Asuhan Keperawatan pada Ny. I dengan Priorittas Masalah
Halusinasi Pendengaran di RSJD Provsu Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
NURAINI 102500026Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. I dengan Prioritas Masalah Halusinasi Pendengaran di RSJ Daerah Provsu Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII
Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Ibu Erniyati S.Kep, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II.
4. Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III
5. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku dosen pembimbing yang
telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penulisan Karya
Tulis Ilmiah ini.
6. Ibu Wardiyah Daulay, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku dosen penguji
7. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
8. Yang terhormat kepada kedua orang tua yang tidak pernah lelah
memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih
sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2010,Khususnya kepada
Angga Fajar Ansari, Mariasa N A, Utami Ayuningtiyas, Youlanda Sari, Riris
Noviana, Ramadhani Purba, Siti Rahayu, Niatin Laiyah, yang telah berpartisipasi
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh
dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan
hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, 05 Juli 2013 Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 2
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 3
A. Konsep Dasar Halusinasi ... 3
1. Definisi ... 3
2. Etiologi ... 3
3. Tanda Dan Gejala ... 4
4. Jenis-Jenis Halusinasi ... 5
5. Tahapan Halusinasi ... 6
6. Penatalaksanaan Medis PadaHalusinasi ... 7
7. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi ... 8
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 12
1. Pengkajian ... 12
2. Analisa Data ... 18
3. Diagnosa Keperawatan ... 19
4. Perencanaan Keperawatan Dan Rasional ... 20
5. Implementasi dan Evaluasi ... 23
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 27
A. Kesimpulan ... 27
B. Saran ... 27
BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien menalami
perubahan presepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Gangguan penyerapan/
presepsi panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan ini dapat terjadi
pada sestem pengindraan saat kesadaran induvidu tersebut penuh dan baik,
maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien menerima rangsangan dari
luar dan induvidu, klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang
hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (Wilson,1983).
Halusinasi juga merupakan suatu gejala yang sering ditemukan dengan
gangguan jiwa, halusinasi juga sering dikaitkan dengan skizofrenia, dari 70%
skizofrenia diantaranya mengalami halusinasi. Salah satu jenis halusinasi yang
sering terjadi adalah halusinasi pendengaran, bentuk halusinasi pendengarn dapat
berupa suara-suara, tetapi paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam
bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien
menghasilkan respon tertentu: berbicara sendiri, bertengkar atau respon lain yang
membahayakan orang lain dan dirinya sendiri (Purba dkk, 2008).
Gangguan halusinasi pendengaran sangat mempengaruhi rasa aman dan
nyaman. Hal ini tampak didalam konsep dasar kebutuhan dasar manusia menurut
teori maslow yang salah satunya adalah rasa aman nyaman yang meliputi aspek
fisiologis maupun psikologis. Kebutuhan tersebut adalah: terbebas dari rasa takut
dan cemas, terbebas dari perasaan terancam karna pengalaman yang baru
(Mubarak & Cahyatin, 2008).
Dengan banyaknya orang yang mengalami gangguan jiwa, penulis tertarik
untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien halusinasi pendengaran di
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah memberikan gambaran nyata
tentang asuhan keperawatan pada klien dengan masalah halusinasi
pendengaran.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengakajian pada klien dengan masalah halusinasi
pendengaran.
b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan masalah
halusinasi pendengaran.
c. Mampu membuat intervensi keperawatan pada klien dengan masalah
halusinasi pendengaran.
d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan masalah
halusinasi pendengaran.
e. Mampu membuat evaluasi keperawatan pada klien dengan masalah
halusinasi pendengaran
C. Manfaat
Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberikan
manfaat :
1. Bagi Pelayanan Keperawatan Di Rumah Sakit Jiwa
Dapat menjadi masukan bagi pelayanan di rumah sakit jiwa agar dapat
melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah halusinasi
pendengaran.
2. Bagi Praktek Keperawatan
Dapat menjadi bahan masukan bagi perawat untuk mengetahui tentang
asuhan keperawatan pada klien dengan masalah halusinasi pendengaran.
3. Bagi Pendidikan Keperawatan
Dapat menambah wawasan bagi tenaga pendidik yang berhubungan
dengan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah halusinasi
BAB II
PENGELOLAHAN KASUS A. Konsep dasar
1. Pengertian halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klein
mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Gangguan
penyerapan/presepsi panca indara tanpa adanya rangsangan dari luar. Gangguan
ini dapat terjadi pada sistem pengindraan saat kesadaran induvidu tersebut penuh
dan baik, maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien menerima
rangsangan dari luar dan induvidu. Dengan kata lain klien berespon terhadap
rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat
dibuktikan (Wilson, 1983).
Halusinasi pendengaran adalah bentuk yang paling sering terjadi pada
gangguan presepsi dengan klien gangguan jiwa (skizofrenia) bentuk halusinasi ini
berupa sura-sura ribut dan dengung, tapi paling sering berupa kata-kata yang
tersusun dalam kalimat yang memepengaruhi tingkah laku klien, sehingga klein
menghasilkan respon tertentu: bicara-bicara sendiri atau respon lain yang
membahayakan membuat klien bertengkar dan mencederai orang lain dan diri
sendiri (Erlinafsiah, 2010).
2. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan
jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi
stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi
meliputi :
1) Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan
2) Faktor Komunikasi Dalam Keluarga
Beberapa komunikasi yang dapat mempengaruhi terjadinya halusinasi
diantaranya adalah komunikasi peran ganda, tidak ada komunikasi,
tidak ada kehangatan, komunikasi dengan emosi berlebihan,
komunikasi tertutup dan orang tua yang membandingkan
anak-anaknya, orang tua yang otoritas dan konflik orang tua (Fitria, 2010).
3) Faktor Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi
realita seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan atau
kerusuhan) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress (Purba dkk,
2011).
4) Faktor Psikologis
Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respons psikologis klien sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam
kehidupan klien (Purba dkk, 2011).
5) Faktor Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan syaraf pusat dapat
menimbulkan gangguan realitas. Gejala yang mungkin muncul adalah
hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku
menarik diri (Purba dkk, 2011).
6) Faktor Genetik
Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga
terdahulu yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot (Purba
dkk, 2011).
b. Faktor Presipitasi
Faktor prepitasi yaitu stimulus yang dipresepsikan oleh individu sebagai
tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk
menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti partisipasi
klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek
yang ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering
stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat
halusinogenik (Fitria, 2010).
3. Tanda dan Gejala
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah
sebagai berikut :
a. Bicara sendiri, senyum sendiri dan tertawa sendiri.
b. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakkan mata yang cepat dan
respon verbal yang lambat.
c. Menarik diri dari orang lain, berusaha untuk menghindari orang lain
dan tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata.
d. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
e. Perhatian dengan lingkungan kurang atau hanya beberapa detik.
f. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori, sulit berhubungan dengan
orang lain dan ekspresi wajah tegang.
g. Mudah tersinggung, marah dan tidak mampu mengikuti perintah dari
perawat.
h. Tremor, berkeringat, panik, curiga dan bermusuhan.
i. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan, ketakutan dan tidak
dapat mengurus diri.
j. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
4. Jenis-jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007), halusinasi terdiri dari tujuh jenis, yaitu :
a. Pendengaran
Klien mendengar suara/bunyi yang tidak ada hubungannya dengan
stimulus yang nyata/lingkungan. Pikiran yang terdengar dimana klien
mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu yang
kadang membahayakan. Seperti mendengar suara-suara atau kegaduhan,
mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap, mendengar suara
b. Penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas/samar terhadap adanya stimulus yang
nyata dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya. Seperti melihat
bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu, atau monster.
c. Penghidu
Klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa
stimulus yang nyata. Seperti membaui bau darah, urine, feses, dan
terkadang bau-bau tersebut menyenangkan klien.
d. Pengecapan
Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa
makanan yang tidak enak. Seperti merasakan rasa seperti darah, urine,
atau feses.
e. Perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata.
