Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Gangguan Fraktur
JULI 3, 2013 BY NURKHOLISALROSYID
BAB I
KONSEP DASAR
1. A. Pengertian
Menurut Mansjoer (2005:356), fraktur tibia (bumper fracture/fraktur tibia plateau) adalah fraktur yang terjadi akibat trauma langsung dari arah samping lutut dengan kaki yang masih terfiksasi ke tanah. Menurut pendapat lain yaitu Smeltzer (2002:2357), fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Sedangkan menurut Sjamsuhidajat (1996:1138), fraktur adalah terputusnya jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Kemudian menurut Tucker (1998:198), fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas tulang. Pendapat lain oleh Doenges (1999:761) yang menerangkan bahwa, fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang.
Kesimpulan yang dapat diambil dari berbagai pengertian tersebut di atas adalah bahwa fraktur merupakan suatu keadaan terputusnya jaringan atau kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang pada umumnya disebabkan oleh rudapaksa dan ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya.
1. B. Jenis / Klasifikasi Fraktur
Menurut Smeltzer (2001:257) jenis-jenis fraktur yaitu:
1. Fraktur complete adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran (bergeser pada posisi normal). Fraktur in complete, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.
2. Fraktur tertutup (fraktur simple) tidak menyebabkan robeknya kulit. Fraktur terbuka (fraktur kompleks) merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi:
A. Grade I dengan luka bersih kurang dari l cm panjangnya.
B.Grade II luka lebih besar, luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. C.Grade III yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak
ekstensif, merupakan yang paling kuat.
Menurut Smeltzer (2001:257) fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang, fraktur bergeser/tidak bergeser. Jenis ukuran fraktur adalah:
1. Greenstick : fraktur di mana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.
2. Transversal : fraktur sepanjang garis tengah tulang.
4. Spiral : fraktur memuntir seputar batang tulang.
5. Communitive : fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
6. Depresi : fraktur dengan tulang patahan terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah).
7. Kompresi : fraktur di mana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang).
8. Patologik : fraktur yang terjadi pada bawah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit paget, metastasis tumor tulang).
9. Avulasi : tertariknya fragmen tulang dan ligamen atau tendon pada perlekatannya. 10. Impaksi : fraktur di mana fragmen tulang lainnya rusak.
1. C. Etiologi
Menurut Long (1996:357) dan Reeves (2001:248), faktor-faktor yang dapat menyebabkan fraktur adalah:
1. Benturan dan cidera (jatuh pada kecelakaan).
2. Fraktur patologik, kelemahan tulang karena penyakit/osteoporosis.
3. Patah karena letih, patah tulang karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi, seperti karena berjalan kaki yang terlalu jauh.
4. Fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebabkan kecelakaan kendaraan bermotor.
Sedangkan menurut Appley (1995:212) faktor-faktor yang dapat menyebabkan fraktur adalah: 1. Fraktur akibat trauma
Terjadi akibat benturan dan cidera yang disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan. 1. Trauma langsung
Tulang dapat patah pada area yang terkena jaringan lunak. Pemukulan menyebabkan fraktur melintang. Penghancuran menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.
1. Trauma tidak langsung
Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang tertekan kekuatan itu. Kekuatan dapat berupa:
1) Pemuntiran, menyebabkan fraktur spinal. 2) Penekukan, menyebabkan fraktur melintang.
3) Penekukan dan penekanan menyebabkan fraktur yang sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu-kupu berbentuk segitiga terpisah.
1. Fraktur kelelahan
Terjadi akibat tekanan berulang-ulang sering ditemukan pada tibia, fibula, metatarsal, terutama pada atlet dan penari.
1. Fraktur patologik
1. Fraktur oblique pendek
Fraktur yang terjadi dari kombinasi pemuntiran, penekukan dan penekanan.
1. D. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer (2002:2358), manifestasi klinis fraktur adalah:
1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai tulang diimobilisasi.
2. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.
3. Deformitas (terlihat maupun teraba).
4. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.
5. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya.
6. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
1. F. Penatalaksanaan Fraktur
A. Tindakan umum menurut Handerson (1997:222) yaitu: i. Reposisi
Setiap pergeseran atau angulasi pada ujung patahan harus direposisi dengan hati-hati melalui tindakan manipulasi yang biasanya dengan anestesi umum.
1. Imobilisasi
Untuk memungkinkan kesembuhan fragmen yang diperlukan: 1) Fiksasi Interna
Ujung patahan tulang disatukan dan difiksasi pada operasi misalnya : dengan sekrup, paku, plat logam.
2) Fiksasi Interna
Fraktur diimobilisasi menggunakan bidai luas dan traksi. 1. Fisioterapi dan mobilisasi
Untuk memperbaiki otot yang dapat mengecil secara cepat jika tidak dipakai. 1. Penatalaksanaan medis dengan ORIF
A. Pengertian
1. Indikasi
Menurut Appley (1996:378) indikasi dilakukan ORIF adalah: 1) Fraktur yang tidak dapat direduksi ke arah operasi. 2) Fraktur yang baik stabil secara bawaan.
3) Fraktur patologik.
4) Fraktur multiple.
5) Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya (paraplegi, pasien dengan cidera multiple sangat lanjut usia).
1. Keuntungan dan kerugian ORIF
Keuntungan ORIF menurut Price (1996:372) adalah: 1) Ketelitian fragmen tulang yang patah.
2) Keseimbangan memeriksa pembuluh darah dan saraf yang ada di sekitarnya. 3) Mencapai stabilitas fiksasi yang cukup memadai.
4) Tidak perlu memasang gips berulangkali. 5) Memerlukan anestesi.
Pendapat lain dikemukakan oleh Departemen Kesehatan RI (1996:93), keuntungan ORIF adalah: 1) Darah sedikit yang hilang.
2) Segera mungkin ambulasi dan latihan tubuh yang nyeri. 3) Mudah membersihkan luka.
Sedangkan kerugian ORIF menurut Price (1996:372) adalah risiko infeksi melalui pen, karena 10% dari jumlah total pasien yang dipasang internal fiksasi terinfeksi, bila pen terinfeksi maka akan terjadi osteomyelitis yang sukar disembuhkan. Perawatan luka diberikan 2 kali sehari agar infeksi tidak terjadi.
Kesimpulan yang dapat diambil dari berbagai pengertian di atas bahwa tujuan dari penatalaksanaan ORIF adalah:
3. Memperbaiki fungsi bagian tulang yang rusak.
4. Menurut Mansjoer (2000:201) penatalaksanaan medis fraktur adalah: A. Pemeriksaan terhadap jalan nafas.
B.Pemeriksaan proses jalan nafas. C.Pemeriksaan sirkulasi.
D. Lakukan foto radiologi.
E.Pemasangan alat bila dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak, terdiri dari:
1) Pembidaian, misalnya mitella untuk fraktur humeri dengan kedudukan baik. 2) Imobilisasi saja tanpa reposisi.
3) Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. 1. Terapi operatif terdiri dari :
1) Reposisi terbuka, fiksasi interna.
