Askep Nanda,Noc,Nic Thypoid

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

Thypoid

Thypoid

A.

A. Masa

Masalah Y

lah Yan

ang lazim mu

g lazim muncul p

ncul pada kli

ada klien

en

1.

1. HipeHipertemirtemia b/d pa b/d proseroses infes infeksi saksi salmonlmonella ella thypthyposaosa 2

2.. RReessiikko o ddeeffiissiit t vvoolluumme e ccaaiirraan n bb//d d ppeemmaassuukkaan n yyaanng g kkuurraanngg, , mmuuaall,, muntah/penge

muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, luaran yang berlebihan, diare, panas tubuhpanas tubuh 3.

3. ReResisiko keko ketitidadakskseieimbmbanangagan n nunutrtrisisi i kukurarang dang dari keri kebubututuhahan n tutububuh h b/b/d d inintatakeke kuran

kurang g akibakibat at mualmual, , munmuntah, tah, anoranoreksieksia, a, atau output atau output yang berlebiyang berlebihan han akibakibatat diare.

diare. 4.

4. aangngguguan pan polola dea defefeksksi ! diai ! diare bre b/d p/d proroseses pes peraradadangngan pan padada dia dindndining usg ususus halus

halus ".

". #e#erurubabahahan poln pola defa defekeksi ! konsi ! konststipipasasi b/d pri b/d prososes pees peraradadangngan paan pada dida dindndiningg usus halus,

usus halus, $.

$. ReResisiko ko titingnggi gi trtrauauma ma fifisisik bk b/d /d gagangngguguan an mementntalal, d, deleliririuium/m/pspsikikososisis

B.

B. Dis

Discha

charge

rge Pla

Planni

nning

ng

1.

1. %erikan %erikan informasi informasi tentang tentang kebutuhan kebutuhan melakukan melakukan aktivitas aktivitas sesuai sesuai dengan dengan tngkattngkat perkembanga

perkembangan dan n dan kondisi fisik anakkondisi fisik anak 2.

2. &ela&elaskan skan terapterapi yani yang dibg diberikerikan ! doan ! dosis, esis, efek safek sampinmpingg 3.

3. 'en(elaskan 'en(elaskan ge(ala ge(ala ge(ela ge(ela kekambuhakekambuhan penyn penyakit dan akit dan hal yhal yang haruang harus dilaks dilakukanukan untuk mengatasi hal tersebut

untuk mengatasi hal tersebut

4.

(2)

+ o

iagnosa kepera*atan )u(uan dan -riteria Hasil

ntervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

• serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan

• pertambahan RR • takikardi

• saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor ang berhubungan : - penakit! trauma

- peningkatan metabolisme - aktivitas ang berlebih - pengaruh medikasi!anastesi - ketidakmampuan!penurunan

kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi

- pakaian ang tidak tepat

NOC

:

"hermoregulation

Krieria !asil "

#uhu tubuh dalam

rentang normal

$adi dan RR dalam

rentang normal

"idak ada

perubahan %arna

kulit dan tidak ada

pusing& merasa

naman

N#C "

Fever treatment

 'onitor suhu sesering mungkin  'onitor *

 'onitor %arna dan suhu kulit

 'onitor tekanan darah& nadi dan RR  'onitor penurunan

tingkat kesadaran  'onitor B+& ,b&

dan ,-t

 'onitor intake dan output  Kolaborasi pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penebab demam  #elimuti pasien

 *akukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian -airan intravena sesuai program

 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  "ingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk men-egah terjadina menggigil

Temperature regulation

 'onitor suhu minimal tiap  jam

 Ren-anakan

monitoring suhu se-ara kontinu  'onitor "D& nadi& dan

RR

 'onitor %arna dan suhu kulit

 'onitor tanda/tanda hipertermi dan hipotermi

(3)

 "ingkatkan intake -airan dan nutrisi  #elimuti pasien untuk

men-egah hilangna kehangatan tubuh  0jarkan pada pasien

-ara men-egah keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingna

pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadina keletihan dan penanganan emergen- ang diperlukan

 0jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan ang diperlukan

Berikan anti  piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 'onitor "D& nadi& suhu& dan RR  +atat adana fluktuasi tekanan darah  'onitor 1# saat pasien berbaring& duduk& atau berdiri  0uskultasi "D pada

kedua lengan dan bandingkan

 'onitor "D& nadi& RR& sebelum& selama& dan setelah aktivitas  'onitor kualitas dari

nadi

 'onitor frekuensi dan irama pernapasan  'onitor suara paru  'onitor pola

pernapasan abnormal  'onitor suhu& %arna& dan kelembaban kulit

(4)

 'onitor sianosis perifer

 'onitor adana -ushing triad (tekanan nadi ang melebar& bradikardi& peningkatan sistolik)  dentifikasi penebab

dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh Definisi : 2enurunan -airan

intravaskuler& interstisial& dan!atau intrasellular. ni mengarah ke dehidrasi& kehilangan -airan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :

- Kelemahan

- ,aus

- 2enurunan turgor kulit!lidah

- 'embran mukosa!kulit kering

- 2eningkatan denut nadi& penurunan tekanan darah& penurunan volume!tekanan nadi

- 2engisian vena menurun

- 2erubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat

- "emperatur tubuh meningkat

- ,ematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (ke-uali pada third spa-ing) Faktor/faktor ang berhubungan:

- Kehilangan volume -airan se-ara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC"

Fluid balan-e

,dration

$utritional #tatus :

Food and Fluid

ntake

Krieria !asil "

'empertahankan

urine output sesuai

dengan usia dan

BB&

B3

urine

normal& ," normal

"ekanan

darah&

nadi& suhu tubuh

dalam batas normal

"idak ada tanda

tanda

dehidrasi&

lastisitas

turgor

kulit baik& membran

mukosa

lembab&

tidak ada rasa haus

ang berlebihan

$luid managemen • "imbang popok!pembalut jika diperlukan • 2ertahankan -atatan intake dan output ang akurat

• 'onitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa& nadi adekuat& tekanan darah ortostatik )& jika diperlukan

• 'onitor vital sign • 'onitor masukan

makanan ! -airan dan hitung intake kalori harian

• *akukan terapi 1 • 'onitor status nutrisi • Berikan -airan

• Berikan -airan 1 pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

• "a%arkan sna-k ( jus buah& buah segar ) • Kolaborasi dokter jika

tanda -airan berlebih mun-ul meburuk • 0tur kemungkinan

tranfusi

• 2ersiapan untuk tranfusi

(5)

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.

Definisi : ntake nutrisi tidak -ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :

- Berat badan 5 6 atau lebih di ba%ah ideal

- Dilaporkan adana intake makanan ang kurang dari RD0 (Re-omended Dail 0llo%an-e)

- 'embran mukosa dan

konjungtiva pu-at

- Kelemahan otot ang digunakan untuk

menelan!mengunah

- *uka& inflamasi pada rongga mulut

- 'udah merasa kenang& sesaat setelah mengunah makanan

- Dilaporkan atau fakta adana kekurangan makanan

- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa

- 2erasaan ketidakmampuan untuk mengunah makanan

- 'iskonsepsi

- Kehilangan BB dengan makanan -ukup

- Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - "onus otot jelek

- $eri abdominal dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan - 2embuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut ang -ukup banak (rontok)

- #uara usus hiperaktif

- Kurangna informasi& misinformasi Faktor/faktor ang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau men-erna makanan atau mengabsorpsi 7at/7at gi7i berhubungan dengan faktor

NOC "

$utritional #tatus :

food and Fluid

ntake

Krieria !asil "

0dana peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

Berat badan ideal

sesuai dengan

tinggi badan

'ampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

"idak ada tanda

tanda malnutrisi

"idak terjadi

penurunan berat

badan ang berarti

Nutrition Management

 Kaji adana alergi

makanan

 Kolaborasi dengan ahli gi7i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi ang dibutuhkan pasien.  0njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  0njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin +  Berikan substansi

gula

 8akinkan diet ang dimakan

mengandung tinggi

serat untuk

men-egah konstipasi  Berikan makanan

ang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gi7i)  0jarkan pasien

bagaimana membuat -atatan makanan harian.

 'onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi ang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas normal  'onitor adana penurunan berat badan

 'onitor tipe dan  jumlah aktivitas ang

biasa dilakukan  'onitor interaksi anak

(6)

biologis& psikologis atau ekonomi. makan

 'onitor lingkungan selama makan

 3ad%alkan

pengobatan dan

tindakan tidak selama  jam makan

 'onitor kulit kering

dan perubahan

pigmentasi

 'onitor turgor kulit  'onitor kekeringan&

rambut kusam& dan mudah patah

 'onitor mual dan muntah

 'onitor kadar

albumin& total protein& ,b& dan kadar ,t

 'onitor makanan kesukaan  'onitor pertumbuhan dan perkembangan  'onitor pu-at& kemerahan& dan kekeringan jaringan konjungtiva

 'onitor kalori dan intake nuntrisi

 +atat adana edema& hiperemik& hipertonik papila lidah dan -avitas oral.

 +atat jika lidah ber%arna magenta& s-arlet

4 angguan pola defeksi ! diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

NOC"

Bo%el elimination

Fluid Balan-e

,dration

le-trolte

and

0-id base Balan-e

Krieria !asil "

Feses berbentuk&

B0B sehari sekali/

tiga hari

'enjaga daerah

sekitar re-tal dari

iritasi

N#C "

Diarhea Management

 valuasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  0jarkan pasien untuk

menggunakan obat antidiare  nstruksikan pasien!keluarga untukmen-atat  %arna& jumlah& frekuenai dan

(7)

"idak mengalami

diare

'enjelaskan

penebab

diare

dan

rasional

tendakan

'empertahankan

turgor kulit

 valuasi intake

makanan ang masuk

 dentifikasi fa-tor penebab dari diare

 'onitor tanda dan gejala diare

 9bservasi turgor kulit se-ara rutin

 kur diare!keluaran B0B

 ,ubungi dokter jika ada kenanikan bising usus

 nstruksikan pasien untukmakan rendah serat& tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  nstruksikan untuk menghindari laksative  0jarkan tehnik menurunkan stress  'onitor persiapan makanan ang aman

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

NOC"

Kno%l%dge

:

personel safet

#afet behavior :

falls 2revention

#afet Behavior :

Falls 9--uran-e

#afet behavior :

2hsi-al injur

N#C "

Environmental

Management safety

 #ediakan lingkungan ang aman untuk pasien  dentifikasi kebutuhan keamanan pasien& sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri%aat penakit terdahulu pasien  'enghindarkan lingkungan ang berbahaa (misalna memindahkan perabotan)  'emasang side rail tempat tidur

 'enediakan tempat tidur ang naman dan

(8)

bersih  'enempatkan saklar lampu ditempat ang mudah dijangkau pasien.  'embatasi pengunjung  'emberikan penerangan ang -ukup  'enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  'engontrol lingkungan dari kebisingan  'emindahkan barang/barang ang dapat membahaakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adana perubahan status kesehatan dan penebab penakit

6 #erubahan pola defeksi ! konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

NOC"

Bo%el elimination

,dration

Krieria !asil "

'empertahankan

bentuk

feses

lunak setiap ;/<

hari

Bebas

dari

ketidaknamanan

dan konstipasi

'engidentifikasi

indi-ator

untuk

men-egah

N#C"

Constipation/

Impaction Management

 'onitor tanda dan gejala konstipasi  'onior bising usus  'onitor feses: frekuensi& konsistensi dan volume  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus

 'itor tanda dan gejala ruptur usus!peritonitis

(9)

konstipasi

 3elaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien  dentifikasi faktor penebab dan kontribusi konstipasi

 Dukung intake -airan

 Kolaborasikan pemberian laksatif

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :