USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
PENGGUNAAN KHITOSAN SEBAGAI PENGGANTI FORMALIN UNTUK PENGAWETAN IKAN TERI DI PASAR BANDENGAN KENDAL
Bidang Kegiatan
PKM Pengabdian Masyarakat (PKM-M) Diusulkan oleh:
Eka Siswanti (NIM. 4301412093 Angkatan 2012) M.Irvan Bahaudin (NIM. 6211412070 Angkatan 2012) Hendi Supriyatna (NIM. 3101412149 Angkatan 2012) Izmi Fajriyatun (NIM. 5511312020 Angkatan 2012) Aufa Hasan Firdaus (NIM. 3210914358 Angkatan 2014)
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG SEMARANG
HALAMAN PENGESAHAN
USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
1. Judul Kegiatan :Penggunaan Khitosan
Sebagai Pengganti Formalin Untuk Pengawetan Ikan Teri di Pasar Bandengan Kendal
2. Bidang kegiatan : PKMM
3. Ketua pelaksana kegiatan
a. Nama lengkap : Eka Siswanti
b. NIM : 4301412093
c. Jurusan : Kimia S1
d. Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang
e. Alamat Rumah : Desa Cikendung Batur Rt 19 Rw 03 Kec. Pulosari Kab.Pemalang
f. No Telp/HP : 085742990298
g. Email : ekasiswanti888@gmail.com 4. Anggota pelaksana kegiatan : 4 (empat) Orang 5. Dosen pendamping :
a. Nama Lengkap : Dr. Sri Haryani, M.Si
b. NIDN : 0008085818
c. Alamat Rumah : Jl.Menoreh Timur I/2B Semarang d. No Telp/HP : 08122561130
6. Biaya Kegiatan Total
a. DIKTI : Rp. 12.000.000,00
b. Sumber lain :
-7. Jangka waktu pelaksanaan : 5 Bulan
Semarang, 10 September 2014 Menyetujui,
Ketua Jurusan Kimia Ketua Pelaksana Kegiatan
Dra. Woro Sumarni, M.Si NIP. 196507231993032001.
Eka Siswanti NIM. 4301412093
Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pembimbing
Prof.Dr.Masrukhi, M.Pd. Dr. Sri Haryani, M.Si.
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ... i
HALAMAN PENGESAHAN ... ii
DAFTAR ISI ... iii
RINGKASAN ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1... 1
1.1 Latar Belakang
... ... 1
1.2 Rumusan Masalah
...
BAB II GAMBARAN MASYARAKAT UMUM... 3
BAB III METODE PELAKSANAAN ... 3
BAB IV ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN... 6
4.1 Anggaran Biaya... 6
4.2 Jadwal Kegiatan ... 6
DAFTAR PUSTAKA ... 8
Lampiran 7. Denah Detail Mitra Kerja ... ... 21
RINGKASAN
Selama ini dalam mengawetkan makanan dan bahan pangan belum bisa terlepas dari formalin. Bahan yang mempunyai dampak – dampak buruk terutama bagi tubuh manusia, namun kebanyakan orang mengabaikan hal itu. Mungkin karena masih belum menemukan bahan penggantinya.
Dampak negatif penggunaan formalin sudah sangat jelas yaitu kanker, gagal ginjal dan penyakit dalam lainya. Hal itu disebabkan konsumsi secara berkelanjutan/ terus – menerus. Adapun dampak positif sedikit yaitu sebagai pengwet saja tapi itupun kurang sehat jika dilihat dari segi kesehatanya.
Untuk itu perlu adanya solusi / alternatif dalam mengurangi bahkan mengganti bahan formalin tersebut. Salah satunya adalah khitosan. Bahan ini terbuat dari cangkang hewan – hewan laut seperti kepiting, kerang, siput dll. Dan bahan khitosan ini mudah dalam pengembangan dan penggunaanya, selain mudah bahan ini juga baik dari segi kesehatan.
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Peranan ikan teri dalam pembangunan ekonomi di Pasar Bandengan kendal sangatlah besar, baik sebagai bahan pangan dengan sumber protein yang tinggi. Kebutuhan komoditi ikan teri masyarakat kendal cukup banyak bisa diperkirakan mencapai sembilan belas kilogram/tahun. Ikan teri mudah mengalami kemunduran mutu dan pembusukan, dimana hal ini sering terjadi setelah ikan laut ditangkap. Dengan demikian perlu penanganan yang cepat, tepat dan juga benar untuk menjaga kualitas mutu sebelum dipasarkan dan sampai ditangan konsumen.
Selain dari segi ekonomi akan memberikan nilai tambah ( value added ) terhadap harga nilai jual produk. Hal ini perlu diperhatikan saat–saat musim ikan, musim panen ikan sangat murah akan tetapi tingkat permintaan konsumen cenderung stabil atau tidak meningkat. Sehingga ikan tidak habis dipasarkan dalam keadaan segar. Sehingga masyarakat nelayan mengupayakan dengan usaha pengawetan ikan.
Hal tersebut telah menjadi pemikiran bersama akan pentingnya pengembangan pengolahan produk perikanan, sebagai contoh adalah pengembangan produk dengan menggunakan khitosan. Deasitilasi khitin akan menghasilkan khitosan yang kehilanagan gugus asetil dan menyisakan gugus amino yang bermuatan positif, sehingga mempunyai sifat polikationik. Sifat inilah yang menyebabkan khitosan mempunyai banyak kegunaan seperti untuk bahan pengawet makanan yang bisa menggantikan formalin.
digunakan untuk mengawetkan makanan. Seperti menimbulkan kanker bahkan gagal ginjal, untuk itu perlu adanya siasat atau solusi untuk mengatasinya salah satunya yaitu mencari bahan pengganti untuk formailn tersebut, dan khitosan ini adalah salah satunya, khitosan aman dan tidak berbahaya bagi manusia serta mempunyai daya penyimpanan yang lama.
1.2 Perumusan Masalah
Rumusan masalah yang akan dipecahkan melalui program ini pada dasarnya tidak lepas dari lingkup prmasalahan di atas, yaitu :
1. Bagaimana memberikan pemahaman kepada masyarakat tentang manfaat khitosan sebagai pengawet
2. Bagaimana memberikan sosialisasi tentang tata cara pengawetan ikan teri menggunakan khitosan
3. Mencoba mengatasi penggunaan formalin sebagai pengawet ikan teri di desa Bandengan Kendal
1.3 Tujuan Penelitian
Tujuan dari penulisan Program Kreativitas Mahasiswa pengabdian masyarakat ini adalah sebagai berikut :
1. Memberikan memberikan pemahaman kepada masyarakat tentang manfaat khitosan sebagai pengawet
2. Memaksimalkan penggunaan khitosan untuk mengawetkan ikan teri 3. Memberikan penyuluhan untuk mengurangi dampak negatif dalam
penggunaan formalin dalam pengawetan ikan teri, karena banyak dampak negatif yang ditimbulkan terutama untuk kesehatan badan.
1.4 Luaran Yang Diharapkan
Luaran yang diharapkan dari Program Kreativitas Masyarakat pengabdian masyarakat ini adalah:
1. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman mengenai penggunaan khitosan dalam mengawetkan ikan teri.
2. Adanya kesadaran untuk menggunakan pengawet khitosan dalam ikan teri 3. Upaya membantu masyarakat untuk mengurangi dampak negatif dari
penggunaan formalin untuk mengawetkan ikan teri.
1.5 Kegunaan Program
dan juga bisa sebagai salah satu pengabdian kepada masyarakat, maka kegunaan program ini adalah:
a. Bagi Pemerintah
1. Membantu pemerintah Indonesia dalam menjaga kesehatan lingkungan dan individu yang disebabkan oleh perilaku penduduk. 2. Membantu pemerintah untuk mencukupi kebutuhan masyarakat desa
Bandengan Kendal. b. Bagi masyarakat umum
1. Membantu masyarakat khususnya para pedagang ikan teri karena bisa membantu perekonomiannya dengan menekan kerugian yang disebabkan oleh ikan yang busuk.
2. Mnambah pengetahuan tentang pemahaman betapa pentingnya kesehatan pangan dan mengubah pola fikiran mereka yang kurang memperhatikan kesehatan dalam makanan.
3. Mencegah timbulnya berbagai dampak negatif yang bisa terjadi disebabkan oleh formalin.
BAB II GAMBARAN UMUM MASYARAKAT
Ikan teri merupakan bahan makanan yang banyak dikonsumsi masyarakat selain sebagai komoditi ekspor. Bagi masyarakat pesisir kota kendal terutama di sekitar pasar Bandengan ikan teri banyak ditemukan dan digemari. Selain murah ikan teri juga mengandung protein yang tinggi, tentunya sangat mudah didapatkan ketika musim ikan tiba. Namun ikan–ikan mudah mengalami pembusukan, untuk itu banyak para pedaganag menggunakan pengawet agar ikan teri tersebut bisa tahan lama dan tidak kadaluarsa.
Dalam mengawetkan ikan teri tersebut, para pedagang sering menggunakan bahan pengawet yang berbahaya bahkan tidak layak untuk mengawetkan, yaitu formalin. Bahan formalin ini tentunya mempunyai dampak bruk bagi kesehatan tubuh. Untuk itu perlu adanya solusi atau bahan alternatif sebagai pengganti formalin tersebut.
Khitosan adalah salah satu bahan yang dapat menggantikanya. Pedagang ikan teri khususnya di pasar bandengan tentunya dapat mengawetkan ikan teri tersebut dengan baik dan juga lebih menyehatkan. Kesadaran para pedagang ikan disana tentunya memicu adanya perubahan baik dari segi kesehatan maupun pemikiran yang lebih maju lagi. Selain itu juga dapat memberi pengalaman baru bagi para pedagang yang selama ini cenderung terbatas dalam ilmu – ilmu pengawetan bahan pangan serta ikan laut.
Metode pengembangan yang akan dilaksanakan harus sistematis diantaranya sebagai berikut:
1. Persiapan
Dalam persiapan agar program ini berjalan secara maksimal, maka diperlukan perencanaan secara tepat, diantaranya:
a. Menyusun proposal kegiatan sosialisasi tentang pengawetan ikan teri menggunakan khitosan
b. Mengamati pentingnya mengadakan program karena latar belakang masyarakat yang memiliki letak stategis dan potensi wilayah c. Menyusun waktu pelaksanaan kegiatan
d. Meminta izin kepada pihak yang berwenang dengan menghubungi pihak perangkat desa yang telah bersedia menyediakan sarana kegiatan.
e. Menjalin kerja sama antara penduduk desa serta para pedagamg ikan yang terlibat nantinya.
f. Mempersiapkan alat dan bahan dalam memberikan pelatihan 2. Metode Pelaksanaan
a. Mahasiswa menyiapkan alat dan bahan sebagai media peraga dan juga perlengkapan lainya sebagai pendukung pelaksanaan program sosialisasi atau penyuluhan tentang pengawetan ikan teri menggunakan khitosan. b. Mensosialisasikan kepada khalayak terutama para pedagang ikan teri agar
mau ikut berpartisipasi dalam program ini.
c. Mahasiswa melakukan demonstrasi mengenai pengawetan ikan teri menggunakan khitosan.
d. Warga desa mempraktikan tentang tata cara pengawtan ikan teri menggunakan khitosan.
e. Controling
f. Implementasi progaram pengabdian yang sudah terlaksana tersebut akan ditindak lanjuti oleh para pedagang ikan teri sekitar guna mengembangkan dan melanjutkan secara bertahap dan berangsur.
g. Mengevaluasi hasil dari pengawetan ikan teri menggunakan khitosan. 3. Proses pengawetan ikan teri menggunakan khitosan
Ikan teri diolah dengan cara penggaraman basah yaitu dengan perendaman dalam larutan garam selama 3 jam. Penjemuran dilakukan selama 2 hari dengan sinar matahari dan ditutup dengan plastik. Pencelupan dalam larutan khitosan dilakukan setelah penjemuran selama 1 hari (setengah kering) kemudian dijemur lagi hingga kering. Ikan teri kering dikemas dalam plastik bening dan disimpan dalam suhu kamar.
