BAB XXXIV
MASALAH SEKSUAL PADA LANJUT USIA
TUJUAN BELAJAR TUJUAN KOGNITIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat : 1. Mengetahui seks secara umum.
2. Mengetahui fisiologis reproduksi wanita dan pria.
2.1. Penurunan fungsi organ-organ seks pada lanjut usia.
3. Mengetahui proses menua dan permasalahan seks setelah lanjut usia. Mengetahui proses menua normal.
Mengetahui gangguan seks setelah lanjut usia.
TUJUAN AFEKTIF
Setelah membaca ini dengan penuh perhatian, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat:
I. PENDAHULUAN
Masalah seksual merupakan masalah yang dianggap pribadi bagi setiap individu, karena seksualitas tidak hanya berarti adanya hubungan seks pada manusia secara fisik tetapi juga merupakan perpaduan antara cinta, permainan, persahabatan, juga hasrat antara dua orang individu yang berbeda. Kehidupan seksual merupakan bagian dari kehidupan manusia, sehingga kualitas kehidupan seksual ikut menentukan kualitas hidup. Hubungan seksual yang sehat ialah hubungan seksual yang dikehendaki, dapat dinikmati bersama dan tidak menimbulkan akibat buruk, baik fisik maupun psikis.
Seksualitas dalam arti yang luas ialah semua aspek badaniah, psikologik, dan kebudayaan yang berhubungan langsung dengan seks dan hubungan seks manusia. Dalam arti sempit sebagai sarana untuk penciptaan keturunan (prokreasi) dimana dalam seks terjadi suatu potensi alami yang mengarah pada persatuan pria dan wanita, atau dengan kata lain suatu keterarahan alami antara pria dan wanita untuk bersatu dan menghasilkan keturunan. Di dunia ini, manusia dan hewan akan lenyap dari permukaan bumi apabila mereka oleh alam tidak dibekali dengan naluri untuk berkembang biak (vita sexualis, sexual instinct) demi untuk meneruskan keturunan. Dalam peradaban manusia, seks biasanya merupakan bagian dari suatu lembaga perkawinan.
Lembaga perkawinan mencakup kedua segi seks yaitu segi unitif dan segi prokeasi, dan di dalam lembaga inilah hubungan seks dianggap sah dan diperbolehkan oleh norma-norma baik sosial maupun agama. Seks dalam perkawinan dapat menghasilkan anak. Anak ini akan mengalami pertumbuhan dan perkembangan dari mulai fase pembuahan, janin, kemudian lahir sebagai bayi, tumbuh menjadi anak-anak, remaja, dewasa hingga lanjut usia. Menjadi tua dan mengalami berbagai penurunan fungsi tubuh tidak berarti setiap kaum lansia itu renta dan berpenyakitan, sebaliknya para lansia diharapkan bisa tetap hidup sehat dan aktif berperan serta dalam segala aspek kehidupan, termasuk dalam kehidupan seksualnya. beberapa hal lain seperti produksi sperma atau air mani pada pria masih dapat berfungsi sampai usia ± 80 tahun. Penurunan yang terjadi secara bertahap mulai usia sekitar 45 tahun.
Aktivitas seksual pada lansia umumnya berkurang sesuai dengan usia yang tambah lanjut. Namun ternyata kemampuan lansia untuk mempertahankan seks yang aktif tidak hanya mengacu pada pertambahan usia saja (fisik) melainkan bergantung pada beberapa faktor yaitu kesehatan mental, dan eksistensi yang aktif serta pasangan yang menarik
Penelitian Kinsey, Master Johnson serta Hite mengambil kesimpulan bahwa terdapat pandangan yang bias terhadap seksualitas pada usia lanjut. Bias tersebut tidak semata-mata terbatas pada segi seks itu sendiri tetapi juga meliputi segi sosio-ekonomi.
Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa :
Banyak golongan lansia tetap menjalankan aktivitas seksual sampai usia yang cukup lanjut dan aktivitas tersebut hanya dibatasi oleh status kesehatan.
Aktivitas dan perhatian seksual dari pasangan suami istri lansia yang sehat berkaitan dengan pengalaman seksual kedua pasangan tersebut sebelumnya.
Mengingat bahwa kemungkinan hidup seorang wanita lebih panjang daripada pria, seorang lansia wanita yang ditinggal mati oleh suaminya akan sulit untuk menemukan pasangan hidup.
Ternyata faktor psikologik juga memegang peranan penting dalam penurunan aktivitas seksual pada lansia seperti misalnya :
1. Rasa tabu/malu bila mempertahankan kehidupan seksual sampai lansia. 2. Tradisi dan budaya yang kurang menunjang.
3. Lelah/bosan karena kehidupan yang monoton. 4. Pasangan hidup telah meninggal.
5. Perubahan hormonal atau masalah kesehatan seperti cemas,depresi,pikun dll.
Kehidupan seksual lansia memegang peranan penting dalam keseluruhan hidup lansia itu sebagai seorang individu, oleh karena itu perawatan kesehatan seksual termasuk keluhan disfungsi seksual harus menjadi perhatian bagi praktisi medis secara umum.
II. DISFUNGSI SEKSUAL PADA LANSIA SECARA UMUM
Sebelum kita mengetahui definisi disfungsi seksual terlebih dulu kita mengerti perubahan fisiologik aktivitas seksual akibat proses penuaan bila ditinjau dari pembagian tahapan seksual menurut Kaplan.
Tabel 1. Perubahan fisiologik aktivitas seksual akibat proses menua berdasarkan pembagian tahapan seksual menurut Kaplan.
Fase
Dipengaruhi oleh penyakit, masalah hubungan dengan pasangan, harapan kultural, kecemasan akan kemampuan seks.
Hasrat pada lansia wanita mungkin menurun seiring makin lanjutnya usia, tetapi bias bervariasi.
Interval untuk meningkatkan hasrat seksual pada lansia pria meningkat serta testoteron menurun secara bertahap sejak usia 55 tahun akan mempengaruhi libido.
Fase arousal
Lansia wanita: pembesaran payudara berkurang; terjadi penurunan flushing, elastisitas dinding vagina, lubrikasi vagina dan peregangan otot-otot; iritasi uretra dan kandung kemih.
Lansia pria : ereksi membutuhkan waktu lebih lama, dan kurang begitu kuat; penurunan produksi sperma sejak usia 40tahun akibat penurunan testoteron; elevasi testis ke perineum lebih lambat.
