ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
DI RUANG CANDI SAMBISARI RSUD PRAMBANAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah II
Disusun Oleh :
Vinda Astri Permatasari
P07120112080
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
PADA Ny. A
DI RUANG CANDI SAMBISARI RSUD PRAMBANAN
Diajukan untuk disetujui pada :
Hari :
Tanggal
:
Tempat
:
Pembimbing Lapangan
Pembimbing Pendidikan
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Gastroenteritis (GE) adalah peradangan yang terjadi pada
lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa
disertai muntah (Sowden, et all, 1996).
Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan
intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam, virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s,1995).
Gastroenteritis adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari dengan
atau tanpa darah dan lendir dalam tinja, terjadi secara mendadak dan
berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya
sehat (Mansjoer Arif, 2000).
Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali
sehari pada bayi dan lebih dari 3 kali sehari pada anak dengan
konsistensi encer, dapat berwarna hijau/ dapat pula bercampur lendir dan
darah/ lendir saja. (Ngastiyah, 2005).
Menurut perjalanan penyakit jenis diare antara lain :
1. Akut : jika < 1 minggu
2. Berkepanjangan : antara 7 – 14 hari
3. Kronis : > 14 hari, disebabkan oleh non infeksi
4. Persisten : > 14 hari, disebabkan oleh infeksi
B. Etiologi
Ditinjau dari sudut patofisiologisnya, maka penyebab
a. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh:
1) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen:
a) Infeksi bakteri misalnya Escherichia coli, Shigella
dysentriae.
b) Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk.
c) Infeksi Parasit misalnya Entamoeba hystolitica,
Giardiosis lambia.
2) Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh
bahan-bahan kimia, makanan,gangguan psikis (ketakutan,
gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi.
b. Diare Osmotik (Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh :
1) Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin
dan mineral).
2) KKP (Kekurangan Kalori Protein).
3) BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir.
(Suharyono dkk.,1994 dalam Wicaksono, 2011)
C. Patogenesis
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare.
1. Gangguan osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
mengakibatkan tekanan asmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga
terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus
yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkan sehingga
timbul diare.
2. Gangguan sekresi
terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit kedalam rongga usus dan
selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
3. Gangguan motilitas usus
Hiperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk
menyerap makanan sehingga timbul diare. Bila peristaltik menurun akan
menyebabkan bakteri tumbuh berlebihan, sehingga timbul diare juga.
D. Manifestasi klinik
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Kram perut
10. Urin output menurun (oligouria,anuria)
11. Turgor kulit menurun sampai jelek
12. Ubun-ubun atau fontanela cekung (pada bayi)
13. Kelopak mata cekung
14. Membran mukosa kering
(Suriadi, 2001).
Yang dinilai A
(Tanpa dehidrasi)
B
(dehidrasi tak berat)
C
<4x /hari cair
sedikit/ tidak
minum biasa tidak
haus
Normal
4-10 x / hari cair
beberapa kali haus
sekali , rakus ingin
minum banyak
Sedikit gelap
>10 x / hari cair
sangat sering tidak
dapat minum
Tidak ada dalam 6
Periksa
lemah, letargi, tidak
sadar/koma
Tidak ada
Kering, sangat
cekung
Sangat kering
Cepat dan dalam
Raba
kembali lambat ***
agak cepat
cekung
Kembali sangat
lambat
Sangat cepat, lemah
tidak teraba
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu
dikonfirmasikan dengan orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan
kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan
mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus,
kwashiorkor atau anak gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak atau tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda
adalah*
E. Patofisiologi
Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak
dampak yang terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain:
pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan
reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan
keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi
dan destruksi padasel epitel, penetrasi ke lamina propia serta kerusakan
mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan mal digesti dan mal absorbsi,
dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya
dapat mengalami invasi sistemik. Penyebab gastroenteritis akut adalah
masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri
atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Yersinia
danlainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa
mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel,
memproduksi enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau
melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut.
Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu
penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen
dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme
dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan
yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam
rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
kedalam rongga usus, isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare).
Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus,
sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare.
Gangguan moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan
hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan
elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis
Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output
F. Komplikasi
1. Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolik
2. Syok
3. Kejang
4. Sepsis
5. Gagal ginjal akut
6. Ileus paralitik
7. Malnutrisi
8. Gangguan tumbuh kembang.
G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan feses
Darah samar mungkin positis (erosi mukosa), steatorea dan garam
empedu dapat ditemukan.
2. Foto
Menelan barium dapat menunjukkan penyempitan lumen pada ileum
terminal, kekakuan dinding usus, mukosa mudah terangsang atau
ulkus.
3. Enema barium
Usus halus hampir selalu terkena, tetapi area rektal dipengaruhi
hanya 50%. Fistula sering dan biasanya ditemukan pada ujung ileum
tetapi hanya ad apada segmen sepanjang saluran gastrointestinal.
4. Pemeriksaan sigmoideskopi
Dapat menunjukkan edema hiperemik mukosa kolon, celah
transversal atau ulkus longitudinal.
5. Endoskopi
6. Darah lengkap
Anemia (hipokromik, kadang-kadang makrositik) dapat terjadi karena
malnutrisi atau malabsorbsi atau tekanan fungsi sumsum tulang
(proses inflamasi kronis), peningkatan sel darah putih.
7. ESR
Peningkatan menunjukkan inflamasi
8. Albumin atau protein total
Menurun.
9. Kolesterol
Meningkat (dapat mengalami batu empedu).
10. Kapasitas asam folat- besi serum
Menurun sehubungan dengan infeksi kronis atau sekunder terhadap
kehilangan darah.
11. Pemeriksaan pembekuan
Gangguan dapat terjadi sehubungan dengan absorbsi vitamin B12
buruk.
12. Elektrolit
Penurunan kalium, kalsium, dan magnesium dengan peningkatan
natrium.
13. Urine
Hiperoksalaria (dapat menyebabkan batu ginjal).
14. Kultur urine
Bila ada organisme Eschericia colli, diduga pembentukan fistula pada
kandung kemih.
H. Asuhan keperawatan dengan pasien gastroenteritis
1. Pengkajian
Menurut Doenges, dkk (2000) fokus pengkajian yang didapatkan pada
pasien dengan masalah hipovolemi adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, malaise cepat lelah, perasaan
gelisah dan ansietas, pembatasan aktivitas atau kerja sehubungan
b. Integritas ego
Gejala : Ansietas, ketakutan, emosi kesal, perasaan tak berdaya
atau tak ada harapan, faktor stres akut/ kronis , misal hubungan
keluarga/ pekerjaan, pengobatan yang mahal
Tanda : Menolak, perhatian menyempit, depresi
c. Eliminasi
Gejala : Episode diare yang tidak dapat diperkirakan, hilang
timbul, sering, tak terkontrol, flatus lembut dan semicair, bau busuk dan
berlemak (steatorea), melena, konstipasi hilang timbul, riwayat batu
ginjal (meningkatnya oksalat pada urine)
d. Makanan dan cairan
Gejala : Anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan, tak
toleran pada diet/ sensitif misal produk susu, makan berlemak.