2) Reposisi tertutup dengan kontras radiologi diikuti fiksasi eksterna.
Terapi operatif dengan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (Open Reduction Internal Fixation) atroplastik, eksisional, eksisi fragmen dan pemasangan endoprostacid.
1. Penatalaksanaan keperawatan
Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin: 1. Berikan toksin anti tetanus
2. Berikan antibiotik untuk kuman gram positif dan negatif.
3. Dengan teknik debridement. Prosedur teknik debridement adalah: melakukan nekrosis umum atau anestesis lokal bila luka ringan dan kecil, bila cukup luas pasang tourniquet, cuci seluruh ekstremitas selama 5-10 menit, kemudian lakukan pencukuran, luka diirigasi dengan hall steril, lakukan tindakan desinfeksi dan pemasangan duk, eksisi luka lapis demi lapis mulai dari kulit, sub kulit fasia otot, eksisi otot-otot yang tidak vital dan dibuang, lalu buang tulang-tulang kecil yang tidak melekat periosteum. Pertahankan program tulang besar yang perlu untuk stabilitas, luka fraktur terbuka dan lalu dibiarkan terbuka dan perlu ditutup satu minggu, kemudian setelah edema menghilang (secondary sature) atau dapat juga hanya dijahit pada situasi bila luka tidak terlalu terbuka atau lebar (jahit luka jarang).
1. G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien fraktur menurut Doenges (2000: 762) adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan Rontgen
Untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur.
1. CT Scan/ MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Untuk memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
1. Pemeriksaan Laboratorium
B.Leukosit meningkat sebagai respon stress normal setelah trauma. C.Kreatinin, trauma meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. D. Arteriogram, dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
1. H. Konsep Keperawatan
A. 1. Fokus Pengkajian
Menurut Doenges (2000:761), pengkajian pasien post ORIF adalah sebagai berikut: 1. Aktivitas dan istirahat
Tanda : keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder dan dari pembengkakan jaringan serta nyeri).
1. Sirkulasi
Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri atau ansietas), hipotensi (kehilangan darah), penurunan atau tidak ada nadi pada bagian distal yang cidera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.
1. Neurosensasi
Gejala : Hilang gerakan atau sensori, spasme otot, keras atau kesemutan (parestesis).
Tanda : Perforasi lokal : angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.
1. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan atau kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme atau kram otot (setelah imobilisasi).
1. Keamanan
Tanda : Laserasi kulit, ovulasi jaringan, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).
1. Penyuluhan atau pembelajaran Gejala : Lingkungan cidera.
1. 2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post ORIF dengan fraktur tibia 1/3 proksimal dextra menurut Wilkinson (2007: 629) adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik (cidera jaringan lunak).
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri post operasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik, medikasi, bedah perbaikan, perubahan pigmentasi dan perubahan sensasi.
1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kehancuran jaringan (kehilangan barier kulit) dan kerusakan respon imun.
3. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah, cidera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus dan hipovolemia.
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi, traksi atau gips pada ekstremitas. 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
arteri atau vena, trauma pada pembuluh darah.
1. 3. Fokus Intervensi
Fokus intervensi keperawatan pada pasien ORIF menurut Doenges (1999: 764-775) dan Engram (1998: 629) adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik (cidera jaringan lunak).
Tujuan : Nyeri dapat berkurang atau hilang
Kriteria hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, menunjukkan tindakan santai, dapat beraktivitas, tidur, istirahat, menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi.
Intervensi :
1) Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi, karakteristik nyeri dan kaji tingkat nyeri dengan standar PQRST
Rasional : Untuk memulihkan pengawasan keefektifan intervensi, tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi atau reaksi terhadap nyeri.
2) Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cidera. Rasional : Membantu dalam menghilangkan ansietas.
3) Jelaskan prosedur sebelum memulai tindakan.
Rasional : Memungkinkan pasien untuk siap secara mental dalam aktivitas, begitu juga berpartisipasi dalam mengontrol tingkat ketidaknyamanan.
4) Lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif atau pasif.
Rasional : Mempertahankan kekuatan atau mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cidera.
5) Berikan alternatif tindakan kenyamanan. Contoh : pijatan, perubahan posisi, relaksasi, nafas dalam, imajinasi dan sentuhan terapeutik.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi perifer.
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien. 7) Atur posisi yang nyaman dan aman
Rasional : Mengurangi nyeri dan pergerakan. 8) Pertahankan imobilisasi pada bagian yang sakit. Rasional : Nyeri dan spasme dikontrol dengan imobilisasi. 9) Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi. Rasional : Menurunkan nyeri atau spasme otot.
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri post operasi.
Tujuan : Pasien dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri.
Kriteria hasil : Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi yang mungkin, mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan atau fungsi yang sakit.
Intervensi :
1) Kaji keadaan imobilisasi dan persepsi pasien terhadap imobilisasi. Rasional : Informasi yang benar dapat meningkatkan kemajuan kesehatan.
2) Bantu pasien dalam rentang gerak, latih dan bantu ROM(Range Of Motion) pasif/aktif. Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot, tulang dan mencegah kontraktur.
3) Bantu dan dorong pasien dalam aktivitas perawatan diri.
Rasional : Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi serta kesehatan diri. 4) Bantu dan dorong pasien dalam mobilisasi.
Rasional : Menurunkan risiko komplikasi tirah baring (decubitus). 5) Observasi tekanan darah dan atur posisi elevasi tungkai.
6) Ubah posisi secara periodik dan dorong pasien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam. Rasional : Mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernafasan.
7) Pertahankan tirah baring dan melatih tangan serta ekstremitas yang sakit dengan lembut. Rasional : Meminimalkan nyeri dan mencegah salah posisi.
8) Beri bantuan dalam menggunakan alat gerak. Rasional : Mobilisasi menurunkan komplikasi.
9) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk melatih pasien.
Rasional : Berguna dalam pembuatan aktivitas program latihan mobilisasi.
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik, medikasi, bedah perbaikan, perubahan pigmentasi dan perubahan sensasi.
Tujuan : Meminimalkan terjadinya kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil : Pasien menyatakan ketidaknyamanan hilang dan mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
Intervensi :
1) Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka.
Rasional :Untuk menentukan intervensi selanjutnya, mengetahui indikasi, keefektifan intervensi dan terapi yang diberikan.
2) Massase kulit dan penonjolan tulang.
Raional : Menurunkan tekanan pada area yang peka. 3) Ubah posisi pasien dengan sering.
Rasional : Meminimalkan risiko terjadinya kerusakan kulit (decubitus). 4) Kaji posisi cincin bebat pada otot traksi.
Rasional : Meminimalkan tekanan pada area yang terpasang gips atau traksi.
6) Lakukan perawatan pada area kulit yang terpasang gips atau traksi ataupun yang dilakukan tindakan bedah.
Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan kulit.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan topikal. Rasional : Mempercepat proses penyembuhan.
8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit. Rasional : Mempercepat proses penyembuhan.
1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kehancuran jaringan (kehilangan barier kulit) dan kerusakan respon imun.
