LAPORAN KASUS GINEKOLOGI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB
MIOMA UTERI
Oleh Laili Khairani
H1A 007 033
Pembimbing: Dr. Agus Thoriq, Sp.OG
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA SMF OBGIN RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013
BAB I PENDAHULUAN
Mioma uteriadalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma uteri merupakan tumor perlvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Kejadian mioma uteri sebesar 20-40 % pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dan sering menimbulkan gejala klinis berupa menorraghi dan dismenorea. Selain itu
mioma juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius, sehingga dapat menimbulkan gangguan berkemih maupun tidak dapat menahan berkemih.1
Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti (Muzakir cit Ran Ok et-al, 2007). Menurut penelitian yang di lakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka kejadian mioma uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di Surabaya penelitian yang dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian mioma uteri sebesar 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.2
Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-50% dari tumor ini yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor.2
Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi).3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 1. Pengertian
Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.1 Mioma uteri disebut juga dengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat dan
otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkan gejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma. 3,4
2. Anatomi Uterus
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea rah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5 cm, lebar di atas 5, 25 cm, tebal 2,5 cm dan tebel dinding uterus adalah 1,25 cm. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda, tergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belumnya. Terletak di rongga pelvis antara kandung kemih dan rectum. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio ( serviks ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri ).4
Bagian-bagian uterus terdiri atas :4,5
1. Fundus uteri, adalah bagain uterus proksimal di ats muara tuba uterina yang mirip dengan kubah , di bagian ini tuba Falloppii masuk ke uterus. Fundus uteri ini biasanya diperlukan untuk mengetahui usia/ lamanya kehamilan
2. Korpus uteri, adalah bagian uterus yang utama dan terbesar. Korpus uteri menyempit di bgaian inferior dekat ostium internum dan berlanjut sebagai serviks. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janain berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri ( rongga rahim ).
3. Serviks uteri, serviks menonjol ke dalam vagina melalui dinding anteriornya,dan bermuara ke dalamnya berupa ostium eksternum. Serviks uteri terdiri dari :
Pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio
Pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina
Secara histologis, dinding uterus terdiri atas : 1. Endometrium ( selaput lendir ) di korpus uteri
Endometrium terdiri atas epitel pubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah. Endometrium terdiri atas epitel selapis silindris, banyak kelenjar tubuler bersekresi lendir. Dua pertiga bagian atas kanal servikal dilapisi selaput lendir dan sepertiga bawah dilapisi epitel berlapis gepeng, menyatu dengan epitel vagina.Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Endometrium merupakan bagian dalam dari korpus uteri yang membatasi cavum uteri. Pada endometrium terdapat lubang-lubang kecil yang merupakan muara-muara dari saluran-saluran kelenjar uterus yang dapat menghasilkan secret alkalis yang membasahi cavum uteri. Epitel endometrium berbentuk seperti silindris.
2. Myometrium / Otot-otot polos
Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di sana. Myometrium merupakan bagian yang paling tebal. Terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga dapat mnedorong isinya keleuar saat persalinan. Di antara serabut-serabut otot terdapat pembuluh-pembuluh darah, pembuluh lympa dan urat saraf. Otot uterus terdiri dari 3 bagain :
Lapisan luar, yaitu lapisan seperti kap melengkung melalui fundus menuju kea rah ligamenta
Lapisan dalam, merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai sfingter dan terletak pada ostium internum tubae dan orificium uteri internum
Lapisan tengah, terletak antara ke dua lapisan di atas, merupakan anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh darah. Jadi, dinding uterus terutama dibentuk oleh lapisan tengah ini.
3. Perimetrium , yakni lapisan serosa / terdiri atas peritoneum viserale yang meliputi dinding uterus bagian luar. Ke anterior peritoneum menutupi fundus dan korpus, kemudian membalik ke atas permukaan kandung kemih. Lipatan peritoneum ini membentuk kantung vesikouterina. Ke posterior, peritoneum menutupi menutupi fundus, korpus dan serviks, kemudian melipat pada rektum dan membentuk kantung
rekto-uterina. Ke lateral, hanya fundus yang ditutupi karena peritoneum membentuk lipatan ganda dengan tuba uterina pada batas atas yang bebas. Lipatan ganda ini adalah ligamentum latum yang melekatkan uterus pada sisi pelvis.
Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah:
a) Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum ( Mackenrodt ) yakni ligamentum yang trepenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis.
b) Ligamentum sakro- uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, kea rah os sacrum kiri dan kanan.
c) Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menhaan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal pada waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum
menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan ia pun terba kencang dan terasa sakit bila dipegang.
d) Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal, ligamentum ini ditemukan indung telur ( ovarium sinistrum et dekstrum ). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.
e) Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarica.
Uterus diberi darah oleh arteri uterine kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asenden dan ramus desenden. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna ( disebut juga dengan arteri hipogastrika ) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus didaerah cervics kira – kira 1,5 cmdiatas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang memperdarai adalah arteri ovarika kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari dinding lateral pelvis, melalui dinding ligamentum infundibulo-pelvicum mengikuti tuba falopi, beranastomosis dengan ramus asenden arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama – sama dengan arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena-vena ke vena-vena hipogastrika
3. Epidemiologi
Mioma uterus, atau disebut juga sebagai leiomioma atau fibroid merupakan tumor jinak yang sering ditemukan pada wanita usia reproduktif (20-25%). Pada usia > 35 tahun kejadiannya lebih tinggi., yaitu mendekati angka 40%. Tingginya kejadian mioma uterus antara usia 35 tahun dan usia 50 tahun menunjukan adannya hubungan kejadian mioma uterus dengan estrogen. Pada usia menopause terjadi regresi mioma uterus.6
Wanita kulit hitam di USA 3-9 kali menderita mioma uterus dibandingkan wanita kulit putih. Namun di Afrika, wanita kulit putih sedikit sekali menderita mioma uterus. Perbedaan Amerika dan Afrika mungkin dikaitkan dengan adanya perbedaan pola hidup. Di USA, dari650.000 histerektomi yang dilakukan per tahun, sebanyak 27% (175.000) disebabkan arena mioma uterus. Berdasarkan angka kejadian residif dari mioma uterus sebanyak 15 % (4-59%), maka sebanyak 10% (3-21%) harus dilakukan operasi lagi.7 4. Etiologi
Mioma uteri berasal dari sel otot polos myometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Factor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan miom auteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glukosa-6-phospatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastic dari myometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatic dari myometrium normal dan interaksi kompleks dari hormone steroid seks dan growth factor local. Mutasi somatic ini merupakan awal dari proses pertumbuhan tumor.6
Tidak didapat bukti bahwa hormone estrogen berperan sebagai penyakit mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari myometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibandingkan endometrium. Hormone progesterone meningkatkan aktivitas mitotic dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan factor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesterone memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler. 6
Faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui, namun ada 2 teoriyang berpendapat:
1. Teori Stimulasi
Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi, mengingat bahwa : a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil
b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum monarche c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause
d. Hiperplasia endometriumsering ditemukan bersama dengan mioma uteri 2. Teori Cellnest atau genitoblas
Terjadinya mioma uteri itu tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapatpada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus olehestrogen. 7
5. Faktor Resiko
a. Usia penderita
Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi,masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia begini. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah kerana dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak.6
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma.Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh.7
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit (Parker, 2007). Awal menarke (usia di bawah 10 tahun) dijumpai peningkatan resiko ( RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah 16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.
c. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF-α (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri.6
c. Etnik
Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-Amerika mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang lain. Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Namun ianya masih belum diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah genetik atau perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau peran faktor lingkungan. 7
Pada penelitian terbaru menunjukkan yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme estrogen,catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.6
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan menyebabkan pemingkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon
sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang
bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.7
Beberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden mioma uteri. Suatu studi di Harvard yang dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan bahwa wanita yang mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal, berkemungkinan 30,23% lebih sering menderita mioma uteri. Ros dkk, (1986) mendapatkan resiko mioma uteri meningkat hingga 21% untuk setiap 10 Kg kenaikan berat badan dan hal ini sejalan dengan kenaikan IMT.6
e. Diet
Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri.6
f. Kehamilan dan paritas
Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan saiz asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan saiz mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya
nutrisi untuk terus membesar. Didapati juga kehamilan ketika usia midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan terhadap pembesaran mioma.6
g. Kebiasaan merokok
Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti: penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.6
6. Patofisiologi
Mioma uteri mulai tumbuh sebagai bibit yang kecil di dalam myometrium dan lambat laun membesar karena pertumbuhan itu miometrium terdesak menyusun semacam pseudekapsula atau simpai semu yang mengelilingi tumor didalam uterus mungkin terdapat satu mioma, akan tetapi mioma biasanya banyak. Jika ada satu mioma yang tumbuh intramural dalam korpus uteri maka korpus ini tampak bundar dan konsistensi padat. Bila terletak pada dinding depan uterus, uterus mioma dapat menonjol ke depan sehingga menekan dan mendorong kandung kencing ke atas sehingga sering menimbulkan keluhan miksi.8
Tetapi masalah akan timbul jika terjadi: berkurangnya pemberian darah pada mioma uteri yang menyebabkan tumor membesar, sehingga menimbulkanrasa nyeri dan mual. Selain itu masalah dapat timbul lagi jika terjadi perdarahanabnormal pada uterus yang berlebihan sehingga terjadi anemia. Anemia ini bisa mengakibatkan kelemahan fisik, kondisi tubuh lemah, sehingga kebutuhanperawatan diri tidak dapat terpenuhi. Selain itu dengan perdarahan yang banyakbisa mengakibatkan seseorang mengalami kekurangan volume cairan.8
7. Klasifikasi
Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:
2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)8
1. Mioma submukosa
Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.
Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.
Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma
yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.
2. Mioma intramural
Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
3. Mioma subserosa
Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.
4. Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis
fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik
dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.
Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.
Makroskopik mioma uteri: Berkapsul
Berbatas tegas 8. Manifestasi Klinis
Pada umumnya kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan padapemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Timbulnya gejala subjektif dipengaruhi oleh: letak mioma uteri, besar mioma uteri, perubahan dankomplikasi yang terjadi.9
Gejala subjektif pada mioma uteri:
a) Perdarahan abnormal, merupakan gejala yang paling umum dijumpai.Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah: menoragia, dan metrorargia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain adalah: pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium, permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa, atrofi endometrium, dan gangguan kontraksi otot rahim karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yangmelaluinya dengan baik.Akibat perdarahan penderita dapat mengeluh anemis karena kekurangan darah, pusing, cepat lelah, dan mudah terjadi infeksi.
b) Rasa nyeri, gejala klinik ini bukan merupakan gejala yang khas tetapi gejalaini dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan dan pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
c) Tanda penekanan, Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat miomauteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuria, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
b. Gejala Objektif
Gejala Objektif merupakan gejala yang ditegakkan melalui diagnosa ahlimedis. Gejala objektif mioma uteri ditegakkan melalui:9
1) Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomendan pemeriksaan pelvik. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapatdipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada pemeriksaan Pelvis, serviks biasanya normal, namun pada keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihatpada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dannoduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakanvaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaanpatologik pada adneksa.
2) Pemeriksaan Penunjang; Apabila keberadaan masa pelvis meragukan maka pemeriksaan dengan ultrasonografi akan dapat membantu. Selain itu melalu ipemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap dan apusan darah) dapatdilakukan.
9. Diagnosis
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang didapatkan sesuai dengan yang didapatkan dari gejala objektif tersebut diatas.
b. Temuan Laboratorium
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.
c. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik
dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.9
Hiteroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.9
10. Tatalaksana
1. Konservatif Penderita dengan mioma yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10 – 12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.10
2. Terapi medikamentosa
Terapi medikammentosa yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari terapi operatif.10
Adapun preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin, agen-agen lain (gossipol, amantadine)
Analog GnRH .
Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien dengan mioma uteri yang diberikan analog GnRH leuprorelin asetat selama 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67 %, pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20 %, dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80 %.
Efek maksimal dari analog GnRH baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah
menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian analog GnRH.
Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling responsif terhadap pemberian analog GnRH. Sedangkan mioma subserosa tidak responsif dengan pemberian analog GnRH ini.
Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan analog GnRH adalah. 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri
2. Mengurangi anemia akibat pendarahan 3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi
4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal
6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi
Progesteron
Peneliti Lipschutz tahun 1939, melaporkan perkembangan mioma uteri dapat dihambat atau dihilangkan dengan pemberian progesteron. Dimana progesteron yang diproduksi oleh tubuh dapat berinteraksi secara sinergis dengan estrogen, tetapi mempunyai aksi antagonis.
Tahun 1946 Goodman melaporkan terapi injeksi progesteron 10 mg dalam 3 kali seminggu atau 10 mg sehari selama 2 – 6 minggu, terjadi regresi dari mioma uteri, setelah pemberian terapi. Segaloff tahun 1949, mengevaluasi 6 pasien dengan perawatan 30 sampai 189 hari, dimana 3 pasian diberi 20 mg progesterone intramuskuler tiap hari, dan 3 pasian lagi diberi 200 mg tablet. Pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri.
Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg pr hari selama 21 hari. Pada pemberian 2 mg norethindrone tiap hari selama 30 hari tidak mempengaruhi perubahan ukuran volume mioma uteri. Perkiraan ukuran mioma uteri sebelum dan sesudah terapi tidak dilakukan dan efektifitasnya dimulai berdasarkan temuan histologis. Terapi progesteron mungkin ada berhasil dalam pengobatan mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.
Danazol merupakan progestogen sintetik yang berasal dari testoteron, dan pertama kali digunakan untuk pengobatan endometrosis. Prof. Maheux tahun 1983 pada pertemuan tahunan perkumpulan fertilitas Amerika, mempresentasikan hasil studinya di Universitas Yale, 8 pasien mioma uteri diterapi 800 mg danazol setiap hari, selama 6 bulan. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20 – 25 %, dimana diperoleh fakta bahwa damazol memiliki substansi androgenik.
Tamaya, dan rekan-rekan tahun 1979, melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktivitas 5 ∝ - reduktase dibandingkan dengan miometrium dan endometrium normal. Yamamoto tahun 1984, dimana mioma uteri, memiliki suatu aktifitas aromatase yang tinggi dan dapat membentuk estrogen dari androgen.11
Tamoksifen
Tamoksifen merupakan turunan trifeniletilen mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik. Dan dikenal sebagai “selective estrogen receptor modulator” (SERM) dan banyak digunakan untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut. Karena khasiat sebagai estrogenik maupun antiestrogenik. Beberapa peneliti melaporkan, pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana, volumae mioma tidak berubah.
Kerja tamoksifen pada mioma uteri, dimana konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan secara berkelanjutan.12
Goserelin
Goserelin merupakan GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Dan pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menorargia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama pada saat menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot
hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara injeksi subkutan.
Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pembereian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0.3 mg ) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan, kandungan mineral tulang dan fraksi kolesterol.
Dapat disimpulkan dari hasil penelitian, dimana pemberian goserelin dikombinasi dengan HRT dilaporkan mioma uteri berkurang, dengan keluhan berupa keringat dingin dan pola perdarahan spotting, bila pengobatan dihentikan. Dimana kandungan mineral tulang berkurang bila pemberian pengobatan selama 6 bulan pertama. Tiga bulan setelah pengobatan perlu dilakukan observasi, dan konsentrasi HDL kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserida konsentrasi menetap selama pemberian terapi.12
Antiprostaglandin
Penghambat pembentukan prostaglandin dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri.
Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian naproxen 500 – 1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik. Studi ini didasarkan hanya penilaian secara simptomatik, sedangkan ukuran mioma tidak diukur.12
3. Terapi operatif
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt
dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 – 50%.