Fase orgasmik
Lansia wanita : tanggapan orgasme kurang intens disertai lebih sedikit konstraksil kemampuan mendapatkan orgasme multipel berkurang.
Lansia pria : kemampuan mengontrol ejakulasi membaik; kekuatan dan jumlah konstraksi otot berkurang; volume ejakulat menurun.
Fase pasca orgasmik
Mungkin terdapat periode refrakter dimana pembangkitan gairah sampai timbulnya fase orgasme berikutnya lebih sukar terjadi
Disfungsi seksual pada lanjut usia tidak hanya disebabkan oleh perubahan fisiologik saja, terdapat banyak penyebab lainnya seperti :
1. Penyebab iatrogenik. Tingkah laku buruk beberapa klinisi, dokter, suster dan orang lain yang mungkin membuat inadekuat konseling tentang efek prosedur operasi terhadap fungsi seksual.
2. Penyebab biologik dan kasus medis. Hampir semua kondisi kronis melemahkan baik itu berhubungan langsung atau tidak dengan seks dan sistem reproduksi mungkin memacu disfungsi seksual psikogenik. Beberapa hal dapat menyebabkan masalah kehidupan seksual, dan sebaiknya menjadi petunjuk untuk mendiagnosa banding, pengobatan, rehabilitasi dan hasil akhir.
a. Infark miokard
mungkin mempunyai efek yang kecil pada fungsi seksual. Banyak pasien segan untuk terlibat dalam hubungan seksual karena takut menyebabkan infark.
b. Pasca stroke
Masalah seksual mungkin timbul setelah perawatan di rumah sakit karena pasien mengalami anxietas akibat perubahan gambaran diri, hilangnya kapasitas, takut akan kehilangan cinta atau dukungan relasi serta pekerjaan atau rasa bersalah dan malu atas situasi. Pola seksual termasuk kuantitas dan kualitas aktivitas seksual sebelum stroke sangat penting untuk diketahui sebelum nasehat spesifik tentang aktivitas seksual ditawarkan. Karena sistem saraf otonomik jarang mengalami kerusakan pada stroke, maka respon seksual mungkin tidak terpengaruh. Libido biasanya tidak terpengaruh secara langsung. Jika terjadi hemiplegi permanent maka diperlukan penyesuaian pada aktivitas seksual. Perubahan penglihatan mungkin membatasi pengenalan orang atau benda-benda, dalam beberapa kasus, pasien dan pasangannya mungkin perlu belajar untuk menggunakan area yang tidak mengalami kerusakan. Kelemahan motorik dapat menimbulkan kesulitan mekanik, namun dapat diatasi dengan bantuan fisik atau tehnik “bercinta” alternatif. Kehilangan kemampuan berbicara mungkin memerlukan sistem non-verbal untuk berkomunikasi.
c. Kanker
Masalah seksual tidak terbatas pada kanker yang mengenai organ-organ seksual. Baik operasi maupun pengobatan mengubah citra diri dan dapat menyebabkan disfungsi seksual (kekuatan dan libido) untuk sementara waktu saja, walaupun tidak ada kerusakan saraf.
d. Diabetes melitus
Diabetes menyebabkan arteriosklerosis dan pada banyak kasus menyebabkan neuropati autonomik. Hal ini mungkin menyebabkan disfungsi ereksi dan disfungsi vasokonstriksi yang memberikan kontribusi untuk terjadinya disfungsi seksual.
e. Arthritis
Beberapa posisi bersenggama adalah menyakitkan dan kelemahan atau kontraktur fleksi mungkin mengganggu apabila distimulasi secara memadai. Nyeri dan kaku mungkin berkurang dengan pemanasan, latihan, analgetik sebelum aktivitas seksual
f. Rokok dan alkohol
Pengkonsumsian alkohol dan rokok tembakau mengurangi fungsi seksual, khususnya bila terjadi kerusakan hepar yang akan mempengaruhi metabolisme testosteron. Merokok juga mungkin mengurangi vasokongesti respon seksual dan mempengaruhi kemampuan untuk mengalami kenikmatan.
g. Penyakit paru obstruktif kronik
Pada penyakit paru obstruktif kronik, libido mungkin terpengaruh karena adanya kelelahan umum, kebutuhan pernafasan selama aktivitas seksual mungkin dapat menyebabkan dispnoe, yang mungkin dapat membahayakan jiwa.
h. Obat-obatan
Beberapa obat-obatan dapat menyebabkan terjadinya disfungsi seksual. Obat-obatan tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 2. Obat-obat yang dapat mempengaruhi fungsi seksual lansia Golongan obat Contoh Pengaruh pada
Anti anxietas Diazepam Desire, orgasme Buspiron, turunkan dosis bertahap
Progestin Provera Desire Bila ada efek samping
berikan secara siklik
Desire, arousal Kenali dan obati adiksi
Lain-lain Digitalis Obati kecemasan,
akan serangan jantung
III. LANSIA PRIA DAN PERMASALAHAN SEKSUAL
Pada lansia pria yang sehat waktu untuk dapat ereksi dan waktu yang diperlukan sebelum mengalami ereksi berikutnya lebih panjang dibandingkan dengan tahun-tahun yang telah berlalu dan hal ini bersifat fisiologis. Pria mulai usia 40 tahun-tahun mengalami kesulitan untuk mendapatkan ereksi dari waktu ke waktu.
Beberapa studi menyatakan bahwa penurunan yang berkaitan dengan usia lebih dirasakan efeknya pada potensi seksual dibandingkan dengan libido. Fenomena inilah yang bertanggung jawab pada libido-potency gap yang sering kali menjadi pangkal permasalahan pada lansia pria.
Proses penuaan biasanya menimbulkan efek pada potensi baik ereksi maupun ejakulasi, biarpun perubahan ereksi sendiri secara klinis merupakan kata-kata keluhan yang sangat penting. Respon ereksi pada pria usia 48-65 tahun enam kali lebih rendah dibandingkan pada pria usia 19-30 tahun, hal ini diperoleh dari suatu penelitian laboratorium yang menggunakan monitor untuk menilai perubahan bentuk penis.
A. Fisiologis reproduksi pria
Secara embrionis, testis berkembang dari gonadal ridge yang terletak di belakang rongga abdomen. Pada bulan-bulan terakhir kehidupan janin, testis mulai perlahan-lahan turun keluar rongga abdomen melintasi kanalis inguinalis ke dalam skrotum. Testoteron dari testis janin merupakan penyebab dari turunnya testis ke dalam skrotum.