Tanda : Penurunan lemak subkutan/ massa otot, kelemahan,
tonus otot buruk dan turgor kulit buruk, membran mukosa pucat.
e. Higiene
Tanda : Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri, bau
badan.
f. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadran
kanan bawah, nyeri abdomen tengah bawah (keterlibatan jejunum),
nyeri tekan menyebar ke bagian periumbilikal, titik nyeri berpindah,
nyeri tekan (artritis), nyeri mata, fotofobia (iritis).
Tanda : Nyeri tekan abdomen/ distensi.
g. Keamanan
Gejala : Riwayat lupus eritematosus, anmeia hemolitik, vaskulitis,
artritis (memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus),
peningkatan suhu 39,6-40° C (eksaserbasi akut), penglihatan kabur,
alergi terhadap makanan/ produk susu (mengeluarkan histamin ke
Tanda : Lesi kulit mungkin ada misal eritema nodusum
(meningkat, nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan,
muka, pioderma gangrenosa (lesi tekan purulen/ lepuh dengan batas
keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki, ankilosaspondilitis, uveitis,
konjungtivitis/ iritis.
h. Interaksi sosial
Gejala : Masalah berhubungan/ peran sehubungan dengan
kondisi. Ketidakmampuan aktif secara sosial.
i. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus
Pertimbangan rencana pemulangan : DRG menunjukkan rerata lama
dirawat ; 7,1 hari. Bantuan dalam program diet, program obat,
dukungan psikologis.
2. Diagnosa keperawatan
Menurut Doenges (2000), diagnosa keperawatan yang muncul
pada pasien dengan Gastroenteritis, adalah:
a. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau malabsorpsi usus.
b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal, diare berat,
muntah.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorpsi nutrisi, mual.
d. Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/ rangsangan simpatis
(proses inflamasi).
e. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit
atau jaringan.
f. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan stressor berat,
g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.
3. Intervensi keperawatan
Perencanaan keperawatan menurut Doenges (2000) pada pasien
Gastroenteritis adalah:
a. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau malabsorpsi usus.
Tujuan : melaporkan penurunan frekuensi defekasi, konsistensi
kembali normal, mengidentifikasi atau menghindari faktor pemberat.
Intervensi :
1) Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan
faktor pencetus.
Rasional : Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji
beratnya episodik
2) Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat di samping tempat tidur
Rasional : Istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan
laju metabolisme, jika infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi.
Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa tanda dan dapat tidak
terkontrol, peningkatan risiko inkontinensia/ jatuh bila alat-alat tidak
dijangkauan tangan.
3) Buang feses dengan cepat, berikan pengharum ruangan.
Rasional : Menurunkan bau tak sedap untuk menurunkan rasa
malu pasien.
4) Identifikasi makanan dan cairan yang mencetus diare, misal:
sayuran segar dan buah, sereal, bumbu, minuman karbonat,
produk susu.
Rasional : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau
5) Mulai lagi pemasukan cairan per oral secara bertahap. Tawarkan
minuman jernih tiap jam : Hindari minuman dingin
Rasional : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau
menurunkan rangsang makanan atau cairan. Makan kembali
secara bertahan cairan mencegah kram dan diare berulang :
namun cairan dingin dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat
meningkatkan motilitas usus.
6) Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Rasional : Memberikan kesempatan pada lambung untuk
mencerna makanan
7) Berikan kesempatan untuk menyatakan frustasi sehubungan
dengan proses penyakit.
Rasional : Adanya penyakit dengan penyebab tak diketahui sulit
untuk sembuh dan yang memerlukan intervensi bedah dapat
menimbulkan reaksi stress yang dapat memperburuk situasi.
8) Observasi demam, letargi, takhikardi, leukositosis, penurunan
protein ureum, ansietas dan kelesuan.
Rasional : Tanda bahwa toksik megakolon atau perforasi dan
peritonitis akan terjadi/ telah terjadi memerlukan intervensi medik
segera.
9) Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi pengobatan (sesuai
indikasi) :
- Antikollinergik contoh belladonna tinktur, atropin difenoksilat
(Lomotil), anodin supositoria
Rasional : Menurunkan motilitas/ peristaltik GI dan
menurunkan sekresi digestif untuk menghilangkan kram dan
diare. Catatan : penggunaan dengan hati-hati pada PKU
- Sulfasalazin (Azulfidine)
Rasional : Berguna pada pengobatan eksaserbasi
ringan/sedang. Penggunaan jangka panjang dapat mengurangi
lamanya. Catatan : Dianjurkan untuk berlapis enterik
- Loperamid (Imodium), kodein
Rasional : Diperlukan untuk diare menetap/berat. Catatan :
Penggunaan dengan hati-hati karena toksik dilatasi dapat
terjadi.
- Mesalamin (Rowasa)
Rasional : Diberikan sebagai enema dengan Azulfidin untuk
pasien yang sensitif terhadap obat sulfa.
- Psillium (Metamucil)
Rasional : Mengabsorbsi air untuk meningkatkan bulk feses,
sehingga menurunkan diare.
- Kolestiramin (Questran)
Rasional : Mengikat garam empedu, menurunkan diare yang
diakibatkan oleh kelebihan asam empedu.
- Steroid, misal : ACTH, hidrokortison, prednisolon (Delta
Cortef), prednisolon (Deltason).
Rasional : Diberikan untuk menurunkan proses inflamasi.
Catatan : Kontraindikasi pada penyakit Crohn bila abses
intraabdomen dicurigai.
- Azatioprin (Imuran)
Rasional : Imunosupresan dapat diberikan untuk menghambat
respons inflamasi, menurunkan kebutuhan steroid,
meningkatkan penyembuhan fistula. Mungkin diberikan
- Antasida
Rasional : Menurunkan iritasi gaster, mencegah inflamasi dan
menurunkan risiko infeksi pada kolitis.
- Enema (hidrokortison) dengan atau tanpa suppositoria
Rasional : Enema steroid dapat diberikan pada penyakit
ringan/sedang untuk membantu absorbsi obat. Mungkin
diberikan dengan atropin sulfat atau belladonna supositoria.
- Antibiotik
Rasional : Mengobati infeksi supuratif lokal.
10) Kolaborasi dengan dokter : bantu atau siapkan intervensi bedah
Rasional : Mungkin perlu bila perforasi atau obstruksi usus terjadi
atau penyakit tidak berespons terhadap pengobatan medik.
b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal, diare berat,
muntah.
Tujuan : Mempertahankan volume cairan adekuat, membran mukosa
lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik , tanda-tanda vital
stabil, keseimbangan masukan, haluaran urine normal dalam
konsentrasi dan jumlah
Intervensi :
1) Awasi masukan dan haluaran, karakter dan jumlah feses,
perkiraan kehilangan cairan yang tak terlihat, misal: berkeringat.
Ukur berat jenis urine, observasi oliguria.
Rasional : Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan,
fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman
untuk penggantian cairan.
2) Kaji tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu)
Rasional : Hipotensi (termasuk postural), takhikardi, demam dapat
3) Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa,
penurunan turgor kulit, pengisisan kapiler lambat.
Rasional : Menunjukan kehilangan cairan berlebihan/ dehidrasi.
4) Ukur berat badan setiap hari.
Rasional : Indikator cairan dan status nutrisi.
5) Pertahankan pembatasan oral, tirah baring, hindari kerja.
Rasional : Kolon diistirahatkan untuk penyembuhan dan untuk
menurunkan kehilangan cairan usus.
6) Observasi perdarahan dan tes feses tiap hari dan adanya darah
samar
Rasional : Diet tak adekuat dan penurunan absorpsi dapat
menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak koagulasi,
potensial risiko perdarahan.
7) Catat kelemahan otot umum atau disritmia jantung.
Rasional : Kehilangan cairan usus berlebih dapat menimbulkan
ketidakseimbangan elektrolit, misal: kalium yang perlu untuk fungsi
tulang dan jantung.
8) Kolaborasi
- Berikan cairan parenteral, transfusi darah sesuai indikasi.
Rasional : Mempertahankan cairan usus akan memerlukan
penggantian cairan untuk memperbaiki kehilangan/ anemia.
Catatan: cairan mengandung natrium dapat dibatasi pada
adanya enteritis regional.
- Awasi hasil laboratorium, contoh: elektrolit (khususnya kalium,
magnesium) dan keseimbangan asam-basa
Rasional : Menentukan kebutuhan penggantian dan
keefektifan terapy
Anti diare
Rasional : Menurunkan kehilangan cairan dari usus. Antiemetik, misal: trimetobenzamidea (tigan), hidroksin
(vistaril), proklorperazin (compazine)
Rasional : Digunakan untuk mengontrol mual/ muntah
pada eksaserbasi akut.
Elektrolit, misal: tambahan kalium (LCI-IV, K-lyte, Slow-K)
Rasional : Elektrolit hilang dalam jumlah besar,
khususnya pada usus yang gundul, area ulkus dan diare
dapat juga menimbulkan asidosis metabolik karena
kehilangan bikarbonat (HCO3)
Vitamin K (Mephyton)
Rasional : Merangsang pembentukan protrombin hepatik,
menstabilisasi koagulasi dan menurunkan risiko
perdarahan.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan absorpsi nutrisi, status hipermetabolik, secara
medik masukan dibatasi (takut makanan menyebabkan diare).
Tujuan : Menunjukan berat badan stabil atau peningkatan berat
badan sesuai sasaran dengan nilai laboratorium normal dan tidak
adanya tanda malnutrisi.
Intervensi :
1) Timbang berat badan setiap hari
Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan diit/
keefektifan therapy.
2) Dorong tirah baring dan atau pembatasan aktivitas selama
fase sakit akut.
Rasional : Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah
3) Anjurkan istirahat sebelum makan
Rasional : Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi
untuk makan.
4) Berikan kebersihan oral
Rasional : Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa
makanan.
5) Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan yang
menyenangkan dengan situasi tidak terburu-buru.
Rasional : Lingkungan yang menyenangkan menurunkan
stress dan lebih kondusif untuk makan.
6) Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen,
flatus (misal: produk susu)
Rasional : Mencegah serangan akut/ eksaserbasi gejala.
7) Catat masukan dan perubahan simtomatologi.
Rasional : Memberikan rasa kontrol pada pasien dan
kesempatan untuk memilih makanan yang diinginkan/
dinikmati, dapat meningkatkan masukan.
8) Dorong pasien untuk menyatakan perasaan masalah memulai
makan.
Rasional : Keragu-raguan untuk makan mungkin di akibatkan
oleh takut makan akan menyebabkan eksaserbasi gejala.
9) Kolaborasi :
- Pertahankan puasa sesuai indikasi.
Rasional : Istirahat usus menurunkan peristaltik dan diare
dimana menyebabkan malabsorpsi atau kehilangan
nutrien.
- Mulai/ tambahkan diit sesuai indikasi, misal: cairan jernih
maju menjadi makanan yang dihancurkan, rendah sisa,
Rasional : Memungkinkan saluran usus untuk mematikan
kembali proses pencernaan. Protein perlu untuk
penyembuhan integritas jaringan. Rendah bulk
menurunkan respon peristaltik terhadap makanan.
- Berikan obat sesuai indikasi:
Misal: donnatal, natrium harbital dengan belladonna,
propantalen bromida.
Antikolinergik diberikan 15-30 menit sebelum
makan, memberikan penghilangan kram dan diare.
Rasional : Menurunkan mobilitas Gaster dan
meningkatkan waktu untuk absorpsi nutrien.
Besi (Imeron yang disuntikan)
Rasional : Mencegah/ mengobati anemia, rute oral
untuk tambahan besi tidak efektif karena gangguan
usus berat menurunkan absorpsi. Vitamin B12 (Crystamin, Rubisol)
Rasional : Malabsorpsi Vit B12 akkibat kehilangan
nyata fungsi ileum. Penggantian mengatasi depresi
sumsum tulang karena proses inflamasi lama,
meningkatkan produksi eritrosit/ memperbaiki
anemia. Asam Folat
Rasional : Kekurangan folat pada umumnya ada
pada penyakit Chorn sehubungan dengan
penurunan masukan/ absorpsi, efek terapi obat
(Azulfidine).
- Berikan nutrisi parenteral total, tetapi sesuai indikasi
Rasional : Program ini mengistirahatkan saluran GI
d. Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/ rangsangan
simpatis (proses inflamasi).
Tujuan : Menunjukan rileks dan melaporkan penurunan ansietas
sampai tingkat dapat ditangani, menyatakan kesadaran perasaan
ansietas dan cara sehat menerimanya
Intervensi :
1) Catat petunjuk perilaku, misal gelisah, peka rangsang,
menolak, kurang kontak mata, perilaku menarik perhatian.
Rasional : Indikator derajat ansietas/ stress, missal: pasien
dapat merasa tidak terkontrol di rumah, kerja/ maslah pribadi.
Stress dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisi, juga
reaksi lain.
2) Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik.
Rasional : Membuat hubungan terapeutik. Membantu
pasien/orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang
menyebabkan stres. Pasien dnegan diare berat dapat
ragu-ragu untuk meminta bantuan karena takut terhadap staff.
3) Akui bahwa ansietas dan masalah mirip dengan yang
diekspresikan orang lain.
Rasional : Tingkatkan perhatian mendengar pasien. Validasi
bahwa perasan normal dapat membantu menurunkan stress/ isolasi dan meyakini bahwa “saya satu-satunya”
4) Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang
dilakukan, misal: tirah baring, pembatasan masukan per oral
dan prosedur.
Rasional : Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan
memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan
ansietas.
5) Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk istirahat
Rasional : Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan
6) Dorong pasien /orang terdekat untuk menyatakan perhatian,
perilaku perhatian.
Rasional : Tindakan dukungan dapat membantu pasien
merasa stress berkurang, memungkinkan energi untuk
ditujukan pada penyembuhan / perbaikan.
7) Bantu pasien untuk mengidentifikasikan/ memerlukan perilaku
koping yang digunakan pada masa lalu.
