BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Halusinasi
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indera tanpa ada
rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi
melalui panca indera tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu. Berbeda dengan
ilusi dimana pasien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah
persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi.
Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata oleh pasien (Purba
dkk,2011).
Menurut Maramis (2005), halusinasi merupakan gangguan atau perubahan
persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu pengahayatan
yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksternal: persepsi
palsu. Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau
mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya
rangsangan apapun.
Berdasakan pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah
gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau gambaran dan pikiran yang
sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan (Dalami dkk, 2009).
2. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan
jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi
stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi
1. Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan
kecemasan (Fitria, 2010).
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
Beberapa komunikasi yang dapat mempengaruhi terjadinya halusinasi
diantaranya adalah komunikasi peran ganda, tidak ada komunikasi,
tidak ada kehangatan, komunikasi dengan emosi berlebihan,
komunikasi tertutup dan orang tua yang membandingkan
anak-anaknya, orang tua yang otoritas dan konflik orang tua (Fitria, 2010).
3. Faktor sosial budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi
realita seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan atau
kerusuhan) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress (Purba dkk,
2011).
4. Faktor psikologis
Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respons psikologis klien sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam
kehidupan klien (Purba dkk, 2011).
5. Faktor biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan syaraf pusat dapat
menimbulkan gangguan realitas. Gejala yang mungkin muncul adalah
hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku
menarik diri (Purba dkk, 2011).
6. Faktor genetik
Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga
terdahulu yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot (Purba
dkk, 2011).
b. Faktor Presipitasi
Faktor prepitasi yaitu stimulus yang dipresepsikan oleh individu sebagai
menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti partisipasi
klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek
yang ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering
menjadi terjadinya pencetus halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan
stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat
halusinogenik (Fitria, 2010).
3. Tanda dan Gejala
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah
sebagai berikut :
1. Bicara sendiri, senyum sendiri dan tertawa sendiri.
2. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakkan mata yang cepat dan
respon verbal yang lambat.
3. Menarik diri dari orang lain, berusaha untuk menghindari orang lain
dan tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata.
4. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
5. Perhatian dengan lingkungan kurang atau hanya beberapa detik.
6. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori, sulit berhubungan dengan
orang lain dan ekspresi wajah tegang.
7. Mudah tersinggung, marah dan tidak mampu mengikuti perintah dari
perawat.
8. Tremor, berkeringat, panik, curiga dan bermusuhan.
9. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan, ketakutan dan tidak
dapat mengurus diri.
10.Disorientasi waktu, tempat dan orang.
4. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007), halusinasi terdiri dari tujuh jenis, yaitu :
a. Pendengaran
Klien mendengar suara/bunyi yang tidak ada hubungannya dengan
stimulus yang nyata/lingkungan. Pikiran yang terdengar dimana klien
yang kadang membahayakan. Seperti mendengar suara-suara atau
kegaduhan, mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap,
mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
b. Penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas/samar terhadap adanya stimulus
yang nyata dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya. Seperti
melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu, atau
monster.
c. Penghidu
Klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa
stimulus yang nyata. Seperti membaui bau darah, urine, feses, dan
terkadang bau-bau tersebut menyenangkan klien.
d. Pengecapan
Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa
makanan yang tidak enak. Seperti merasakan rasa seperti darah, urine,
atau feses.
e. Perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata.
Seperti mengatakan ada serangga di permukaan kulit dan merasa seperti
tersengat listrik.
f. Cenestetik
Klien merasakan badannya bergerak dalam suatu ruangan atau anggota
badannya bergerak.
g. Viseral
5. Tahapan Halusinasi
Tahapan, Karakteristik, dan Perilaku yang ditampilkan oleh klien yang
mengalami gangguan halusinasi adalah sebagai berikut:
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Tahap I
Memberi rasa nyaman
tingkat ansietas sedang
secara umum
Halusinasi merupakan
suatu kesenangan.
Mengalami ansietas,
kesepian, rasa bersalah
dan ketakutan.
Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat
menghilangkan ansietas.
Pikiran dan pengalaman
sensori masih ada dalam
kontrol kesadarn (jika
kecemasan di kontrol).
Tersenyum, tertawa
sendiri.
