LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 18
Juni 2013
Halusinasi
Pendengaran
SP 1
8. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
9. Mengidentifikasi isi halusinasi klien
10. Mengidenti
fikasi waktu terjadinya halusinasi klien
11. Mengidenti
fikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi klien
12. Mengidenti
fikasi respons klien terhadap halusinasi
yang dialaminya
13. Mengajark
an klien untuk menghardik halusinasi
14. Menganjur
kan klien untuk memasukkan cara
S : Klien menjawab nama saya N, mbak mau
kita ngomong soal apa? Klien mengatakan
saya sering mendengar suara-suara aneh di
rumah. Klien mengatakan sering menangis
karena dengar suara-suara aneh itu
O : Wajah klien lesu, pandangan/kontak mata
kurang, nada suara rendah. Klien kooperatif
menjawab pertanyaan
A : Masalah teratasi sebagian
menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan hariannya.
SP 2 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih klien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan hariannya.
S : Klien mencoba melaksanakan kgiatan
yang telah dijadwalkan
O : Klien kelihatan mengalihkan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
SP 3 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih klien untuk mengendalikan
halusinasinya dengan melakukan
kegiatan yang biasa dilakukan di rumah
sakit.
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan hariannya.
S : Klien mengatakan telah melakukan cara
yang telah diajarkan
O : Klien tampak belum bisa menghindari
suara-suara aneh tersebut
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
klien
5. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obar secara teratur
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan hariannya
halusinasinya dengan minum obat
O : Klien tampak patuh melakukan cara
minum obat yang benar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Harga Diri Rendah
SP 1
7. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
8. Membantu klien menilai kemampuan
klien yang masih dapat digunakan
9. Membantu klien memilih kegiatan yang
akan dilatih sesuai dengan kemampuan
klien (1 kemampuan)
10. Melatih klien sesuai dengan
kemampuan yang dipilih
11. Memberi pujian yang wajar
terhadap keberhasilan klien
12. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
S : Klien mengatakan tidak memiliki
kemampuan apa-apa hanya bisa melakukan
sedikit pekerjaan rumah tangga yaitu
menyapu
O : Klien sudah mengerti terhadap tugas
yang akan dikerjakannya jika setiap kamar
mulai tampak kotor
A : Masalah teratasi sebagian
SP 2 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih kemampuan kedua klien
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
S : Klien mengatakan sudah mengerti mana
kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya
serta mencoba untuk memperbaiki
kekurangannya
O : Klien tampak mulai melakukan
kegiatannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
SP 3
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki
klien
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
S : Klien mengatakan memilih kegiatannya
yaitu mencuci piring setiap hari
O : Klien tampak sudah mengerti tentang
kegiatan hariannya dan juga melaksanakan
kegiatan yang telah dipilihnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Isolasi Sosial
SP 1
6. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
(teman yang disukai, yang tidak disukai,
alasan)
7. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian
S : Klien mengatakan akan mencoba untuk
berhubungan dengan orang lain
O : Klien tampak sudah mengerti dan akan
tidak berinteraksi dengan orang lain
8. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian
tidak berinteraksi dengan orang lain
9. Mengajarkan klien cara berkenalan
dengan satu orang
10. Menganjurkan klien memasukkan
kegiatan latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
SP 2 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien (latihan 1 dan 2)
5. Memberikan kesempatan kepada klien
mempraktekkan cara berkenalan dengan
satu orang
6. Membantu klien memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan harian.
S : Klien mengatakan mampu bergaul dengan
orang lain
O : Klien tampak senang mendapat teman
baru
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
SP 3 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Memberi kesempatan untuk berkenalan
S : Klien mengatakan akan mencoba untuk
berkenalan dengan lebih dari satu orang
dengan dua orang atau lebih
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
perkenalan dengan dua orang sekaligus
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
SP 4 5. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien (latihan1, 2 dan 3)
6. Menjelaskan kegunaan obat
7. Melatih klien untuk minum obat dengan
prinsip 5 benar
8. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
S : Klien mengatakan masih susah untuk
melakukan kegiatan 1, 2 dan 3
O : Klien tampak setuju dan melakukan
dengan benar cara minum obat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 19 Juni
2013
Halusinasi
Pendengaran
SP 1
8. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
9. Mengidentifikasi isi halusinasi klien
10. Mengidenti
fikasi waktu terjadinya halusinasi klien
11. Mengidenti
fikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi klien
12. Mengidenti
fikasi respons klien terhadap halusinasi
S : Pasien mengatakan bahwa halusinasinya
yang dialaminya berkurang. Pasien
mengatakan bahwa mulai bisa mengontrol
halusinasinya.