Rasional : Perilaku yang berhasil dapat dikuatkan pada
penerimaan masalah stress saat ini. Meningkatkan rasa
kontrol diri pasien.
8) Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, misal: teknik
mengatasi stress, keterampilan, organisasi
Rasional : Belajar cara baru untuk mengatasi masalah dapat
membantu dalam menurunkan ansietas, meningkatkan kontrol
penyakit.
9) Kolaborasi
- Berikan obat sesuai indikasi:
Sedatif, misal: barbiturat (Luminal), agen ansietas,
misal: diazepam (valium)
Rasional : Dapat digunakan untuk menurunkan
ansietas dan memudahkan istirahat, khususnya
pasien dengan KU.
- Rujuk pada perawat spesialis psikiatri pelayanan sosial,
penasehat agama.
Rasional : Dibutuhkan bantuan tambahan untuk
meningkatkan kontrol dan mengatasi episode akut/
eksaserbasi dengan belajar untuk menerima penyakit
e. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit
atau jaringan.
Tujuan : Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol, tampak rileks dan
mampu tidur/ istirahat dengan tepat
Intervensi :
1) Dorong pasien untuk melaporkan nyeri
Rasional : Mencoba untuk mentoleransi nyeri dari pada
meminta analgesik.
2) Catat petunjuk non verbal, misal: gelisah, menolak untuk
bergerak, berhati-hati dengan abdomen, menarik diri dan
depresi.
Rasional : Selidiki perbedaan petunjuk verbal dan non verbal.
Bahasa tubuh atau petunjuk non verbal dapat secara
psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan
petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/ beratnya
masalah.
3) Kaji ulang faktor-faktor yang dapat meningkatkan atau
menghilangkan nyeri
Rasional : Dapat menunjukan dengan tepat pencetus atau
faktor pemberat (seperti kejadian stress, tidak toleran
terhadap makanan) atau mengidentifikasi terjadinya
komplikasi.
4) Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman, misal: lutut
fleksi. Rasional : Menurunkan tegangan abdomen dan
meningkatkan rasa kontrol.
5) Berikan tindakan rasa nyaman (misal: pijatan punggung, ubah
posisi) dan aktivitas waktu senggang.
Rasional : Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali
6) Bersihkan area rektal dengan sabun ringan dan air/ lap
setelah defekasi dan berikan perawatan kulit, misal: salep A &
D, salep sween, jel karaya, desitin, jeli minyak.
Rasional : Melindungi kulit dari asam lambung, mencegah
ekskoriasi.
7) Berikan rendam duduk dengan tepat.
Rasional : Meningkatkan kebersihan dan kenyamanan pada
adanya iritasi fisura perianal.
8) Observasi adanya isorektal dan fistula perianal.
Rasional : Fistula dapat terjadi dari erosi dan kelemahan
dinding usus.
9) Observasi/ catat distensi abdomen, peningkatan suhu,
penurunan tekanan darah.
Rasional : Dapat menunjukan terjadinya obstruksi usus
karena inflamasi, edema dan jaringan parut.
10) Kolaborasi dengan dokter pemberian :
- Lakukan modifikasi diit sesuai resep, misal: memberikan
cairan dan memberikan makanan padat sesuai toleransi.
Rasional : Istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram
- Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi:
Analgesik
Rasional : Nyeri bervariasi dari ringan sampai berat dan
perlu penanganan untuk memudahkan istirahat adekuat
dan penyembuhan. Antikolinergik
Rasional : Menghilangkan spasme saluran GI dan
Anodin supositoria
Rasional : Merelaksasikan otot rektal, menurunkan nyeri
spasme.
- Kolaborasi : Bantu mandi rendam duduk sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan kesejukan lokal dan kenyamanan
untuk area iritasi rektal.
f. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan stressor berat,
pengulangan periode waktu, nyeri hebat, kurang tidur dan
istirahat, krisis situasi, tidak adekuat metode kping : kurang sistem
pendukung, proses penyakit yang tidak diduga, kerentanan
pribadi.
Tujuan : Mengkaji situasi pada saat itu dengan tepat,
mengidentifikasi perilaku koping tidak efektif dan konsekuensinya,
mengatur kemampuan koping sendiri, menunjukkan perubahan
pola hidup yang perlu untuk membatasi/ mencegah kejadian
berulang.
Intervensi :
1) Kaji pemahaman pasien/orang terdekat dan metode
sebelumnya dalam menerima proses penyakit.
Rasional : Memampukan perawat untuk menerima lebih nyata
tentang masalah saat ini. Ansietas dan masalah lain dapat
mempengaruhi penyuluhan kesehatan/belajar pasien
sebelumnya.
2) Tentukan stres luar, misal : keluarga, teman, lingkungan kerja
atau sosial.
Rasional : Stres dapat mengganggu respons saraf otonomik
dan mendukung eksaserbasi penyakit. Meskipun tujuan
kemandirian pada pasien tergantung menjadi penambah
3) Berikan kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan
bagaimana penyakit telah mempengaruhi hubungan, termasuk
masalah seksual.
Rasional : Stresor penyakit mempengaruhi semua area hidup
dan pasien mengalami kesulitan mengatasi perasaan lemah/
nyeri sehubungan dengan kebutuhan hubungan/ seksual.
4) Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping efektif
secara individu.
Rasional : Penggunaan perilaku yang berhasil sebelumnya
dapat membantu pasien menerima situasi/ rencana saat ini
untuk masa datang
5) Berikan dukungan emosi :
- Mendengarkan dengan aktif dengan sikap tidak
menghakimi
Rasional : Membantu dalam komunikasi dan pemahaman
titik pandang pasien. Menambah perasaan pasien akan
harga diri.
- Pertahankan bahasa tubuh yang tidak menghakimi bila
merawat pasien
Rasional : Mencegah penguatan perasaan pasien tentang
menjadi beban, misal : kebutuhan pengosongan pispot
dengan sering.
- Tugaskan staf yang sama sebanyak mungkin
Rasional : Memberikan lingkungan lebih terapeutik dan
mengurangi stres penilaian secara terus menerus.
Rasional : Kelelahan karena penyakit cenderung merupakan
masalah berarti, mempengaruhi kemampuan mengatasinya.
7) Dorong penggunaan keterampilan menangani stres, misal :
teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi, latihan napas
dalam.
Rasional : Memusatkan kembali perhatian, meningkatkan
relaksasi, dan meningkatkan kemampuan koping.
8) Kolaborasi : masukan pasien/ orang terdekat dalam tim
pertemuan untuk mengembangkan program individual
Rasional : Meningkatkan kontinuitas keperawatan dan
memampukan pasien/ orang terdekat untuk merasakan
sebagai bagian perencanaan, memberikan mereka perasaan
kontrol dan meningkatkan kerjasama dalam program terapi.
9) Kolaborasi : berikan obat sesuai indikasi
- Antipsikosis, misal : tioridazin (mellaril), agen antiansietas,
contoh lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax)
Rasional : Bantuan dalam istirahat psikologis/ fisik.
Menghemat energi dan dapat menguatkan kemampuan
koping.
10) Kolaborasi : rujuk ke sumber sesuai indikasi, misal : pekerja
sosial, perawat psikiatrik, penasehat agama.
Rasional : Dukungan tambahan dan konseling dapat
membantu pasien/ orang terdekat menerima stres khusus/
g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi
informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber.
Tujuan : Menyatakan pemahaman proses penyakit dan
pengobatan, mengidentifikasi situasi stres dan tindakan khusus
untuk menerimanya, berpartisipasi dalam program pengobatan,
melakukan perubahan pola hidup tertentu.
1) Tentukan persepsi pasien tentang proses penyakit.
Raisonal : Membuat pengetahuan dasar dan memberikan
kesadaran kebutuhan belajar individu.
2) Kaji ulang proses penyakit, penyebab/ efek hubungan faktor
yang menimbulakn gejala dan mengidentifikasi cara
menurunkan faktor pendukung. Dorong pertanyaan.
Rasional : Faktor pencetus/ pemberat individu, sehingga
kebutuhan pasien untuk waspada terhadap makanan, cairan
dan faktor pola hidup dapat mencetuskan gejala.
Pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan
pasien untuk membuat keputusan informasi/ pilihan tentang
masa depan dan kontro lpenyakit kronis. Meskipun
kebanyakan pasien tahu tentang proses penyakitnya sendiri,
mereka dapat mengalami informasi yang telah tertinggal atau
salah konsep.
3) Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis dan kemungkinan
efek samping
Rasional : Meningkatkan pemahaman dan dapat
meningkatkan kerjasama dalam program.
4) Ingatkan pasien untuk mengobservasi efek samping apabila
steroid diberikan, dalam jangka panjang, misal : ulkus, edema
Rasional : Steroid dapat digunakan untuk mengontrol
inflamasi dan mempengaruhi remisi penyakit, namun obat
dapat menurunkan ketahanan terhadap infeksi dan
menyebabkan retensi cairan.
5) Tekankan pentingnya perawatan kulit, misal : teknik cuci
tangan yang baik dan perawatan perineal yang baik.
Raisonal : Menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi
kulit/kerusakan, infeksi
6) Anjurkan menghentikan merokok
Raisonal : Dapat meningkatkan motilitas usus, meningkatkan
gejala.
7) Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi ulang
periodik
Raisonal : Pasien dengan inflamasi penyakit usus beresiko
untuk kanker kolon/ rektal dan evaluasi diagnostik teratur
dapat diperlukan.
8) Rujuk ke sumber komunitas yang tepat, misal : perawat
kesehatan masyarakat, ahli diet, kelompok pendukung dan
pelayanan sosial.
Rasional : Pasien mendapat keuntungan dari pelayanan agen
ini dalam koping dengan penyakit koping dengan penyakit
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Hari, tanggal : Kamis, 02 Januari 2014
Waktu : Pukul 24.00 WIB
Tempat : Bangsal Candi Sambisari, kamar 6A
Oleh : Vinda Astri Permatasari
Sumber Data : Pasien, keluarga pasien, catatan medis dan keperawatan,
tim kesehatan lain
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen
I. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. “A”
Umur : 44 tahun
Tanggal lahir : 14 September 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Alamat : Gunung Gebang, Sumberharjo,
Prambanan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Dagang
Tanggal Masuk RS : Rabu, 01 Januari 2014
No. CM : 035985
b. Penanggung jawab
Nama : Bp. “S”
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gunung Gebang, Sumberharjo,
Prambanan
Hubungan dgn pasien : Suami
c. Diagnosis Medis : Gastroenteritis Akut (GEA)
II. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh lemas dan perut terasa nyeri. Nyeri skala 8 dari
1-10 skala yang diberikan, perut terasa seperti di remas-remas,
nyeri hilang timbul. Pasien mengeluhkan diare konsistensi cair dan
berwarna hijau.
2. Alasan masuk RS
Pasien menyatakan sewaktu di rumah memakan buah mangga
busuk yang sudah jatuh dari pohon mangga yang berada di depan
rumahnya. Akibat memakan buah mangga yang busuk, pasien
kemudian mengalami diare dengan konsistensi cair dan berwarna
hijau (tanggal 29 Desember 2013). Sudah 3 hari diare disertai
muntah, demam dan nyeri perut yang tidak sembuh-sembuh,
pasien kemudian dibawa oleh suaminya ke RSUD Prambanan
untuk dilakukan pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien menyatakan hari ini (02 Januari 2013) sudah BAB 3x
dengan konsistensi feses cair dan berwarna hijau, tidak disertai
lendir maupun darah. Pasien mengeluhkan nafsu makannya
menurun dan perutnya masih terasa sakit. Pasien terlihat lemah
dan lemas. Pasien mengeluhkan perutnya bersuara secara
terus-menerus dan keras. Bising usus 34 x/menit.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien menyatakan sudah menjalani operasi sebanyak 7 kali. Tahun
1996 pasien operasi ileus, 1997 pasien operasi KET (Kehamilan
Ektopik Terganggu), tahun 1998 pasien pernah dilakukan
appendiktomi. Pasien menyatakan pernah dioperasi trakoma
Pasien menyatakan mempunyai penyakit jantung bawaan, yaitu
jantungnya tidak bersekat.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram
Keterangan :
d. Diagnosa medis saat masuk rumah sakit : Gastroenteritis Akut (GEA)
III. Pola Kebiasaan
A. Aspek Fisik dan Psikologi
1. Pola Nutrisi
a. Intake Nutrisi
1) Sebelum sakit
Kebiasaan pasien makan sebelum sakit yaitu 3 x sehari, dengan
menu nasi, sayur dan lauk. Pasien menyatakan makan hanya
habis ½ porsi saja, karena sudah merasa kenyang. Makanan
favorit pasien adalah pempek dan siomay. Pasien menyatakan
sehari-harinya susah makan (sudah bawaan dari kecil). = perempuan
= laki-laki
= pasien
= garis pernikahan
= garis keturunan
2) Selama di rumah sakit
Pasien makan hanya setengah porsi dari diet lunak yang diberikan
oleh RS. Pasien menyatakan tidak merasa nafsu makan dan perut
terasa kenyang.
b. Intake cairan
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan setiap harinya jarang minum, hanya ± 4 gelas
(± 1000 cc) per hari. Pasien hanya suka minum minuman yang
manis.
2) Selama di rumah sakit
Saat dirawat di RS pasien menyatakan minum 2 – 3 gelas (± 750 cc) per hari.
c. Pola Eliminasi
1) BAK
a) Sebelum sakit
Pasien BAK, warna kuning jernih, ± 5 – 6 x dalam sehari. b) Selama di rumah sakit
Pasien BAK warna kuning jernih ±5 – 6 x dalam sehari. Pasien menyatakan tidak pernah menahan miksi
2) BAB
a) Sebelum sakit
Pasien BAB di WC rumah, pasien mengatakan BAB 2x
sehari, konsistensi feses keras dan tidak ada lendir
ataupun darah. Pasien menyatakan sakit di daerah anus
saat mengedan.
b) Selama di rumah sakit
Pasien mengatakan sehari sudah BAB 3x dengan
konsistensi cair dan berwarna hijau. Pasien terakhir BAB
malam ini (01 Januari 2014) 10.30 WIB tidak terlihat lendir
d. Pola Istirahat
1) Jumlah : Sebelum sakit dan selama di rumah sakit pasien
menyatakan tidak bisa tidur, tidur hanya sebentar dan tidak
pulas.
2) Waktu : Sebelum sakit : malam 21.00 WIB – 05.00 WIB tidur tidak pulas. Selama sakit pasien menyatakan tidak bisa tidur
dengan pulas.
2. Personal hygiene
a. Frekuensi mandi : Sebelum sakit 2x sehari, selama di rumah
sakit 2x sehari setiap pagi dan sore, pasien menyatakan mandi
hanya dilap dengan air hangat.
b. Kebersihan : Rambut terlihat rapi, kuku terlihat rapi dan bersih,
mulut selalu bersih dan pakaian diganti setiap hari.
3. Aktivitas.
a) Sebelum sakit
Kemampuan
perawatan
diri
0 1 2 3 4
Makan dan
minum
Mandi
Toiletting
Berpakaian
tempat tidur
Berpindah
ROM
Keterangan :
0 :Tergantung total
1 :Dibantu orang lain dan alat
2 :Dibantu orang lain
3 :Alat bantu
4 :Mandiri
Kesimpulan : Sebelum sakit pasien dapat melakukan kegiatan sehari – hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu.
b) Selama di rumah sakit
Kemampuan
perawatan
diri
0 1 2 3 4
Makan dan
minum
Mandi
Toiletting
Mobilitas di
tempat tidur
Berpindah
ROM
Keterangan :
0 : Tergantung total
1 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Alat bantu
4 : Mandiri
Kesimpulan : Selama sakit atau di rumah sakit aktivitas pasien untuk
makan, minum, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan
ROM dapat dilakukan secara mandiri tanpa dibantu
orang lain walaupun dengan gerakan yang pelan-pelan
dan hati-hati. Untuk mandi, toiletting dan berpakaian,
pasien masih memerlukan sedikit bantuan orang lain,
karena kondisi pasien yang masih lemah.
B. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual 1) Konsep diri
Pasien menyatakan tidak merasa percaya diri ketika tidak memakai
kosmetik, karena wajahnya terlihat pucat ketika diajak berbicara (saat
dilakukan pengkajian). Pasien kemudian meminta kepada suaminya
(lewat HP) untuk membawakannya perlengkapan kosmetik miliknya.
Pasien mengatakan dirinya adalah orang yang aneh, berbeda dari
2) Intelektual
Pasien sedikit mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan dengan anggota keluarga sangat harmonis walaupun
berjarak jauh. Hubungan dengan tetangga dan kerabat terjalin
silturahmi dengan sangat baik.
4) Mekanisme koping
Pasien menganggap penyakit ini sebagai cobaan dari Allah SWT. Dan
pasien menganggap cobaan ini pasti ada hikmahnya.
5) Support system
Saudara-saudara pasien selalu mendoakan pasien agar segera
sembuh dari sakit dan pulang kembali ke rumah. Begitu pula dengan
suami pasien, yang setia menunggu pasien.
6) Aspek mental emosional
Pasien sabar menghadapi penyakit ini. Pasien tidak pernah mengeluh
ataupun marah terhadap penyakit yang dideritanya.
7) Aspek intelegensi
Ketika dilakukan pengkajian pasien mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan dengan baik dan lancar. Pasien masih mengingat
kejadian sebelum sakit.
8) Hubungan sosial
Pasien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia dalam
kehidupan sehari – hari. Pasien tinggal di rumahnya sendiri. Lingkungan pasien berada di wilayah pedesaan. Air yang digunakan
dan dikonsumsi sehari – hari menggunakan air sumur. BAB, BAK dan dan kegiatan MCK dilakukan di rumah. Hubungan pasien dan keluarga
dengan para perawat dan pasien lain yang satu ruangan dengan
pasien terjalin dengan baik.
4. Pola seksualitas dan reproduksi
5. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien rutin melaksanakan sholat lima waktu walaupun dengan
keterbatasan gerak, suami pasien sering membantu pasien untuk
melaksanakan sholat di atas tempat tidur.
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Status Gizi :
a) TB : 153 cm
b) BB : 44 kg
c) IMT : 18,8 kg/m2 (normal)
d. Tanda-tanda vital :
a) Suhu : 36,3º C
b) Nadi : 80 x/menit
c) TD : 100/70 mmHg
d) RR : 20 x/menit
1. Pemeriksaan cepalo-kaudal
a. Kepala : Bentuk kepala normal, terlihat bekas luka jahitan di dahi
sebelah kiri.
a) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mata
terlihat sayu.
b) Telinga : Bersih, simetris, tidak keluar secret, tidak ada
gangguan pendengaran.
c) Hidung : Bersih, simetris, fungsi pembauan baik.
d) Mulut : Bibir terlihat kering, gigi bagian depan terlihat
karies gigi.
b. Leher
Tidak terlihat benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid.
c. Dada
Bentuk normal chest, simetris, pernafasan dada, gerakan paru
simetris, ekspansi dada simetris, suara paru sonor, suara nafas
d. Punggung
Punggung tidak ada lesi, tidak ada nyeri dan kelainan tulang
belakang.
e. Abdomen
Bising usus 34 x/menit, hiperperistaltik. Pasien menyatakan perutnya
bersuara secara terus-menerus dan terdengar keras, pasien
menyatakan sakit pada perut
P : Nyeri abdomen
Q : Diremas-remas
R : Abdomen
S : 8 (1-10)
T : Hilang timbul
f. Genetalia
Tidak terpasang kateter
g. Ekstrimitas :
a) Atas
Lengkap, pasien bisa menggerakkan tangan kiri dan kanan, tidak
terdapat oedem, tidak terlihat atrofi, infus RL 40 tpm makro
terpasang di tangan kanan pasien sejak 01 Januari 2014 kondisi
balutan bersih, tidak terlihat tanda-tanda infeksi.
b) Bawah
Lengkap, kaki kiri dan kanan bisa digerakkan dan tidak ada
gangguan. Tidak terdapat oedema. Otot kaki tidak atrofi.
C. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium hematologi (darah)
Pemeriksaan tanggal 01 Januari 2014
Komponen Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 11,7
L : 14,0-18,0
P : 12,0-16,0
An (1-4 thn) :
12,0-14,0
Bayi : 13,5-19,5
Leukosit 5,8
Dws : 4,0-11,0
An (1-4 thn) : 5,0 – 13,5 Bayi : 10,0 –
26,0
ribu/mm3
Eritrosit 4,31 L : 4,5-6,2
P : 4,0-5,4 juta/mm
3
Trombosit 202
Dws :
150,0-450,0
Bayi : 100-450
ribu/mm3
Hematokrit 39,4 L : 42-52
P : 37-47 %
Netrofil Segmen 78,2 50-65 %
Limfosit 12,7 Dws : 20-40
Anak : 45-65 %
b. Hasil pemeriksaan laboratorium faal ginjal
Pemeriksaan tanggaL 01 januari 2014
Komponen Hasil Nilai normal Satuan
Ureum 16,0 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,28 L : 0,8-1,4
P : 0,6-1,0
mg/dL
c. Hasil pemeriksaan analisis feses
Pemeriksaan tanggal 02 Januari 2014
Komponen Hasil Nilai normal Satuan
Warna Cokelat Cokelat -
d. Hasil pemeriksaan urin lengkap
Pemeriksaan tanggal 02 Januari 2014
Komponen Hasil Nilai normal Satuan
Warna Kuning Kuning muda –
kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
pH 7,0 4,6-8,5
Berat jenis 1,010 1,003-1,030
Protein - Negatif mg/dL
Reduksi - Negatif mg/dL
Urobilinogen Normal Normal mg/dL
Bilirubin - Negatif mg/dL
Keton 2+ Negatif mg/dL
Nitrit - Negatif mg/dL
Lekosit esterase - Negatif Leu/mikro l
Blood (Eri/Hb) - Negatif mg/dL
D. Program terapi
1. Infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan pasien sejak 01
Januari 2014 kondisi balutan bersih, tidak terlihat tanda-tanda infeksi.
2. Injeksi ethiferan (metoclopramide HCI) 10mg/ 8jam
3. Injeksi ranitidin 50mg/ 8jam
4. Obat oral antasida 4x 2 sendok teh
5. Obat oral sukralfat 3x 500mg
6. Obat oral lansoprazol 3x 30mg
ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DO :
- Bising usus 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA - Pasien terlihat lemah dan
lemas
DS :
- Pasien menyatakan nyeri di perut
- Pasien menyatakan perutnya bersuara secara terus-menerus
dan terdengar keras
- Pasien mengatakan sehari sudah BAB 3x dengan
konsistensi cair dan berwarna
hijau, tanpa lendir dan darah
Diare Proses infeksi
DO :
- Pasien terlihat lemah
- Bibir terlihat kering
- Infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan
pasien sejak 01 Januari 2014
- Pasien terdiagnosa GEA
- Tanda-tanda vital
Suhu : 36,3º C
Nadi : 80 x/menit
TD : 100/70 mmHg
Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan
RR : 20 x/menit
- Pemeriksaan lab
Hematokrit : 39,4 %
DS :
- Saat dirawat di RS pasien menyatakan minum 2 – 3 gelas (± 750 cc) per hari
- Pasien menyatakan diare sudah 3 hari, frekuensi >3x
sehari, konsistensi cair, warna
hijau
- Pasien menyatakan muntah disertai demam saat di rumah
DO :
- Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,3º C
Nadi : 80 x/menit
TD : 100/70 mmHg
RR : 20 x/menit
- Mata terlihat sayu
- Bising usus : 34 x/menit
- Pasien terdiagnosis GEA
DS :
- Pasien menyatakan tidak merasa nafsu makan dan perut
terasa kenyang.
Nyeri akut Hiperperistaltik, diare
lama, iritasi kulit atau
- Pasien menyatakan sakit pada perut
P : Nyeri abdomen Q : Diremas-remas R : Abdomen S : 8 (1-10) T : Hilang timbul
- Selama di rumah sakit pasien menyatakan tidak bisa tidur,
tidur hanya sebentar dan tidak
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan
DO :
- Bising usus 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA
- Pasien terlihat lemah dan lemas DS :
- Pasien menyatakan nyeri di perut
- Pasien menyatakan perutnya bersuara secara terus-menerus dan terdengar keras
- Pasien mengatakan sehari sudah BAB 3x dengan konsistensi cair dan berwarna hijau, tanpa lendir dan darah
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif ditandai dengan
DO :
- Pasien terlihat lemah - Bibir terlihat kering
- Infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan pasien sejak 01 Januari 2014
- Pasien terdiagnosa GEA - Tanda-tanda vital
Suhu : 36,3º C
Nadi : 80 x/menit
TD : 100/70 mmHg
RR : 20 x/menit
- Pemeriksaan lab Hematokrit : 39,4 %
DS :
- Pasien menyatakan diare sudah 3 hari, frekuensi >3x sehari, konsistensi cair, warna hijau
- Pasien menyatakan muntah disertai demam saat di rumah
3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit
atau jaringan ditandai dengan
DO :
- Tanda-tanda vital : Suhu : 36,3º C
Nadi : 80 x/menit
TD : 100/70 mmHg
RR : 20 x/menit
- Mata terlihat sayu - Bising usus : 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA
DS :
- Pasien menyatakan tidak merasa nafsu makan dan perut terasa kenyang.
- Pasien menyatakan sakit pada perut P : Nyeri abdomen
Q : Diremas-remas
R : Abdomen
S : 8 (1-10)
T : Hilang timbul
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
RASIONAL
Diare
berhubungan
dengan proses
infeksi ditandai
dengan
nyeri di perut
- Pasien
kriteria hasil :
1. Bising usus
1. Observasi dan catat
frekuensi defekasi,
karakteristik, jumlah
dan faktor pencetus.
2. Tingkatkan tirah baring,
berikan alat-alat di
samping tempat tidur.
3. Buang feses dengan
cepat, berikan
pengharum ruangan.
4. Identifikasi makanan
dan cairan yang
mencetus diare, misal:
sayuran segar dan
buah, sereal, bumbu,
minuman karbonat,
1. Membantu
membedakan penyakit
individu dan mengkaji
beratnya episodik
2. Istirahat menurunkan
motilitas usus juga
menurunkan laju
metabolisme, jika
infeksi atau perdarahan
sebagai komplikasi.
Defekasi tiba-tiba dapat
terjadi tanpa tanda dan
dapat tidak terkontrol,
peningkatan risiko
inkontinensia/ jatuh bila
alat-alat tidak
dijangkauan tangan.
3. Menurunkan bau tak
sedap untuk
menurunkan rasa malu
pasien
4. Memberikan istirahat
kolon dengan
menghilangkan atau
menurunkan rangsang
- Pasien
5. Mulai lagi pemasukan
cairan per oral secara
bertahap. Tawarkan
minuman jernih tiap jam
: Hindari minuman
dingin
6. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi
sering
7. Berikan kesempatan
untuk menyatakan
frustasi sehubungan
dengan proses
penyakit.
8. Observasi demam,
letargi, takikardi,
leukositosis,
5. Memberikan istirahat
kolon dengan
menghilangkan atau
menurunkan rangsang
makanan atau cairan.
Makan kembali secara
bertahan cairan
mencegah kram dan
diare berulang : namun
cairan dingin dapat
menimbulkan reaksi
stress yang dapat
meningkatkan motilitas
7. Adanya penyakit
dengan penyebab tak
diketahui sulit untuk
sembuh dan yang
memerlukan intervensi
bedah dapat
menimbulkan reaksi
stress yang dapat
memperburuk situasi.
8. Tanda bahwa toksik
megakolon atau
penurunan protein
ureum, ansietas dan
kelesuan.
9. Kelola pemberian obat
sukralfat 3x 500mg
dan lansoprazol 3x
30mg
10. Kelola pemberian oral
Antasida : FF 4x2
sendok teh
Vinda
akan terjadi/ telah
terjadi memerlukan
intervensi medik
segera.
9. Diberikan untuk
mengurangi proses
inflamasi dan
mencegah mual
10. Menurunkan iritasi
gaster, mencegah
inflamasi dan
menurunkan risiko
infeksi pada kolitis.
Vinda
ditandai dengan
DO :
n volume cairan
yang adekuat
dengan kriteria
1. Awasi masukan dan
haluaran, karakter dan
jumlah feses, perkiraan
kehilangan cairan yang
tak terlihat, misal:
berkeringat. Ukur berat
jenis urine, observasi
oliguria.
2. Kaji tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi,
suhu)
3. Observasi kulit kering
berlebihan dan
1. Memberikan informasi
tentang keseimbangan
cairan, fungsi ginjal dan
kontrol penyakit usus
juga merupakan
pedoman untuk
penggantian cairan.
2. Hipotensi (termasuk
postural), takhikardi,
demam dapat
menunjukan respon
terhadap dan/ atau efek
kehilangan cairan.
3. Menunjukan kehilangan
pasien sejak 01
penurunan turgor kulit,
pengisisan kapiler
lambat.
4. Ukur berat badan setiap
hari.
5. Pertahankan
pembatasan oral, tirah
baring, hindari kerja.
6. Observasi perdarahan
dan tes feses tiap hari
dan adanya darah
samar
7. Catat kelemahan otot
umum atau disritmia
jantung.
8. Kelola pemberian terapi
Injeksi ethiferan
(metoclopramide HCI)
10mg/ 8jam dan Injeksi
ranitidin 50mg/ 8jam
9. Kolaborasi :
- Berikan cairan
parenteral, transfusi
darah sesuai
dehidrasi
4. Indikator cairan dan
status nutrisi.
5. Kolon diistirahatkan
untuk penyembuhan
dan untuk menurunkan
kehilangan cairan usus.
6. Diet tak adekuat dan
penurunan absorpsi
dapat menimbulkan
defisiensi vitamin K dan
merusak koagulasi,
potensial risiko
perdarahan.
7. Kehilangan cairan usus
berlebih dapat
menimbulkan
ketidakseimbangan
elektrolit, misal: kalium
yang perlu untuk fungsi
tulang dan jantung.
8. Digunakan untuk
mengontrol mual/
muntah pada
eksaserbasi akut
9. Kolaborasi
- Mempertahankan
cairan usus akan
menyatakan
diare sesuai indikasi
Vinda
diare lama, iritasi
kulit atau jaringan
ditandai dengan
1. Dorong pasien untuk
melaporkan nyeri.
2. Catat petunjuk non
verbal, misal: gelisah,
menolak untuk
bergerak, berhati-hati
dengan abdomen,
menarik diri dan
depresi.
3. Kaji ulang faktor-faktor
yang dapat
meningkatkan atau
menghilangkan nyeri
1. Mencoba untuk
mentoleransi nyeri dari
pada meminta
analgesik.
2. Selidiki perbedaan
petunjuk verbal dan non
verbal. Bahasa tubuh
atau petunjuk non
verbal dapat secara
psikologis dan fisiologik
dan dapat digunakan
pada hubungan
petunjuk verbal untuk
mengidentifikasi luas/
beratnya masalah.
3. Dapat menunjukan
dengan tepat pencetus
atau faktor pemberat
- Bising usus : 34
dan perut terasa
kenyang.
- Pasien menyatakan
sakit pada perut
P : Nyeri
tidak bisa tidur,
tidur hanya
4. Izinkan pasien untuk
memulai posisi yang
nyaman, misal : lutut
fleksi.
5. Berikan tindakan rasa
nyaman (misal: pijatan
punggung, ubah posisi)
dan aktivitas waktu
senggang. Bersihkan
area rektal dengan
sabun ringan dan air/
lap setelah defekasi
dan berikan perawatan
kulit, misal: salep A & D,
salep sween, jel karaya,
desitin, jeli minyak.
6. Berikan rendam duduk
dengan tepat.
7. Observasi adanya
isorektal dan fistula
perianal.
8. Observasi/ catat
tidak toleran terhadap
makanan) atau
mengidentifikasi
terjadinya komplikasi.
4. Menurunkan tegangan
abdomen dan
Rasional : Melindungi
kulit dari asam
lambung, mencegah
adanya iritasi fisura
perianal.
7. Rasional : Fistula dapat
terjadi dari erosi dan
kelemahan dinding
usus.
distensi abdomen,
peningkatan suhu,
penurunan tekanan
darah.
9. Kolaborasi :
- Lakukan modifikasi diit
sesuai resep, misal:
memberikan cairan dan
memberikan makanan
padat sesuai toleransi.
- Berikan obat sesuai
indikasi:
Analgesik
Antikolinergik
Vinda
.
terjadinya obstruksi
usus karena inflamasi,
edema dan jaringan
parut.
9. Kolaborasi :
- Istirahat usus penuh
dapat menurunkan
nyeri, kram
Nyeri bervariasi dari
ringan sampai berat
dan perlu
penanganan untuk
memudahkan
istirahat adekuat dan
penyembuhan.
Menghilangkan
spasme saluran GI
dan berlanjutnya
nyeri kolik.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. A ada beberapa
masalah yang belum teratasi, ada pula yang sebagian teratasi.
Diagnosa pertama yaitu diare yang sebagian masalahnya sudah
teratasi. Faktor penghambat untuk tercapainya kriteria hasil yang telah
ditetapkan adalah terbatasnya waktu rawat inap pasien untuk mengatasi
secara total masalah kesehatan pasien. Dokter menyarankan untuk
mengakhiri masa rawat inap pasien, tetapi pasien dianjurkan untuk tetap
kontrol ke RSUD Prambanan secara rutin. Faktor pendukung
ketercapaian sebagian kriteria hasil antara lain pasien yang mematuhi
diet yang ditetapkan oleh ahli gizi, yaitu diet lunak tanpa buah dan tenpa
serat.
Diagnosa kedua yaitu resiko tinggi kekurangan volume cairan juga
sebagian sudah teratasi. Faktor penghambat untuk ketercapaian kriteria
hasil antara lain pasien yang susah untuk minum air putih banyak. Pasien
sehari-hari hanya minum air ±750 cc perhari. Pasien juga menyatakan
hanya suka minum minuman yang manis.
Diagnosa ketiga yaitu masalah nyeri akut yang sebagian teratasi.
Faktor penghambat tercapainya kriteria hasil antara lain pasien yang tidak
diresepkan oleh dokter pemberian obat analgetik untuk mengurangi dan
mengontrol nyeri abdomen pasien, faktor lain adalah keterbatasannya
waktu perawatan inap. Pasien hanya dirawat inap di RSUD Prambanan
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, ( Edisi 3 ). Jakarta : EGC
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. FKUI : Jakarta
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC
Whaley and Wong. 1995. Nursing Care of Infants and Children. St.Louis : Mosby Year Book