Menggerakkan
bibir tanpa suara.
Pergerakkan mata
yang cepat.
Respon verbal yang
lambat.
Diam dan
berkonsentrasi.
Tahap II
Menyalahkan, tingkat
kecemasan berat
secara umum
halusinasi
menyebabkan rasa
antipati.
Pengalaman sensori menakutkan
Mulai merasa
kehilangan kontrol.
Merasa di lecehkan oleh pengalaman sensori
tersebut.
Menarik diri dari orang
lain.
Non Psikotik.
Peningkatan SSO,tanda-tanda
ansietas
peningkatan denyut
jantung, pernafasan
dan tekanan darah. Rentang perhatian
menyempit.
Konsentrasi dengan pengalaman
sensori. Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dan
Tahap III
Mengontrol tingkat
kecemasan berat
pengalaman sensori
tidak dapat di tolak
lagi.
Klien menyerah dan
menerima pengalaman
sensorinya.
Isi halusinasi menjadi
antraktif.
Kesepian bila
pengalaman sensori
berakhir. Psikotik.
Perintah halusinasi
di taati.
Sulit berhubungan
dengan orang lain.
Rentang perhatian hanya beberapa
detik/menit.
Gejala sisa ansietas
berat, berkeringat,
tremor, tidak
mampu mengikuti
perintah.
Tahap IV
Menguasai tingkat
kecemasan panik
secara umum diatur
dan di pengaruhi oleh
waham.
Pengalaman sensori menjadi ancaman.
Halusinasi dapat
berlangsung selama
beberapa jam atau hari
(jika tidak
diintervensi). Psikotik.
Perilaku panik Potensial tinggi
untuk bunuh diri
atau membunuh. Tindakan kekerasan
agitasi menarik diri
atau ketakutan.
Tindakan mampu berespon terhadap
perintah yang
kompleks.
Tidak mampu
berespons terhadap
lebih dari satu
6. Penatalaksanaan Medis Pada Halusinasi
Penatalaksanaan klien skizofrenia adalah dengan pemberian obat-obatan dan
tindakan lain, yaitu;
a. Psikofarmokologis
Obat-obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran
yang merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia adalah obat-obatan
anti-psikosis. Adapun kelompok umum yang digunakan adalah:
KELAS KIMIA NAMA
GENERIK(DAGANG)
DOSIS
HARIAN
Fenotiazin Asetofenazin (Tidal)
Klopromazin (Thorazine)
Flupenazine (Prolixine,
Permiti)
Mesoridazine (Serentil)
Perfenazine (Trilafon)
Proklorperazine
(Compazine)
Promazin (Sparine)
Tiodazin (Mellaril)
Trifluperazin (Stelazine)
Triflupromazine (Vesprin)
60-120 mg
Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan)
Tiotiksen (Navane)
75-600 mg
8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzondiazepin Klozapin (Klorazil) 300-900 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik/electro compulsive therapy (ECT)
c. Terapi Ktivitas Kelompok (TAK).
7. Proses Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Halusinasi
a. Pengkajian
Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien,
pengamatan langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang perlu di kaji meliputi:
1. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis
dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk
mengatasi stress yang diperoleh baik dari klien maupun keluarganya.
2. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi. prilaku klien yang mengalami
halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila
perawat mengidentifikasi adanya tanda-tanda dan perilaku halusinasi
maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar
mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang
halusinasi yang diperlukan meliputi: isi halusinasi yang dialami oleh
pasien, waktu dan frekuensi halusinasi, situasi pencetus halusinasi,
dan respon pasien.
3. Fisik
Hal-hal yang perlu di kaji dalam pemeriksaan fisik meliputi: ADL,
kebiasaan, riwayat kesehatan, riwayat skizofrenia dalam keluarga,
dan fungsi sistem tubuh.
4. Status emosi
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan
5. Status intelektual
Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman, dan
kecap, isi pikir tidak realitas, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku,
kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.
6. Status sosial
Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan
mengatasi stress dan kecemasan (Purba dkk, 2011).
b. Analisa Data
1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan mendengar sesuatu
b. Klien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruhnya
untuk melakukan sesuatu. Seperti: menyuruhnya untuk memukul
ibunya, menyuruhnya untuk tidak tidur.
c. Mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap.
