nyeri akut. Menurut Smeltzer & Bare tahun 2002 nyeri akut adalah nyeri yang biasanya awitannya muncul secara tiba tiba dan umumnya berkaitan dengan cidera spesifik. Nyeri akut biasanya mengindifikasikan bahwa terjadi kerusakan atau cidera telah terjadi atau berlangsung.
Pada pasien dengan trauma fraktur penatalaksanaan utama adalah operasi atau pembedahan, pembedahan atau operasi merupakan tindakan pengobatan yang menggunakan suatu cara invasif dengan cara membuka bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan. Tindakan pembedahan merupakan salah satu cara untuk menyatukan kontinuitas tulang yang telah terputus menjadi tersambung kembali. Pada dasarnya penyambungan tulang dapat dilakukan dengan cara pemasangan plat yang disebut dengan ORIF. Setelah tindakan post operasi maka pasien akan muncul suatu masalah yang lain yaitu nyeri. Nyeri setelah pembedahan atau operasi akan timbul setelah efek pembiusan itu habis.
Nyeri akut tanpa melihat dari sifatnya, pola atau penyebabnya nyeri yang tidak ditangani dengan adekuat akan mempunyai efek yang membahayakan diluar dari ketidak nyamanan yang timbul. Selain merasakan ketidak nyamanan dan mengganggu nyeri akut yang tidak kunjung reda akan berdampak pada pulmonari, kardiovaskular, gastroentrinal, endokrin dan immunorologi. Pengkajian keperawatan pada pasien (Smeltzer & Bare, 2002).
Tanpa melihat sifat, pola dan penyebabnya nyeri , nyeri akut yang tidak ditangani secara adekuat dapat menimbulkan efek membahayakan diluar dari ketidak nyamanan yang di sebabkan dari timbulnya nyeri akut yang berkelanjutan. Selain efek ketidak nyamanan dan mengganggu nyeri
akut dapat menimbulkan pengaruh terhadap kondisi paru, jantung, pembuluh darah, lambung, endokrin, dan sistem imun (Smeltzer & Bare, 2002).
2. Fisiologi Nyeri
Proses nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri).
1) Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer.
2) Proses Transmisi
transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubunga dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri
3) Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, dan noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang
4) Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada
thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensori.
Nyeri di anggap nyata meskipun tidak ada penyebab fisik atau sumber yang dapat di identifikasikan secara detail. Meskipun beberapa sensasi nyeri dihubungkan dengan status mental atau status emosial. Oleh karena itu, mengkaji nyeri individu menggunakan pengumpulan informasi tentang penyebab fisik dari nyeri juga faktor mental dan emosional yang mempengaruhi persepsi individu terhadap nyeri. Intervensi keperawatan di arahkan kepada 2 komponen.
Pokok penting yang perlu diingat adalah apa yang “dikeluhkan” pasien tentang nyeri adalah tidak pada pernyataan verbal. Beberapa klien mengungkapkan respon nyeri tidak mengungkapkan secara verbal bahwa klien mengalami ketidak nyamanan berupa nyeri. Maka dari itu perawat harus mampu mengamati respon nyeri pada pasien dengan cara melihat dari perilaku non verbal yang muncul karena adanya respon suatu nyeri. Meskipun pada dasarnya penting artinya untuk mempercayai pasien yang melaporkan nyeri yang juga sama pentingnya adalah untuk waspada terhadap pasien yang mengabaikan nyeri saat nyeri muncul. Seorang perawat yang menduga nyeri pada pasien yang menyangkal nyeri harus menggali informasi nyeri yang dirasakan oleh pasien bersama dengan pasien, dugaan nyeri seperti kenyataan bahwa gangguan atau prosedur biasanya menimbulkan nyeri, atau bahwa pasien meringis saat bergerak atau menghindari dari gerakan. Alasan mengapa pasien mengabaikan rangsang nyeri yang dialami oleh pasien tersebut adalah data yang sangat
membatu untuk mendukung pengkajian skala nyeri yang dialami pasien (Smeltzer & Bare, 2002).
3. Patofisiologi Nyeri
Pada saat sel syaraf rusak akibat terkena trauma jaringan, maka akan terbentuk zat zat kimia seperti bradikinin, serotonin, dan enzim proteotik. Kemudian zat zat tersebut merangsang dan merusak ujung syaraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan di lajutkan menuju hypotalamus melalui syaraf asenden. Sedangkan di kortek nyeri akan di siapkan sehingga individu mengalami reaksi nyeri. Selain dilanjutkan ke hypotalamus nyeri dapat menimbulkan turunnya stimulus terhadap reseptor mekanik sensitive pada termosensitif sehingga dapat menyebabkan atau menimbulkan reaksi nyeri (Chayatin & Mubarak, 2007).
4. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan atau menurunkan sensivitas nyeri
Menurut Smeltzer (2001), faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri adalah :
a. Pengalaman masa lalu
Individu yang mempunyai pengalaman yang multiple dan berkepanjangan dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap nyeri dibanding dengan orang yang hanya mengalami sedikit nyeri. Bagi kebanyakan orang,
bagaimanapun, hal ini tidak selalu benar. Sering kali, lebih berpengalaman individu dengan nyeri yang dialami, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa yang menyakitkan yang akan diakibatkan.
b. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri dan ansietas. Sulit untuk memisahkan suatu sensasi. melaporkan suatu bukti bahwa stimulus nyeri mengaktifkan bagian limbik yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas. Sistem limbik dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau menghilangkan nyeri.
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada perbedaan makna dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi makna budaya akan membantu perawat dalam merancang
asuhan keperawatan yang relevan untuk klien yang mengalami nyeri.
d. Usia
Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-nak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.
e. Efek Plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk tablet, kapsul, cairan injeksi dan sebagainya. Plasebo umumnya terdiri atas gula,larutan salin normal, dan atau air biasa. Karena plasebo tidak memiliki efek farmakologis, obat ini hanya memberikan efek dikeluarkannya produk ilmiah (endogen) endorfin dalam sistem kontrol desenden, sehingga menimbulkan efek penurunan nyeri (Tamzuri, 2007).
5. Pengukuran Nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri pada pasien dapat menggunakan alat pengkajian nyeri yang memenuhi riteria seperti : 1) mudah dimengerti, 2) memerlukan sedikit upaya pada pasien, 3)
mudah dinilai, 4) sensistif dalam intensitas nyeri. Alat pengkajian nyeri yang dapat digunakan seperti skala numerik atau skala wajah.
Gambar : 2.2 Gambar Skala Numerik (Smeltzer & Bare, 2002).
6. Pengkajian sekala nyeri
Pengkajian skala nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan 5 rumusan masalah yaitu PQRST. Arti dari PQRST sebagai berikut :
P : provokatif, penyebab timbulnya suatu rangsang nyeri.
Q : quality / qualitas yang berarti qualitas yang di rasakan oleh seorang pasien seperti di sayat, di remas remas, ditusuk tusuk, terbakar dll.
R : region, lokasi dimana terjadinya nyeri.
S : skalanya nyeri berapa yang di rasakan oleh pasien, pengukurannya dengan alat pengukuran skala nyeri.
T : time / waktu munculnya nyeri yang dirasakan oleh pasien.
C. Konsep Teknik Relaksasi Nafas Dalam a. Definisi
Teknik nafas dalam adalah sebuah bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat, dan bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan
Selain dapat menurunkan intensitas nyeri pada pasien, teknik relaksasi nafas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan menigkatkan oksigenasi darah (Smeltzer & Bare, 2002).
b. Tujuan
Tujuan teknik relaksasi nafas dalam adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah retraksi paru, meningkatkan efisiensi batuk, mengurangi stress fisik maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan kecemasan pada pasien (Smeltzer & Bare, 2002 ).
c. Manfaat
Manfaat dari teknik nafas dalam: 1) Ketentraman hati
2) Berkurangnya rasa cemas 3) Menurunkan tekanan darah 4) Menurunkan intensitas nyeri 5) Menurunkan kerja jantung 6) Meningkatkan daya pikir 7) Menurunkan emosional
d. Mekanisme yang mempengaruhi teknik nafas dalam
Teknik nafas dalam di percaya dapat menurunkan intensitas nyeri melalui mekanisme :
1) Dengan merelaksasikan otot-oto skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oelh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vaodilatasi pembuluh darah dan akan
meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan iskemik.
2) Teknik relaksasi nafas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan opoid endogen yaitu endhorphin.
3) Mudah dilakukan dan tidak menggunakan alat dan mudah digunakan dimanasaja dan kapan saja.
e. Langkah-langkah melakukan teknik relaksasi 1) Ciptakan lingkungan yang tenang. 2) Usahakan tetap rileks dan tenang.
3) Menarik nafas dari hidung dan mengisi paru paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3.
4) Perlahan lahan udara di hembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstremitas atas dan bawah rileks.
5) Anjurkan bernafas dngan irama normal sebanyak 3x. 6) Manarik nafas lagi dari hidung dan mengisi paru paru
dengan udara melalui hitungan 1,2,3
7) Perlahan lahan udara di hembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstremitas atas dan bawah rileks.
8) Usahakan tetap konsentrasi atau mata tetap terpejam. 9) Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri.
10) Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri berkurang.
11) Ulangi hingga 15x dengan taiming istirhat setiap 5 detik. 12) Bila nyeri hebat, seseorang dapat bernafas secara
dangkal dan cepat (Priharjo, 2003).
Menurut Mulyono (2008) dalam penelitian Nurdin, dkk (2013), hasil penelitian yang dilakukan terhadap 20 responden, diketahui tingkat nyeri sebelum dilakukan teknik relaksasi yaitu nyeri hebat terkontrol 11 orang (55,0 %),nyeri sedang 8 orang (40,0 %), dan nyeri ringan 1 orang (5,0 %). Pada penelitian ini, sesudah dilakukan teknik relaksasi terjadi perubahan intensitas nyeri. Hal ini dapat diketahui dari 11 orang (55,0 %) dengan intensitas nyeri hebat terkontrol berkurang menjadi 10 orang dengan intensitas nyeri sedang dan 1 orang dengan intensitas tidak nyeri. Hal yang sama juga terjadi pada 8 orang (40,0 %) dengan intensitas nyeri sedang berkurang menjadi intensitas nyeri ringan. Intensitas nyeri ringan 1 orang (5,0 %) berkurang menjadi tidak nyeri.
Adapun prosedur pemberian teknik relaksasi sebagai berikut : ciptakan lingkungan yang tenang,jaga privasi pasien, usahakan pasien dalam keadaan rileks, minta pasien memejamkan mata dan usahakan agar konsentrasi, menarik nafas dari dalam hidung secara perlahan-lahan sambil menghitung dalam hati,”hirup, dua,tiga “,hembuskan udara melalui mulut sambil menghitung dalam hati “hembuskan,dua,tiga”,menarik nafas lagi dari dalam hidung dan hembuskan melalui mulut secara perlahan
lahan sama seperti prosedur sebelumnya, ulangi lagi dengan selingi istirahat yang singkat.
Dari teknik relaksasi nafas dalam yang di paparkan diatas dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan antara teori dan penelitian yang di angkat oleh penulis dalam cara pemberian teknik relaksasi kepada pasien, dalam hal ini penulis menggunakan cara pemberian nafas dalam yang di kemukakan oleh Priharjo tahun (2003). Penulis menggunakan teknik relaksasi yang dikemukakan oleh Priharjo di karenakan cara pemberiannya yang lebih efisien dalam pengaplikasian kepada pasien.
D. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:
1. Pengumpulan Data a. Anamnesa
1) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
a) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
b) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
c) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
e) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian
tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan
menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetic.
6) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
7) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang dapat mengganggu keseimbangan dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak?.
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.
c) Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi,
konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.
d) Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
e) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain.
f) Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap.
g) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa
ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). h) Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. Begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur.
i) Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak dan lamanya perkawinan.
j) Pola Penanggulangan Stress
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
k) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.
8. Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam.
1) Gambaran Umum Perlu menyebutkan:
a) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda, seperti:
(1) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, dan komposmentis tergantung pada keadaan klien.
(2) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat, dan pada kasus fraktur biasanya akut.
(3) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk.
b) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin. (1) Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, dan nyeri tekan.
(2) Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, dan tidak ada nyeri kepala.
(3) Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, dan reflek menelan ada.
(4) Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, dan tidak terdapat oedema. (5) Mata
Terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan).
(6)Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal, tidak ada lesi atau nyeri tekan.
(7) Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung. (8) Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, dan mukosa mulut tidak pucat.
(9) Thoraks
(10) Paru (a) Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
(b) Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama. (c) Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya. (d) Auskultasi
Suara nafas normal, tak terdengar wheezing atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
(11) Jantung (a) Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung. (b) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba. (c) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur. (12) Abdomen
(a) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. (b) Palpasi
(c) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. (d) Auskultasi
Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit. (13) Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.
2) Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status neurovaskuler ada 5 P yaitu Pain, Palor, Parestesia, Pulse, dan Pergerakan). Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah:
a) Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
(1) Cicatriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi).
(2) Cape au lait spot (birth mark). (3) Fistulae.
(4) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.
(5) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal).
(6) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas). (7) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa). b) Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien. Yang perlu dicatat adalah:
(1) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. Capillary refill time à Normal > 3 detik.
(2) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian.
(3) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau distal).
Otot: tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya.
c) Move (pergerakan terutama lingkup gerak)
Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini
perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.
2. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray:
1) Bayangan jaringan lunak.
2) Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi.
4) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.
Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti:
1) Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.
2) Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.
3) Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa.
4) Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1) Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
2) Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. 3) Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), dan Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
c. Pemeriksaan lain-lain
1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.
2) Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.
3) Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.
4) Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan.
5) Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.
6) MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.
E. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( biologi, kimia, fisik, psikologis ), kerusakan jaringan.
F. Rencana Keperawatan Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
Nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri fisik
NOC :
1. Paint level 2. Paint control
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
(biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan. DS : Laporan secara verbal DO : Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek) Terfokus pada diri sendiri Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritable, nafas panjang) Perubahan 3. Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 30 menit diharapkan klien : Mampu mengontrol nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan
menejemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktir presipitasi Observasi reaksi nonverbal klien Observasi tanda tanda vital Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan cara yang baik dan benar
Observasi tanda tanda vital sesudah
dilakukan teknik
nafsu makan dan minum