Suhu dalam skrotum rata-rata beberapa derajat celcius lebih rendah daripada suhu tubuh (inti) normal. Penurunan testis ke lingkungan yang lebih dingin ini sangat penting karena spermatogenesis adalah proses yang peka terhadap suhu dan tidak dapat berlangsung pada suhu tubuh normal.
Testis berfungsi dalam menghasilkan sperma dan mengeluarkan testoteron. Sekitar 80% masa testis terdiri dari tubulus seminiferus yang berkelok-kelok yang didalamnya berlangsung spermatogenesis. Testoteron setelah dihasilkan, sebagian diekskresikan ke dalam darah untuk diangkut terutama terikat dengan protein plasma ke jaringan sasaran. Dan sebagian lagi mengalir ke tubulus seminiferus, tempat hormon ini berperan penting dalam spermatogenesis.
Testoteron ini memiliki banyak efek diantaranya :
Maskulinisasi saluran reproduksi dan genitalia eksterna Mendorong turunnya testis ke dalam skrotum
Mendorong pertumbuhan dan pematangan sistem reproduksi Spermatogenesis
Memicu pola pertumbuhan rambut pada pria
Menyebabkan suara menjadi berat karena pita suara menjadi tebal
Mendorong pertumbuhan otot yang menyebabkan timbulnya konfigurasi tubuh pria
Memiliki efek anabolik protein
Mendorong pertumbuhan tulang pada pubertas dan kemudian menutup epifisis
Mungkin memicu perilaku agresif
Gambar 2. Efek Testoteron pada pria
B. Masalah seksual pada lansia pria
Master dan Jhonson mendeskripsikan efek penuaan pada ejakulasi dan orgasme. Mereka melaporkan adanya penurunan kekuatan
dan frekuensi kontraksi otot-otot lurik pelvis mempunyai efek penurunan dalam kekuatan pengeluaran semen.
Beberapa perubahan yang terjadi pada lansia pria adalah :
Produksi testoteron menurun secara bertahap. Penurunan ini mungkin juga akan menurunkan hasrat dan kesejahteraan. Testis menjadi lebih kecil dan kurang produktif. Tubular testis akan menebal dan berdegenerasi. Perubahan ini akan menurunkan proses spermatogenesis, dengan penurunan jumlah sperma tetapi tidak mempengaruhi kemampuan untuk membuahi ovum.
Kelenjar prostat biasanya membesar, dimana hipertrofi prostate jinak terjadi pada 50% pria diatas usia 40 tahun dan 90% pria diatas usia 80 tahun. Dan hipertrofi prostat jinak ini memerlukan terapi. Namun hal ini dibahas lebih lanjut dalam pembahasan sistem traktus urinarius.
Fase orgasme, lebih singkat dengan ejakulasi yang tanpa disadari. Intensitas sensasi orgasme menjadi berkurang dan tekanan ejakulasi serta jumlah cairan sperma berkurang. Kebocoran cairan ejakulasi tanpa adanya sensasi ejakulasi yang kadang-kadang dirasakan pada lansia pria disebut sebagai ejakulasi dini atau prematur dan merupakan akibat dari kurangnya pengontrolan yang berhubungan dengan miotonia dan vasokongesti, serta masa refrakter memanjang pada lansia pria. Ereksi fisik frekuensinya berkurang termasuk selama tidur. Penurunan tonus otot menyebabkan spasme pada organ genital eksterna yang
tidak biasa. Frekuensi kontaksi sfingter ani selama orgasme menurun.
Kemampuan ereksi kembali setelah ejakulasi semakin panjang, pada umumnya 12 sampai 48 jam setelah ejakulasi. Ini berbeda pada orang muda yang hanya membutuhkan beberapa menit saja.
Ereksi pagi hari (morning erection) juga semakin jarang terjadi. Hal ini tampaknya berhubungan dengan semakin menurunnya potensi seksual. Oleh karena itu, jarang atau seringnya ereksi pada pagi hari dapat menjadi ukuran yang dapat dipercaya tentang potensi seksual pada seorang pria. Penelitian Kinsey, dkk menemukan bahwa frekuensi ereksi pagi rata-rata 2,05 perminggu pada usia 31-35 tahun dan hal ini menurun pada usia 70 tahun menjadi 0,50 perminggu.
Gambar 3.Perbedaan sistem reproduksi pria muda dan pria lanjut usia
Para lanjut usia dapat mengalami berbagai masalah disfungsi seksual diantaranya disfungsi ereksi dan andropause.
B.1. Disfungsi Ereksi (Impotensia)
Disfungsi ereksi (DE) atau impotensia adalah ketidakmampuan secara konsisten untuk mencapai dan/atau mempertahankan ereksi sedemikian rupa sehingga mencapai aktivitas seksual yang memuaskan. (Vinik, 1998). Secara umum impotensia dibedakan menjadi impotensia coendi (ketidakmampuan untuk melakukan hubungan seksual), impotensia erigendi (tidak mampu ber-ereksi) dan impotensia generandi (tidak mampu menghasilkan keturunan). Prevalensi DE sekitar 52% pada pria di antara 40-70 tahun dan bahkan lebih besar pada pria yang lebih tua.
menyangkut berbagai fungsi diantaranya saraf, vascular, hormonal, psikologik dan kimiawi.
Etiologi
Secara garis besar DE dapat dibagi menjadi 2 bagian besar sebagai berikut :
DE organik, sebagai akibat gangguan akibat gangguan endokrin, neurogenik, vaskuler (aterosklerosis atau fibrosis).
oDE endokrinologik biasanya berupa sindroma ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male), yang merupakan hipogonadisme pada lansia. DE tipe ini disebabkan oleh gangguan testikular baik primer maupun sekunder. Selain itu juga dapat disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan hiperprolaktinemia, hipertiroid, hipotiroid dan Cushing’s disease.
oDE neurogenik dapat disebabkan oleh gangguan jalur impuls terjadinya ereksi. Lesi di lobus temporalis sebagai akibat trauma atau multiple scelrosis stroke, gangguan atau rusaknya jalur asupan sensorik misalnya pada polineuropati diabetik, tabes dorsalis atau penyakit ganglia radiks dorsalis medula spinalis, juga pada gangguan nervus erigentes akibat pasca prostatektomi total atau operasi rektosigmoid.
oDE vaskuler merupakan DE yang paling sering pada lansia yang mungkin berhubungan erat dengan prevalensi penyakit aterosklerosis yang tinggi pada lansia. Gangguan aliran darah arteri ke korpus kavernosus seperti bekuan darah, aterosklerosis, atau hilangnya kelenturan dinding pembuluh darah dapat menyebabkan DE. Selain itu DE bisa terjadi pada penyakit Leriche, yaitu obstruksi dipangkal bifurkasio a. iliaka di daerah a.abdominalis. Serta penyakit Peyronie mengakibatkan pengisian darah tidak sempurna yang akan menyebabkan DE.