2. Data Objektif
a. Klien terlihat berbicara atau tertawa sendiri saat di kaji
b. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
c. Disorientasi
d. Konsentrasi rendah
e. Pikiran cepat berubah-ubah
f. Kekacauan alur fikir
g. Marah-marah tanpa sebab
i. Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan
c. Rumusan Masalah
Effect Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan
Care problem Halusinasi
Causa Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah
d. Perencanaan
1. Membantu pasien mengenali halusinasi
Untuk membantu pasien mengenali halusinasi, perawat dapat
melakukan dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi
(apa yang didengar/dilihat), waktu terjadinya halusinasi, frekuensi
terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan
perasaan pasien saat halusinasi muncul.
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi
Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi, perawat
dapat melatih pasien dengan empat cara yang sudah terbukti dapat
mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut adalah:
a. Menghardik halusinasi
b. Bercakap-cakap dengan orang lain
c. Melakukan aktivitas yang terjadwal
Strategi pertemuan pada pasien halusinasi
No. Kemampuan Pasien dan Keluarga
A Pasien
Strategi pertemuan 1
1 Mengidentifikasi jenis halusinasi 2 Mengidentifikasi isi halusinasi 3 Mengidentifikasi waktu halusinasi 4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
5 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6 Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi 7 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8 Menganjurkan pasien memasukkan cara menhgardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien.
Strategi pertemuan 2
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pertemuan 3
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di rumah sakit
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pertemuan 4
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
B. Asuhan Keperawatan Kasus
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ikut orang tua
Alamat : Jl.AM.Said No.55
Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2013
No. Register : 05.24.92
Ruangan/Kamar : Sibual-buali
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
II. KELUHAN UTAMA :
Klien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul ibunya dan
yang menyuruh untuk tidak tidur di malam hari. Klien suka marah-marah
tanpa sebab.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul
ibunya dan yang menyuruhnya untuk tidak tidur di malam hari.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat tetapi masih
sering mendengar suara-suara
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak lebih senang menyendiri dan suka termenung.
C. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisinya yang sekarang.
D. Time
Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
± 5 tahun lalu klien pernah mengalami gangguan jiwa, tetapi kambuh lagi
karena tidak teratur minum obat.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien pernah melakukan pengobatan di psikiater.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien tidak pernah di rawat di klinik kejiwaan.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat hanya menggunakan berobat jalan saja.
E. Alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti
klien.
B. Saudara kandung
Klien adalah anak ke empat dari 6 bersaudara, dan Saudara kandung
klien yaitu anak kedua ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan
jiwa seperti klien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga yang meninggal adalah ayah klien.
F. Penyebab meninggal
Ayah klien meninggal karena terjatuh dari kereta.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna
karena tidak bekerja sehingga tidak bisa membantu ibunya.
B. Konsep diri
- Gambaran diri
- Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul dengan
keluarganya.
- Harga diri
Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna dan berarti lagi
karena telah gagal meraih cita-citanya.
- Peran diri
Klien sebagai seorang laki-laki yang belum menikah dan sebagai
anak.
- Identitas
Klien merupakan seorang laki-laki tamatan SD.
C. Keadaan emosional :
Keadaan emosional klien tampak labil namun klien kooperatif.
D. Hubungan sosial :
- Orang yang berarti
Menurut klien orang yang paling berarti adalah orang tuanya terutama
ibunya.
- Hubungan dengan keluarga
Menurut klien hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis.
- Hubungan dengan orang lain
Selama klien dirawat di rumah sakit jiwa hubungan sosialisasi dengan
orang lain kurang baik karena klien lebih banyak menyendiri.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Karena kurangnya sosialisasi antara klien dengan teman-teman
diruangan, menyebabkan klien hanya memiliki teman yang terbatas.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
- Kegiatan ibadah
Klien jarang mengikuti kegiatan ibadah kebaktian selama klien
dirawat dirumah sakit jiwa.