Tujuan : Meminimalkan terjadinya kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil : Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam.
Intervensi :
1) Pantau kondisi umum pasien dan monitor tanda-tanda vital, kaji tanda-tanda infeksi. Rasional : Mengetahui perkembangan kesehatan pasien.
2) Inspeksi kulit terhadap adanya iritasi.
Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan kulit yang lebih luas.
3) Kaji sisi pen dan kulit. Perhatikan adanya keluhan peningkatan nyeri Rasional : Untuk mengidentifikasi timbulnya infeksi lokal.
4) Observasi keadaan luka terhadap pembentukan bulla, krepitasi dan bau drainase yang tidak enak.
Rasional : Mengetahui tanda-tanda infeksi gas gangren. 5) Kaji tonus otot dan reflek tendon.
6) Inspeksi kulit terhadap adanya iritasi.
Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan kulit yang lebih luas.
7) Selidiki adanya nyeri yang muncul secara tiba-tiba, perhatikan adanya keluhan peningkatan nyeri.
Rasional : Merupakan indikasi terjadinya osteomyelitis.
8) Berikan perawatan dengan teknik septik dan aseptik pada pen kawat steril dan alat-alat yang terpasang pada pasien (kateter, infus)
Rasional : Dapat mencegah kemungkinan terjadinya infeksi.
9) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik dan vitamin C.
Rasional : Program pengobatan untuk mencegah infeksi, untuk menjamin keseimbangan Nitrogen positif dan meningkatkan proses penyembuhan.
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, adanya ancaman terhadap konsep diri, gambaran diri, adanya ancaman kematian (tersedak atau sulit bernafas).
Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : Pasien tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai dapat ditangani, pasien mengakui dan mendiskusikan rasa takut, pasien menunjukkan tentang perasaan yang tepat Intervensi :
1) Diskusikan dalam tindakan keamanan.
Rasional : Menenangkan dan menurunkan ansietas karena ketidaktahuan dan atau takut menjadi kesepian.
2) Dorong pasien dalam mengekspresikan ketakutan atau masalah. Rasional : Mendefinisikan masalah dan pengaruh pilihan intervensi. 3) Akui kenyataan atau normalitas perasaan, termasuk marah.
Rasional : Memberikan dukungan emosi yang dapat membantu pasien melalui penilaian awal, juga selama pemulihan.
Rasional : Membantu memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
1. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah: cidera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus dan hipovolemia.
Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan
Kriteria hasil : Terabanya nadi, kulit hangat/kering, sensasi normal, sensasi biasa, tanda vital stabil dan haluaran urine adekuat untuk situasi individu.
Intervensi :
1) Lepaskan perhiasan dari ekstremitas yang sakit
Rasional : Dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema.
2) Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur
Rasional : Kembalinya warna harus cepat (3-5 detik), warna kulit putih menunjukkan gangguan arterial, sianosis diduga adanya gangguan vena.
3) Awasi posisi atau lokasi cincin penyokong bebat
Rasional : Alat traksi dapat menyebabkan tekanan pada pembuluh darah atau saraf, terutama pada aksila dan lipat paha, mengakibatkan iskemia dan kerusakan saraf permanen.
4) Ambulasi sesegera mungkin
Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan menurunkan pengumpulan darah, khususnya pada ekstremitas bawah.
5) Awasi tanda vital. Perhatikan tanda-tanda pucat atau sianosis umum, kulit dingin, perubahan mental
Rasional : Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistim perfusi jaringan. 6) Berikan kompres es di sekitar fraktur sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan edema atau pembentukan hematoma yang dapat mengganggu sirkulasi. 1. Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi, traksi atau gips pada ekstremitas Tujuan : Tidak terjadi defisit perawatan diri.
Intervensi :
1) Dorong pasien dalam mengekspresikan dan mendiskusikan masalah yang berhubungan dengan cidera.
Rasional : Fraktur dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
2) Libatkan orang terdekat dalam perawatan diri.
Rasional : Dapat membantu pasien dalam ADL (Activity Daily Living).
3) Dorong pasien berpartisipasi dalam program terapi. Rasional : Pasien memperoleh kembali kemandirian.
4) Berikan bantuan ADL (Activity Daily Living) sesuai kebutuhan. Rasional : Merawat kebutuhan dasar dan mempertahankan harga diri. 5) Dorong partisipasi aktif dalam aktivitas sehari-hari.
Rasional : Rasa harga diri dapat ditingkatkan dengan aktivitas perawatan diri.
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arteri atau vena, trauma pada pembuluh darah.
Tujuan : Menunjukkan keseimbangan cairan ditandai dengan tekanan darah dalam rentang yang normal, nadi perifer tidak teraba, edema perifer tidak ada.
Kriteria hasil : Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/sensorik yang membaik, menunjukkan tidak terjadinya tanda-tanda peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial). Intervensi :
1) Melakukan perawatan sirkulasi perifer secara komprehensif misal: periksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas.
Rasional : Mengetahui keefektifan intervensi dan perkembangan pasien. 2) Ajarkan pasien pentingnya mematuhi diit dan program pengobatan. Rasional : Mempercepat proses penyembuhan.
Rasional : Meningkatkan aliran darah balik vena.
4) Auskultasi frekuensi dan irama jantung, catat terjadinya bunyi jantung ekstra.
Rasional : Takikardia sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan.
5) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya. Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK.
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti trombosit & anti koagulan, contoh: heparin dan warfarin natrium.
Rasional : Untuk meningkatkan aliran darah serebral.
BAB II
TINJAUAN KASUS
1. A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2008 hari Rabu jam 09.00 WIB. Data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim kesehatan lainnya dengan
metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa. 1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SD
Alamat : Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan Agama : Katholik
Diagnosa Medis : Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD
Alamat : Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan Hubungan dengan pasien : Istri pasien
3. Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah 4. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai kanan dan mengalami nyeri berat, skala nyeri 6. Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari Sabtu tanggal 19 April 2008, ± 10 hari yang lalu sewaktu pulang dari bekerja jam 19.00 WIB. Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor sendiri untuk menuju ke rumah kemudian terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke kanan. Kemudian tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal jalan karena pasien menggunakan tungkai kanannya sebagai tumpuan. Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang. Saat jatuh pasien tidak pingsan. Beberapa saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RS Muntilan tidak diberikan pengobatan hanya dilakukan pembidaian dan diberi perban. Pasien dirawat di RS Muntilan ± 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga pasien dirujuk ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso, Surakarta pada hari Selasa tanggal 22 April 2008 jam 19.00 WIB. Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri kemudian pukul 22.00 WIB pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka. Keesokan harinya pasien dilakukan pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi). Sekarang pada saat pengkajian yaitu Rabu tanggal 30 April 2008 pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan post operasi hari pertama. Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak. Saat ini pasien
mendapatkan terapi injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV (Intra Venous) dan injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus. Selain itu pasien juga mendapatkan terapi injeksi Actrapid 4 IU setiap sebelum makan.