Gambar 1. Rencana pelaksanaan PKM
BAB IV ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1 Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya
1. Peralatan Penunjang Rp. 3.100.000,00 2. Bahan Habis Pakai Rp. 4.800.000,00 3. Perjalanan Rp. 3000.000,00 4. Lain-lain Rp. 1.250.000,00
Jumlah Rp. 12.150.000,00
4.2 Jadwal Kegiatan Program
Kegiatan PKM ini akan dilaksanakan dalam waktu kurang lebih selama 5 bulan. Adapun jadwal kegiatan yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut:
No Agenda Bulan
1 2 3 4 5
1 Persiapan dan Revisi Proposal √
2 Pencarian data √
3 Pelaksanaan program
a.Di lapangan √ √
b.Penyuluhan dan pelaksanaan √ √
5 Evaluasi √
6 Penyusunan laporan √
7 Pengadaan √
8 Laporan khir √
Para pedagang ikan teri dan juga
masyarakat Sosialisasi
Pengadaan alat dan tempat
Pelaksanaan program pengabdian
Daftar Pustaka
Iswadi, Didik. 2012. Penggunaan Khitosan Sebagai Pengganti Formalin untuk Pengawetan Ikan Teri. FMIPA UNNES: Semarang
Hardjito, L. 2006. Aplikasi khitosan sebagai bahan tambahan dan pengawet. Departemen Tekhnologi Hasil Perairan Bogor IPB.
Djarijah Siregar. 2004. Ikan Asin. Penerbit Kanisius. Yogyakarta.
Indriati, Tazwir dan Endang. 1991. Penyebab kerusakan pada ikan asin pasar pengecer grosir Jakarta. Jurnal penelitian pasca panen perikanan No. 17 th. 1991
Marwan Syaukani. 2004, Konsepsi kelembagaan dalam mewujudkan sektor perikanan sebagai prome mover perekonomian Nasional. IPB:Bogor
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Eka Siswanti
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Kimia, s1
4 NIM 4301412093
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pemalang,18 Agustus 1994
6 E-mail ekasiswanti888@gmail.com
7 No.Telepon/ Hp 085742990298
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD N 03 Cikendung
SMP N 1 Pulosari SMA N 1 Moga
Jurusan - - IPA
Tahun masuk-lulus 2000-2006 2006-2009 2009-2012
C. Pemakalah Seminar Ilmiah No Nama Penemuan Ilmiah/
Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan tempat
1
-2
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - -
-2 - -
-3 - -
-Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan pengajuan Hibah PKM-M.
Semarang, 25 september 2014 Pengusul,
(Eka Siswanti) A. Identitas Diri Anggota 1
1 Nama Lengkap M.Irvan Bahaudin
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi IKOR
4 NIM 6211412070
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kebumen, 18 Agustus 1993
6 E-mail
-7 No.Telepon/ Hp
-B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi Jurusan
Tahun masuk-lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah No Nama Penemuan Ilmiah/
Seminar
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - -
-2 - -
-Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan pengajuan Hibah PKM-M.
Semarang, 25 september 2014 Pengusul,
(M.Irvan Bahaudin)
A. Identitas Diri Anggota 2
1 Nama Lengkap Hendi Supriyatna
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Sejarah S1
4 NIM 3101412149
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kendal, 17 Oktober 1994
6 E-mail
-7 No.Telepon/ Hp
-B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Bojonggede SMP N 3 Kendal MAN Kendal Jurusan
Tahun masuk-lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah No Nama Penemuan Ilmiah/
Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan tempat
1
-2
-D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - -
-2 - -
-Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan pengajuan Hibah PKM-M.
Semarang, 25 september 2014 Pengusul,
(Hendi Supriyatna) A. Identitas Diri Anggota 3
1 Nama Lengkap Izmi Fajriyatun Khasanah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Teknik Kimia
4 NIM 5511312020
5 Tempat dan Tanggal Lahir Demak, 11 Agustus 1994
6 E-mail
-7 No.Telepon/ Hp
-B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi Jurusan
Tahun masuk-lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah No Nama Penemuan Ilmiah/
Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan tempat
1
-2
-D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - -
-2 - -
-3 - -
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan pengajuan Hibah PKM-M.
