ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. A DENGAN ANEMIA HEMOLITIK

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN NY. A DENGAN ANEMIA HEMOLITIK

Disusun sebagai tugas pada stase Profesi Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

1. Octaviana Eka Fitri 23149010052 2. Ratnaningtyas Putri W 23149010058 3. Salis Rahmawati 23149010065 4. Siti Khoirunnisa 23149010073 5. Sofie Yudliandini 23149010079 6. Tri Amalia Novia R 23149010085 7. M. Rizal Fahri 23149010101

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2023/2024

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia- Nya sehingga sehingga kami dapat menyelesaikan menyelesaikan tugas makalah makalah ini dengan baik. Guna memenuhi memenuhi tugas

“Makalah Anemia Hemolitik”.

Penyusun mengucapkan terima kasih kepada orang tua dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dan motivasi sehingga kami tetap berupaya dengan maksimal untuk menghasilkan hasil yang terbaik dalam makalah ini.

Makalah ini jauh dari kata sempurna, maka kritik saran yang membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua kalangan dan dapat dijadikan sebagai dasar untuk kalangan dan dapat dijadikan sebagai dasar untuk membuat makalah yang lebih baik.

Tangerang, 15 November 2023 Tim Penyusun

(3)

DAFTAR ISI

(4)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anemia hemolitik adalah anemia yang tidak terlalu sering dijumpai, tetapi bila dijumpai memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat. Anemia hemolitik merupakan 6% dari kasus anemia, menempati urutan ketiga setelah anemia aplastik dan anemia sekunder keganasan hematologis (Wiwik Handayani, 2008). Anemia hemolitik yaitu meningkatnya kecepatan destruksi eritrosit sebelum waktunya. Dalam keadaan in sumsum tulang memproduksi darah lebih cepat sebagai kompensasi hilangnya sel darah merah.

Pada kasus Anemia biasanya ditemukan splenomegali diakibatkan karena absorbsi sel darah ysng telah mati secara berlebihan oleh limpa. Karena pada anemia hemolitik banyaknya sel darah merah yang mati pada waktu yang relative singkat pada kasus anemia hemolitik yang akut terjadi distensi abdomen di karenakan hepatomegali dan splenomegali. Dalam makalah ini tim penyusun membahas tentang konsep dasar anemia hemolitik serta asuhan keperawatannya.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka tim penyusun dapat membuat rumusan masalah yaitu sebagai berikut :

a. Apa Pengertian dari Anemia Hemolitik?

b. Apa Etiologi dari anemia Hemolitik?

c. Bagaimanakah patofisiologi pada anemia Hemolitik?

d. Apa saja manifestasi dari anemia Hemolitik?

e. Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan?

f. Bagaimankah penatalaksanaannya?

g. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Anemia Hemolitik?

1.3 Tujuan umum

(5)

Sebagai pemenuhan tugas pada stase Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah.

1.4 Tujuan khusus

Menjawab pertanyaan yang telah dijabarkan pada rumusan masalah agar tim penulis ataupun pembaca tentang konsep skoliosis serta proses keperawatan dan pengkajiannya.

a. . Dapat mengetahui definisi anemia hemolitik b.. Dapat mengetahui etiologi anemia hemolitik

c. . Dapat mengetahui patofisiologi anemia hemolitik\Dapat mengetahui manifestasi anemia hemolitik

d.. Dapat mengetahui pemeriksaan diagnostik anemia hemolitik e. . Dapat mengetahui penatalaksanaan anemia hemolitik

f. . Dapat mengetahui konsep asuhan keperawatan pada anemia hemolik

(6)

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi

Anemia hemolitik ialah anemia yang disebabkan karena kecepatanpenghancuran sel darah merah (eritrosit) yang meningkat dari normalnya. Padaanemia hemolitik, terjadi kerusakan sel eritrosit yang lebih awal dari umur eritrositnormal (rata-rata 110-120 hari). Anemia hemolitik terjadi karena meningkatnyapenghancuran sel eritrosit yang diikuti dengan ketidakmampuan dari sumsum tulangdalam memproduksi sel eritrosit. Untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadapberkurangnya jumlah sel eritrosit tersebut, penghancuran sel eritrosit yangberlebihan akan menyebabkan terjadinya hiperplasia sumsum tulang sehinggaproduksi sel eritrosit akan meningkat dari normal.

Jika suatu penyakit atau keadaan tertentu menghancurkan eritrosit sebelumwaktunya, maka sumsum tulang akan berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan retikulosit sampai sepuluh kali kecepatan normal.Namun jika penghancuran eritrosit telah melebihi usaha pembentukannya dan masahidup eritrosit menurun menjadi 15 hari atau kurang, maka akan terjadi anemiahemolitik.

2.2 Etiologi

Anemia hemolitik dapat disebabkan oleh 2 faktor yang berbeda yaitu faktor intrinsik & faktor ekstrinsik.

a. Faktor Intrinsik :

Yaitu kelainan yang terjadi pada metabolisme dalam eritrosit itu sendiri sel eritrosit. Kelainan karena faktor ini dibagi menjadi tiga macam yaitu:

Keadaan ini dapat dibagi menjadi 3 bagian antara lain:

1) Gangguan struktur dinding eritrosit

Sferositosis

Penyebab hemolisis pada penyakit ini diduga disebabkan oleh kelainan membran eritrosit. Kadang-kadang penyakit ini berlangsung ringan sehingga sukar dikenal. Pada anak gejala anemianya lebih menyolok daripada dengan ikterusnya, sedangkan pada orang

(7)

dewasa sebaliknya. Suatu infeksi yang ringan saja sudah dapat menimbulkan krisis aplastik. Kelainan radiologis tulang dapat ditemukan pada anak

(8)

yang telah lama menderita kelainan ini. Pada 40-80% penderita sferositosis ditemukan kolelitiasis.

