Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NAN

(1)

Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan

4.

Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman

(missal oralit).

2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak

elastis, membran mukosa kering

3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

N o

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d

kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/ atau intrasellular. Ini

mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan

- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit

kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat

NOC:



Fluid balance



Hydration



Nutritional Status : Food and

Fluid Intake

Kriteria Hasil :



Mempertahankan urine output

sesuai dengan usia dan BB,

BJ urine normal, HT normal



Tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dalam batas normal



Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas turgor

kulit baik, membran mukosa

lembab, tidak ada rasa haus

yang berlebihan

NIC :

Fluid management

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

 Monitor vital sign

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV

 Monitor status nutrisi  Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

(2)

- Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

-

Kegagalan mekanisme pengaturan

buah segar )

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management

 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan

 Pelihara IV line

 Monitor tingkat Hb dan hematokrit

 Monitor tanda vital

 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan

 Monitor berat badan

 Dorong pasien untuk menambah intake oral

 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan



Monitor adanya tanda gagal ginjal

2 Risiko kerusakan integritas

kulit b/d ekskresi/BAB

sering

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian

tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal :

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia

Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi

Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan

Internal :

Perubahan status metabolik Tulang menonjol

Defisit imunologi

Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

NOC

: Tissue Integrity : Skin

and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :



Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan

(sensasi,

elastisitas, temperatur, hidrasi,

pigmentasi)



Tidak ada luka/lesi pada kulit



Perfusi jaringan baik



Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya

sedera berulang



Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban

kulit dan perawatan alami

NIC

: Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

(3)

Perubahan sensasi

3 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh b/d penurunan

intake makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih

di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan

untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap

badan sesuai dengan tujuan



Beratbadan ideal sesuai

dengan tinggi badan



Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi



Tidk ada tanda tanda malnutrisi



Menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari

menelan



Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan

intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

(4)

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan

pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan

status kesehatan

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini

merupakan peringatan

adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan