ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. RegisterNo. Register Nama

Nama Perawat Perawat Nama Nama Penanggungjawab/KKPenanggungjawab/KK Nama

Nama Individu Individu Alamat Alamat KlienKlien Penyakit/Masalah Kesehatan Penyakit/Masalah Kesehatan Tgl/ Tgl/ No. No.

Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan dan

Data

Data Penunjang Penunjang NOC NOC NIC NIC EvaluasiEvaluasi

Ttd Ttd Perawat Perawat 1. 1. KetidakefektifanKetidakefektifan bersihan jalan napas bersihan jalan napas 2.

2. Nyeri: Nyeri: kepala,kepala, tenggorokan tenggorokan berhubungan dengan berhubungan dengan peradangan pada peradangan pada hidung hidung 3. 3. HipertermiHipertermi 1.

1. Status Respirasi : VentilasiStatus Respirasi : Ventilasi Paten Jalan Nafas

Paten Jalan Nafas Kriteria hasil :

Kriteria hasil :

-Mendemonstrasikan batuk efektif -Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,tidak ada dan suara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dan dyspneu

sianosis dan dyspneu

-Menunjukkan jalan nafas yang paten -Menunjukkan jalan nafas yang paten - Saturasi O2 dalam

- Saturasi O2 dalam batas normal batas normal

2.

2. SkalaSkala nyeri, control nyeri, nyeri, control nyeri, rasa nyaman

rasa nyaman Kriteria Hasil :

Kriteria Hasil :

- Mampu mengontrol nyeri - Mampu mengontrol nyeri

- Mampu mengenali nyeri (skala, - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -Menyatakan rasa nyaman setelah -Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

nyeri berkurang

-Tanda vital dalam rentang normal -Tanda vital dalam rentang normal

3.

3. ThermoregulationThermoregulation Kriteria Hasil :

Kriteria Hasil :

- Suhu tubuh dalam rentang normal - Suhu tubuh dalam rentang normal - Nadi dan RR dalam rentang normal - Nadi dan RR dalam rentang normal -

- Tidak ada perTidak ada perubahan warna kuubahan warna kulitlit dan tidak ada pusing, merasa dan tidak ada pusing, merasa nyaman

nyaman

Airway Management Airway Management 1.

1. Ajarkan klien untuk batukAjarkan klien untuk batuk efektif

efektif 2.

2. Lakukan fisioterapi dadaLakukan fisioterapi dada min 2 jam setelah makan min 2 jam setelah makan 3.

3. Monitor status respirasiMonitor status respirasi dan kardiologi (Misal dan kardiologi (Misal denyut dan irama nadi, denyut dan irama nadi, suara, dan kedalaman suara, dan kedalaman nafas)

nafas) 4.

4. Monitor Monitor jumlah jumlah dandan karakteristik sputum, karakteristik sputum, Pantau suhu dan TTV Pantau suhu dan TTV 5.

5. Berikan pelembab udaraBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Kassa basah NaCl Lembab 6.

6. Pertahankan hidrasi yangPertahankan hidrasi yang adekuat adekuat untuk mengencerkan untuk mengencerkan secret secret Pain Management Pain Management 1.

1. Lakukan pengkajian nyeriLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif secara komprehensif termasuk lokasi, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

faktor presipitasi 2.

2. Observasi Observasi reaksireaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan ketidaknyamanan 3.

3. Kurangi faktor presipitasiKurangi faktor presipitasi nyeri

nyeri 4.

4. Pilih Pilih dan dan lakukanlakukan penanganan nyeri penanganan nyeri (farmakologi, non (farmakologi, non farmakologi dan inter farmakologi dan inter personal)

personal) 5.

5. Ajarkan tentang teknikAjarkan tentang teknik non farmakologi

non farmakologi 6.

6. Tingkatkan istirahatTingkatkan istirahat Analgesic Administration Analgesic Administration

•

• Tentukan Tentukan lokasi,lokasi,

karakteristik, kualitas, dan karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum derajat nyeri sebelum pemberian obat

pemberian obat

•

• Cek Cek instruksi instruksi dokterdokter

tentang jenis obat, dosis, tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

dan frekuensi

•

• Cek riwayat alergiCek riwayat alergi •

• Pilih Pilih analgesik analgesik yangyang

diperlukan atau kombinasi diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu pemberian lebih dari satu Fever Management

Fever Management 1.

1. Monitor vital signMonitor vital sign 2.

2. Monitor intake dan outputMonitor intake dan output 3.

3. Berikan anti piretikBerikan anti piretik 4.

4. Berikan pengobatan untukBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab mengatasi penyebab demam

demam 5.

(2)

6. Lakukan tapid sponge 7. Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/KK

Nama Individu Alamat Klien

Penyakit/Masalah Kesehatan

Common Cold

Tgl/

No.

