TINJAUAN KASUS POST OPERASI A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Maret 2011 jam 16.00 WIB. 1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Smp
Alamat : Ketapang Rt 22 Rw 07 Kendal No. Register : 249267
Diagnosa Medis : Post op EKEK+IOL hari pertama Tanggal operasi : 17 Maret jam 09.00 wib
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
Nyeri pada mata kiri terasa ada yang mengganjal. b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh mata kirinya kabur sejak 1 tahun yang lalu. Klien didiagnosa mengalami katarak senilis matur. Saat ini klien dirawat
menjalani operasi ekstraksi katarak ekstrakapsular dengan pemasangan IOL pada tanggal 17 Maret 2011 jam 09.00.
3. Pola fungsi kesehatan menurut Gordon a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : klien merasa kesehatan adalah hal yang penting. Klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari, ganti baju 2 kali sehari. Jika sakit, klien memeriksakan dirinya ke dokter.
Selama sakit : klien didiagnosa mengalami katarak senilis matur dan telah menjalani operasi pada mata kiri. Mata kiri diganti balutannnya setiap hari dan setiap 4 jam diberi tetesan C.xytrol 1 tetes.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, ditambah makanan ringan atau buah-buahan. 1 porsi habis. Klien minum ± 1 liter air putih sehari dan ditambah 1 gelas teh setiap pagi. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
lauk, sayur, dan buah. 1 porsi habis yang disediakan RS. Klien minum ± 1 liter air putih sehari ditambah 200cc teh atau susu setiap pagi yang disediakan RS.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 2 hari sekali. Konsistensi kuning, lembek, bau khas. Klien BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau khas. Selama sakit : setelah operasi klien belum BAB. Klien BAK 3-4
kali sehari. Konsistensi jernih, kuning, bau khas. d. Pola aktivitas
Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas sehari-hari dirumah. Sebagai pensiunan, klien menghabiskan waktunya untuk membersihkan rumah, membaca, dan menghabiskan waktu bersama keluarganya.
Selama sakit : klien belum bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena diharuskan bedrest total selama 24 jam setelah menjalani operasi. Aktivitas klien dibantu keluarga.
e. Persepsi dan Kognitif
Sebelum sakit : klien mengatakan penglihatannya terganggu terutama pada mata kiri. Terasa kabur dan tidak jelas. Klien juga mengeluh silau jika terkena sinar yang terang sejak 1 tahun yang lalu.
adanya balutan. Klien mengatakan penglihatannya belum membaik, masih terasa kabur dan terasa ada benda yang mengganjal pada mata kirinya. f. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien tidur sekitar 2 jam pada siang hari (pukul 13.00-14.00) dan 6 jam pada malam hari (pukul 22.00-04.00).
Selama sakit : klien tidur sekitar 6-7 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam istirahat dan tidur. Klien tidur dengan leher diganjal bantal pasir untuk mencegah peningkatan TIO.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit : hubungan denagn orang lain baik. Tidak ada hambatan.
Selama sakit : hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan sesama pasien dan perawat juga baik. Orang terdekat klien adalah anak perempuannya. h. Pola reproduksi dan seksual
Klien tidak memikirkan seksualitasnya selama dirawat di rumah sakit karena klien juga seorang duda.
i. Pola mekanisme koping
Klien merasa optimis akan sembuh. Klien selalu berdiskusi dengan anak-anaknya demi kepentingan kesembuhan penyakitnya saat ini.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien pemeluk agama Islam dan ia taat beribadah. Ia yakin bahwa Allah SWT akan memberi kesembuhan pada dirinya. Sebelum dirawat di RS pasien taat beribadah yaitu selalu menjalankan sholat 5 waktu dalam sehari. Selama di rawat di RS, klien tetap menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan berdzikir.
4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
Kesadaran composmentis, klien post operasi OS EKEK+IOL hari pertama, tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg, temperatur : 36, 40 C, nadi: 100 kali/ menit, pernafasan : 24 kali/ menit.
b. Kulit
Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka, akral dingin, CRT < 2 detik. c. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut tidak mudah dicabut, rambut hitam dan beruban, bergelombang. Kulit kepala bersih.
d. Mata
Terdapat luka post operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri. Jahitan pada kornea, oedema di daerah mata kiri. Luka bersih, tidak ada pus ataupun rembesan darah.