Ovalositosis (eliptositosis)

Pada penyakit ini 50-90% dari eritrositnya berbentuk oval (lonjong).

Dalam keadaan normal bentuk eritrosit ini ditemukan kira-kira 15- 20% saja. Penyakit ini diturunkan secara dominan menurut hukum mendel. Hemolisis biasanya tidak seberat sferositosis. Kadang- kadang ditemukan kelainan radiologis tulang. Splenektomi biasanya dapat mengurangi proses hemolisis dari penyakit ini.

A-beta lipropoteinemia

Pada penyakit ini terdapat kelainan bentuk eritrosit yang menyebabkan umur eritrosit tersebut menjadi pendek. Diduga kelainan bentuk eritrosit tersebut disebabkan oleh kelainan komposisi lemak pada dinding sel.

2) Gangguan pembentukan nukleotida

Kelainan ini dapat menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah, misalnya pada panmielopatia tipe fanconi.

Anemia hemolitik oleh karena kekurangan enzim sbb:

• Defisiensi glucose-6- phosphate-Dehydrogenase (G-6PD)

• Defisiensi Glutation reduktase

• Defisiensi Glutation

• Defisiensi Piruvatkinase

• Defisiensi Triose Phosphate-Isomerase (TPI)

• Defisiensi difosfogliserat mutase

• Defisiensi Heksokinase

• Defisiensi gliseraldehid-3-fosfat dehidrogenase 3) Hemoglobinopatia

Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobinnya (95%), kemudian pada perkembangan selanjutnya konsentrasi HbF akan menurun, sehingga pada umur satu tahun telah mencapai keadaan yang

(9)

normal Sebenarnya terdapat 2 golongan besar gangguan pembentukan hemoglobin ini, yaitu:

 Gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglobin abnormal). Misal HbS, HbE dan lain-lain

 Gangguan jumlah (salah satu atau beberapa) rantai globin. Misal talasemia

b. Faktor Ekstrinsik :

Yaitu kelainan yang terjadi karena hal-hal diluar eritrosit.

 Akibat reaksi non imumitas : karena bahan kimia / obat

 Akibat reaksi imunitas : karena eritrosit yang dibunuh oleh antibodi yang dibentuk oleh tubuh sendiri.

 Infeksi, plasmodium, boriella 3.1 Patofisiologi

Hemolisis adalah acara terakhir dipicu oleh sejumlah besar diperoleh turun- temurun dan gangguan. etiologi dari penghancuran eritrosit prematur adalah beragam dan dapat disebabkan oleh kondisi seperti membran intrinsik cacat, abnormal hemoglobin, eritrosit enzimatik cacat, kekebalan penghancuran eritrosit, mekanis cedera, dan hypersplenism. Hemolisis dikaitkan dengan pelepasan hemoglobin dan asam laktat dehidrogenase (LDH). Peningkatan bilirubin tidak langsung dan urobilinogen berasal dari hemoglobin dilepaskan.

Seorang pasien dengan hemolisis ringan mungkin memiliki tingkat hemoglobin normal jika peningkatan produksi sesuai dengan laju kerusakan eritrosit. Atau, pasien dengan hemolisis ringan mungkin mengalami anemia ditandai jika sumsum tulang mereka produksi eritrosit transiently dimatikan oleh virus (Parvovirus B19) atau infeksi lain, mengakibatkan kehancuran yang tidak dikompensasi eritrosit (aplastic krisis hemolitik, di mana penurunan eritrosit terjadi di pasien dengan hemolisis berkelanjutan). Kelainan bentuk tulang tengkorak dan dapat terjadi dengan ditandai kenaikan hematopoiesis, perluasan tulang pada masa bayi, dan gangguan anak usia dini seperti anemia sel sabit atau talasemia.

(10)

4.1Manifestasi Klinis

Kadang – kadang Hemolisis terjadi secara tiba- tiba dan berat, menyebabkan krisis hemolotik, yang menyebakan krisis hemolitik yang di tandai dengan:

a. Demam b. Mengigil

c. Nyeri punggung dan lambung d. Perasaan melayang

e. Penurunan tekana darah yang berarti

Secara mikro dapat menunjukan tanda-tanda yang khas yaitu:

1) Perubahan metabolisme bilirubin dan urobilin yang merupakan hasil pemecahan eritrosit. Peningkatan zat tersebut akan dapat terlihat pada hasil ekskresi yaitu urin dan feses.

2) Hemoglobinemia : adanya hemoglobin dalam plasma yang seharusnya tidak ada karena hemoglobin terikat pada eritrosit. Pemecahan eritrosit yang berlebihan akan membuat hemoglobin dilepaskan kedalam plasma. Jumlah hemoglobin yang tidak dapat diakomodasi seluruhnya oleh sistem keseimbangan darah akan menyebabkan hemoglobinemia.

3) Masa hidup eritrosit memendek karena penghancuran yang berlebih.

4) Retikulositosis : produksi eritrosit yang meningkat sebagai kompensasi banyaknya eritrosit yang hancur sehingga sel muda seperti retikulosit banyak ditemukan.

5.1 Pemeriksaan Penunjang a. Gambaran penghancuran eritrosit yang meningkat:

1) Bilirubin serum meningkat

2) Urobilinogen urin meningkat, urin kuning pekat

3) Strekobilinogen feses meningkat, pigmen feses menghitam b. Gambaran peningkatan produksi eritrosit

1) Retikulositosis, mikroskopis pewarnaan supravital 2) hiperplasia eritropoesis sum-sum tulang

c. Gambaran rusaknya eritrosit:

(11)

1) morfologi : mikrosferosit, anisopoikilositosis, burr cell, hipokrom mikrositer, target cell, sickle cell, sferosit.

2) fragilitas osmosis, otohemolisis

3) umur eritrosit memendek. pemeriksaan terbaik dengan labeling crom.

persentasi aktifikas crom dapat dilihat dan sebanding dengan umur eritrosit. semakin cepat penurunan aktifikas Cr maka semakin pendek umur eritrosit

5.2 Penatalaksanaan / Pengobatan

Lebih dari 200 jenis anemia hemolitik ada, dan tiap jenis memerlukan perawatan khusus. Oleh karena itu, hanya aspek perawatan medis yang relevan dengan sebagian besar kasus anemia hemolitik yang dibahas di sini.

a. Terapi transfusi

 Hindari transfusi kecuali jika benar-benar diperlukan, tetapi mereka mungkin penting bagi pasien dengan angina atau cardiopulmonary terancam status.

 Administer dikemas sel darah merah perlahan-lahan untuk menghindari stres jantung.

 Pada anemia hemolitik autoimun (AIHA), jenis pencocokan dan pencocokan silang mungkin sulit. Gunakan paling tidak kompatibel transfusi darah jika ditandai.. Risiko hemolisis akut dari transfusi darah tinggi, tetapi derajat hemolisis tergantung pada laju infus.. Perlahan-lahan memindahkan darah oleh pemberian unit setengah dikemas sel darah merah untuk mencegah kehancuran cepat transfusi darah.

 Iron overload dari transfusi berulang-ulang untuk anemia kronis (misalnya, talasemia atau kelainan sel sabit) dapat diobati dengan terapi khelasi.

Tinjauan sistematis baru-baru ini dibandingkan besi lisan chelator deferasirox dengan lisan dan chelator deferiprone parenteral tradisional agen, deferoxamine.

b. Menghentikan obat

 Discontinue penisilin dan agen-agen lain yang dapat menyebabkan hemolisis kekebalan tubuh dan obat oksidan seperti obat sulfa (lihat Diet).

(12)

 Obat yang dapat menyebabkan hemolisis kekebalan adalah sebagai berikut (lihat Referensi untuk daftar lebih lengkap):

1. Penisilin 2. Sefalotin 3. Ampicillin 4. Methicillin 5. Kina 6. Quinidine

 Kortikosteroid dapat dilihat pada anemia hemolitik autoimun.

c. Splenektomi dapat menjadi pilihan pertama pengobatan dalam beberapa jenis anemia hemolitik, seperti spherocytosis turun-temurun.

 Dalam kasus lain, seperti di AIHA, splenektomi dianjurkan bila langkah- langkah lain telah gagal.

 Splenektomi biasanya tidak dianjurkan dalam gangguan hemolitik seperti anemia hemolitik agglutinin dingin.

 Diimunisasi terhadap infeksi dengan organisme dikemas, seperti Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumoniae, sejauh sebelum prosedur mungkin.

5.3 Konsep Asuhan Dasar Keperawatan 1. Pengkajian

Data demografi a. Riwayat kesehatan

Pasien dengan anemia hemolitik datang dengan keluhan sakit kepala, lemah, letih, pucat pada kulit dan membran mukosa

1) Riwayat kesehatan dahulu.

 Kemungkinan klien pernah terpajan zat-zat kimia atau mendapatkan pengobatan seperti anti kanker, analgetik dll

 Kemungkinan klien pernah kontak atau terpajan radiasi dengan kadar ionisasi yang besar.

 Kemungkinan klien kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung as. Folat,Fe dan Vit12.

(13)

 Kemungkinan klien pernah menderita penyakit-penyakit infeksi

 Kemungkinan klien pernah mengalami perdarahan hebat 2) Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit anemia dapat disebabkan olen kelainan atau kegagalan genetik yang berasal dari orang tua.

 Perlu diketahui apakah dikeluarga pasien terdapat penderita yang mengalami seperti yang dialami pasien saat ini.

3) Riwayat kesehatan sekarang.

 Klien terlihat keletihan dan lemah

 Muka klien pucat dan klien mengalami palpitasi.