DE psikogenik, sebelum ini selalu dikatakan sebagai penyebab utama DE, namun menurut penelitian hal ini tidak benar. Justru penyebab utama DE pada lansia gangguan organik, walaupun faktor psikogenik ikut memegang peranan. DE jenis ini yang berpotensi reversibel potensial biasanya yang disebabkan oleh kecemasan, depresi, rasa bersalah, masalah perkawinan atau juga akibat dari rasa takut akan gagal dalam hubungan seksual.
Ada pendapat yang mengatakan bahwa impotensi merupakan akibat masturbasi yang dahulu atau karena terlalu sering ejakulasi atau sebaliknya karena terlalu lama menahan dan tidak disalurkan hasrat seks-nya itu. Namun penelitian membuktikan bahwa ejakulasi atau tidak ejakulasi dalam waktu yang lama tidak langsung mengganggu kesehatan. Masters dan Johnson mengatakan bahwa ereksi dan ejakulasi tidak dapat dipelajari karena hal ini terjadi secara reflektoris.
Selain yang telah disebutkan diatas, sekitar 25 % DE disebabkan oleh obat-obatan terutama obat antihipertensi (Reserpin, β blocker, guanethidin dan metildopa), alkohol, simetidin, antipsikotik, antidepresan, lithium, hipnotik sedatif, dan hormon-hormon seperti estrogen dan progesteron. Obat-obatan dan pengaruhnya terhadap disfungsi seksual dapat dilihat pada tabel 2 (hal. 6)
Diagnosa
ereksi merupakan hal biasa yang dialami oleh para lansia pria dan berusaha mencarikan solusi yang efektif hingga hal ini akan menenangkan diri pasien. Setiap pasien memiliki privasi, oleh karena itu perlu ditanyakan apakah pasien ingin mendiskusikan hal ini dengan atau tanpa pasangannya, namun cara yang terbaik adalah bersama pasangan. Karena pandangan serta dukungan dari pasangan seksual mereka sangat berharga dan dapat mengembalikan kepercayaan diri pasien untuk kembali memulai lagi fungsi seksualnya dan secara tidak langsung dapat membantu mengatasi masalah disfungsi ereksi.
Selain dari segi psikologis perlu juga digali apakah disfungsi ereksi yang terjadi murni disfungsi ereksi psikogenik atau ada penyakit atau kelainan lain yang menyebabkan terjadinya disfungsi ereksi. Bila terdapat penyakit atau kelainan yang mendasari terjadinya disfungsi ereksi maka perlu ditangani penyakit dan kelainan yang mendasarinya. Peninjauan terhadap obat-obatan yang selama ini dikonsumsi oleh pasien juga perlu diperhatikan.
Selain dari anamnesa perlu juga diadakan suatu pemeriksaan fisik untuk mengetahui ada tidaknya disfungsi ereksi :
apakah ada tanda-tanda penyakit vaskuler, seperti arteri femoral dan perifer berkurang atau terdengar bruit.
Adakah perubahan kulit. Turgor menurun mengakibatkan kulit menjadi kurang elsatis.
Adakah perubahan neuropati otonom (simpatis dan parasimpatis) seperti adanya reflek bulbo kavernosus dan kremaster.
Adakah gejala hipotensi ortostatik.
Adakah gejala neuropati perifer seperti DM, alkoholisme, kekurangan vitamin B1, dan lain-lain.
Pemeriksaan genitalia, adanya atrofi testis atau dan plak pada peyronie’s disease. Peyronie’s disease adalah keadaan dimana terjadi kelainan anatomis penis, berupa tumbuhnya jaringan ikat atau plak yang tidak biasa pada jaringan penis sehingga aliran darah dalam badan kavernosa penis terganggu untuk mencapai ereksi.
Pemeriksaan rektal untuk melihat prostate.
Pemeriksaan laboratorium umum diperlukan untuk menentukan adanya kondisi medis penyerta, faktor resiko vaskular atau endokrin yang abnormal.
Pemeriksaan hormone testoteron dan prolaktin.
Terapi
Phosphodiesterase-5 (PDE5) inhibitors merupakan terapi pilihan utama (DOC) untuk disfungsi ereksi. PDE5 berada di jaringan kavernosa penis dan akan mendegradasi cyclic 3' 5' guanosine monophosphate (cGMP) yang bila bekerja bersama nitrat oksida akan menyebabkan relaksasi otot. Oleh karena itu dengan menghambat PDE5, obat ini berpotensi untuk mendorong terjadinya ereksi. Namun obat ini menjadi kontra indikasi pada pasien yang mendapatkan terapi nitrogliserin atau golongan nitrat lainnya, karena efeknya dapat menyebabkan tekanan darah turun drastis dan penurunan perfusi arteri koroner dan dapat menyebabkan miokard infark. Pemakaian obat ini bersama obat-obatan alfa bloker.
bisa diberikan bila keadaan vaskuler penis masih intak. Seperti PDE5 obat ini juga menjadi kontraindikasi pada pemakaian obat-obatan golongan nitrat karena dapat menyebabkan hipotensi bahkan syok (Vinik, 1998). Karena tidak menstimulasi pembentukan cGMP, melainkan hanya memperkuat / memperpanjang daya kerjanya, sildenafil tidak efektif jika belum / tidak terdapat stimulasi atau eksitasi seksual. Efek samping Sildenafil umumnya bersifat singkat dan tidak begitu serius, yang tersering berupa sakit kepala, muka merah, gangguan penglihatan (buram sampai melihat segala sesuatu kebiru-biruan), dan mual, yang kesemuanya berkaitan dengan blokade PDE5 inhibitor yang terdapat di seluruh tubuh. Obat lain yang kini beredar antara lain Alprostadil (Caverject ®, Muse ®), Vardenafil (Levitra ®), dan Tadalafil (Cialis ®). Apomorfin (Uprima ®) adalah agonis dopamin dengan afinitas bagi reseptor-D1 dan -D2 di hipotalamus yang terkait antara lain pada regulasi ereksi. Daya erektogennya berdasarkan efek terhadap afinitas lokal dari nitrogenmonoksida, kemudian konversi guanyltriphosphate menjadi cGMP. Reaksi ini menimbulkan relaksasi otot-otot licin dari corpus cavernosum, yang dapat terisi darah dan terjadilah ereksi. Setelah penggunaan sublingual kadarnya dalam darah memuncak dalam 40-60 menit dan ereksi dapat terjadi setelah 20 menit. Efek samping yang tersering berupa nausea, sakit kepala, dan pusing-pusing.
HRT (hormon replacement therapy) diindikasikan pada pria dengan hipogonadal. Pengobatan yang aman dan efektif dengan injeksi intra muscular jangka panjang, maupun transdermal testoteron gel. Testoteron oral sebaiknya dihindari karena kemungkinan toksik hepatik pada penggunaan jangka lama. Pada pemakaian testoterone-containing gel sebaiknya menunggu sekitar 10 -15 menit sampai gel tersebut diabsorbsi dan kering sebelum melakukan aktivitas seksual. Semua pria yang menggunakan terapi testoterone replacement perlu mendapatkan pemeriksaan rektal digital dan PSA test sedikitnya 1 tahun sekali.
Pemberian testoteron dapat menyebabkan beberapa efek samping, antara lain : Pada laki-laki : testis mengecil, produksi sperma berkurang, ginekomastia,
pembesaran prostat
Pada wanita : klitoris membesar, tumbuh rambut di daerah muka, volume suara membesar
Umum : hepatotoksik, peningkatan hematokrit darah, aterosklerosis, dan hipertrofi jantung.
Ada beberapa cara lain selain dengan terapi testoteron. Misalnya alat vakum maupun protesa. Alat vakum meningkatkan pembesaran penis dengan membuat keadaan vakum yang menarik darah ke dalam penis. Saat terjadi ereksi, sebuah gelang karet atau cincin konstriksi pasang pada pangkal penis dan alat vakum tersebut dilepas. Gelang tersebut dapat memperlambat aliran balik vena dan membantu mempertahankan ereksi lebih dari 30 menit. Alat vakum ini dapat mengakibatkan petekhie dan membuat ujung penis lebih dingin dari biasanya. Protesa pada penis mungkin membantu ketika cara lain tidak berhasil. Pembedahan revaskularisasi penis relatif bersifat eksperimental dan belum ada kesuksesan yang tinggi.
B.2 Male Hypogonadism
Hypogonadisme primer. Terjadi kerusakan pada sel leydig hingga produksi androgen dan testoteron turun atau kerusakan pada duktus seminiferus, sehingga jumlah sperma yang keluar berkurang atau tidak sama sekali. Untuk mengimbangi penurunan hormon ini, otak meningkatkan pengeluaran hormon gonadotropin
Hypogonadisme sekunder. Terjadi kerusakan di hipotalamus hingga hormon gonadotropin yang dikeluarkan berkurang dan mengakibatkan kemandulan atau impotent.
Produksi hormon androgen yang kurang, menyebabkan kesediaan hayati testoteron (bioavaibilitas testoteron /BT) berkurang yang dapat mengakibatkan hilangnya libido, penurunan masa otot dan kekakuan otot serta perubahan energi dan kesehatan.
Gejala dan tanda
Tergantung pada beratnya kekurangan produksi hormon. Secara umum terlihat perkembangan kurang baik, misalnya testis tidak turun, malahan kadang-kadang bentuk alat kelaminnya tidak khas.
Bila hypogonadisme terjadi pada usia puber, akan terjadi pembesaran buah dada pada laki-laki (gynecomastia), dan rambut kemaluan kurang lebat sampai tidak tumbuh penis dan testis kecil, otot-otot kurang gempal.
Bila hypogonadisme terjadi setelah usia dewasa, akan mengakibatkan kurangnya gairah seks, terganggu ereksi penis, otot-otot kendur tidak bertenaga, rambut rontok, merasa tertekan dan berbagai gangguan emosi lainnya.
Hypogonadisme pada lansia umumnya hanya memiliki beberapa gejala yang non-spesifik atau tanda-tanda fisik. Gejala yang paling umum adalah penurunan libido/gairah seksual yang berhubungan langsung dengan penurunan kadar testoteron, gangguan libido yang berat dapat menyebabkan disfungsi ereksi. Hipogonadism pada pria juga dapat menyebabkan rasa lelah, kehilangan energi, lemah otot dan menurunkan perasaan sehat yang dapat mengarah pada depresi.
Masa otot yang menurun sejalannya dengan usia dapat berkaitan dengan kelemahan, imobilitas, gangguan cara berjalan dan keseimbangan. Masa otot dan keseimbangan berkaitan erat dengan testoteron bebas atau yang terikat. Hilangnya jaringan tulang sering dihubungkan dengan hipogonadisme. Hal itu mungkin karena rendahnya substrat testoteron untuk aromatisasi estrogen memegang peranan dalam osteoporosis.
B.3. Andropause
Andropause berasal dari kata “Andro = kejantanan” dan “pause = istirahat”. Andropause dapat diartikan sebagai perubahan akibat proses menua pada sistem reproduksi pria mungkin didalamnya termasuk perubahan pada jaringan testis, produksi sperma dan fungsi ereksi.
Ada yang memberi istilah andropause sebagai klimakterium laki-laki yang berarti seorang laki-laki sedang berada pada tingkat kritis fase kehidupannya, di mana terjadi perubahan fisik, hormon dan psikis serta penurunan aktivitas seksual. Perubahan-perubahan ini biasanya terjadi secara bertahap. Tingkah laku, stress psikologik, alkohol, trauma, ataupun operasi, medikasi, kegemukan dan infeksi dapat memberikan kontribusi pada onset terjadinya andropause ini.
Sebenarnya andropause bukanlah suatu fenomena baru, hal ini terjadi karena kemampuan kita untuk mendiagnosa andropause ini sangat terbatas karena tidak ada
cara untuk menprediksi siapa yang akan mengalami gejala andropause. Test yang sensitif untuk mengetahui bioavaibilitas testoteron baru tersedia akhir-akhir ini, sehingga sebelum ada test ini andropause terlewatkan begitu saja tanpa terdiagnosa dan tidak memperoleh penatalaksanaan.