Perlu disadari bahwa 25 – 35% dari penderita tersebut akan masuh diperlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilakukan perabdominal maupun pervaginam. Histerktomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma services uteri. Histerektomi supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam pengangkatan uterus keseluruhan.12
BAB III LAPORAN KASUS II. Identitas Nama : Nn. W. N Usia : 36 tahun Alamat : Sumbawa Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA Agama : Islam Suku : Sumbawa
Status pernikahan : Belum Menikah
MRS : 10-12-2013
Tgl pemeriksaan : 14-12-2013 III. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada perut Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan RSUD Sumbawa dengan Kista Ovarii susp. Ganas. Pasien mengeluhkan benjolan pada perut yang semakin lama semakin membesar. Benjolan ini disadari sejak ± 4 bulan terakhir. Benjolan ini bermula hanya sebesar telur ayam yang lama kelamaan semakin membesar dan sampai ke ukuran saat ini. Benjolan dirasakan nyeri apabila
ditekan. Pasien juga mengeluhkan setiap kali haid jumlah darah yang keluar banyak, sejak 2 bulan terakhir. Dalam sehari pasien dapat mengganti pembalutnya ± 5-6 kali/hari. Dan pasien mengeluhkan nyeri perut setiap kali haid.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan benjolan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada didalam keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti yang dirasakan pasien saat ini. Riwayat hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), asma (-), penyakit ginjal (-), dan penyakit jantung (-).
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan. Riwayat Menstruasi
Haid Pertama : 11 tahun
Siklus Haid : tidak teratur dalam 1 bulan ≥ 10 hari. Nyeri setiap Haid : (+)
Riwayat Perkawinan Belum Menikah IV. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran/GCS : Compos Mentis/E4V5M6 c. Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg - Frekuensi nadi : 82 x/menit - Frekuensi napas : 20 x/menit - Suhu : 36,5oC
d. Kepala/leher : konjungtiva anemis ; ikterik -/-e. Thorax
- Inspeksi: retraksi (-)
- Palpasi: pergerakan dinding dada simetris - Perkusi: sonor +/+, batas jantung dbn - Auskultasi:
C S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-); P vesikuler +/+ wheezing -/-, rhonki -/-.
f. Abdomen: pembesaran abdomen (+), Bising usus (+) g. Ekstremitas: hangat (+/+)/(+/+) ; edema (-/-)/(-/-)
Status Gynecologi 1. Abdomen :
- Inspeksi : tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-) terlihat massa menonjol setinggi suprapubis bagian tengah.
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen, di tempat tumor redup
- Palpasi : defans muskular (-), undulasi tes (-), shifting dullnes (-). Teraba massa 26x20 cm pada perut, konsistensi kenyal, permukaan rata, mudah digerakkan, nyeri tekan (+).
2. Genital Eksterna :
Inspeksi : perdarahan pervaginam (-), tanda peradangan (-)
Rectal Toucher : Sfingter ani normal, mukosa licin, nyeri tekan (-), pada hand scone darah (-), kotoran (-).
V. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 10/12/2013
Hb : 8,0 g/dL GDS : 77 mg%
RBC : 4,29 x 106/uL SGOT : 19 U/L
HCT : 27,6 % SGPT : 6 U/L WBC : 6,23 x 103/uL Ureum : 13 mg% PLT : 393 x 103/uL Kreatinin: 0,4 mg% BT : 2’ 30” CT : 6’ 00” CA 125 : 7,99 μl/ml
USG 9/12/2013 Hasil USG
Tampak massa Kistik dengan bagian padat, ukuran 18 x 12 cm Tumor Padat Ovarium
VI. Diagnosis Kerja
Tumor padat abdomen dengan Anemia sedang VII. Diagnosis Post Operasi
Mioma Uteri
Penemuan Intraoperas (19/12/2013)
Massa uterus dinding kiri dengan ukuran lingkar massa 60 cm, diameter 30 cm dan berat 4900 gram.