VII. STATUS MENTAL
a. Tingkat Kesadaran
Klien sadar penuh (compos mentis), tidak mengalami disorientasi maupun
bingung.
b. Penampilan
Klien berpakain rapi dan sesuai, kuku tidak terlalu panjang.
c. Pembicaraan
Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien berbicara
agak lambat, menjawab pertanyaan dengan singkat.
d. Alam Perasaan
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat.
e. Afek
Afek klien datar, klien sulit untuk merespon stimulus yang diberikan.
f. Interaksi Selama Wawancara
Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif dan kontak
mata mudah beralih kearah yang tak menentu.
g. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang wujudnya tidak bisa
dilihat oleh orang lain. Klien mengatakan sering di ajak berbicara oleh
seorang wanita. Klien mengatakan suara tersebut cukup mengganggu dan
muncul jika klien akan tidur. Klien biasanya tidak melakukan apapun jika
suara tersebut di dengarnya.
h. Proses Pikir
Klien mampu nmenjawab pertanyaan yang di ajukan perawat.
i. Isi Pikir
j. Waham
Saat dilakukan wawancara klien tampak curiga dengan keadaan sekitar,
terlihat dari mata klien yg suka melihat kesegala arah.
k. Memori
Klien memiliki daya ingat yang masih bagus.
VIII.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Compos mentis (CM)
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 370 c
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 80 x/i
- Pernafasan : 20x/i
C. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala
bersih. Penyebaran rambut merata dan tidak berbau.
2. Wajah
Struktur wajah klien oval dan tidak ada kelainan, dengan warna kulit
terlihat putih pucat.
3. Mata
Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan
dengan konjungtiva dan sclera normal.
4. Hidung
Posisi hidung klien simetris dengan 2 lubang hidung dan cuping
hidung normal, klien tidak memakai alat bantu hidung.
5. Telinga
Bentuk telinga klien lengkap dan tidak ada kelainan, tetapi klien
6. Mulut dan Faring
Keadaan bibir klien simetris, dan tidak ada kelainan, klien mampu
membedakan rasa asin dan manis.
7. Leher
Posisi trachea klien simetris dan normal, suara klien normal dan tidak
ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
8. Integument
Kulit klien terlihat bersih, akral klien hangat dan turgor kembali
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan klien baik
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati
- Alergi : tidak memiliki riwayat alergi
- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
- Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa):
Klien makan tampak memisahkan diri
- Waktu pemberian makan : pagi,siang,sore
- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk
- Waktu pemberian cairan : tidak ditentukan
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):
Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : terlihat bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : terlihat kotor
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tidak terlihat panjang
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi,makan,eliminasi, ganti pakaian,
dilakukan secara mandiri,sebahagian, atau total:
Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian harus
diarahkan terlebih dahulu.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:
Klien hanya beberapa kali saja mengikuti kegiatan ibadah selama dirawat di RSJ.
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 x sehari
- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan
- BAB terakhir : siang hari
- Diare : tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 1-3 x sehari
- Kateter urine : tidak memakai kateter urine
- Nyeri/rasa terbakar/ : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK
kesulitan BAK
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik
V. Mekanisme koping
Saat ada masalah klien hanya memendam masalah nya sendiri tanpa
Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1. Ds: Klien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruh nya untuk melakukan sesuatu. Seperti:
menyuruhnya untuk memukul ibunya, menyuruhnya untuk tidak
tidur.
Do : - Bicara atau tertawa sendiri -Marah-marah tanpa sebab -Disorientasi
-Konsentrasi rendah
Halusinasi Pendengaran
2. Ds: Klien mengatakan ia lebih senang menyendiri karena ia tidak berguna tidak ada kerjaan.
Do : - Tampak memisahkan diri -Hanya berbicara dengan
orang yang dianggapnya lembut
-Lebih banyak melamun -Terlihat lesu
Harga Diri Rendah
3. Ds : Klien mengatakan sering marah-marah dan memukul ibunya.
Do : -Tangan mengepal - Postur tubuh kaku
Perilaku Kekerasan
Masalah Keperawatan
1. Halusinasi pendengaran
2. Harga Diri Rendah
3. Perilaku Kekerasan.
Diagnosa Keperawatan Prioritas
Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/ Tanggal
No.Dx Perencanaan Keperawatan
19 Juni 2013
1. Halusinasi Pendengaran
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan keperawatan: klien dapat mengontrol atau mengendalikan halusinasi yang dialaminya.