 Mengeluh nyeri mulut dan lidah

 Perlu ditanyakan pada pasien tentang awal terjadinya keluhan seperti pucat, lemah, kelemahan. Mengenai lamanya keluhan tersebut dirasakan kualitas dan kuantitas keluhan,keadaan atau dan siuasi yang memperberat dan memperingan keluahan dan ditanyakan apakah sudah pernah dilakukan pengobatan.

b. Kebutuhan dasar

 Pola aktivitas sehari-hari

 Keletihan

 Malaise

 Kelemahan

Ditandai : Kehilangan produktibitas : penurunan semangat untuk bekerja 1) Sirkulasi

 Palpitasi,

 takikardia,

 mur mur sistolik,

 kulit dan membran mukosa (konjungtiva, mulut, farink dan bibir) pucat ditndai : Sklera : biru atau putih seperti mutiara

 Pengisian kapiler melambat atau penurunan aliran darah keperifer dan vasokonstriksi (kompensasi).

ditandai : Kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok

(14)

 Rambut kering,mudah putus,menipis dan tumbuh uban secara prematur 2) Eliminasi

 Haluaran urine 3) Integritas ego

 Depresi, ansietas, takut dan mudah tersinggung 4) Makanan dan cair

 Penurunan nafsu makan

 Mual dan muntah

 Penurunan BB

 Distensi abdomen dan penurunan bising usus

 Nyeri mulut atau lidah dan kesulitan menelan 5) Higiene

 Kurang bertenaga dan penampilan tidak rapi.

6) Neurosensori

 Sakit kepala, pusing, vertigo dan ketidak mampuan

berkonsentrasi. Penurunan penglihatan, gelisah dan kelemahan 7) Nyeri atau kenyamanan

 Nyeri abdomen dan sakit kepala.

8) Keamanan

 Gangguan penglihatan, jatuh, demam dan infeksi 9) Seksualitas

 Perubahan aliaran menstruasi ( menoragia atau amenore), hilang libido, dan impoten ( DOENGES E MARYLIN, 1999 )

1. Diagnosa Keperawatan

a) Ketidak efektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen atau nutrient ke sel ditandai dengan kavilari revil > 3detik, sianosis, kulit pucat, membran mukosa kering, kuku dan rambut rapuh.

b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan atau

(15)

absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah ditandai denganklien mengeluh mual & muntah, terjadi penurunan BB, penurunan lipatan kulit triseps, perubahan gusi, membran mukosa mulut.

c) nyeri berhubungan dengan sakit kepala dan nyeri abdomen

d) Konstipasi berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat ditandai dengan klien mengeluh BAB keras dalam waktu lama, mual atau muntah, penurunan nafsu makan, laporan nyeri abdomen tiba- tiba atau kram, gangguan bunyi usus.

e) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan ditandai dengan klien mengeluh tubuh lemah, lebih banyak memerlukan istirahat.

f) Kurang pengetahuan berehubungan dengan kurang mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan klien mengungkapkan ketidaktahuannya tentang penyakit yang sedang dialami.

g) Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).

h) Resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan muntah, diare, dan atau hemoragi.

i) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan neurologist

2. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi

Ketidak efektifan perfusi jaringan b.d penurunan

komponen seluler yang diperlukan untuk

pengiriman oksigen atau nutrient ke sel ditandai dengan

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan terjadi peningkatan perfusi jaringan Kriteria Hasil : menunjukkan perfusi adekuat,

 tanda vital stabil

 Tidak terjadi sianosis

 Kapila rirefil < 3dtk

 Kulit tidak pucat,

 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.

 Tinggikan kepala tempat tidur sesuai

(16)

kavilari revil >

3detik, sianosis, kulit pucat, membran mukosa kering, kuku dan rambut rapuh.

 Membran mukosa lembab, Kuku dan rambut kuat

toleransi.

 Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.

 pengawasan hasil pemeriksaan

laboraturium.

 Berikan sel darah merah

lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.

 Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan,

Memberikan

informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu

menetukan keb.

intervensi.

 Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.

 Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/

potensial risiko infark.

(17)

 Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan

pengobatan /respons terhadap terapi.

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh b.d kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan atau absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah ditandai denganklien

mengeluh mual &

muntah, terjadi penurunan BB, penurunan lipatan kulit triseps, perubahan gusi, membran mukosa mulut.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria/Hasil :

 peningkatan/mempertahanka n berat badan dengan nilai laboratorium normal.

 tidak mengalami tanda mal nutrisi.

 Mual muntah menurun

 Terjadi kenaikan BB

 Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai

 Observasi riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.

 Observasi dan catat masukkan makanan pasien.

 Timbang berat badan setiap hari

 Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan.

 Observasi dan catat kejadian

mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubungan.

 Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi.

 Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.

 Mengidentifikasi

(18)

defisiensi, memudahkan intervensi.

 Mengawasi

masukkan kalori atau kualitas kekurangan

konsumsi makanan.

 Mengawasi

penurunan berat

badan atau

efektivitas intervensi nutrisi.

 Menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster.

Konstipasi b.d penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan;

efek samping terapi obat ditandai dengan klien mengeluh BAB keras dalam waktu lama, mual atau muntah, penurunan

nafsu makan,

laporan nyeri

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pola eliminasi klien normal dari fungsi usus kriteria/

Hasil :

 perubahan pola eliminasi BAB dengan konsistensi lembek

 frekuensi sesuai kebiasaan, warna khas feses

 Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah.

 Auskultasi bunyi usus.

 Awasi intake dan output (makanan dan cairan). Dorong masukkan cairan 2500-3000 ml/hari

 Hindari makanan

(19)

abdomen tiba-tiba atau kram, gangguan bunyi usus

yang membentuk gas.

 observasi kondisi kulit perianal

dengan

sering,catat perubahan kondisi kulit atau mulai kerusakan.

 Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare.

 Berikan pelembek feses, stimulant ringan indikasi

 Pantau keefektifan.

