Thypoid
Thypoid
A.
A. Masa
Masalah Y
lah Yan
ang lazim mu
g lazim muncul p
ncul pada kli
ada klien
en
1.1. HipeHipertemirtemia b/d pa b/d proseroses infes infeksi saksi salmonlmonella ella thypthyposaosa 2
2.. RReessiikko o ddeeffiissiit t vvoolluumme e ccaaiirraan n bb//d d ppeemmaassuukkaan n yyaanng g kkuurraanngg, , mmuuaall,, muntah/penge
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, luaran yang berlebihan, diare, panas tubuhpanas tubuh 3.
3. ReResisiko keko ketitidadakskseieimbmbanangagan n nunutrtrisisi i kukurarang dang dari keri kebubututuhahan n tutububuh h b/b/d d inintatakeke kuran
kurang g akibakibat at mualmual, , munmuntah, tah, anoranoreksieksia, a, atau output atau output yang berlebiyang berlebihan han akibakibatat diare.
diare. 4.
4. aangngguguan pan polola dea defefeksksi ! diai ! diare bre b/d p/d proroseses pes peraradadangngan pan padada dia dindndining usg ususus halus
halus ".
". #e#erurubabahahan poln pola defa defekeksi ! konsi ! konststipipasasi b/d pri b/d prososes pees peraradadangngan paan pada dida dindndiningg usus halus,
usus halus, $.
$. ReResisiko ko titingnggi gi trtrauauma ma fifisisik bk b/d /d gagangngguguan an mementntalal, d, deleliririuium/m/pspsikikososisis
B.
B. Dis
Discha
charge
rge Pla
Planni
nning
ng
1.1. %erikan %erikan informasi informasi tentang tentang kebutuhan kebutuhan melakukan melakukan aktivitas aktivitas sesuai sesuai dengan dengan tngkattngkat perkembanga
perkembangan dan n dan kondisi fisik anakkondisi fisik anak 2.
2. &ela&elaskan skan terapterapi yani yang dibg diberikerikan ! doan ! dosis, esis, efek safek sampinmpingg 3.
3. 'en(elaskan 'en(elaskan ge(ala ge(ala ge(ela ge(ela kekambuhakekambuhan penyn penyakit dan akit dan hal yhal yang haruang harus dilaks dilakukanukan untuk mengatasi hal tersebut
untuk mengatasi hal tersebut
4.
+ o
iagnosa kepera*atan )u(uan dan -riteria Hasil
ntervensi
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
• serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan
• pertambahan RR • takikardi
• saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor ang berhubungan : - penakit! trauma
- peningkatan metabolisme - aktivitas ang berlebih - pengaruh medikasi!anastesi - ketidakmampuan!penurunan
kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi
- pakaian ang tidak tepat
NOC
:
"hermoregulation
Krieria !asil "
#uhu tubuh dalam
rentang normal
$adi dan RR dalam
rentang normal
"idak ada
perubahan %arna
kulit dan tidak ada
pusing& merasa
naman
N#C "
Fever treatment
'onitor suhu sesering mungkin 'onitor * 'onitor %arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah& nadi dan RR 'onitor penurunan
tingkat kesadaran 'onitor B+& ,b&
dan ,-t
'onitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penebab demam #elimuti pasien
*akukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian -airan intravena sesuai program
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila "ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk men-egah terjadina menggigil
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap jam
Ren-anakan
monitoring suhu se-ara kontinu 'onitor "D& nadi& dan
RR
'onitor %arna dan suhu kulit
'onitor tanda/tanda hipertermi dan hipotermi
"ingkatkan intake -airan dan nutrisi #elimuti pasien untuk
men-egah hilangna kehangatan tubuh 0jarkan pada pasien
-ara men-egah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingna
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadina keletihan dan penanganan emergen- ang diperlukan
0jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan ang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor "D& nadi& suhu& dan RR +atat adana fluktuasi tekanan darah 'onitor 1# saat pasien berbaring& duduk& atau berdiri 0uskultasi "D pada
kedua lengan dan bandingkan
'onitor "D& nadi& RR& sebelum& selama& dan setelah aktivitas 'onitor kualitas dari
nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola
pernapasan abnormal 'onitor suhu& %arna& dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana -ushing triad (tekanan nadi ang melebar& bradikardi& peningkatan sistolik) dentifikasi penebab
dari perubahan vital sign
2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh Definisi : 2enurunan -airan
intravaskuler& interstisial& dan!atau intrasellular. ni mengarah ke dehidrasi& kehilangan -airan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- ,aus
- 2enurunan turgor kulit!lidah
- 'embran mukosa!kulit kering
- 2eningkatan denut nadi& penurunan tekanan darah& penurunan volume!tekanan nadi
- 2engisian vena menurun
- 2erubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- "emperatur tubuh meningkat
- ,ematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (ke-uali pada third spa-ing) Faktor/faktor ang berhubungan:
- Kehilangan volume -airan se-ara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC"
Fluid balan-e
,dration
$utritional #tatus :
Food and Fluid
ntake
Krieria !asil "
'empertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
BB&
B3
urine
normal& ," normal
"ekanan
darah&
nadi& suhu tubuh
dalam batas normal
"idak ada tanda
tanda
dehidrasi&
lastisitas
turgor
kulit baik& membran
mukosa
lembab&
tidak ada rasa haus
ang berlebihan
$luid managemen • "imbang popok!pembalut jika diperlukan • 2ertahankan -atatan intake dan output ang akurat• 'onitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa& nadi adekuat& tekanan darah ortostatik )& jika diperlukan
• 'onitor vital sign • 'onitor masukan
makanan ! -airan dan hitung intake kalori harian
• *akukan terapi 1 • 'onitor status nutrisi • Berikan -airan