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran, pendengaran pasien masih dalam batas normal dan saat diajak bicara pasien mudah menangkap dengan intensitas suara sedang.
f. Mulut
Mulut bersih dan tidak bau, tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada caries gigi walaupun gigi pasien sudah ada yang tanggal. Mukosa bibir lembab.
g. Leher
Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tonsil. tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri telan. h. Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan.
- Paru : Pergerakan simetris, suara napas vesikuler, redup, tidak ada ronchi, weezhing, maupun mengi.
- Jantung : Suara jantung S1 dan S2, irama teratur, tak ada gallop ataupun murmur.
i. Abdomen
Berbentuk datar, tympani, bising usus aktif 5 kali/menit, tidak ada asites, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
j. Genetalia
Tidak ada hemoroid dan tidak terpasang kateter. k. Ekstremitas
Bersih, turgor baik, tidak ada edema, tidak terpasang infus, koordinasi gerak dan keseimbangan baik, capillary refill time < 2 detik.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan oftalmoskopi (24 februari 2010) VOD: 6/30, VOS: 2/60
Palpebra: oedem (+)
Konjungtiva: hipereremis (-)
Kornea: oedem (+), DF/ jahitan rapat Iris: kripte (+), synekia (-)
Pupil: bulat, diameter 3 mm RP (+)/N
Lensa: pseudofuki IOL ditempat, pigmen iris FR: kurang cemerlang
b. Therapy
1. C. Xytrol 4x1 tetes Deuleus sinistra 2. Amoxicillin 3x500 mg
3. Asam mefenamat 3x500 mg 4. Ganti balut 1 kali sehari
6 . Pathways Kasus
Katarak senilis matur
Prosedur pembedahan EKEK+IOL
Prosedur invasif Perubahan status organ indera
Adanya luka pembedahan Gangguan penglihatan
Resiko Tinggi Infeksi Resiko cedera Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
B. Analisa Data
Tgl No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi
17 Mar ‘11
1 DS :
Klien mengeluh nyeri cekot-cekot pada mata kiri, skala 7, terasa hilang- timbul selama sekitar 1 menit, bertambah bila beraktivitas
DO :
- Luka post operasi hari pertama dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri
- Terdapat jahitan pada kornea - TD: 120/90 mmHg, Nadi
100 kali/ menit, pernapasan 24 kali/ menit, suhu 36, 40C
Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut)
Luka post operasi
18 Mar ‘11
2 DS :
Klien mengatakan penglihatan-nya belum membaik, masih tampak kabur dan mata yang dioperasi terasa mengganjal DO :
- Mata kiri klien tertutup balutan post operasi, bersih, dan terpasang DOP
Gangguan sensori persepsi: penglihatan Perubahan status organ indera
17 Mar ‘11
3 DS :
- Klien mengeluh nyeri pada mata kiri yang telah
dioperasi DO :
- Klien post operasi OS EKEK+IOL hari pertama - Terdapat luka operasi dengan
balutan dan terpasang DOP pada mata kiri
- Luka bersih, tidak ada pus maupun rembesan darah
Resiko tinggi infeksi Adanya luka pembedahan 18 Mar ‘11 4 DS :
- Klien merasa tidak nyaman dengan adanya balutan - Klien mengatakan terasa ada
benda yang mengganjal pada mata kirinya
DO :
- Terdapat luka operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri
- VOD: 6/30, VOS:2/60 - oedema didaerah mata kiri - terdapat jahitan pada kornea
Resiko cedera Gangguan penglihatan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi
2. Gangguan sensori persepsi: penglihatan berhubungan dengan perubahan status organ indera
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pembedahan 4. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
D. Intervensi Keperawatan No.
Dx
Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional
1. 17/03/11 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama3x24 jam, nyeri berkurang atau hilang KH : - Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang - Bebas tanda komplikasi, TTV dalam batas normal
1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10), pantau TTV.
2. Selidiki nyeri akut yang sifatnya tajam dan mendadak, kegelisahan, disorientasi dan gangguan pembalutan. Observasi hifema (perdarahan pada mata). - Membantu mendiagnosa adanya komplikasi - Ketidaknyamanan mungkin karena prosedur pembedahan. Nyeri akut menunjukkan TIO dan/atau perdarahan yang karena regangan atau tak diketahui penyebabnya.
napas dalam dan latihan relaksasi. 4. Berikan analgesik
resep sesuai advis dokter. Evaluasi keefektifannya. Beri tahu dokter bila nyeri menetap setelah pemberian pengobatan. Menurunkan TIO. - Analgesik memblokir jaras nyeri. Ketidaknyamanan menetap menandakan komplikasi dan perlu penanganan segera. 2. 18/03/11 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, penglihatan klien membaik. KH: - Peningkatan tajam penglihatan - Tidak ada
tanda-tanda komplikasi pembedahan 1. Tentukan kembali ketajaman penglihatan 2. Orientasikan kembali klien terhadap lingkungan, staf, orang lain disekitarnya.