Semarang, 25 september 2014 Pengusul,
(Izmi Fajriyatun Khasanah ) A. Identitas Diri Anggota 4
1 Nama Lengkap Aufa Hasan Firdaus
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Sejarah
4 NIM 3101211443
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
-7 No.Telepon/ Hp
-B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi Jurusan
Tahun masuk-lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah No Nama Penemuan Ilmiah/
Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan tempat
1
-2
-D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - -
-2 - -
-3 - -
-Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan pengajuan Hibah PKM-M.
Semarang, 25 september 2014 Pengusul,
(Aufa Hasan Firdaus) A. Identitas Diri Dosen Pendamping
1 Nama Lengkap Dr. Sri Haryani, M.Si.
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Tugas Mengajar Strategi Pembelajaran, Perencanaan Pembelajaran, Pembimbing Skripsi dan tesis, Dosen Pps UNNES
4 NIDN/NIP 0008085818/
195808081983032002 5 Tempat dan Tanggal Lahir Temanggung, 8 agustus 1958
6 E-mail
-7 No.Telepon/ Hp 08122561130
8 Pendidikan S1 Pend. Kimia (IKIP
Semarang)
S1 Ilmu Kimia (UGM) S3 Pend. IPA UPI
9 Alamat Jl. Menoreh Timur I/ 2B
Semarang (024) 8502182
Semarang, 25 September 2014 Mengtetahui, Dosen Pembimbing
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan Pamflet Publikasi 50 lembar 2.000 100.000.-Sewa
Kamera
Dokumentasi 2x2 pertemuan
150.000.- 600.000.-Sewa LCD Sosialisasi 1x2
pertemuan Sewa tempat Sosialisaai 1x2
pertemuan
2. Bahan Habis Pakai
Material Justifikasi Garam Perendaman 50 Kg 15.000.- 750.000.-Khitosan Pengawet 20
Bungkus
100.000.- 2.000.000.-Plastik Pembungkus 40 pack 5.000.- 200.000.-Ikan Teri Bahan Utama 25 Kg 20.000.-
500.000.-Bak Penampung
650.000.-Tempat Pengering
Penampung
Rp.4.800.000.-3. Perjalanan
Perizinan 4x5 orang 60.000.- 1.200.000.
-Semarang-Kendal PP (pelaksanaan)
Sosialisasi 4x 5 orang 60.000.- 1.200.000.
-Semarang-Kendal PP (Setelah pelaksanaan)
Evaluasi 2x 5 orang 60.000.- 600.000
Subtotal =
Rp.3000.000.-Pulsa Komunikasi 175.000.-
175.000.-Undangan 50.000.-
50.000.-Plakat
Kenang-kenangan
1 buah 70.000.- 70.000.-Biaya Pembuatan
Proposal
5 jilid 25.000.- 225.000.-Laporan Akhir 1 Jilid 30.000.-
30.000.-Konsumsi 50 orang 10.000.-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
Gedung H: Kampus Sekaran- Gunung Pati- Semarang Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
Telp/Fax : (024) 8508003
Lampiran 4 Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Eka Siswanti
NIM : 4301412093
Program Studi : Pendidikan Kimia Fakultas : FMIPA
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM pengabdian kepada masyarakat dengan judul ‘Penggunaan Khitosan Sebagai Pengganti Formalin Untuk Pengawetan Ikan Teri Di Pasar Bandengan Kendal’ yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Semarang, 25 september 2014 Mengetahui,
Prof.Dr.Masrukhi, M.Pd. Eka Siswanti
NIP.196205081988031002 NIM.4301412093
Lampiran 5 Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN P
ROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Kunandar
Pimpinan Mitra Usaha : Kepala Desa
Alamat : Kendal
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Masyarakat :
Nama Ketua Tim Pengusul : Eka Siswanti Nomor Induk Mahasiswa : 4301412093
Program Studi : Pendidikan Kimia S1 Nama Dosen Pembimbing : Dr. Sri Haryani,M.Si.
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 25 september 2014 Yang menyatakan