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS. Bila sakit pasien langsung dibawa ke Puskesmas/ mantri di daerahnya. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sepeda motor seperti sekarang ini dan belum pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi. Tetapi sekarang ini pasien menderita penyakit DM (Diabetes Mellitus) terbukti dengan kadar GDS (Gula Darah Sewaktu) tanggal 29 April 2008 yaitu 198 mg/dl dan gula darah 2 jam PP (Post Prandial) yaitu 225 mg/dl.
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan. Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang diderita suaminya. Di dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung dan penyakit menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis. Pasien juga mengatakan bahwa di dalam
keluarganya tidak ada yang mempunyai alergi baik obat-obatan maupun makanan. 5. Pola Kehidupan Sehari-hari
1. Pola persepsi kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan masalah kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau diperiksakan ke Puskesmas atau mantri.
Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi keluarga akan merawat Tn. H dengan baik. Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan lebih
memperhatikan kesehatan dan akan berhati-hati jika naik kendaraan. 1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 3x/ hari dengan menu nasi, sayur (bayam, buncis, wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu, daging). Porsi 1 piring habis. Pasien tidak suka makanan (sayuran yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan opor). Pasien biasa minum 6-7 gelas perhari ± 1400 cc, pasien biasanya minum air putih dan teh.
Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½ porsi makanan karena masakan yang disediakan dari RS tidak enak. Setiap sebelum makan pasien selalu diberikan injeksi Actrapid 4 IU (IntraUnit) pada lengannya secara SC (SubCutan). Pasien minum air putih ± 5-6 gelas setiap harinya ± 1200 cc. Diit dari RS yaitu RKTP ( Rendah Kalori Tinggi Protein ).
1. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan. Pasien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.
Selama sakit : Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1 kali dalam sehari tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada lendir/ darah. Pasien mengatakan BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas. Pasien BAB dan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.
1. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00 WIB, tidurnya tidak ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur siang.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur setelah minum obat. Selama di RS Ortopedi pasien bisa tidur tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien terbangun. Pasien tidur malam ± 8 jam dimulai pukul 21.00–05.00 WIB dan tidur siang ± 2 jam dimulai pukul 12.00–14.00 WIB. Pasien tidur dengan posisi elevasi tungkai.
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Berangkat jam 06.00 pagi dan pulang tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 20.00 WIB. Keseharian pasien hanya dilakukan untuk bekerja mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada di desanya karena pekerjaannya yang selalu pulang malam.
Selama sakit : Pasien mengatakan izin bekerja selama masih sakit. Pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya dibantu keluarga yang tidak lain adalah istrinya (Ny. I). Untuk makan disuapi, minum diambilkan, BAK dan BAB dengan pispot. Pasien dibantu keluarga karena tidak bisa bergerak. Pasien setiap pagi disibin oleh istrinya.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
1. Makan/minum 2. Mandi
3. Toilet 4. Berpakaian
5. Mobilitas ditempat tidur 6. Berpindah ambulasi
(ROM) 7.
PP P
Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Dibantu dengan alat
2 : Dibantu orang lain/keluarga/perawat 3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung sepenuhnya 1. Pola Kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang jika tidak segera diatasi. Selama sakit : Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan penangananan dari patah tulang yang sedang dideritanya, pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang merawatnya.
1. Pola Konsep Diri
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien bisa menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.
3) Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan pencari nafkah. Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien yang sedang sakit. Untuk biaya RS pasien menggunakan uang tabungannya di Bank.
4) Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ayah yang berumur 49 tahun dan beragama Katholik.
5) Ideal diri : Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sediakala sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat.
1. Pola Hubungan Pasien
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak ada masalah.
Selama sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di RS Ortopedi dan dengan pasien lain baik. Istri selalu setia menunggu pasien di RS (Rumah Sakit).
1. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan istrinya ± 2 kali dalam seminggu. Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien
mengatakan selama dirinya dirawat di RS pasien belum melakukan hubungan seksual dengan istrinya karena saat ini yang dipikirkan pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.
1. Pola Koping dan Toleransi Peran
Sebelum sakit : Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga. Pasien mengatakan bila ada masalah maka diselesaikan secara musyawarah.
Selama sakit : Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima keadaannya serta menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya kepada tim medis RS Ortopedi.
1. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke gereja setiap 1 minggu sekali pada hari Sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya sekarang ini tetapi pasien selalu berdo’a kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan.
6. Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 April 2008 jam 09.00 WIB 1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
3) S (Suhu) : 367 oC
4) RR (Respirasi) : 24 x/ menit
1. GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6
A. Kepala : Mesochepal, tidak terdapat lesi.
B.Rambut : Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak beruban, rambut pendek, tidak berketombe, rambut bersih.
C.Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor.
D. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri saat telinga ditekan dan ditarik.
E.Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2.
F. Mulut : Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak memakai gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir lembab. G. Wajah : Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi luka sudah
mengering, kening berkerut menahan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan. H. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada nyeri
tekan dan nyeri telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure). I. Dada :
7. Pemeriksaan Fisik 1) Jantung :
a) Inspeksi : IC (Ictus Cordis) tidak nampak b) Palpasi : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat c) Perkusi : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar
d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising negatif, tidak ada suara tambahan.
2) Paru-paru :
a) Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara kanan dan kiri sama. c) Perkusi : Bunyi paru resonan
d) Auskultasi : Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing.
1. Abdomen :
a) Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris, kontur kulit lentur, tidak ada benjolan/ massa.
c) Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan, suara tympani. d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
1. Genetalia : Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter. Untuk BAB dan BAK dengan pispot.
1. Ekstremitas : 5 5 2 5
1) Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan tidak ada edema.
2) Ekstremitas bawah :
a) Kanan : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak pada jari-jari kaki kanan mengalami pembengkakan, tidak terpasang drain.
P (Paliatif) : tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak
Q (Quality) : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R (Regio) : tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang tibia).
S (Scale) : skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.
T (Time) : terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.
b) Kiri : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tampak pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri luka-luka post trauma, luka sedikit kering dan warna merah.
1. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang keringat, tidak ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di operasi ORIF tampak adanya 10 jahitan, daerah luka tampak berwarna kemerahan dan bengkak. 2. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 April 2008
8. Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1. LED 2. Hb 3. Leukosit 4. Trombosit 5. HCT
6. Masa perdarahan 7. Masa pembekuan
6 14,9
Mm gr/dl /mm3
/mm3
8. Hitung jenis 14. Protein total 15. Albumin 16. Globulin 17. SGOT 18. SGPT 19. Alkali fosfat 20. Ureum 21. Kreatinin 22. GDS 23. Uric acid 24. Cholesterol acid 25. Trigliserid 26. HBSAg
173 290 Negatif
£ 220 £ 150 Negatif
1. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa) tanggal 29 April 2008
GDP : 146 mg/dl GDS : 189 mg/dl
1. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 22 April 2008 Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.
1. Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 30 April 2008 (post operasi ORIF dan debridement). Gambar tibia 1/3 proksimal post platting dengan 5 sekrup dan pinning os fibula 1/3 proksimal dengan 4 sekrup.
9. Terapi tanggal 30 April 2008 1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous
3. Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous
4. Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri. 5. Diit RKTP
6. Posisi elevasi tungkai
7. Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan 8. Ambulasi dengan menggunakan walker
9. Perawatan luka 10. Fisioterapi
11. Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement
12. Obat oral :
1). Asam mefenamat 3×1 tablet
2). Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet 3). Ciprofloxacin 2×1 tablet
4). Glibenclamid diminum tanggal 1 Mei 2008 1. Analisa Data
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R Soeharso
am m D
1-05-08 08.00
WIB
DS :Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai kakinya sebelah kanan, skala nyeri: 6
DO :
1. P : Tungkai sebelah kanan nyeri jika untuk bergerak
2. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. R : Tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3proksimalt epatnya pada
tulang tibia)
4. S : Skala nyeri: 6
5. T : Nyeri terus menerus berhenti saat posisi enak dan tidak bergerak 6. Pasien tampak menahan sakit 7. Ekspresi wajah pasien tampak tegang 8. TTV : TD : 130/ 90 mmHg
N : 80 x/ menit S : 367 oC
RR : 24 x/ menit
Nyeri akut
Agen-agen yang
menyebabkan cidera fisik, luka
insisi post op erasi.
9. Pasien tampak takut menggerakkan kakinya sebelah kanan
1-05-08 08.00
WIB
DS :1. Pasien mengatakan takut untuk bergerak dan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan jika untuk bergerak
1. Pasien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan nyeri jika untuk bergerak DO :
1. Pasien
tampak bedrest, posisi elevasi tungkai
2. Tampak
balutan post operasi hari kedua
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak takut bergerak 3. Dalam
aktivitasnya pasien dibantu oleh keluarga dan perawat 4. Pasien tampak
membatasi gerakan 5. Tampak pada
tungkai dan kaki sebelah kanan bengkak
mengatakan ini hari kedua post operasi DO :
1. Tampak pada
Risiko infeksi
tungkai kanan 1/3 proksimalterpasang balutan
luka post operasi, balutan kering, tidak tambas
2. Pasien tidak terpasang draindi tungkai kaki kanannya 3. Leukosit : 17.300/ mm3
4. GDP : 146 mg/dl, GDS : 189 mg/ dl 5.
Hasil rontgendidapatk an gambaran tibia 1/3 proksimal post plattingdengan 5 sekrup dan pinning os fibula 1/3 proksimal4 sekrup
1-05-08 08.00
WIB
DS :Pasien
mengatakan terdapat luka bekas operasi pada tungkainya DO :
1. Tampak adalanya luka postORIF pada tungkai kaki kanan, 10 jahitan
2. Daerah luka post ORIF tampak kemerahan dan bengkak
Kerusa kan integrit as kulit
Bedah perbaikan dan imobilisasi
Juri tha 1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik, luka insisi post operasi.
B.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri post operasi.
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso
Tanggal/J
Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi Rasional
1 Mei ‘08 08.00
WIB
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil:
1. Skala nyeri 2-3. 2. Ekspresi wajah santai dan tenang 3. TTV dalam batas
normal.
4. Pasien tampak rileks.
5. Kaji tingkat nyeri dengan
standar PQRST.
1. Ajarkan dan dorong untuk manajemen stress (relaksasi, nafas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik). 2. Monitor TTV
dan observasi KU pasien dan keluhan pasien. 3. Atur posisi
yang aman dan nyaman. 4. Pertahankan
imobilisasi pada bagian yang sakit. 5. Kolaborasi
dengan dokter dalam
dapat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan mobilitas pasien meningkat. 2. Pasien menjadi
tidak takut untuk bergerak.
3. Pasien mampu beraktivitas secara bertahap.
4. Pasien mampu menggunakan alat bantu gerak. 5. Pertahankan tirah
baring dan melatih tangan serta ekstremitas sakit dengan lembut. 6. Atur posisi elevasi
tungkai. dorong pasien untuk
melakukan aktivitas perawatan secara bertahap. 2. Beri bantuan
dalam
menggunakan alat gerak. 3. Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi untuk melatih pasien.
1. Posisi elevasi mengurangi edema. 2. Meningkatka
n kekuatan otot.
1. Meningkatka n kekuatan otot.
1. Mobilisasi menurunkan komplikasi. 2. Melatih otot
dan sendi-sendi agar tidak mengalami kontraktur dan komplikasi. 1 Mei ‘08
08.00 WIB
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil:
1. Pasien mengatakan ketidaknyamanan hilang.
2. Pasien mencapai proses
penyembuhan secara maksimal dengan cepat. 3. Pasien
menunjukkan regenerasi jaringan pada area yang luka.
9. 1. Meminimalk an risiko terjadinya dec ubitus.
2. Mencegah terjadinya kerusakan kulit.
4. Ubah posisi pasien dengan sering.
5. Lakukan perawatan pada area kulit yang dilakukan tindakan bedah.
6. Kaji/ catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka. 7. Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian obat-obatan topikal. 8. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk pemberian
diit. penyembuhan. 1 Mei ‘08
08.00 WIB
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil:
tambas, kering dan bersih.
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi. 5. Mencapai
penyembuhan luka sesuai waktu. 6. Bebas drainase
purulen atau eritema dan demam.
A. Pantau KU pasien dan monitor TTV, kaji tanda-tanda infeksi. B. Lakukan
perawatan luka dengan
1. Perhatikan adanya keluhan peningkatan nyeri.
2. Kaji tonus otot dan refleks tendon. 3. Selidiki
adanya nyeri yang muncul tiba-tiba. 4. Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian antibiotik dan Vitamin C 2. Mengetahui
tanda-tanda infeksi gas gangren. 1. Mencegah
terjadinya kerusakan kulit yang lebih luas. 2. Untuk
mengidentifika si keluhan nyeri. 3. Mengkaji
tanda-tanda tetanus. 4. Merupakan
tepat dan krepitasi dan bau drainase yang tidak enak. D. Inspeksi
kulit terhadap adanya iritasi.
Untuk menjamin keseimbangan nitrogen positif dan meningkatkan proses penyembuhan.
1. Implementasi Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso
Tangga l/jam
N o D
x Implementasi Respon pasien
TTD
Mengobservasi KU (Kondisi Umum), TTV (Tanda-Tanda Vital) pasien dan mengkaji tingkat nyeri pasien
dengan PQRSTMengajarkan nafas dalam, mempertahankan imobilisasi pada kaki kanan dan mengatur posisi tidur terlentang dengan kaki kanan diganjal dengan bantal Mengubah posisi pasien dengan sering ke kanan dan ke kiri.
Melatih pasien untuk menggerakkan jari kaki kanan, menggerakkan telapak kaki kanan secara aktif dan melatih pasien untuk mengangkat kaki kiri secara aktif.