 Membantu mengidentifikasi penyebab /factor

pemberat dan

intervensi yang tepat

 Bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan

menurun pada

konstipasi.

 Dapat

mengidentifikasi dehidrasi,

kehilangan

(20)

berlebihan atau alat dalam

mengidentifikasi defisiensi diet.

Intoleransi

aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan ditandai

dengan klien

mengeluh tubuh lemah, lebih banyak memerlukan

istirahat.

Setelah diberiakan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas Kriteria Hasil :

 melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari- hari)

 menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

 Observasi

kemampuan ADL pasien.

 Observasi kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.

 Observasi tanda- tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.

 Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan.

 Anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas

semampunya (tanpa memaksakan diri).

Mempengaruhi pilihan

(21)

intervensi/bantuan.

 Menunjukkan

perubahan neurology karena defisiensi

vitamin B12

mempengaruhi keamanan

pasien/risiko cedera.

 Lingkungan tenang membantu

melakukan istrahat yang cukup tanpa adanya kebisingan

 Istirahat membantu pemulihan sel yang

rusak dan

penggunaan energi yang banyak

3. Evaluasi

a. Keefektifan perfusi jaringan dengan

(22)

 kavilari revil > 3detik,

 sianosis,

 kulit pucat, membran mukosa kering,

 kuku dan rambut rapuh

b. Tidak ada tanda terjadinya malnutrisi

 Klien menunjukan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan/atau mempertahankan berat badan yang sesuai.

c. Tingkat nyeri yang intermitten

 Nyeri pusing dan

 Nyeri abdomen

d. Pola defekasi yang tidak lancar

 Proses BAB kurang dari normalnya e. Intoleransi dan aktivitas yang berat

Lemah, lesu dan mudah letih

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. A DENGAN ANEMIA HEMOLITIK

DI RUANG ANGGREK A RSUD KABUPATEN TANGERANG

(23)

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNGJAWAB

Nama Klien : Ny. A Tanggal Masuk RS : 13/11/2023

Umur : 67 th Diagnosa Medis : Anemia

Hemolitik

Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : Keluarga pasien

Alamat klien : Serpong Tanggal Pengkajian : 15/11/2023

Status Perkawinan : Menikah Ruang : Anggrek A

Agama : Islam Keluarga dekat yang dapat-

segera dihubungi (PJ) : Anak

Suku : Sunda Nama PJ : Viny Primasari

Pendidikan : S1 Pekerjaan PJ : -

Pekerjaan : IRT Alamat PJ : Serpong

Telp PJ : -

B. ANAMNESA - Alasan masukRS

Pasien mengeluh pusing dan lemas serta warna kulitnya pucat dan akral teraba dingin - Masuk dari IGD dengan dibawa keluarga

- Alat yang digunakan saat masuk : Kendaraan

C. RIWAYAT KESEHATAN 1. saat pengkajian :

Pasien mengeluh pusing dan lemas dan sesak saat beraktivitas 2. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien mempunyai penyakit Autoimun 3. Riwayat Kesehatan Lalu:

a) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : b) Imunisasi : Lengkap

c) Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada

d) Prosedur operasi dan perawatan rumahsakit : Ruang rawat inap e) Allergi ( makanan,obat-obatan,zat/substansi,textil) : -

(24)

Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas),lamanya : Obat-Obatan

(Resep/obat bebas)

Dosis Dosis Terakhir Frekuensi Omeprazole

Metilpredisinolom Lasix

2x1

1x125 gram 2x1

1. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang sedang diderita : -

Orangtua : -

Saudara kandung : -

Anggota keluarga lain : -

Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter: -

D.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon)

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMENKESEHATAN a) Persepsi terhadap penyakit :

Pasien mempunyai persepsi bahwa sakit sebagai ujian hidup yang diturunkan oleh Tuhan kepada hambaNya

b) Menurut pasien arti sehat bagi pasien yaitu terbebas dari hal hal yang menyakitkan dari tubuhnya, sedangkan sakit merasakan rasa tidak nyaman pada tubuhnya.

c) Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini:

Pasien mengetahui bahwa mempunyai keadaan autoimun sejak berobat di Rs Serang Banten sebelumnya

d) Perlindungan terhadap kesehatan :

program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress,

e) faktor ekonomi:

Pasien sempat mengunjungi pusat pelayanan kesehatan pertama untuk memeriksa keadaannya

(25)

f) Pemeriksaan diri sendiri :

payudara, riwayat medis keluarga, g) pengobatan yang sudah dilakukan:

Pasien sempat mengunjungi pusat pelayanan kesehatan pertama untuk memeriksa keadaannya

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan Tembakau : Tidak Berhenti(Tanggal) :-

Riwayat bks/tahun: - Alkohol : Tidak

Obat lain : Ya, Jenis : Paracetamol, dan antibiotik Penggunaan : jangka pendek Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : -Reaksi : -

Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : - 2. POLA NUTRISI /METABOLISME

a) Kebiasaan jumlah makanan : 3 kali dalam sehari

b) Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : makanan 4 sehat 5 sempurna Di RS :

a. Jenis = karbohidrat, serat dan protein, b. Jumlah: 3 kali dalam sehari

c. Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan karena merasa kram di bagian perut, turgor kulit menurun

d. Kepuasan akan berat badan : pasien mengalami penurunan berat badan 10% dalam satu bulan terakhir

TB: 160 cm BB saat ini: 50 kg

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Ada dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg

e. Persepsi akan kebutuhan metabolik : -

f. Faktor pencernaan : pasien mengatakan nafsu makanan menurun , mukosa mulut kering dan pucat.

(26)

g. Alergi : -

3. POLA ELIMINASI

a) Kebiasaan pola buang air kecil:frekuensi 3x/hr,jumlah(cc),1500 cc b) Warna kuning pekat, bau amoniak , nyeri/disuria ( - ) nokturia ( - )

hematuria ( - )

c) Kemampuan mengontrol BAK: pasien mampu mengontrol BAK nya , Inkontinensiauri Tidak

d) Alat bantu : Pasien terpasang Kateterisasi Eksternal Perubahan Lain-lain : -

e) Balance cairan : 2500-1500 : 1000 ml

f) Kebiasaan pola buang air besar: frekuensi,1xsehari jumlah 1500 (cc), Warna kuning pekat, bau,amoniak nyeri,-Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol BAB pasien ampu mengontrol BAB nya

g) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat): bentuk simetris (ya), asites (- ), nyeri tekan (-) , tanda murfhi ( -), Bising usus:32x/menit (hiperaktif)

Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) a. Inspeksi:

Tidak terjadi pembesaran pada abdomen pasien, tidak ada lesi dan pendarahan, warna kulit merata, tidak ada benjolan

b. Palpasi:

Tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi asites c. Perkusi:

Pada saat diperkusi dari kuadran kanan atas ke bawah terjadi perubahan suara dari Timpani ke dullness

d. Auskultasi:

Terdengar suara sonor

(27)

4. POLA AKTIVITAS /OLAHRAGA a. Aktivitas kehidupan sehari-hari :

Pasien aktif bergerak dan berolahraga

b. Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas : Berjalan kaki selama 1 jam dengan intensitas sedang c. Aktivitas menyenangkan :

Pasien melakukan aktivitas yang menyenangkan seperti mengajari anak anak mengaji dan belajar calistung .

d. Keyakinan tenatng latihan dan olahraga :

Pasien mempunyai keyakinan bahwa olahraga membuat sehat dan salah satu untuk ikhtiar untuk memperpanjang umur dengan menjaga kesehatan

e. Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi) Penggunaan alat bantu : Saat ini pasien dibantu oleh keluarga karena pasien mengatakan merasa gampah lelah dan pusing

Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi):

Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi,auskultasi):

- TD : 140/100 mmHg

- N : 71x/menit kekuatan nadi lemah - S : 36,4 C

- CRT > 3 detik

- Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris,CRT >3 detik, akral teraba dingin - Gambar ekg menunjukan hasil aritmia

Sistem Respirasi (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)::

a. Jalan nafas: Tidak ada sumbatan, RR:28x/menit, Inspeksi:

- Pergerakan dada simetris, pernafasan pasien cepat dan dangkal , warna kulit pasien pucat, pasien measa membaik pada saat duduk, pada saat beraktivitas pernafasan pasien sesak, pasien bernafas menggunakan cuping hidung

(28)

- Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris,CRT >3 detik, akral teraba dingin

Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):

Tonus otot: Melemah

Menggunakan alat bantu: Ya dengan kursi roda Kekuatan Otot :

444 444

Keluhan saat beraktivitas: .

Pasien mengatakan cepat lelah dan merasa lemah saat melakukan aktivitas

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 7 Jam/malam.

- Tidur siang ( ya ) Tidur sore (- ). Merasa segar setelah tidur : Ya - Jam tidur: 22:00 WIB dan bangun 04.00

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI - Status mental : Sadar

- Bicara: Normal

- Bahasa sehari – hari : Indonesia

- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : Ya - Kemampuan memahami: Ya

- Keterampilan interaksi : Tepat - Pendengaran: Dalam Batas Normal - Penglihatan: Dalam batas Normal - Vertigo:-

- Tingkat kesadaran: composmentis - GCS:14

7. POLA PERAN HUBUNGAN

(29)

- Pekerjaan: IRT - Status Pekerjaan : -

- Ketidakmampuan Jangka Pendek (Ya) - Ketidakmampuanj angka panjang (Tidak )

- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( Ya ) Pasangan ( Ya ) - Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : -

- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : pasien aktif bersosialisasi dengan orang lain

- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : pasien merasa puas akan perannya - Efek terhadap status kesehatan : padatnya kegiatan sehingga pasien lupa akan status

kesehatan

- Struktur dan dkungan keluarga : keluarga selalu mendukung dengan baik

- Proses pengambilan keputusan keluarga : keputusan diambil berdasarkan pasien, anak dan suami

- Pola membersarkan anak : pasien memberikan pola asuh yang baik kepada anak - Orang terdekat dengan klien : Anak

Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : -

8. POLA SEKSUALITAS /REPRODUKSI - Tanggal MenstruasiTerakhir(TMA) : - - Masalah menstruasi : -.

- Pap SmearTerakhir :-.

- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadapkesehatan - - Lain-lain : -

- Jumlah anak, . .2 jumlah suami/istri : .1

- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas danreproduksi - - Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan ataupsikologi – - Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,rectum)

9. POLA KOPING – TOLERANSISTRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : ..

(30)

- Tingkat stress yang dirasakan -

- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress -

- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : . - Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress: .

- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga .

- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial,perawatan diri ) : pasien mempumyai perawatan yang baik - Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( ) Tidak

- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : . - Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai

10. POLA KONSEPDIRI

- Bodyimage...tidak terganggu - Idealdiri...tidak terganggu - Hargadiri...tidak terganggu

- Peran : terganggu…sebutkan karena pasien tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari

-

Identitasdiri tidak tergangguu 11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik : .

- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik: pasien mempunyai status ekonomi yang baik

- Tujuan kehidupan bagi pasien : pasien percaya bahwa hidupnya hanya untuk beribadah kepada Allah SWT

- Pentingnya agama/spiritualitas : pasien termasuk manusia yang takut kepada tuhannya - Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : .

- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yangdapat mempengaruhi kesehatan : .

- Agama : ( v ) Islam

- Pantangan keagamaan : ()Tidak

- Pengaruh agama dalam kehidupan : pasien sangat meyakini akan kehidupan agamanya

(31)

- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( )Tidak

PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala dan leher

bentuk kepala normalchepali, distribusi rambut merata, tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening dan tidak terjadi peningkatan JVP, Tidak ada nyeri tekan

2. Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil,lapang pandang, ketajaman penglihatan)

Kunjungtiva anemis, sclera anikterik, penglihatan baik

3. Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsipendengaran) Bentuk telinga simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada pendarahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,Fungsi pendengaran baik

4. Hidung dan sinus

pernafasan menggunakan cuping hidung, tidak terjadi deviasi, tidak ada polip, tidak ada benjolan tidak ada nyerti tekan

5. Mulut, lidah, dantonsil

membrane mukosa kering dan pucat, tidak terjadi pembesaran tonsil, dan letak tonsil normal 6. Payudara dan ketiak

Tidak ada keluhan 7. Imunologi

Pasien terdapat autoimun

8. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik (tanggal, hasil, daninterpretasi) HB : 6,3 Leukosit : 15,1

HT : 22 Eritrosit : 2,18 9. Pengobatan (nama, dosis, rute)

a. Omeprazole :

b. Metilpredisinolon : 1x125 gram c. Lasix : 1x2

10. Perencanaanpulang

(32)

Tanggal informasi didapatkan: - Tanggal pulang yang diantisipasi:-

Sumber-sumber yang tersedia : orang: - Keuangan : keungan pasien sangat baik

1. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:

Akivitasnya semakin berkurang sehingga tidak optimal dalam menjalankan peran 2. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :

Penyiapan makanan:- Tranfortasi: -

Ambulasi : - Obat/terapi IV :-

Bantuan perawatan diri (khusus) : - Gambaran fisik rumah (khusus): -

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah: - Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus): -

11. Kesimpulan Keadaan Pasien

Pasien mengalami anemia hemolitik autoimun, keadaan pasien merasakan lemah, pusing dan sesak pada saat beraktivitas.

Analisa Data

Data Penyebab Masalah Keperawatan

DS:

- Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan

Hb menurun Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

(33)

- Pasien mengatakan terkadang perutnya terasa kram

- Pasien mengatakan nafsu makan menurun

DO:

- Berat badan menurun 10%

- Bising usus 32x/menit - Membrane mukosa kering

dan pucat

Penurunan suplai oksigen dalam tubuh

Sesak, kelemahan fisik

Ketidakmampuan mengunyah makanan

Penurunan berat badan Ds:

- Pasien mengeluh Lelah - Pasien mengatakan sesak

saat beraktivitas

- Pasien mengatakan lemah Do:

- TD : 140/100 mmHg - Gambaran EKG

menunjukan aritmia

Anemia hemolitik

Splenomegali

Distensi

Intoleransi Aktifitas

Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan

(34)

Do:

- CRT >3 detik

- Nadi perifer Menurun - Warna kulit pucat - Akral teraba dingin - Turgor kulit menurun - Hb : 6,3

Faktor ekstrinsik,imun dan non imun

Terjadi anemia hemolitik

Anemia sel sabit ( sekelompok sel darah merah menjadi cacat

dan rusak )

Terjadi kerusakan sel darah merah yang cepat

Lalu sel sel berisi molekul hab yang tidak sempurna

Kemudian sel sel macet di pembuluh darah

Sirkulasi darah lambat Perfusi Perifer Tidak Efektif

Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b.d penurunan konsentrasi Hb

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb 2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient 3. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Perfusi perifer tidak efektid b.d penurunan konsentrasi Hb

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3 x 24 jam perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil :

- Denyut nadi perifer menurun - Warna kulit pucat menurun - Akral cukup membaik - Turgor kulit cukup membaik - Tekanan darah sistolik cukup

membaikTekanan darah

Perawatan Sirkulasi(1.02079) 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.

nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)

2. identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.

diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)

(35)

diastolic cukup membaik 3. Anjurkan berolahraga rutin 4. Anjurkan menggunakan obat

penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol jika perlu 5. Anjurkan minum obat

pengontrol tekanan darah secara teratur

6. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi

7. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak

sembuh, hilangnya rasa)

Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Tindakan

keperawatan 3 x 24 jam status nutrisi membaik dengan kriteria hasil :

8. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 9. Perasaan cepat kenyang

menurun 10.BB membaik 11.IMT membaik

12.Frekuensi makan membaik 13.Nafsu makan membaik 14.Bising usus membaik 15.Membrane mukosa membaik

Manajemen Nutrisi (I. 03119) 1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