Etiologi
Mulai sejak kira-kira usia 30 tahun, kadar testoteron dalam tubuh menurun kurang lebih 10% setiap dekadenya. Pada saat yang sama Sex Binding Hormone Globulin (SHBG) meningkat. SHBG ini akan menangkap banyak testoteron yang bersirkulasi dan membuat testoteron tidak tersedia untuk digunakan pada jaringan tubuh khususnya untuk terjadinya perilaku seksual yang normal dan terjadinya ereksi. Faktor-faktor yang mempercepat andropause
Beberapa faktor yang dapat mempercepat proses penuaan dapat berasal dari luar tubuh dan dari dalam tubuh itu sendiri, antara lain :
a. Faktor lingkungan dan psikis
Pencemaran lingkungan baik polutan, kimia maupun suara bising.
Kondisi lingkungan hidup kumuh serta kurangnya penyediaan air bersih akan meningkatkan pemakaian energi tubuh untuk meningkatkan kekebalan tubuh, sehingga sel-sel kekebalan akan cepat menua.
Pemakaian obat-obat/ jamu yang tidak terkontrol menyebabkan turunnya hormone tubuh secara langsung maupun tidak langsung melalui mekanisme umpan balik.
Sinar matahari dapat mempercepat penuaan kulit dengan hilangnya elastisitas dan rusaknya kolagen kulit.
Pola hidup dan diet. Stress fisik dan psikis.
b. Faktor genetik sangat dipengaruhi oleh genetik orang tuanya, namun dapat berubah karena infeksi virus, radiasi, dan zat racun dalam makanan/minuman/kulit yang diabsorbsi tubuh.
c. Faktor organik yang secara umum dapat ditemukan adalah: Rendahnya kebugaran.
Pola makanan kurang sehat.
Penurunan growth hormone, insuline-like growth factor-1 yang akan menyebabkan proses apoptosis di berbagai sel tubuh dan hal ini akan menyebabkan proses penuaan berjalan lebih cepat.
Penurunan testoteron yang diproduksi testis.
Peningkatan prolaktin yang disekresi oleh kelenjar pituitary anterior. Hormon ini meningkat sejalan dengan perubahan emosi dan stress.
Gejala dan efek yang ditimbulkan oleh andropause
Andropause berhubungan dengan kadar testoteron yang rendah. Setiap pria mengalami kemunduran bioavaibilitas testoteron, namun berbeda kadarnya pada setiap invididu.Ketika hal ini terjadi pria akan mengalami gejala andropause.
Beberapa gejala yang dapat timbul antara lain: Depresi
Sakit dan nyeri
Berkeringat dan flushing
Penurunan performa seksual atau disfungsi ereksi Sulit berkonsentrasi
Pelupa Insomnia
Setiap ketidakseimbangan yang terjadi dalam tubuh akan menimbulkan efek tertentu, demikian juga andropause dalam jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan:
Osteoporosis Obesitas
Kehilangan masa otot
Resiko menderita arteriosklerosis Resiko menderita kanker payudara
Terapi
Terapi yang dapat diberikan pada andropause tidak jauh berbeda dengan terapi yang diberikan pada disfungsi ereksi yaitu dengan testoterone replacement therapy baik secara injeksi maupun oral.
Gambar 4. Pengaruh terapi hormon testoteron pada andropause
B.4. Somatopause
Somatopause adalah defisiensi Human Growth Hormone (HGH) dan Insuline Like Growth Hormone (IGF-1). Somatopause adalah fase kemerosotan usia
pertengahan didalam hidup manusia dimana terjadi pengurangan HGH, menyebabkan penurunan fungsi fisiologi yang jelas termasuk peningkatan lemak badan,
kemerosotan daya tahan, warna kulit yang berbeda daripada sebelumnya,
kemerosotan keinginan seksual, dan simptom-simptom lain yang lazim dikaitkan denga usia lanjut.
Menjelang usia 70 hingga 80 tahun, pada asasnya seseorang itu akan kekurangan hormon pertumbuhan, mengakibatkannya mengalami SDS (Sindrom Defisiensi Somatotropin)
HGH biasanya dilepaskan semasa tidur dalam bentuk denyutan sebagai tindak balas terhadap isyarat positif, seperti tindakan faktor pelepasan hormon pertumbuhan GRF (Growth Releasing Hormone) dan isyarat negatif daripada hipotalamus. Apabila pituitari melepaskan hormon tersebut, HGH bergerak dari pituitari ke dalam aliran darah dan ia menduduki ruang penerima didalam setiap sel, khususnya sel hati, yang sebenarnya akan menggunakan kimia ini. Apabila HGH mengaktifkan ruang penerima di dalam hati, kimia yang dikenali IGF-1 dikeluarkan. HGH memperkuatkan kesan anabolik diseluruh tubuh melalui penghantar bersama IGF-1, membantu pertumbuhan jaringan, tulang rawan, dan otot-otot. Justru dengan menentukan kepekatan IGF-1 di dalam darah, kita boleh mengukur kadar rembesan HGH di dalam tubuh kita.
Gejala-gejala lain yang dapat dijumpai pada somatopause yaitu: Tampak menua dan kulit keriput
Pikun
Gairah seksual menurun
Tekanan darah dan kadar kolesterol meningkat Penyembuhan luka amat lambat
Organ mengecil (hati, ginjal, limpa) Tulang lemah
Berat badan naik
Sistem imunitas tubuh melemah Pencegahan dan pengobatan Somatopause :
1.Senam. Dilakukan secara rutin adalah penting untuk melewatkan penuaan. Untuk meningkatkan pelepasan HGH, program latihan ketat seperti angkat berat dan senam aerobik diperlukan.
2.Pil oral. Obat yang lazim digunakan adalah Levadopa, Hydergine, clonidine, dan dilantin yang bekerja untuk merangsang pelepasan HGH dan meningkatkan feed back-nya. Walaupun obat-obatan ini diluluskan oleh FDA yang mana keselamatan dan kegunaannya telah disahkan, nama tidak ada satupun telah diluluskan untuk tujuan meningkatkan kadar HGH.
IV. LANSIA WANITA DAN PERMASALAHAN SEKSUAL
A. Fisiologis reproduksi wanita
Gambar 5. Perbedaan sistem reproduksi wanita muda dan wanita usia lanjut
Jumlah ovum pada wanita tidaklah sebanyak sperma yang dapat dihasilkan oleh pria sepanjang hidupnya. Seorang wanita saat dilahirkan mempunyai ovum hanya 2 juta dan hanya terdapat 300000-400000 ovum pada pubertas. Kemudian sepanjang masa reproduktif dari seorang wanita antara umur 13 sampai 46 tahun, kira-kira 400 folikel ini akan berkembang sehingga cukup untuk dapat mengeluarkan ovum, satu ovum setiap bulan, sisanya berdegenerasi (menjadi atresia). Pada akhir kapasitas reproduksi, yaitu pada masa menopause hanya beberapa folikel premordial yang tetap berada di dalam ovarium, dan bahkan folikel ini juga segera berdegenerasi sesudahnya.
Ovarium mempunyai dua tugas yaitu menghasilkan ovum dan mengeluarkan hormon-hormon seks wanita seperti estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini berperan dalam mempersiapkan sistem reproduksi wanita untuk kehamilan.
Satu hal lagi yang menjadi perbedaan yang mencolok antara sistem reproduksi wanita dan pria adalah pria mempunyai potensi reproduksi seumur hidup, sedangkan wanita berhenti pada usia pertengahan saat terjadinya menopause.
B. Disfungsi Seksual Pada Lansia Wanita
Masalah seksual pada lansia wanita tidak secara luas dipahami dengan baik seperti pada pria. Masalah pada lansia pria adalah tidak dapat mencapai dan atau mempertahankan ereksi, tetapi begitu ereksi orgasme akan tercapai tanpa diikuti kesulitan. Sedangkan pada wanita ada tiga tahap yang harus dilewati sebelum terjadi orgasme yaitu desire (libido), excitement (arousal) and wetness (lubrication). Dan kita akan membahasnya satu persatu.
a. Tahap Desire (libido)
Dari survey yang dipublikasikan baru-baru ini menunjukkan bahwa “kurangnya minat pada seks” merupakan masalah seks yang utama pada wanita lansia. Gangguan tahap ini dapat berupa dorongan seksual hipoaktif, yaitu lenyapnya dorongan seksual ataupun fantasi seksual sehingga tidak bergairah untuk melakukan aktivitas seksual. Penyebab kelainan ini antara lain :
Penyebab organik
Disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal yang sering dijumpai pada operasi ovariektomi bilateral, ketegangan pre-haid, pasca persalinan, sindroma pre-menopause dan kemoterapi. Obat-obatan yang juga dapat menjadi penyebab termasuk androgen, antiestrogen (termasuk obat KB), sitotoksika dan psikofarmaka.
Penyebab psikis
Penyebab utama hipoaktif seksual nampaknya karena masalah relasi dimana salah satu pasangan tidak merasa intim secara emosial atau dekat dengan pasangan mereka. Insomnia yang menyebabkan kelelahan, serta pengalaman trauma seksual, tabu seks juga dapat mempengaruhi kelainan ini.
b. Tahap arousal dan lubrication
Gangguan tahap ini merupakan masalah yang paling sering terjadi pada wanita setelah mengalami menopause. Reaksi seksual yang seharusnya terjadi adalah peningkatan aliran darah ke panggul, yang akan menyebabkan terjadinya bendungan dan pembesaran pada jaringan dinding vagina. Klitoris akan mengalami ereksi mini dan dinding vagina akan memproduksi cairan pelumas agar tidak sakit sewaktu penetrasi.
Gangguan tahap ini bertambah buruk apabila disertai dengan diabetes, hipertensi, radioterapi pada tumor pelvis, dan penggunaan anti-estrogen pada pengobatan kanker payudara. Vagina yang kering dan hilangnya elastisitas tidak akan bertambah buruk apalagi sering melakukan aktivitas seksual, dalam hal ini berlaku istilah “use it or lose it”
Hal ini dapat diatasi dengan pemberian substitusi seperti vaselin, krem estrogen atau testoteron, estrogen oral. Terkadang vitamin E suppositoria juga efektif.
c. Tahap orgasme
Tahap ini tidak akan terjadi bila terjadi gangguan pada tahap-tahap sebelumnya. Pada beberapa wanita walau tahap-tahap sebelumnya telah dilalui secara lengkap mereka tetap sulit memperoleh orgasme. Kegagalan ini tentu saja dapat memberikan tekanan stres pada wanita tersebut. Selain itu dispareunia juga dapat menghambat terjadinya orgasme.
Terapi seks menyarankan wanita yang mengalami gangguan orgasme agar mulai berlatih aktif pada dirinya, misalnya dengan masturbasi dapat membantu mereka untuk mengetahui tekanan atau ritme yang seperti apa sehingga dapat mencapai orgasme, kemudian mereka dapat memberitahukannya pada pasangan seksual mereka.
d. Gangguan rasa sakit
Dispareunia, yaitu timbulnya rasa sakit sewaktu bersenggama. Umumnya rasa sakit ini terjadi di vulva dan 1/3 luar vagina, tetapi ada juga rasa sakit dalam namun jarang terjadi kecuali ada penyakit ginekologi. Dispareunia bisa disebabkan oleh :
o Lubrikasi vagina yang inadekuat
o Iritasi pada genitalia ekstena
o Kekeringan pada genitalia eksterna
o Vulva vaginitis
o Trauma lokal seperti episiotomi
o Uretritis
o Intromission (sudut penetrasi) yang kurang tepat
o Penyakit anorektal
o Anomali traktus genitalia wanita
Vaginismus , yaitu vagina mengalami kontraksi bila ada benda yang masuk ke vagina (misalnya penis, jari atau tampon). Biasanya terjadi karena dispareuni, fobia terhadap penetrasi.
Berbagai penyakit ginekologi dapat menyebabkan rasa sakit seperti kista Bartholini, abses vagina, dan sebagainya.
Seksualitas pada menopause
Banyak penelitian berpendapat bahwa kualitas dan kuantitias aktivitas seksual pada lansia bergantung pada kualitas dan kuantitas aktivitas seksual pada masa sebelum menginjak usia lanjut. Walaupun gejala-gejala menopause secara tidak langsung mempengaruhi responsitivitas seksual pada lansia namun bukan berarti menopause adalah akhir dari kehidupan seksual.
Hal ini didukung oleh Master dan Johnson yang mengatakan bahwa kapabilitas seksual wanita tidak menurun sampai usia tua (sesudah 60 tahun sampai 80 tahun), namun diatas usia 60 tahun semakin sedikit wanita yang aktif seksual. Beberapa penelitian pun menemukan bahwa menurunnya minat akan aktivitas seksual lebih disebabkan karena faktor usia dan gejala vasomotor tidak berhubungan dengan aspek fungsi seksual.
Diagnosa menopause
Seperti telah dikatakan diatas diagnosa dibuat apa bila telah terdapat amenorea sekurang-kurangnya satu tahun dan harus dikonfirmasikan dengan peningkatan kadar FSH dan kadar estradiol yang rendah. Dan dari anamnesa didapatkan berbagai gejala seperti di atas.
Gambar 6. Resiko osteoporosis pada menopause dan HRT estrogen dapat menguranginya
Terapi
Terapi dengan pemberian hormon estrogen dan progestin dapat membantu mengatasi gejala-gejala menopause yang ada dan juga dapat mengurangi resiko terjadinya osteoporosis. Namun penelitian yang disebut Women's Health Initiative (WHI) yang dilakukan the National Institutes of Health mengatakan bahwa terapi hormon estrogen dan progesteron meningkatkan resiko terkena stroke, serangan jantung dan kanker payudara pada wanita. Dan sampai saat ini masih menjadi kontroversial.
Tabel 3. Terapi Hormon pada menopause
Estrogen Dosis
Oral : Conjugated estrogens Ethenyl estradiol
0,625 – 1,25 mg/hari 5 – 10 µg/hari Parenteral : Transdermal estradiol
Vaginal conjugated estrogen
0,05 – 0,10 mg patch, 2x seminggu 0,2 – 0,525 mg, 2-7 x seminggu
Progestin : medroxy progesterone norethindrone
2,5 – 5 mg sehari 5 mg sehari
Efek samping dari hormon estrogen : Hyperplasia endometrium Kanker payudara
Kolelithiasis Hipertensi
Penyakit trombo embolik
Toleransi glukosa terganggu sehingga menyebabkan diabetes mellitus
Efek samping dari hormon progestin antara lain : Perdarahan abdominal
Sakit kepala
Perubahan suasana hati Jerawat
Pada dasarnya gangguan fungsi seksual dipengaruhi oleh faktor fisik dan psikis. Gangguan fungsi dapat diatasi sesuai dengan penyebabnya. Akan tetapi hasilnya sangat bergantung pada jenis, penyebab, lama terjadinya dan ada tidaknya penyulit.
Pada prinsipnya tata cara mengatasi gangguan fungsi adalah meliputi konseling seksual, terapi obat/tindakan operatif, terapi nutrisi dan penggunaan alat bantu. Bisa tunggal maupun kombinasi kembali kepada masalah dan keadaan individu.
V. KESIMPULAN
Kehidupan seksual merupakan bagian dari kehidupan manusia, sehingga kualitas kehidupan seksual ikut menentukan kualitas hidup. Hubungan sekual yang sehat ialah hubungan seksual yang dikehendaki, dapat dinikmati bersama dan tidak menimbulkan akibat buruk, baik fisik maupun psikik.
Para lanjut usia umumnya mengalami penurunan aktivitas seksual, ini merupakan proses yang alamiah,karena diakibatkan menurunnya fungsi-fungsi seluruh tubuh akibat proses menua sehingga otomatis kemampuan organ-organ seksual juga menurun. Selain itu faktor psikis lanjut usia juga memegang peranan penting yang dapat menyebabkan menurunnya aktivitas seks, hal ini dapat mengenai lanjut usia pria maupun wanita.
Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa banyak golongan lansia tetap menjalankan aktivitas seksual sampai usia yang cukup lanjut, dan aktivitas tersebut hanya dibatasi oleh status kesehatan dan ketiadaan pasangan. Tapi tidak semua lansia dapat merasakan kehidupan seksual yang harmonis.
Ada tiga penyebab mengapa kehidupan seksual tidak harmonis. Pertama, komunikasi seksual diantara pasangan tidak baik. Kedua, pengetahuan seksual tidak benar. Ketiga karena gangguan fungsi seksual pada salah satu maupun kedua pihak bisa karena perubahan fisiologis maupun patologis.
Pada akhirnya,agar kualitas hidup tidak sampai terganggu karena masalah seksual, maka setiap disfungsi seksual harus segera diatasi dengan cara yang benar dan ilmiah. Yang perlu diperhatikan dalam penanganan disfungsi seksual ialah pertama kita harus menentukan jenis disfungsi seksual dengan tepat, mencari penyebabnya, memberikan pengobatan sesuai penyebab dan untuk memperbaiki fungsi seksual.
DAFTAR PUSTAKA
Adimoelja, Arif. 2003 Organo-physical and Psychogenic Influences in Male Sexual Dysfunction. Buku kumpulan Makalah Kongres Nasinal Gerontologi “ Paradoxical Toward Active-Ageing” Jakarta : Perhimpunan Gerontologi
Aldridge, Susan. Sexual functioning among middle-aged men. from http://www.healthandage.com
Davidson, Julian.M. 1990. Sexuality and Ageing on Principle Of Geriatric Medicine and Gerontology. USA
Elmer, Eddy M. Sexual dysfunction and aging: Multidimensional perspectives from http://www.eddyelmer.com
Gendel, Evalyn. Sex on Lange Clinical Manual of Geriatrics
Hazzard, William R. 1990. Principle Of Geriatric Medicine and Gerontology. USA : Mc. Grow-Hill.Inc
Kakialatu, Frits A. 200 Gender dan Aktivitas Seksual Pada Usia Pertengahan. Buku kumpulan Makalah Kongres Nasinal Gerontologi “ Paradoxical Toward Active-Ageing” Jakarta : Perhinpunan Gerontologi
Martono, H.Hadi. Aspek Seksualitas Pada Golongan Usia Lanjut. Buku Ajar Geriatri. FK UI. Jakarta
Ontowirjo. 2003 Gangguan Fungsi Seksual Pada Wanita. Buku kumpulan Makalah Kongres Nasinal Gerontologi “ Paradoxical Toward Active-Ageing” Jakarta : Perhimpunan Gerontologi
Setiabudhi, Tony dkk. 1995. Menuju Lanjut Usia Sejahtera. Jakarta : Forum Komunikasi Lansia.
Sherwood, Lauralle. 1996. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC.
Wiknjosastro,Hanifa dkk. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