• Berikan -airan 1 pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
• "a%arkan sna-k ( jus buah& buah segar ) • Kolaborasi dokter jika
tanda -airan berlebih mun-ul meburuk • 0tur kemungkinan
tranfusi
• 2ersiapan untuk tranfusi
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
Definisi : ntake nutrisi tidak -ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :
- Berat badan 5 6 atau lebih di ba%ah ideal
- Dilaporkan adana intake makanan ang kurang dari RD0 (Re-omended Dail 0llo%an-e)
- 'embran mukosa dan
konjungtiva pu-at
- Kelemahan otot ang digunakan untuk
menelan!mengunah
- *uka& inflamasi pada rongga mulut
- 'udah merasa kenang& sesaat setelah mengunah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekurangan makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa
- 2erasaan ketidakmampuan untuk mengunah makanan
- 'iskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan -ukup
- Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - "onus otot jelek
- $eri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan - 2embuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut ang -ukup banak (rontok)
- #uara usus hiperaktif
- Kurangna informasi& misinformasi Faktor/faktor ang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau men-erna makanan atau mengabsorpsi 7at/7at gi7i berhubungan dengan faktor
NOC "
$utritional #tatus :
food and Fluid
ntake
Krieria !asil "
0dana peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
'ampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
"idak ada tanda
tanda malnutrisi
"idak terjadi
penurunan berat
badan ang berarti
Nutrition Management
Kaji adana alergimakanan
Kolaborasi dengan ahli gi7i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi ang dibutuhkan pasien. 0njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 0njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin + Berikan substansi
gula
8akinkan diet ang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
men-egah konstipasi Berikan makanan
ang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gi7i) 0jarkan pasien
bagaimana membuat -atatan makanan harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi ang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal 'onitor adana penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah aktivitas ang
biasa dilakukan 'onitor interaksi anak
biologis& psikologis atau ekonomi. makan
'onitor lingkungan selama makan
3ad%alkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
'onitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
'onitor turgor kulit 'onitor kekeringan&
rambut kusam& dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar
albumin& total protein& ,b& dan kadar ,t
'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkembangan 'onitor pu-at& kemerahan& dan kekeringan jaringan konjungtiva
'onitor kalori dan intake nuntrisi
+atat adana edema& hiperemik& hipertonik papila lidah dan -avitas oral.
+atat jika lidah ber%arna magenta& s-arlet
4 angguan pola defeksi ! diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
NOC"
Bo%el elimination
Fluid Balan-e
,dration
le-trolte
and
0-id base Balan-e
Krieria !asil "
Feses berbentuk&
B0B sehari sekali/
tiga hari
'enjaga daerah
sekitar re-tal dari
iritasi
N#C "
Diarhea Management
valuasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal 0jarkan pasien untukmenggunakan obat antidiare nstruksikan pasien!keluarga untukmen-atat %arna& jumlah& frekuenai dan
"idak mengalami
diare
'enjelaskan
penebab
diare
dan
rasional
tendakan
'empertahankan
turgor kulit
valuasi intakemakanan ang masuk
dentifikasi fa-tor penebab dari diare
'onitor tanda dan gejala diare
9bservasi turgor kulit se-ara rutin
kur diare!keluaran B0B
,ubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
nstruksikan pasien untukmakan rendah serat& tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan nstruksikan untuk menghindari laksative 0jarkan tehnik menurunkan stress 'onitor persiapan makanan ang aman
5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
NOC"
Kno%l%dge
:
personel safet
#afet behavior :
falls 2revention
#afet Behavior :
Falls 9--uran-e
#afet behavior :
2hsi-al injur
N#C "
Environmental
Management safety
#ediakan lingkungan ang aman untuk pasien dentifikasi kebutuhan keamanan pasien& sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri%aat penakit terdahulu pasien 'enghindarkan lingkungan ang berbahaa (misalna memindahkan perabotan) 'emasang side rail tempat tidur 'enediakan tempat tidur ang naman dan
bersih 'enempatkan saklar lampu ditempat ang mudah dijangkau pasien. 'embatasi pengunjung 'emberikan penerangan ang -ukup 'enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 'engontrol lingkungan dari kebisingan 'emindahkan barang/barang ang dapat membahaakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adana perubahan status kesehatan dan penebab penakit
6 #erubahan pola defeksi ! konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
NOC"
Bo%el elimination
,dration
Krieria !asil "
'empertahankan
bentuk
feses
lunak setiap ;/<
hari
Bebas
dari
ketidaknamanan
dan konstipasi
'engidentifikasi
indi-ator
untuk
men-egah
N#C"
Constipation/
Impaction Management
'onitor tanda dan gejala konstipasi 'onior bising usus 'onitor feses: frekuensi& konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus
'itor tanda dan gejala ruptur usus!peritonitis
konstipasi
3elaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien dentifikasi faktor penebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake -airan
Kolaborasikan pemberian laksatif