Diagnosa Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Ajarkan klien untuk batuk efektif,

Lakukan fisioterapi dada min 2 jam setelah makan, Monitor status respirasi dan kardiologi (Misal denyut dan irama nadi, suara, dan kedalaman nafas), Monitor jumlah dan karakteristik sputum, Pantau suhu dan TTV

Fasilitas Yankes No. Register

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi

dan Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Ajarkan klien untuk batuk

efektif, Lakukan fisioterapi dada min 2 jam setelah makan, Monitor status respirasi dan kardiologi (Misal denyut dan irama nadi, suara, dan kedalaman nafas), Monitor jumlah dan karakteristik sputum, Pantau suhu dan TTV

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Ajarkan klien untuk batuk

efektif, Lakukan fisioterapi dada min 2 jam setelah makan, Monitor status respirasi dan kardiologi (Misal denyut dan irama nadi, suara, dan kedalaman nafas), Monitor jumlah dan karakteristik sputum, Pantau suhu dan TTV

(3)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

Gastritis

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

dan Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Kaji tingkat nyeri, Anjurkan klien

menghindari makanan yang dapat

merangsang terjadinya

peningkatan asam lambung, Anjurkan klien tetap mengatur waktu makan sesuai kebutuhan, Ajarkan teknik relaksasi : kompres air hangat, Dapatkan riwayat diet pasien seperti makanan yang disukai dan tidak disukai,

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Kaji tingkat nyeri, Anjurkan klien

menghindari makanan yang dapat

merangsang terjadinya

peningkatan asam lambung, Anjurkan klien tetap mengatur waktu makan sesuai kebutuhan, Ajarkan teknik relaksasi : kompres air hangat, Dapatkan riwayat diet pasien seperti makanan yang disukai dan tidak disukai,

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

(4)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

_{Konjungtivitis}

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

dan Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Kaji tingkat nyeri, Berikan kompres

hangat pada mata yang nyeri, Bersihkan kelopak mata dari dalam ke arah luar, Berikan antibiotika sesuai dosis dan usia, Pertahankan tindakan septik dan aseptic, Instruksikan pasien untuk mempertahankan potongan kuku dalam keadaan pendek, Berikan antihistamin dan salep mata

Kaji tingkat nyeri, Anjurkan klien menghindari makanan yang dapat merangsang terjadinya peningkatan asam lambung, Anjurkan klien tetap mengatur waktu makan sesuai kebutuhan, Ajarkan teknik relaksasi : kompres air hangat, Dapatkan riwayat diet pasien seperti makanan yang disukai dan tidak disukai

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

(5)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

Mialgia

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

dan Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Kaji tingkat nyeri, Dukung

istirahat/tidur yang adekuat

untuk

membantu

menurunkan nyeri, Batasi

aktivitas berat, Kolaborasi

pemberian

analgesic,

antiinflamasi

Kaji tingkat nyeri, Berikan kompres hangat pada mata yang nyeri, Bersihkan kelopak mata dari dalam ke arah luar, Berikan antibiotika sesuai dosis dan usia, Pertahankan tindakan septik dan aseptic, Instruksikan pasien untuk mempertahankan potongan kuku dalam keadaan pendek, Berikan antihistamin dan salep mata

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Kaji tingkat nyeri, Dukung

istirahat/tidur yang adekuat

untuk

membantu

menurunkan nyeri, Batasi

aktivitas berat, Kolaborasi

pemberian

analgesic,

antiinflamasi

(6)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

Diare

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

dan Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Monitor

tekanan

darah,

denyut

jantung,

status

pernapasan, Monitor asupan

dan pengeluaran, Anjurkan

banyak minum, Minimalkan

asupan

makanan

dan

minuman dengan diuretic

(teh, kopi)

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Kaji tingkat nyeri, Dukung

istirahat/tidur yang adekuat

untuk

membantu

menurunkan nyeri, Batasi

aktivitas berat, Kolaborasi

pemberian

analgesic,

antiinflamasi

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Monitor

tekanan

darah,

denyut

jantung,

status

pernapasan, Monitor asupan

dan pengeluaran, Anjurkan

banyak minum, Minimalkan

asupan

makanan

dan

minuman dengan diuretic

(teh, kopi)

(7)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

_{Konjungtivitis}

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

dan Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Monitor

tekanan

darah,

denyut

jantung,

status

pernapasan, Monitor asupan

dan pengeluaran, Anjurkan

banyak minum, Minimalkan

asupan

makanan

dan

minuman dengan diuretic

(teh, kopi)

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

(8)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

_{Konjungtivitis}

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

dan Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

(9)

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes

Pkm Katapang

No. Register

_{Konjungtivitis}

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

dan Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

Tgl/ No.

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Rencana Intervensi dan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

(10)