Subyektif:Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya yang sebelah kanan setelah dioperasi, skala nyeri 6 Obyektif:
Mengobservasi TTV dan KU pasien.
bergerak 5. Hasil rontg
en: tampak gambaran fraktur tibia 1/3 proksimal dengan post plattingos tibia dengan 5 sekrup dan post pinning 4 sekrup. Subyektif:
Pasien mengatakan bisa melakukan nafas dalam jika nyeri timbul. Obyektif:
1. Pasien tampak memperagak an nafas dalam dengan benar.
2. Pasien tampak posisi terlentang, kaki kanan khususnya pada tungkai atas dan lutut diganjal dengan bantal. 3. Pasien
tampak rileks. Subyektif:
Pasien mengatakan bersedia untuk ubah posisi.
mengubah posisi tidurnya dengan miring kiri, kanan, setengah duduk. Subyektif:
Pasien mengatakan takut untuk
bergerak. Obyektif:
1. Pasien tampak dibantu perawat dalam bergerak RO Maktif dan pasif. 2. Tampak
jari-jari kanan pasien digerakkan dengan hati-hati.
Subyektif:
Pasien mengatakan kadang nyeri timbul lagi jika untuk bergerak. Obyektif:
TD : 110/ 70 mmHg S : 36 6 o C
N : 84 x/ menit RR : 22 x/ menit
14.30 WIB 15.30
1, 2
Mengatur posisi yang aman dan nyaman pada pasien dengan elevasi
tungkaiMengkaji tingkat nyeri
Subyektif:Pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidur seperti ini.
Ari,AmKAri, AmK
WIB
Memantau tanda-tanda infeksi yaitu rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsiolesaserta mengobservasi keadaan luka terhadap
pembentukan bulla, krepitasi
dan drainase.
Memberikan injeksi sesuai dengan advisedokter yaitu: injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV infus
injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus
injeksi Actrapid 4 IUper SC
Menginspeksi kulit terhadap adanya iritasi, memperhatikan adanya keluhan peningkatan nyeri dan menyelidiki adanya nyeri yang muncul tiba-tiba.
Obyektif: Pasien tampak tertidur. Subyektif:
Pasien mengatakan nyeri pada pangkal tungkai kaki sebelah kanan kadang masih terasa jika untuk bergerak dan berkurang dengan nafas dalam, skala nyeri: 6.
Obyektif:
1. P : nyeri jika untuk bergerak 2. Q : nyeri
seperti ngilu 3. R : nyeri
pada pangkal paha
4. S : skala nyeri 6 5. T : nyeri
terus menerus berhenti jika posisi nyaman Subyektif:
Pasien mengatakan balutan
luka postoperasi belum diganti sejak kemarin, skala nyeri : 5
Obyektif: 1. Balutan
tidak merembes 2. Disekitar
luka tidak merembes 3. S : 36 0C
4. Tampak bengkak pada luka
5. Kekuatan otot 5 5 2 5
Subyektif:
Pasien mengatakan tidak sakit waktu disuntik.
Obyektif:
1. Cefotaxime dan
Ketorolac masuk semua lewat selang infus tanpa tumpah. 2. Injeksi
Actrapid masuk tanpa tumpah pada lengan sebelah kiri Subyektif:
1. Pasien bersedia diinspeksi dan dikaji. 2. Pasien
mengatakan tidak terjadi peningkatan nyeri. 3. Pasien
Obyektif: 1. Pasien
tampak tenang dan santai. 2. Terkadang
kening
Mengkaji reflek tendon dan tonus ototMembantu dan mendorong pasien untuk melakukan aktivitas perawatan diri secara bertahap.
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan yaitu: injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV infus dan injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus.
Subyektif:Pasien mengatakan mau untuk diperiksa. Obyektif:
1. Kekuatan otot 5 5 2 5
2. Pada ekstremitas bawah sebelah kanan tampak ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi. Subyektif:
Pasien mengatakan akan sedikit demi sedikit mengambil makanan dan minum secara mandiri tanpa bantuan istri Obyektif: Pasien tampak memenuhi perintah perawat.
Subyektif: 1. Pasien
bersedia di suntik 2. Pasien
mengatakan tidak sakit waktu disuntik. Obyektif :
Injeksi telah masuk semua lewat selang infus tanpa tumpah, infus kembali lancar 20 tpm.
Memantau tanda-tanda infeksi yaitu rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolesa,
mengobservasi keadaan luka terhadap pembentukan bulla, krepitasi dan bau drainase yang tidak enak dan mengkaji serta mencatat ukuran, warna, kedalaman luka, lalu
memperhatikan jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka.Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit RKTP dan menganjurkan pasien untuk banyak makan yang tinggi protein, contoh (putih telur, ikan kutuk) dan menghindari/ membatasi jumlah kalori (contoh: nasi). Melakukan aff infus karena obat telah habis maka obat diganti dengan oral yaitu: Asam mefenamat 3×1 tablet, Cascidin 2×1 tablet,
Ciprofloxacin 2×1 tablet dan Glibenclamid 3×1.
Mengobservasi KU pasien dan TTVnya.
Mengkaji nyeri.
Subyektif:Pasien mengatakan nyeri pada
luka postoperasi belum berkurang, skala nyeri 6. Obyektif: jari-jari kaki kanan dan
Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam melatih bergerak jari, tungkai dan telapak kaki kanan secara pasif (ekstensi dan fleksi) dan melatih kaki kiri untuk mengangkat secara aktif (fleksi dan ekstensi).
2 5 Subyektif:
Pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi yang disediakan oleh RS. Obyektif:
Pasien tampak mengangguk, tampak
mendengarkan dan menuruti perintah perawat.
Subyektif
Pasien mengatakan sakit saat infus dilepas.
Obyektif:
1. Infus telah dilepas dan obat diberikan. 2. Pasien
tampak mendengarka n penjelasan dari perawat bahwa obat diminum setelah makan. Subyektif:
Pasien mengatakan kondisinya baik. Obyektif:
2. RR : 20 x/ menit 3. N : 80 x/
menit 4. S : 362 oC
Subyektif:
Pasien mengatakan nyeri pada
luka postoperasi sudah berkurang. Obyektif:
1. P : masih sedikit nyeri jika
digunakan untuk bergerak 2. Q : nyeri
seperti tertusuk-tusuk sedikit berkurang 3. R : nyeri
pada tungkai kanan 1/3 proksimal 4. S : skala
nyeri 5 5. T : nyeri ±
10 menit kemudian berhenti jika posisi nyaman dan nyeri timbul lagi jika untuk bergerak. 6. Pasien
tampak sedikit santai dan rileks. Subyektif:
untuk bergerak. Obyektif: Pasien tampak dibantu oleh perawat
Mengobservasi KU, TTV pasien dan mengkaji tingkat nyeri.Membantu aktivitas perawatan diri
Menganjurkan pasien untuk latihan duduk.
Mengingatkan kepada pasien untuk minum obat Asam mefenamat 3×1 tablet, Cascidin 2×1 tablet,
Ciprofloxacin 3×1 tablet dan Glibenclamid 3×1 tablet untuk mengontrol GDS.
Subyektif:Pasien mengatakan kaki kanannya masih nyeri walaupun tidak separah kemarin, skala nyeri: 5 Obyektif:
1. P : nyeri jika untuk bergerak 2. Q : nyerisep
erti ngilu 3. R : nyeri
pada tungkai kanan 1/3
Pasien tampak segar Pasien tampak latihan duduk dan tampak
mengangguk. Subyektif:
Pasien mengatakan selalu rajin minum obat setelah makan, pasien mengatakan “iya”.
Obyektif: Pasien tampak mengangguk dan mendengarkan
Mengatur posisi yang nyaman dan aman pada pasien dengan posisi elevasi
tungkai.Membantu dan mendorong pasien untuk melakukan aktivitas perawatan diri secara bertahap.
Mengingatkan kepada pasien untuk minum obat
Mengingatkan untuk nafas dalam jika nyeri timbul, mempertahankan imobilisasi
Subyektif:Pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidur seperti ini.
Obyektif: Pasien tampak tertidur pulas. Subyektif:
Pasien mengatakan akan belajar
Heru,AmKHer u,AmK Heru,AmK
06.45 WIB
3 pada kaki kanan dan mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki kanan diganjal dengan bantal Mengubah posisi pasien setiap 30 menit
mengambil makan sendiri tanpa harus minta bantuan istri Obyektif:
Pasien tampak melakukan
aktivitasnya secara mandiri.
Subyektif:
Pasien mengatakan selalu rajin minum obat
Obyektif: Pasien tampak mengangguk dan mendengarkan penjelasan perawat Subyektif:
Pasien mengatakan selalu melakukan nafas dalam jika nyeri timbul. Obyektif:
1. Pasien tampak memperagak an nafas dalam dengan benar.
dengan bantal. Subyektif:
Pasien mengatakan rajin mengubah posisi tidurnya Obyektif: Pasien tampak rileks.
Melakukan medikasi/ perawatan post operasiMemb erikan obat topikal (sofratulle) pada jahitan luka postoperasi. Melatih pasien untuk
menggerakkan jari kaki kanan, menggerakkan telapak kaki kanan secara pasif dan melatih pasien untuk mengangkat kaki kiri secara aktif.
Mengobservasi KU pasien Mengingatkan pasien untuk minum obat
Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan PQRST.
Mengatur posisi yang nyaman dan aman pada pasien dengan posisi elevasi tungkai.
Subyektif:Pasien mengatakan nyeri saat dibersihkan lukanya.
Obyektif: Pasien tampak meringis menahan sakit, luka tampak bersih, tidak ada pus, bulla/ drainase, tampak bengkak pada sekitar area jahitan
luka postoperasi, bengkak pada jari kaki kanan dan tungkai bawah. Subyektif:
Subyektif:
Pasien mengatakan akan rajin minum obat
Obyektif: Pasien
mendengarkan dan melaksanakan perintah perawat. Subyektif:
Pasien mengatakan kakinya sebelah kanan nyeri tetapi sudah sedikit berkurang, skala: 4 Obyektif:
1. P : nyeri jika untuk bergerak 2. Q : nyeri
seperti tertusuk-tusuk 3. R : nyeri
pada tungkai kanan 1/3 proksimal 4. S : skala
nyeri 4 5. T: nyeri
kadang-kadang saja jika
digunakan untuk bergerak Subyektif:
ini. Obyektif: Pasien tampak tertidur pulas.
Mengingatkan untuk nafas dalam jika nyeri timbul, mempertahankan imobilisasi pada kaki kanan dan
mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki kanan diganjal dengan
bantalMembantu aktivitas perawatan diri
Mengingatkan kepada pasien untuk minum obat Asam mefenamat 3×1 tablet, Cascidin 2×1 tablet,
Ciprofloxacin 3×1 tablet dan Glibenclamid 3×1 tablet untuk mengontrol GDS.
Subyektif:Pasien mengatakan selalu melakukan nafas dalam jika nyeri timbul.
Obyektif: 1. Pasien
tampak berbaring dalam posisi terlentang, kaki kanan khususnya pada tungkai atas dan lutut diganjal dengan bantal. 2. Pasien
tampak tenang dan santai Subyektif:
Pasien mengatakan nyaman setelah disibin
Obyektif:
Pasien tampak segar Subyektif:
Pasien mengatakan selalu berhati-hati dalam makan sehingga gula darahnya tidak
Ari,AmKAri, AmK
meningkat.
Pasien mengatakan selalu rajin minum obat setelah makan. Obyektif:
Pasien tampak menjelaskan yang dilakukan pada perawat, pasien mengangguk.
Mengatur posisi yang nyaman dan aman pada pasien dengan posisi elevasi
tungkai.Mengobservasi KU pasien dan mengkaji tingkat nyeri pasien dengan PQRST. Melakukan ubah posisi pasien dengan sering ke kanan dan ke kiri.
Subyektif:Pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidur seperti ini.
Obyektif: Pasien tampak tertidur pulas. Subyektif:
Pasien mengatakan kakinya sebelah kanan masih nyeri tapi sudah sedikit berkurang, skala nyeri: 4
Obyektif:
1. P : nyeri jika untuk bergerak 2. Q :
nyeri sepertit ertusuk-tusuk 3. R : nyeri
kadang saja jika
digunakan untuk bergerak Subyektif:
Pasien mengatakan selalu rajin untuk mengubah posisi tidurnya.
Obyektif: Pasien tampak mengubah posisi tidurnya dengan miring ke kiri, kanan dan setengah duduk.
1. Evaluasi Formatif Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso
Tanggal/Jam
No.
Dx Evaluasi formatif TTD
Kamis 1 Mei ‘08 14.00 WIB
1 2 3 4
S : Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya, masih terasa jika untuk bergerak tapi berkurang dengan nafas dalam, skala nyeri:6O : P : Nyeri jika untuk bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai sebelah kanan, 1/3 proksimal mendekati lutut.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan dan tidak
bergerak.
Pasien tampak menahan sakit, ekspresi wajah tegang
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi: 1. Kaji tingkat nyeri.
1. Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien 2. Atur posisi aman dan
nyaman
A. Imobilisasikan bagian yang sakit B. Lakukan
program terapi dari dokter
S : Pasien mengatakan masih takut jika untuk bergerak, pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak.
O : Pasien tampak bedrest, posisi pasien tidur terlentang dengan elevasi tungkai paha kanan pasien diatas bantal, pasien tampak takut dan kesakitan jika untuk bergerak, aktivitas kebutuhan pasien sehari-hari dibantu keluarga dan pasien tampak lemah.
Kekuatan otot 5 5 2 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
1. Pertahankan tirah baring 1. Atur posisi elevasi
tungkai
2. Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengatasi posisi dan bersedia untuk dilakukan tidakan keperawatan yaitu perawatan luka, pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi yang disediakan oleh RS. O : Tampak 10 jahitan pada luka postORIF, balutan luka tampak bersih, tidak terdapat jaringan nekrotik, tampak kulit yang dijahit belum menyatu. A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi: 1. Ubah posisi dengan sering
1. Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
A. Kaji adanya jaringan nekrotik. B. Lanjutkan
pemberian obat topikal (sofratulle). C. Pemberian diit
RKTP. S : Pasien mengatakan balutan luka belum diganti sejak kemarin.