3. Observasi tanda dan gejala disorientasi. Pertahankan pagar tempat tidur sampai benar-benar sembuh dari anestesia.
4. Pendekatan dari sisi
- Mengobservasi kemajuan tindakan medis yang telah dilakukan - Menurunkan cemas dan disorientasi pasca operasi. - Terbangun dalam lingkungan tidak dikenal dan mengalami keterbatasan penglihatan dapat mengakibatkan bingung pada orang tua.
bicara dan menyentuh sering, dorong orang terdekat tinggal dengan klien. 5. Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur dan iritasi mata dimana dapat terjadi bila menggunakan obat tetes mata.
6. Ingatkan klien menggunakan kacamata katarak. tepat terhadap isolasi dan menurunkan bingung. - Gangguan penglihatan/ iritasi dapat berakhir 1-2 jam setelah tetesan mata tetapi secara bertahap menurun dengan
penggunaan. - Memperbesar ±
25% penglihatan perifer yang hilang untuk mencegah cedera sampai klien mampu mengkompensasi. 3. 23/02/10 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, infeksi tidak terjadi. KH : - Penyembuhan luka tepat waktu
1. Observasi tanda terjadinya infeksi.
2. Ganti balutan dengan teknik aseptik. - Infeksi memerlukan upaya intervensi. - Teknik aseptik yang tepat menurunkan resiko penyebaran bakteri dan
- Tidak ada tanda-tanda infeksi ataupun gejala komplikasi
tentang perawatan mata post operasi katarak.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat sesuai indikasi. pengetahuan klien dan kepatuhan untuk mempercepat proses penyembuhan. - Terapi lebih agresif diperlukan bila terjadi infeksi.
4. 23/02/10 Setelah dilakukan tindak keperawatan selama2x24 jam, tidak terjadi cedera. KH
- Menunjukkan perubahan perilaku untuk melindungi diri dari cedera dan bebas jatuh. - Klien dapat meningkatkan keamanan dirinya - Tidak ada peningkatan TIO
1. Diskusikan apa yang terjadi pada pasca operasi tentang nyeri, pembatasan aktivitas, balutan mata.
2. Beri lingkungan tenang.Pertahankan posisi tempat tidur.
3. Observasi
pembengkakan luka, bilik anterior yang kempes, pupil berbentuk buah pir.
4. Beri pasien posisi bersandar, kepala - Membantu mengurangi rasa takut dan meningkatkan kerjasama - Beberapa ketidakseimba-ngan dapat terjadi pada mata yang ditutup terutama pada lansia. - Menunjukkan
prolaps iris atau ruktur luka yang disebabkan kerusakan jahitan atau tekanan mata. - Menurunkan
sisi yang tidak dioperasi sesuai keinginan. 5. Berikan pendkes perawatan post operasi katarak. 6. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi. meminimalkan resiko perdarahan pada jahitan. - Meningkatkan pemahaman klien dan mempercepat penyembuhan. - Digunakan untuk melindungi cedera pada mata dan menurunkan gerakan mata
E. Tindakan Keperawatan Hari /
tanggal
No.Dx Implementasi Respon Pasien Tanda
tangan 23 februari ‘10 20.00 1 Mengkaji karakteristik nyeri
S : klien mengatakan mata kiri terasa nyeri senut-senutan, skala 7, hilang timbul, bertambah bila beraktivitas. O: klien belum tidur, sering
mengusap dahi diatas mata kiri.
20.30 1 Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam.
S : klien mengatakan merasa ngantuk.
O: klien mempraktekkan teknik relaksasi napas dalam.
21.30 4 Memberikan
lingkungan yang tenang dan nyaman untuk klien, memasang pagar tempat tidur klien
S :
-O: Klien tidur dengan penerangan lampu yang tidak terlalu terang dan kepala diganjal bantal pasir. 24/02/10 05.30 2 Mengobservasi tanda disorientasi klien sekaligus mengukur TTV dan mengorientasikan kembali klien terhadap lingkungan dengan pendekatan dari sisi mata yang tidak dioperasi
S : klien mengatakan ini pagi hari jam 05.30 dan klien masih berada di rumah sakit dan saat ini klien mengobrol dengan perawat. Klien mengatakan masih ingat dengan struktur ruangan. O: TD 110/70 mmHg, nadi 84
kali/ menit, pernafasan 22 kali permenit, suhu 36, 80C
07. 00 1 Membagikan obat oral: asam mefenamat 500 mg
S :
-O: klien meminum obat yang diberikan.
