3.1.1.3 PEDOMAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS edit lagi.docx

(1)

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

DI UPT PUSKESMAS SUKOWONO

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUKOWONO

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatnya,maka buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPT Puskesmas Sukowono dapat diselesaikan.

Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di Indonesia.Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia. Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adaya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu kesehatan yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu, dan hasil pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien.

Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen Sumber Daya Tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem informasi managemen Puskesmas. Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak eksternal dngan menggunakan standar yang telah ditetapkan melalui mekanisme akreditasi.

Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi karyawan di UPT Puskesmas Sukowono serta pihak yang terkait,sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kemampuan Puskesmas.

Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun yang berperan dalam penyusunan pedoman ini.

Kami mengharapakan saran serta dukungan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan pedoman ini,sehingga dapat mewujudkan mutu dan kinerja Puskesmas yang optimal sesuai peran dan fungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua,Amin.

Jember, Juni 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOWONO KABUPATEN JEMBER

dr.

Andy Maulana A NIP. 19820302 201001 1 013

(3)

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL 1 KATA PENGANTAR 2 DAFTAR ISI 3 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan

C. Landasan Hukum dan Acuan D. Istilah dan Definisi

4 4 9 9 1 3 BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN A. Persyaratan Umum B. Pengendalian Dokumen C. Pengendalian Rekaman 1 4 1 4 1 4 1 7 BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

B. Fokus Pada Sasaran / Pasien C. Kebijakan Mutu

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kebijakan / Mutu

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi Internal 1 9 1 9 1 9 1 9 2 0 2 3 2 3 2 4 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

(4)

B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran Tinjauan Manajemen

5 2 5 2 6 BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber daya Manusia C. Infrastruktur 2 7 2 7 2 7 BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

B. Pelayanan Klinik ( Upaya Kesehatan Perseorangan)

2 9 3 5

BAB VII PENUTUP 4

8 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG 1. Profil Organisasi Identitas Puskesmas

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Sukowono

Alamat : Jl. Basuki Rachmad no 199 Jember

Telepon : (0331) 321301

Wilayah kerja puskesmas Sukowono terdiri dari 3 kelurahan dengan luas wilayah keseluruhan 14,85 km2_{. Adapun 3 kelurahan tersebut adalah Kelurahan Tegal}

Besar, Kelurahan Sukowono dan kelurahan Kebon Agung

1.1 Visi dan Misi a.Visi

Terwujudnya Puskesmas yang berkualitas menuju masyarakat mandiri untuk

hidup sehat b.Misi

1.Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat sesuai standart dan

prosedur

2.Mendorong kemandirian hidup sehat melalui pengembangan potensi berbasis masyarakat

(5)

3.Memberdayakan individu,keluarga dan masyarakat agar mampu menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat

4.Mewujudkan,memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu,merata dan terjangkau

1.2 Tujuan

1.Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya sesuai standart dan prosedur

2.Meningkatkan peran serta masyarakat dalam mewujudkan masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat

3.Menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu,keluarga dan masyarakat

4.Mengembangkan kompetensi dan meningkatkan fasilitas,sarana dan prasarana puskesmas sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan secara optimal dan berkualitas

1.3 Motto

Melayani dengan sepenuh hati 1.4 Janji Layanan

1. Memberikan pelayanan secara professional

2. Berkomitmen untuk bersikap sopan,ramah dan tegas 3. Bekerja dengan ikhlas,disiplin dan bertanggung jawab 4. Berperilaku bersih,rapi dan indah

5. Bersikap dan bertindak proaktif,transparan dan jujur 1.5 Budaya Malu

1. Malu terlambat masuk kantor 2. Malu tidak ikut apel

3. Malu pulang sebelum waktunya 4. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan

5. Malu sering meninggalkan kantor tanpa alasan 6. Malu sering minta ijin tidak masuk kerja

7. Malu berperilaku dan berbicara tidak sopan 8. Malu berbuat tidak jujur

9. Malu bila tugas tidak terlaksana tepat waktu

10.Malu bila tidak memelihara kebersihan di lingkungan kantor

1.6 Tata Nilai PRIMA Professional

Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik

Ramah

Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan kerja

Inisiatif & Inovatif

Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta memberikan terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan

(6)

Malu

Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya

Akuntabel

Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman & standart pelayanan yang ditetapkan,dapat diukur dan dipertanggung jawabkan

2. Kebijakan Mutu

Puskesmas Sukowono bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada kepuasan pelanggan

Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Sukowono mempunyai Kebijakan Mutu sebagai berikut :

1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.

2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.

3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan berkesinambungan.

4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.

5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian

3. Proses Pelayanan

Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Sukowono untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas yang dimiliki yaitu :

1. Fasilitas Rawat Jalan 1) Poli Umum 2) Poli KIA-KB 3) Poli Gigi 4) Poli TB

5) Ruang konsultasi dan klinik sanitasi 2. Fasilitas Rawat Darurat

a. Unit Gawat Darurat (UGD) 3. Fasilitas Rawat Inap

a. Rawat Inap

b. VK bersalin dan Nifas 4. Fasilitas Penunjang

(7)

b. Kamar Obat c. Pusling d. P3 K

Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk melaksanakan fungsinya sebagai Pusat Pembangunan Berwawasan Kesehatan dan Pusat Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat. Program yang dilaksanakan oleh Puskesmas Sukowono meliputi :

A. Upaya Kesehatan Essensial

1. Promosi Kesehatan Masyarakat

2. Kesehatan Ibu dan Anak- keluarga Berencana 3. Upaya Penyehatan Lingkungan

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular 6. CHN ( Community Health Nursing)

B. Upaya Kesehatan Pengembangan 1. Imunisasi

2. Surveylains Penyakit dan KLB 3. Kesehatan Matra

4. Penyakit Tidak Menular

5. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 6. Upaya Kesehatan Jiwa

7. Upaya Kesehatan Kerja 8. Upaya Kesehatan Indra 9. Pengobatan Tradisional 10.Upaya Kesehatan Usila 11. Kesehatan Olahraga 12.Upaya Kesehatan Sekolah C. Manajemen Puskesmas

Manajemen Puskemas meliputi: 1) Perencanaan

2) Pelaksanaan – pengendalian

3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara terkait dan berkesinambungan.

Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat Puskesmas, pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai daripengorganisasian, penyelenggaraan, pemantauan antara lain pemantauan wilayah setempat/PWS dengan data dari SIK ( Sistem Informasi Kesehatan ) dalam forum Lokakarya Mini Puskesmas.

(8)

Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan pengawasan internal dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan.

A. Kepemimpinan

Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;

(a) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat Pertama di wilayah UPT Puskesmas Sukowono.

(b) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perseorangan tingkat Pertama di wilayah UPT Puskesmas Sukowono

B. Manajemen Program 1. Perencanaan

Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut : a. Tahap Persiapan

 Membentuk Tim PTP  Penjelasan Pedoman PTP 

 Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan Departemen Kesehatan.

b. Tahap Analisis Situasi Pengumpulan data umum dan data khusus Data Umum : format 1 sampai format 6 Data Khusus : format 7 sampai format 12

c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK) Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:

1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki program yang masih bermasalah.

2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT Puskesmas Sukowono dan kemampuan Puskesmas.

Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut : 1) Analisa masalah

 Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis program, cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )

 Manetapkan urutan prioritas masalah

Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks, MCUA, Hanlon, CARL, dsb.

 Merumuskan masalah Dengan 5W + 1 H

 Mencari akar penyebab masalah

Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon masalah Kemungkinan penyebab berasal dari:

(9)

a) Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta prosedur kerja manajemen alat, obat dan dana

b) Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non medis

c) Lingkungan

Dengan kategori (man,money,material,methode/apa,bagaimana, mengapa,dimana)

2) Penyusunan RUK

Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan pengembangan, upaya kesehatan perseorangan adapun kegiatannya mencakup:

 Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana prasarana, operasional dan hasil analisis masalah )

 Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber daya yang ada tahun ini

 Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan dalam format RUK

d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :

 Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui  Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang diusulkan

dan situasi pada saat penyusunan RPK

 Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan

 Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas kesepakatan RPK

 Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks

Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini Internal dan Eksternal

2. Pelaksanaan Pengendalian

adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian terhadap kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas, baik rencana tahunan upaya kesehatan esensial maupun rencana tahunan upaya kesehatan pengembangan, dalam mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.

Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai berikut :

a.

Pengorganisasian .

Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama, pengorganisasian berupa penentuan para koordinaor, para penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan serta

(10)

untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua, pengorganisasian berupa penggalangan kerjasama tim secara lintas program.

b.

Penyelenggaraan

Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan kegiatan sebagai berikut :

1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun terutama yang menyangkut jadwal pelaksanaan, target pencapaian, lokasi wilayah kerja dan rincian tugas para penanggungjawab dan pelaksana.

2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disusun. Beban kegiatan Puskesmas harus terbagi habis dan merata kepada seluruh petugas.

3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

c. Pemantauan

Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara internal maupun eksternal.

d. Penilaian Kegiatan

dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai dengan cara Penilaian Kinerja Puskesmas bersarkan Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember .

4. Pengawasan pertanggungjawaban

adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan pencapaian tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundang-undangan serta berbagai kewajiban yang berlaku.

a. Pengawasan Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal. Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung, adapun pengawasan eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas kesehatan kabupaten/kota serta berbagai institusi pemerintah terkait. mencakup aspek administratif, keuangan dan pelayanan. Apabila ditemukan adanya penyimpangan baik terhadap rencana, standar, peraturan perundangan maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu dilakukan pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

b. Pertanggungjawaban Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala Puskesmas harus membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang mencakup pelaksanaan kegiatan, serta perolehan dan penggunaan

(11)

berbagai sumberdaya termasuk keuangan dan laporan akuntabilitas (LAKIP).

5. Manajemen Kefarmasian

Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.

6. Manajemen sarana, prasarana dan peralatan

Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk menjamin pelayanan terselenggara secara optimal. Ruang lingkup manajemen tersebut meliputi pemeliharaan secara periodik termasuk dilakukannya kalibrasi.

7. Sistem Informasi

Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung perencanaan Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan adalah Sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun SIK (Sistem Informasi Kesehatan) yang terintegrasi dan terpadu dalam sistem informasi kesehatan daaerah dan nasional.

8. Mutu Pelayanan

Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai berikut :

Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

A. URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar. 2. Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.

3. Uraian Tugas :

a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu. b. Menyusun Program Indikator Mutu.

c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program peningkatan mutu.

d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu. KEPALA PUSKESMAS

SUKOWONO dr. RUSMIJATI

KETUA MANAJAMEN MUTU ELLYA MULYANINGSIH

SEKRETARIS MARIYAM MUHAYANAH

TIM PENANGANAN KELUHAN TIM AUDIT INTERNAL

KETUA : NAILA ATTHIYAH

ANGGOTA : SRI ENDAHWATI EVALIZAH

INDRIANY KETUA : CICI

FEBRIYANTI

ANGGOTA : WINDA TRI M ISNI LAELA IRMA NUR AINI

TIM MUTU UKP TIM MUTU ADMEN

KETUA : SUPIYATIN ANGGOTA : NAILA ATTHIYAH

SRI ENDAHWATI

TIM MUTU UKM

KETUA :EVALIZAH INDRIANY ANGGOTA : ELOK ANGGARENI ESTI KETUA : FARIDA MARTIANI ANGGOTA : TUTIK W HANNY RISFYANA

(12)

e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu. f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu. g. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen

h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.

i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.

j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan kendali mutu.

B. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

1. Tugas Pokok : Membantu Ketua Tim dalam melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standart

2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu

3. Uraian tugas :

a. Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.

b. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan kinerja Puskesmas

c. Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di Puskesmas

C. URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan pelanggan.

2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan menampung asupan dari masyarakat.

3. Uraian Tugas :

a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat. b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM. c. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

d. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.

e. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan Ketua Tim Mutu

f. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari. g. Memantau kotak saran sebulan sekali

h. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.

i. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya. j. Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.

(13)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal.

2. Fungsi : Memonitoring pelaksanaan kegiatan. 3. Uraian Tugas :

a. Menyusun program Audit

b. Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan aturan )

c. Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit. d. Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.

e. Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.

f. Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu. g. Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan

keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.

h. Membuat laporan pelaksanaan audit.

E. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

a. Tugas Pokok : Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas b. Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu c. Uraian Tugas :

a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan manajemen Puskesmas

b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan manajemen Puskesmas

c. Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai Pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas

d. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan manajemen Puskesmas

e. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di Puskesmas

f. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.

g. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan kerja.

h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien.

i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan resiko.

F. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM

(14)

2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program Essensial dan Program Pengembangan

3. Uraian Tugas :

a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .

b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKM.

c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.

d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi petugas dan kader.

e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.

f. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas dan sosialisasi eksternal.

g. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas

h. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator penilaian kinerja.

G. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP 2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring

semua unit pelayanan 3. Uraian Tugas :

a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP

b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP.

c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi petugas.

d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.

e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.

f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.

g. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait. h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar

pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko. i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.

(15)

j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator pelayanan.

k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.

l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien.

m. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.

n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Mutu Pelayanan di UPT Puskesmas Sukowono diukur berdasarkan Indikator mutu, adapun indikator – indikator mutu di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai berikut :

a) Indikator Mutu Pelayanan Admen dan UKP

NO _PELAYANANJENIS INDIKATOR STANDART

1 Tempat _Pendaftaran Kepuasaan Pelanggan ≥ 90% 2 Rekam Medis Kelengkapan pengisian _{rekam medis} 100%

3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%

4 Poli Gigi Kepuasaan pelanggan ≥ 90%

5 Kamar Obat

Waktu tunggu pelayanan

a. b. Kepuasan pelanggan ≤ 10 menit ≤ 15 menit ≥ 80%

6 Laboratorium Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

7 UGD Waktu tanggap pelayanan _{pasien kegawatan} _{setelah pasien datang}≤ 3 menit terlayani, 8 Rawat Inap Kejadian pulang paksa

Kepuasan pelanggan ≥ 90%≤ 5%

9 VK bersalin

dan ruang nifas Kejadian kematian ibukarena persalinan Kepuasan pelanggan

0% ≥ 75% 10 Klinik sanitasi Kunjungan konsultasi ≥ 2% dari jumlah

pasien rawat jalan 11 Adminstrasi

dan

manajemen

Ketepatan waktu

pengurusan gaji berkala 100%

DEFINISI OPERASIONAL :

I. TEMPAT PENDAFTARAN

Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

(16)

Pengumpulan data

Periode Analisa Sebulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di loket pendaftaran

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan loket pendaftaran(minimal n = 15)

Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan

Standart ≥ 90%

Penangung jawab

pengumpulan data Tim Penanganan Keluhan II. REKAM MEDIS

Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam

kelengkapan informasi rekam medic

Definisi Operasional Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic yang telah diisi lengkap oleh petugas setelah selesai

pelayanan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

Frekuensi

Pengumpulan data

Setiap hari Periode Analisa Sebulan sekali

Numerator Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah seluruh rekam medik

Sumberdata Form kelengkapan rekam medis

Standart 100%

Penangung jawab

pengumpulan data Penangung jawab rekam medik III. POLI UMUM

Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli umum yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

Frekuensi

Pengumpulan data Setiap hari Periode Analisa Sebulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli umum

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli umum (minimal n = 15)

Standart ≥ 90%

Penangung jawab pengumpulan data

Tim Penanganan Keluhan IV. POLI GIGI

(17)

Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

Frekuensi

Pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli gigi

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli gigi (minimal n = 15)

Standart ≥ 90%

Tim Penanganan Keluhan V. POLI KIA / KB

Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli KIA / KB yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

Frekuensi

Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli KIA / KB

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli KIA / KB (minimal n = 15)

Standart ≥ 90%

Penangung jawab

pengumpulan data Tim Penanganan Keluhan VI. APOTEK

a. Waktu tunggu pelayanan non racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan non racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan menerima obat jadi

Frekuensi

Pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien dalam 1 bulan

(18)

Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan

Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek

Standart ≤ 10 menit

Penangung jawab

pengumpulan data Penanggung Jawab Apotek

b. Waktu tunggu pelayanan racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan menerima obat racikan

Frekuensi

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan

Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek

Standart ≤ 10 menit

Penanggung Jawab Apotek

c. Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Judul Kepuasan Pelanggan pada Apotek

Tujuan Terselenggaranya pelayanan apotek yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

Frekuensi

Pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di apotek

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan apotek (minimal n = 15)

Standart ≥ 90%

Tim Penanganan Keluhan

VII. LABORATORIUM

Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Judul Kepuasan Pelanggan pada laboratorium

Tujuan Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

(19)

Frekuensi

Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di laboratorium

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan laboratorium (minimal n = 15)

Standart ≥ 90%

VIII. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat ≤ 3 menit terlayani, setelah pasien datang

Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.

Definisi Operasional Kecepatan pelayanan pasien kegawatan di gawat darurat adalah kecepatan pasien kegawatan ( warna merah) dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan ( menit )

Frekuensi

Pengumpulan data

Setiap bulan Periode Analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

kedatangan pasien kegawatan sampai dilayani petugas kesehatan.

Denominator Jumlah seluruh pasien kegawatan Sumberdata Form indikator mutu pelayanan UGD Standart ≤ 3 menit terlayani setelah pasien datang Penangung jawab

pengumpulan data

Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu

IX. PELAYANAN RAWAT INAP a. Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan puskesmas

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

Frekuensi

Pengumpulan data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan

Numerator Jumlah apsien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalahm satu bulan

(20)

Standart ≤ 5% Penangung jawab

pengumpulan data

Penanggung Jawab Rawat Inap b. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

Frekuensi

Pengumpulan data

Numerator Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di Unit Rawat Inap

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat Inap (minimal n = 15)

Standart ≥ 90%

X. VK BERSALIN DAN RUANG NIFAS

a. Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Judul Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap pelayanan persalinan

Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsi, eklamsia, partus lama dan sepsis

Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas

Pre eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua,preeklamsia dan eklamsia merupakan kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu :

- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110 mmHg

- Protein uria > 5 gr / 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif

- Oedem tungkai

Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan kejang dan atau penuruann kesadaran

Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang tejadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong

Frekuensi

Pengumpulan data

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis

Denominator Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis

(21)

Sumberdata Rekam medis

Standart 0

Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas

b. Kepuasan Pelanggan pada VK Bersalin

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

Tujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu memberikan kepuasaan pelanggan

Frekuensi

Pengumpulan data

Numerator Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di Unit Rawat Inap

Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat Inap (minimal n = 15)

Standart ≥ 90%

Penangung jawab

pengumpulan data Tim Penanganan Keluhan XI. KLINIK SANITASI

Kunjungan Klinik Sanitasi

Judul Kunjungan Klinik Sanitasi

Dimensi Mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap kunjungan ke klinik sanitasi

Definisi Operasional Kunjungan Klinik Sanitasi adalah kunjungan pasien rawat jalan yang memerlukan pembinaan mengenai lingkungan Frekuensi

Pengumpulan data

Sebulan sekali Periode Analisa Sebulan sekali

Numerator Jumlah pasien yang datang ke ruang klinik sanitasi Denominator Jumlah pasien rawat jalan

Sumberdata Buku Konsultasi

Standart ≥ 2%

Penanggung Jawab ruang Klinik Sanitasi XII. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala Dimensi Mutu Efektifitas dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap kesejahteraan pegawai

Definisi Operasional Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepagawaian yang berlaku ( UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)

(22)

Pengumpulan data

Periode Analisa Satu tahun

Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulakan kenaikan pangkat dalam satu tahun

Sumberdata Sub bag TU

Standart 100 %

Penangung jawab

pengumpulan data Ka. Sub. Bag TU

b) Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM N

O JENIS KEGIATAN

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI AKHIR Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4

1 Drop out pelayanan ANC

(K1-K4) < 10% 11-20% >20%

2 Persalinan oleh Tenaga

Kesehatan > 80% 70-79% < 70%

3 Penanganan Komplikasi

Obstetri / risiko tinggi > 5 % 4-4,9% <4% 4 Imunisasi Dasar

Lengkap pada Bayi > 90% 80-90% < 80% 5 Kepatuhan terhadap tata

laksana epidemiologi kasus DBD > 80% 60-80% < 60% 6 Pemantauan PSN a. Frekuensi Pelaksanaan Pemantauan PSN > 80% 60-80% < 60% b. Jumlah rumah yang

diperiksa > 80% 60-80% < 60%

c. Angka Bebas Jentik > 95% 90-95% < 90% 7 Kepatuhan terhadap

standar ANC 81-100% 51-80% < 50 %

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas *)

81-100% 51-80% < 50 % 9 Balita bawah garis

merah <4% >4 - 5% >5%

NILAI AKHIR

DEFINISI OPERASIONAL :

1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 – K4 )

Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah ibu hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai Desember 2016.