O : Wajah pasien tampak senang, nada suara
rendah. Pasien kooperatif menjawab
pertanyaan
A : Masalah teratasi
yang dialaminya
13. Mengajark
an klien untuk menghardik halusinasi
14. Menganjur
kan klien untuk memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan hariannya.
SP 2 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih klien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan hariannya.
S : Pasien mengatakan terkadang mampu
untuk menghardik halusinasinya
O : Klien tampak mulai bisa menghindari
munculnya suara-suara aneh tersebut
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
SP 3 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih klien untuk mengendalikan
halusinasinya dengan melakukan
kegiatan yang biasa dilakukan di rumah
S : Pasien mengatakaan telah mampu
mengontrol halusinasinya
O : Klien tampak senang bisa melakukan
apapun pekerjaannya
sakit.
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan hariannya.
P : Intervensi dihentikan
SP 4 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obar secara teratur
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan hariannya
S : Klien mengatakan telah mampu
mengendalikan halusinasinya
O : Klien tampak patuh melakukan cara
minum obat yang benar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Harga Diri Rendah
SP 1
7. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
8. Membantu klien menilai kemampuan
klien yang masih dapat digunakan
9. Membantu klien memilih kegiatan yang
akan dilatih sesuai dengan kemampuan
klien (1 kemampuan)
10. Melatih klien sesuai dengan
kemampuan yang dipilih
11. Memberi pujian yang wajar
S : Klien mengatakan sudah mengerti mana
kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya
serta mencoba untuk memperbaiki
kekurangannya dan juga klien menyatakan
ingin sekali berkumpul dengan keluarga
O : Klien tampak mulai membuat jadwal
kegiatan harian serta menjalankannya
A : Masalah teratasi
terhadap keberhasilan klien
12. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP 2 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih kemampuan kedua klien
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
S : Klien mengatakan memilih kegiatannya
yaitu mencuci piring setiap hari
O : Klien tampak sudah mengerti tentang
kegiatan hariannya dan juga melaksanakan
kegiatan yang telah dipilihnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
SP 3 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
5. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki
klien
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
S : Klien mengatakan telah mampu
melakukan ketiga kemampuan yang dimiliki
O : Klien tampak menjelaskan dan
melaksanakan ketiga kemampuan yang
dimilikinya dalam waktu yang sama
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Isolasi Sosial
SP 1
6. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
(teman yang disukai, yang tidak disukai,
S : Klien mengatakan telah mampu
alasan)
7. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian
tidak berinteraksi dengan orang lain
8. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian
tidak berinteraksi dengan orang lain
9. Mengajarkan klien cara berkenalan
dengan satu orang
10. Menganjurkan klien memasukkan
kegiatan latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian. lain
O : Klien tampak benar-benar
melaksanakannya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
SP 2 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien (latihan 1 dan 2)
5. Memberikan kesempatan kepada klien
mempraktekkan cara berkenalan dengan
satu orang
6. Membantu klien memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan harian.
S : Klien mengatakan akan melakukan
seperti yang telah diajarkan yaitu
menyebutkan manfaat dan 6 cara minum obat
yang benar
O : Klien tampak berusaha menyebutkan dan
melakukannya
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
klien
5. Memberi kesempatan untuk berkenalan
dengan dua orang atau lebih
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
berinteraksi dengan orang lain
O : Klien tampak benar-benar melakukan
cara berinteraksi dengan orang lain
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
SP 4 5. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien (latihan1, 2 dan 3)
6. Menjelaskan kegunaan obat
7. Melatih klien untuk minum obat dengan
prinsip 5 benar
8. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
S : Klien mengatakan masih susah untuk
melakukan kegiatan 1, 2 dan 3
O : Klien tampak setuju dan melakukan
dengan benar cara minum obat
A : Masalah teratasi sebagian