O : Balutan tampak tidak merembes, pasien tidak
terpasang drain, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada bengkak, TD : 110/ 70 mmHg,N : 84 x/ menit, S : 366 oC, RR : 22
x/ menit
sebagian
P : Lanjutkan intervensi: 1. Pantau KU & monitor TTV
1. Lakukan perawatan luka 2. Anjurkan banyak makan
tinggi protein, vitamin C dan D
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
Jum’at 2 Mei ‘08 14.00 WIB
1 2 3 4
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari ketiga sudah berkurang.O : P : masih sedikit nyeri jika untuk bergerak
Q : nyeri seperti ngilu sedikit berkurang
R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal
S : skala nyeri 5
T: nyeri ± 10 menit kemudian berhenti jika posisi nyaman dan nyeri timbul jika untuk bergerak. Pasien tampak sedikit santai dan rileks, TD: 110/ 70 mmHg, N: 80 x/ menit, S: 363 oC, RR: 20 x/
menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi: 1. Kaji tingkat nyeri. 2. Monitor TTV, observasi
KU dan keluhan pasien 3. Atur posisi aman dan
nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang sakit
5. Lakukan program terapi dari dokter
S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan
sudah latihan bergerak di tempat tidur.
O : Pasien tampak mencoba latihan di tempat tidur dengan bergerak dan duduk di tempat tidur.
Pasien tampak tenang, pasien tampak menahan nyeri jika bergerak/ tidak berhati-hati. Kekuatan otot
5 5 2 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1. Pertahankan tirah baring 2. Atur posisi elevasi
tungkai
3. Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi yang disediakan oleh RS, pasien mengatakan banyak makan putih telur, pasien mengatakan
bersedia rajin untuk mengubah posisi dan bersedia untuk dilakukan tindakan keperawatan yaitu perawatan luka.
O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka tampak bersih, tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak terdapat jaringan nekrotik, tidak
ada bulla.
P : Lanjutkan intervensi: 1. Pantau KU & monitor
TTV
2. Lakukan perawatan luka 3. Anjurkan banyak makan
tinggi protein, vitamin C dan D
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
S : Pasien mengatakan balutan luka sudah diganti tadi pagi O : Balutan luka post ORIF tidak tambas, kering, tidak berbau, balutan sudah
dimedikasi, post operasi hari ketiga tampak kaki kanan dan kiri terdapat luka post trauma mulai mengering dan kemerahan, tidak ada bengkak pada area operasi hanya bengkak pada jari kaki dan telapak kaki sebelah kanan, pada luka post operasi tidak terpasang drain,
terpasang pinning padaos fibula 1/3 proksimal dengan 4 sekrup dan platting pada os tibia 1/3 proksimal dengan 5 sekrup. TD : 110/ 70 mmHg, N: 80x/ menit, S : 363 oC, RR : 20 x/ menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi: 1. Ubah posisi dengan
sering
2. Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi. 3. Kaji adanya jaringan
nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle). 5. Pemberian diit RKTP.
Tanggal/Jam
No.Dx
Evaluasi Sumatif
Sabtu 3 Mei ‘08 14.00 WIB
1 2 3 4
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah berkurang jika untuk
bergerak, skala nyeri: 4O : P: Nyeri jika untuk bergerak karena tidak hati-hati
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada
luka post operasi pada tungkai kanan 1/3proksimal
S : Skala nyeri : 4
T : Nyeri kadang-kadang saja jika digunakan untuk bergerak. Nyeri berkurang bila posisi nyaman dan dengan nafas dalam.
TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 365 oc, RR : 22 x/
menit, KU pasien : baik A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi: 1. Kaji tingkat nyeri. 2. Monitor TTV,
observasi KU dan keluhan pasien
3. Atur posisi aman dan nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang sakit
5. Lakukan program terapi dari dokter S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan sudah bisa duduk dengan mandiri.
O : Pasien tampak latihan gerak dan duduk di tempat tidur, pasien tampak rileks dan tidak takut bergerak, pasien tampak memulai aktivitas
secara mandiri. Kekuatan otot 5 5
2 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi: 1. Pertahankan tirah
baring
2. Atur posisi elevasi tungkai
3. Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan telah rajin mengkonsumsi putih telur dan ikan kutuk, pasien mengatakan bersedia untuk mengubah posisi tidurnya. O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, belum dilakukan aff jahitan karena kulit belum menyatu, balutan luka tampak bersih, tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak ada bulla dan tidak ada jaringan nekrotik.
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi:
1. Pantau KU & monitor TTV
2. Lakukan perawatan luka
3. Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan D 4. Kolaborasi pemberian
antibiotik
pasien mengatakan sudah merasa nyaman karena luka telah dibersihkan.
O : Luka tambas, kering, tidak ada pus, tidak ada bengkak, tidak ada tanda-tanda infeksi, TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 365 OC, RR : 22 x/
menit, masih
terpasang pinning dan platting.
A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi: 1. Ubah posisi dengan
sering
2. Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
3. Kaji adanya jaringan nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle). 5. Pemberian diit RKTP.
DAFTAR PUSTAKA
1. Appley, Ag Dan Scloman, L, 1999, Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Applay Edisi 7, Widya Medika, Jakarta.
2. Brunner and Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah Volume 3 Edisi 8, EGC, Jakarta.
3. Carpunito, L. J, 2000, Diagnosa Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif (terjemahan), Edisi 2, EGC, Jakarta.
4. Carpenito, L. J, 2000, Hand Book of Nursing Diagnosis, Edisi 8, EGC, Jakarta.
5. Depkes, RI, 1996, Asuhan Keperawatan pada Sistem Muskuloskeletal, Depkes RI, Jakarta. 6. Doenges, E, Marilyn, 1996, Rencana Asuhan Keperawatan dan Pedoman untuk
Mendokumentasikan Perawatan Pasien (terjemahan), Edisi 3, EGC, Jakarta. 7. Handei, Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
(terjemahan),volume 3, EGC, Jakarta.
8. Handerson, M. A, 1997, Ilmu Bedah Untuk Perawat, Yayasan Enssential Medika, Yogyakarta.
9. Mansjoer, Areif, 2005, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, FKUI, Jakarta. 10. Nanda, 2007, Panduan Diagnosa Keperawatan, Prima Medika, Jakarta. Iklan
Share this:
Facebook5
This entry was tagged KMB. Bookmark the permalink.
Navigasi pos
←
ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.S DENGAN DIAGNOSA LABIOPALATOSKISIS →
TINGGALKAN BALASAN
Cari
TULISAN TERAKHIR
Paladesta Poltekkes Surakarta Paladesta Poltekkes Surakarta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.S DENGAN DIAGNOSA LABIOPALATOSKISIS Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Fraktur
ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS
KOMENTAR TERBARU
ARSIP
September 2013 Juli 2013
META
Daftar Masuk
RSS Entri RSS Komentar WordPress.com
Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com.
Ikuti