Penghitungan : x 100%

2. PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN

Adalah jumlah pertolongan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten periode Januari – Desember 2016

Target : 95%

Jumlah (K1-K4)

(23)

3. PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI

Adalah jumlah ibu hamil resiko tinggi yang ditangani oleh tenaga kesehatan periode Januari – Desember 2016

Target : 20%

4. IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI

Adalah 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis Hepatitis, 4 dosis Polio dan I dosis Campak sebelum usia 1 tahun sesuai ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 42 Tahun 2013 tetang penyelenggaraan Imunisasi.

Rumus :

Jumlah bayi baru lahir tahun lalu yang mendapatkan imunisasi Dasar lengkap sesuai ketentuan sampai akhir tahun ini

Jumlah Bayi ( sesuai Proyeksi Tahun ini ) 5. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :

a. Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam ke Dinas Kesehatan

b. Informasi penemuan kasusu DBD harus ditindaklanjuti dengan kegiatan penyelidikan epidemologi ( PE) selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam setelah diterima laporan

c. PE dilakukan dengan memeriksa minimal 20 rumah di sekitar rumah kasus ( radius 100 meter )

d. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat – lambatnya dalam waktu 24 jam e. Foging focus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu dalam radius 200 meter

dari rumah kasus. Rumus :

Jumlah kasus DBD dengan tata laksana epidemologi sesuai ketentuan tahun ini Jumlah kasus DBD yang ditemukan

6. PEMANTAUAN PSN DILAKUKAN SETIAP HARI JUMAT SECARA BERJENJANG MULAI DI TINGKAT:

a. Posyandu yang dilaksanakan oleh kader ( minimal 10 rumah setiap kader )

b. Desa / kelurahan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan di desa dan lintas sektoral tingkat desa / kelurahan

c. Puskesmas yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas dan lintas sektoral tingkat kecamatan.

d. Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim Pelaksanaan PSN, jadwal pelaksanaan dan jadwal pamantauan PSN serta laporana hasil kegiatan PSN Cara menghitung :

- Frekuensi Pelaksanaan pemantauan PSN Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN

Jumlah hari Jumat pada tahun ini - Jumlah Rumah yang diperiksa

Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun

Jumlah hari jumat pada tahun ini x jumlah posyandu x 5 kader x 10 rumah - Angka bebas jentik :

Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1 tahun Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun

7. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

x 100% x 100% x 100% x 100% x 100%

(24)

Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standart paling sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan pertama kali, triwulan kedua 1 kali dan triwulan ketiga 2 kali.

Target : 89%

8. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan cek list IKM di Puskesmas.

Kajian dokumentasi :

a. Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai b. Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien

9. BALITA BAWAH GARIS MERAH

D : Jumlah balita 0 – 5 tahun yang datang timbang pada bulan Januari sampai dengan Desember diambil hasil penimbangan tertinggi.

BGM : Jumlah sasaran usia 0 – 5 tahun yang berada Dibawah Garis Merah pada bulan Januari sampai Desember 1 ( satu ) anak dihitung 1 ( satu ) kali selama tahun tersebut.

Kajian Dokumentasi : laporan Pertimbangan Wawancara : Petugas Gizi Puskesmas

Observasi :

-Cara menghitung :

Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januaris/d Desember Jumlah Balita (0-5 th) datang timbang, diambil D tertinggi

B. TUJUAN

Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :

 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Sukowono dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan perbaikan secara berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk menjamin kepuasan pasien dan pihak-pihak lain yang berkepentingan.

 Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindunagn Konsumen

c. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian

d. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran e. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

g. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan h. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti

i. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulanagn Wabah x

(25)

j. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan

k. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah

l. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

m. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah anatara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

n. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Kelembagaan Perangkat Daerah

o. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai

p. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis

q. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat Yang Dapat Diserahkan Tanpa Resep

r. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan

s. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional

t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

u. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik

v. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat

w. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

x. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum

y. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

z. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1018/MENKES/PER/V/2001 tentang Strategi Adaptasi Sektor KesehatanTerhadap Dampak Perubahan Iklim

aa. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik

ab. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun 2012 pasal 3 tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

(26)

ac. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas

ad. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/ M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemeintah

ae. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020

af. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2006 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran ag. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

879/MENKES/SK/XII/2006 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk Mencapai Tujuan Sound Hearing 2030

ah. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1428/MENKES /SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas

ai. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan

aj. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas

ak. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar al. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) am. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) an. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik D. ISTILAH DAN DEFINISI

 Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang

dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan kesehatan

 Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatau wilayah kerja

 Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 5 Upaya

Wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas Rawat Inap

 Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh

penyelenggara pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5 upaya wajib dan pengembangan

(27)

 Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang

diberikan oleh medis dan paramedis yang telah mendapat wewenang di Puskesmas dan jaringannya, termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan Pustu

 Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik

yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit kelas B, C, D serta RS Khusus (BKMM, RS Paru, RS Jiwa), rumah sakit swasta dan rumah bersalin

 Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di Rumah Sakit Tipe A

 Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab

yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu(SK Mendinas No 45/U/2002)

 Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan

dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul

(28)

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Manajemen Puskesmas Sukowono menentukan, mendokumentasikan, dan memelihara Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang dilakukan serta hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

a) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien. b) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT

Puskesmas Sukowono harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya dokumen mutu yang masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.

c) Dokumen Control bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk Dokumen, baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.

d) Dokumen Control bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi dokumen mutu Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, dan Formulir

1) Pengendalian Dokumen Internal

a. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal berlaku meliputi :

a. Pedoman Mutu; b. Kebijakan Mutu; c. Prosedur Mutu;

b. Dokumen Control harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu, dan Prosedur Mutu untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih berlaku.

c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung jawab Dokumen Control .

(29)

d. Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu menyimpan

(30)

formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang berlaku dan digunakan di unit kerja terkait.

e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh Dokumen Control, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai.

2) Sistem Penomoran

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Jember

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing – masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan dalam penyusunan tata naskah di UPT Puskesmas Sukowono.

3) Pengendalian Dokumen Eksternal

a. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain : a. Standar nasional/internasional;

b. Buku-buku panduan;

c. Undang – undang dan peraturan pemerintah;

d. Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

b. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

4) Tanggung Jawab Dan Wewenang

a. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.

b. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan dokumen mutu internal adalah sebagai berikut:

Jenis

Dokumen Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu, dan Prosedur Mutu

Penanggung Jawab Program/Unit Kepala Puskesmas bersama Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas 5) Distribusi Dokumen  Dokumen Control

Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.

 Sekretaris Manajemen Mutu Membantu tugas Dokumen Control.

(31)

Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.

 Kepala Puskesmas

Menyetujui / menolak dokumen mutu.

 Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam Pedoman Mutu).

6) Perubahan Dokumen

 Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.

 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).  Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan

dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh Dokumen Control dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Dokumen Control mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.

 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.

7) Identifikasi Dokumen

Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Sukowono, sebagai berikut :

 Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio warna putih  Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12 atau

menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau menyesuaikan.  Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :

(32)

 Margin bawah dan kanan 2 cm

 Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai berikut:

1. Dokumen Akreditasi

 Kode Puskesmas : 445

 Kode Pokja : Huruf A untuk pokja I

 Huruf B untuk Pokja II

 Huruf C untuk Pokja III

 Kode Bab : Angka Romawi I – IX sesuai nama bab  Kode nama dokumen :

 SK : untuk dokumen Surat Keputusan

 SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur  Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik

 Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit  Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat  Contoh : 445 / A.I.SK/001/2016



2. Dokumen Program

 Kode Puskesmas : 445

 Kode Program : disesuaikan dengan nama program / unit  Prog.KIA : untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak

 Prog.KB : untuk Program Keluaraga Berencana

 Prog.Gizi : untuk Program Gizi

 Prog.Promkes : untuk Program Promosi Kesehatan  Prog. Kesling : untuk Program Kesehatan Lingkungan

 Prog.P2M : untuk Program Pemberantasan Penyakit Menular

 Prog.CHN : untuk Program Community Health Nursing  Prog. Imunisasi : untuk Program Imunisasi

 Prog.Surveylans : untuk Program Surveylans

 Prog.Matra : untuk Program Pembinaan Calon Jemaah Haji  Prog.PTM : untuk Penyakit Tidak Menular