VIII. Planning Terapi
Pro laparotomy Histrektomi Transfusi PRC
Preop IX. Prognosis
BAB IV PEMBAHASAN
Pada laporan kasus berikut, diajukan suatu kasus seorang wanita usia 36 tahun yang kemudian didiagnosis dengan Mioma Uteri. Selanjutnya akan dibahas:
1. Apakah diagnosis dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat?
Mioma uteri adalah neoplasma jinak berasal dari otot uterus, yang dalam kepustakaan ginekologi juga terkenal dengan istilah-istilah fibrimioma uteri, leiomyoma uteri atau uterine fibroid. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita.
Pasien ini didiagnosia dengan mioma uteri, hal ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta penemuan intaoperatif. Pada kasus ini gejala dan tanda yang dialami pasien adalah adanya benjolan pada perut bawah yang semakin lama semakin membesar. Keluhan lainnya berupa gangguang haid baik itu dari siklus haid yang tidak teratur dengan jumlah darah haid yang keluar banyak dan terasa nyeri setiap kalinya haid. Keluhan ini dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Hal ini menunjukkan bahwa mioma uteri ini memiliki gejala khusus yang khas berupa gangguan saat haid.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien untuk menentukan diagnosis dalam hal ini adalah pemeriksaan abdomen dan rectal toucher. Dari pemeriksaan abdomen didapatkan teraba massa dengan konsistensi kenyal pada perut bagian bawah, berbatas tegas, mudah digerakkan, nyeri tekan (+), dan dengan ukuran ± 26 x 20 cm. Pemeriksaan rectal toucher tidak didapatkan hal yang abnormal, semua dalam batas normal.
Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign pasien dalam batas normal sehingga menunjukkan gangguan perdarahan serta nyeri sudah berlangsung lama dan tubuh telah melakukan penyesuaian diri. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada
beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Pada pemeriksaan abdomen, palpasi daerah suprapubik kesan uterus membesar, padat, mobile serta permukaannya licin. Pada mioma uteri, perlunakan tergantung pada derajatdegenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa
Pada pemeriksaan pelvis, serviks dalam batas normal. Namun, pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan bentuk, warna dan permukaan porsio dalam batas normal, tidak terlihat adanya fluksus yang berasal dari dalam (kanalis servikalis atau kavum uteri). Didapatkan pula sekret/lendir berwarna putih pada forniks dan dinding vagina.
2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?
Penatalaksanaan mioma uteri berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas penderita. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif mengingat pada hasil pasien memiliki keluhan subjektif berupa perdarahan pervaginam abnormal yang berat, terlihat dari hasil pemeriksaan Hb yang rendah.
Pada pasien dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks
dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
BAB V KESIMPULAN Kesimpulan kasus ini terdiri dari:
1. Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penemuan intraoperasi mioma uteri.
2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah dengan melakukan histrektomi yang dikarenakan mioma uteri pada pasien ini sudah sangat besar.
1. Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3 September 2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUD H. Adam Malik Medan. Available from :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf 2. Muzakir. 2008. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Periode 1 Januari-31 Desember 2006.
3. Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange, Norwalk Connectient,
California, Los Atlas, 2007, p : 657-62.
4. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 1 – 8
5. Crow J. Uterine febroids : Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine febroids. England – New Jersey : The Parthenon Publishing Group, 1992; 21 – 33
6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomyomata. In : Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins, 2001 ; 316 – 318
7. Prawirohardjo S, Hanifa W. Ilmu kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2008; 13:338-345
8. Manuaba IBG, Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kebidanan, Penyakit
Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, p : 409-12.
9. Baziad A. Pengaruh hormon seks terhadap genitalia dan ekstragenitalia. Dalam : Endokrinologi genikologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003 ; 131 – 132.
10.Santon, R., Duenhoelter, J.H., Massa pelvis, Gynecology, EGC, Jakarta, p : 146-7.
11. Perl V, Marquez J, Schally AV et al. Treatment of leiomyomata uteri with D – Trp 6 – luteinizing hormone – releasing hormone. Fertility and Sterility, 1987 ; 48 : 383 – 389 12. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital.Dalam: Sarwono Prawiroharjo,edisi