07.00 3 Membagikan obat oral amoxicillin 500 mg
S :
-O: klien meminum obat yang diberikan.
07.30 1 Mengobservasi ulang nyeri pada Tn.K
S : klien mengatakan nyeri mulai berkurang. Skala nyeri 4. Terasa saat beraktivitas terlalu berat. Dirasakan hilang timbul kurang dari 5 menit.
O: klien rileks dan kooperatif. 08.00 3 Mengobservasi tanda
infeksi pada mata dan mengganti balutan mata
pada klien dan
memberikan tetes mata Cendoxytrol 1 tetes pada mata kiri.
S :
-O: Balutan mata bersih, bebas tanda infeksi, tidak ada perdarahan, DOP terpasang sempurna.
10.00 3&4 Memberikan pendkes pada Tn. J tentang perawatan post operasi katarak.
S : klien menjawab pertanyaan perawat sesuai materi yang telah diberikan.
O: klien kooperatif
12.00 4 Memberikan posisi
yang nyaman untuk klien tidur, yaitu kepala lebih tinggi dan
S :
25/02/10 07.00
1 Mengobservasi ulang keluhan nyeri dan ketidaknyamanan pada mata sambil mengukur tanda- tanda vital klien
S : klien mengatakan matanya sudah tidak nyeri. Klien merasa sudah terbiasa dengan adanya balutan pada matanya.
O: balutan bersih, bebas tanda komplikasi dan infeksi. TD 110/70 mmHg, nadi 84 kali/ menit, pernapasan 22 kali/ menit, suhu 36, 60C
07.30 2 Memeriksa ketajaman penglihatan klien
S : klien mengatakan matanya terasa membaik dan tidak terasa mengganjal.
O: VOD 6/30, VOS 20/30 08.00 3 Mengganti balutan mata
pada klien dan
memberikan tetes mata C.xytrol 1 tetes pada mata kiri.
Mengobservasi ada tidaknya tanda komplikasi.
S : Klien mengatakan sudah tau cara ganti balut dan memberikan obat tetes mata yang benar.
O: Balutan mata bersih, bebas tanda infeksi, tidak ada perdarahan dan tanda komplikasi, DOP terpasang sempurna. Oedem pada mata kiri sudah tidak ada.
F. Catatan Perkembangan Hari/
Tgl
No. Dx
Catatan Perkembangan Paraf
25/02/10 1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri.
O: Klien rileks, tidak ada tanda-tanda komplikasi pada area mata yang dioperasi. TD 110/ 70 mmHg, nadi 84 kali/ menit, pernapasan 22 kali/ menit, suu 36,60C A: Masalah teratasi sebagian.
- Nyeri klien hilang
P : Pertahankan intervensi. Anjurkan klien minum obat teratur dan kontrol rutin ke Rumah Sakit serta melakukan perawatan mata dirumah.
25/02/10 2 S : Klien mengatakan matanya terasa membaik dan tidak lagi mengganjal.
O: VOD 6/30, VOS 20/30. A: Masalah teratasi sebagian.
- Ketajaman penglihatan Tn.K mengalami peningkatan dari VOS 2/60 menjadi 20/30
P : Pertahankan intervensi. Anjurkan klien melakukan perawatan mata dirumah dengan baik untuk menghindari komplikasi pasca operasi dan kontrol rutin ke Rumah Sakit. 25/02/10 3 S :
- Tidak ada tanda komplikasi dan menunjukkan penyembuhan luka
P : Lanjutkan intervensi. Discharge planning ketika klien diperbolehkan pulang.
25/04/10 4 S : Klien mengatakan tidak pernah jatuh dan sudah bisa beraktivitas secara mandiri. Klien merasa mulai terbiasa dengan matanya yang masih dibalut.
O: Klien melakukan aktivitas tanpa bantuan. Klien sering jalan-jalan dan mengobrol dengan pasien lain. Tidak ada peningkatan TIO dan perdarahan.
A: Masalah teratasi sebagian.
- Selama dirawat klien tidak pernah jatuh, mematuhi anjuran dokter dan perawat P : Pertahankan intervensi. Motivasi klien
untuk menggunakan pelindung mata sesuai indikasi dan melaporkan segala bentuk ketidaknyamanan pada mata.