 Prog.Gilut : untuk Program Kesehatan Gigi dan Mulut

 Prog.Jiwa : untuk Program Kesehatan Jiwa

 Prog.UKK : untuk Program Kesehatan Kerja

 Prog.Indra : untuk Program Kesehatan Indra

 Prog.Batra : untuk Program Pengobatan Tradisional  Prog.Usila : untuk Program Kesehatan Usia Lanjut

(33)

 Prog. UKS : untuk Program Usaha Kesehatan Masyarakat  Pely.PU : untuk Pelayanan Poli Umum / Pengobatan  Pely.UGD : untuk Pelayanan Unit gawat Darurat

 Pely.Lab : untuk Pelayanan Laboratorium

 Pely.Kamar Obat : untuk Pelayanan Kamar Obat / kamar obat  Pely.Pusling : untuk Pelayanan Pusling

 Pely.RI : untuk Pelayanan Rawat Inap

 Pely.VK/Nifas : untuk Pelayanan Kamar Bersalin / Nifas  Nomor Dokumen : diurutkan sesuai urutan dokumen

 SK : untuk dokumen Surat Keputusan

 SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur  Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik

 Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit  Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat

 Contoh : 445/Prog.KIA.SK/001/2016



C. PENGENDALIAN REKAMAN

1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS

 Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal identifikasi, penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama penyimpanan tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.

 Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya dikelola oleh Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata Usaha.



2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

a. Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang identitas, anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan penentuan fisik laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan kepada pasien baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun layanan UGD harus dikumpulkan, disimpan dan dipelihara secara sistematis sehingga merupakan sumber informasi yang efektif bagi pelayanan kesehatan di Puskesmas Sukowono

b. Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket, yang bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan mengendalikan rekam medis

c. Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun rekam medis yang berkaitan langsung dengan pasien (KRJ, Rekam medik pasien rawat inap)

(34)

 masa penyimpannya selama 3 tahun. Sedangkan rekam medis yang tidak langsung berkaitan dengan pasien, masa penyimpannnya selama 5 tahun.(SPJ dan BOK).

d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun.

e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing dan pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di bagian Administrasi.        

(35)

 BAB III

 TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN



A. KOMITMEN MANAJEMEN

 Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :

 Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada pelanggan.

 Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.

 Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan.

 Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.



B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

 Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.

 Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran – sasaran keselamatan pasien.

 Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:



N

 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 TARGET

 1

(36)

 2

 Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

 100%

 3

 TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

 100%

 4

 Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

 ≥75%

 5

 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh  100%

 Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

 Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.

 Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.



 Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%  Jumlah seluruh pasien yang dilayani



2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

 Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.

 Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat di unit-unit tersebut.



 Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

 X 100%

 Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat 

3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

 Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang

(37)

akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan. 

 Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur

 X 100%

 Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan



4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

 Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas Sukowono wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:

1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Setelah kontak dengan pasien 3. Sebelum tindakan aseptik

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.



 Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.



 Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

 X 100%

 Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei



5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

 Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Sukowono dilakukan pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:

a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur ruang rawat inap.

b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan yang aman.

(38)

 Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang dirawat.



 Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

 X 100%

 Jumlah semua pasien yang dirawat

 

C. KEBIJAKAN MUTU

 Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap mutu yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi harapan dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari manajemen puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-menerus meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap pegawai puskesmas.

 Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi organisasi.

 Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis, manajemen akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.

 Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang mengedepankan perbaikan berkelanjutan (continual improvement) terhadap keefektifan sistem manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan hubungan dengan pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan pelanggan.  Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di kawasan puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar Visi, Misi, Kebijakan Mutu puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh pegawai dari semua tingkatan.



D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU

(39)

 Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur dengan penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan proses-proses yang sudah ditetapkan.

 Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah dengan Visi, Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masing-masing bagian. Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.

 Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik dalam Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing Unit/Satuan Kerja kepada Kepala Puskesmas, dengan mengacu pada periode pengukuran pencapaian terhadap sasaran mutu yang ditetapkan pada masing-masing Sasaran Mutu yang telah ditetapkan, dan dimasukkan sebagai salah satu agenda pembahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

b. Manajemen Akreditasi

 Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Sukowono melalui proses akreditasi puskesmas.

 Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:

1. Kelompok Kerja Administrasi

2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat 3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis

 Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.  TUGAS POKOK

 Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

 Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

 A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas

 1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama

 2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas  3. Pedoman / manual mutu