Kriteria hasil:
- Klien menunjukkan tanda_tanda percaya pada perawat
- Ekspresi wajah bersahabat. - Menunjukkan rasa senang - Ada kontak mata
Rencana tindakan Rasional 1.Strategi Pertemuan 1
- Identifikasi jenis halusinasi
- Identifikasi isi halusinasi
- Identifikasi waktu halusinasi
- Identifikasi
frekuensi halusinasi - Identtifikasi situasi
yang menimbulkan isi halusinasi
- Identifikasi respon pasien terhadap halusinasi
- Ajarkan pasien
menghardik halusinasi nya
- Anjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien.
2.Strategi pertemuan 2
- Evaluasi jadwal
kegiatan harian pasien.
- Latih pasien
Tingkah laku klien terkait halusinasi nya menunjukkan isi, waktu, frekuensi, serta situasi dan kondisi yang menimbulkan
halusinasi.
Memantau
mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. - Anjurkan pasien
memasukkam dalam jadwal kegiatan harian pasien.
3.Strategi pertemuan 3
- Evaluasi jadwal
kegiatan harian pasien.
- Latih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan melakukan kegiatan
yang biasa dilakukan di rumah
sakit.
- Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.
4.Strategi pertemuan 4
- Evaluasi jadwal
kegiatan harian pasien.
- Berikan pendidikan kesehatn tentang penggunaan obat secara teratur.
- Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.
di latih bersama dengan klien..
Membantu klien dalam
membangun hubungan social.
Membantu klien dalam melakukan kegiatan.
Pelaksanaan Keperawatan
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Rabu/19 Juni 2013
1. 1.Strategi Pertemuan 1
- Mengidentifikasi jenis
halusinasi
- Mengidentifikasi isi halusinasi
- Mengidentifikasi waktu
halusinasi
- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
- Mengidenttifikasi situasi yang menimbulkan isi halusinasi - Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi
- Mengajarkan pasien
menghardik halusinasi nya
- Menganjurkan pasien
memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien.
2.Strategi pertemuan 2
-Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
-Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
-Menganjurkan pasien
memasukkam dalam jadwal kegiatan harian pasien
3.Strategi pertemuan 3
-Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
-Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan
S: Klien mengatakan sering mengikuti menyebutkan cara mengontrol
halusinasi.
O: Bicara lambat, sering tersenyum
dan tertawa sendiri.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
S:Klien menyebutkan cara ke tiga mengontrol
kegiatan yang biasa dilakukan di rumah sakit.
-Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.
4.Strategi pertemuan 4
-Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
-Memberikan pendidikan
kesehatn tentang penggunaan obat secara teratur
-Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.
O: Ekspresi tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan.
S: Klien mengatakan sudah mampu mengontrol
halusinasi.
O: Klien tampak tenang.
A: Masalah teratasi
Evaluasi
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah dilakukan untuk klien
halusinasi.
1. Klien mau menerima perawat sebagai terapis di tandai dengan :
a. Klien menerima perawat sebagai perawatnya.
b. Klien mau menceritakan masalah yang dihadapinya kepada
perawat.
c. Klien mau bekerja sama dengan perawat ,setiap program yang
perawat tawarkan di laksanakan oleh klien.
2. Klien menyadari bahwa yang dialamainya tidak ada objeknya dan
merupakan masalah yang harus diatasi ditandai dengan :
a. Klien mengungkapkan isi halusinasinya yang dialaminya.
b. Klien menjelaskan waktu dan frekuensi halusinasi yang
dialaminya.
c. Klien menjelaskan situasi yang mencetus halusinasi.
d. Klien menjelaskan perasaanya ketika mengalami halusinasi.
e. Klien menjelaskan bahwa ia akan berusaha mengatasi
halusinasinya.
3. Klien dapat mengontrol halusinasi di tandai dengan :
A. Klien mampu memperagakan 4 cara mengontrol halusinasinya
B. Klien menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi:
1) Menghardik halusinasi.
2) Bercakap dengan orang lain disekitarnya jika halusinasinya
timbul.
3) Menyusun jadwal kegiatan dari bangun tidur di pagi hari
sampai mau tidur pada malam hari selama 7 hari dalam
seminggu dan melaksanakan jadwal tersebut secara
mandiri.