3. Identifikasi makanan disukai 4. Identifikasi kalori dan jenis

nutrient

5. Monitor asupan makanan 6. Monitor BB

7. Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu

8. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

9. Berikan suplemen makanan jika perlu

10.Anjurkan posisi fowler jika perlu 11.Ajarkan diet yang di programkan 12.Kolaborasi kalori dan jenis

nutrient yang dibutuhkan jika perlu

Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3 x 24 jam toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil :

13.Frekuensi nadi menurun 14.Aktivitas sehari hari

meningkat

15.Keluhan Lelah menurun 16.Dispnea saat aktivitas

menurun

17.Perasaan lemah menurun 18.Aritmia setelah aktivitas

menurun

19.Warna kulit membaik 20.Tekanan darah membaik

Manajemen Energi (1.05178) 1. Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2. monitor kelelahan fisik dan emosional

3. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif

4. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

5. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

6. Anjurkan tirah baring

7. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

(36)

21.Frekuensi napas membaik 8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

Implementasi Hari/Tangga

l

Diagnosa Keperawatan

Implementasi 13/11/2023 Perfusi perifer tidak

efektif 1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)

2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.

3. Menganjurkan berolahraga rutin 4. Menganjurkan menggunakan

obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol jika perlu

5. Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

6. Mengajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi

7. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa) R/h : Pasien mengatakan jika nanti ada rasa sakit yang dirasa akan segera melapor kepada perawat

Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi 2. Mengidentifikasi alergi dan

intoleransi makanan 3. Mengidentifikasi makanan

disukai

4. Mengidentifikasi kalori dan jenis nutrient

5. Memonitor asupan makanan 6. Memonitor BB

7. Melakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu

8. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 9. Memberikan suplemen makanan

jika perlu

(37)

10.Menganjurkan posisi fowler jika perlu

R/h : Pasien tampak duduk jika sedang makan

11.Mengajarkan diet yang di programkan

12.Kolaborasi kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu

R/h : Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi

Intoleransi aktifitas 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional

3. Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif

4. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan

5. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan 6. Menganjurkan tirah baring 7. Menganjurkan melakukan

aktivitas secara bertahap 8. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara

meningkatkan asupan makanan Hari/Tangga

l

4. Menganjurkan klien untuk meminum jus jambu merah Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan

5. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

(38)

6. Memberikan suplemen makanan jika perlu

7. Menganjurkan posisi fowler jika perlu

8. Mengajarkan diet yang di programkan

9. Kolaborasi kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu

tentang cara

meningkatkan asupan makanan Hari/Tangga

l

4. meminum jus jambu merah Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan

5. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 6. Memberikan suplemen makanan

jika perlu

7. Menganjurkan posisi fowler jika

(39)

perlu

8. Mengajarkan diet yang di programkan

9. Kolaborasi kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu

tentang cara

meningkatkan asupan makanan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Evaluasi Perfusi Perifer Tidak Efektif 13/11/2023 S : -

O :

- Nadi : 84x/m

- Pengisian kapiler masih >3detik - Akral teraba hangat

- Warna kulit tampak pucat - Turgor kulit meningkat A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

14/11/2023 S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing O :

- N : 86x/menit

- Pengisian kapiler <3 detik - Akral teraba hangat - Warna kulit masih pucat - Turgor kulit meningkat

A : Masalah teratasi Sebagian P : Intervensi dilanjutkan

(40)

15/11/2023 S : - O :

- N : 85x/menit - Pengisian kapiler <3 - Akral teraba hangat

- Warna kulit sudah tidak pucat - Turgor kulit meningkat A : Masalah teratsi P: Intevensi dihentikan

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Evaluasi Defisit Nutrisi 13/11/2023 S :

- Pasien mengatakan nafsu makan masih menurun

- Pasien mengatakan masih cepat kenyang setelah makan

- Pasien mengatakan perutnya sudah tidak kram

O :

- BB pasien belum bertambah - Bising usus 15x

- Mukosa bibir masih pucat A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 14/11/2023 S :

- Pasien mengatakan nafsu makan mulai meningkat

- Pasien mengatakan masih cepat kenyang setelah makan

O :

- BB pasien belum bertambah - Bising usus 15x/m

- Mukosa bibir sudah mulai berwarna dan tidak kering

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 15/11/2023 S :

- Pasien mengatakan nafsu makan meningkat - Pasien mengatakan sudah bisa menghabiskan

porsi makannya O :

(41)

- BB pasien bertambah 2kg - Bising usus 14x/m

- Mukosa bibir tidak pucat dan lembab A : Masalah teratsi

P: Intevensi dihentikan Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Evaluasi

Intoleransi Aktifitas

13/11/2023 S :

- Pasien mengeluh Lelah dan merasa lemah - Pasien mengatakan masih sesak saat

beraktifitas O :

- TD : 135/90 mmhg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 14/11/2023 S :

- Pasien mengatakan sudah tidak terlalu Lelah - Pasien mengatakan sudah bisa beraktifitas

berkala dan masih sedikit sesak O :

- TD : 130/90 mmhg - Nadi : 86 x/m - SPO : 91%

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 15/11/2023 S :

- Pasien mengatakan sudah bugar - Pasien mengatakan tidak sesak saat

beraktifitas O :

- TD : 126/85 mmhg - Nadi : 85x/m - SPO : 97%

- Gambaran EKG menunjukkan sinus rhythm A : Masalah teratsi

P: Intevensi dihentikan