Seperti mengatakan ada serangga di permukaan kulit dan merasa seperti
tersengat listrik.
f. Cenestetik
Klien merasakan badannya bergerak dalam suatu ruangan atau anggota
badannya bergerak.
g. Viseral
Perasaan tertentu timbul dalam tubuhnya.
5. Tahapan-tahapan halusinasi
Halusinasi ini mengahasilkan tindakan / prilaku pada klein seperti yang
telah di uraikan tersebut. Ada empat tahapan halusinasi, kerakreristik dan prilaku
yang ditampilkan.
Tahap Karekteristik Prilaku klien
Tahap 1 memberi rasa nyaman tingakat ansietas sedang secara umum halusinasi suatu ketenangan.
a. Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan.
b. Mencoba berfokus pada fikiran yang dapt
menghilangkan ansietas c. Fikiran dan pengalaman
sensori masih ada dalam kontrol kesadaran jika kecemasan di kontrol.
a. Tersenyum, tertawa sendri.
b. Menggerakan bibir tanpa suara.
c. Menggerakan mata dengan cepat.
e. Diam dan berkonsentrasi. Tahap 2
Menyalahkan ,tingkat kecemasan berat secara umum halusinsi
menyebabkan rasa antipati.
a. Pengalaman sensori menakutkan.
b. Mulai merasa kehilanagan kontrol. c. Merasa dilecehkan oleh
pengalaman sensori tersebut.
d. Menarik diri dari orang lain.
e. Non psikotik.
a. Terjadipeningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah. b. Rentang perhatian
menyempit.
c. Konsentrasi dengan pengalaman sensori. d. Kehilangan
kemampuan membedakan
halusinasi dan realita. Tahap 3
Mengontrol tingkat kecemasan berat pengalaman sensori tidak dapat ditolak lagi.
a. Klien menyerah dan menerima pengtalaman sensorinya.
b. Isi halusinasi menjadi antraktif.
c. Psikotik.
a. Perintah halusinasi di taati.
b. Sulit berhubungan dengan orang lain.
c. Rentang perhatian hanya beberapa detik. d. Gejala sisa ansietas
berat, tidak mampu mengikuti perintah. Tahap 4
Menguasai tngkat kecemasan berat pengalaman panik secra umum diatur dan dipengaruhi oleh halusinasi.
a. Pengalaman sensori menjadi ancaman. b. Halusinasi dapat
berlangsung selama beberapa jam atau hari jika tidak di intervensi) c. Psikotik.
a. Prilaku panik.
b. Potensial tinggi untuk bunuh diri atau membunuh.
c. Tindakan kekerasan, agitasi menarik diri atau ketakutan. d. Tidak mampu
berespons terhadap perintah yang kompleks. e. Tidak mampu
berespons terhadap lebih dari 1 orang.
6. Penatalaksanaan Medis Pada Halusinasi
Penatalaksanaan klien skizofrenia adalah dengan pemberian obat-obatan dan
a. Psikofarmokologis
Obat-obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran
yang merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia adalah obat-obatan
anti-psikosis. Adapun kelompok umum yang digunakan adalah:
KELAS KIMIA NAMA GENERIK
(DAGANG)
DOSIS HARIAN
Fenotiazin Asetofenazin (Tidal) Klopromazin (Thorazine) Flupenazine (Prolixine, Permiti) Mesoridazine (Serentil)
Perfenazine (Trilafon)
Proklorperazine (Compazine) Promazin (Sparine)
Tiodazin (Mellaril) Trifluperazin (Stelazine) Triflupromazine (Vesprin)
60-120 mg Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan)
Tiotiksen (Navane)
75-600 mg 8-30 mg Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg Dibenzondiazepin Klozapin (Klorazil) 300-900 mg Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik ECT
c. Terapi Aktivitas.
7. Proses Asuhan Keperawatan denganMasalah Halusinasi Pendengaran. a. Pengkajian
Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien,
pengamatan langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang perlu di kaji
meliputi:
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis
dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk
mengatasi stress yang diperoleh baik dari klien maupun keluarganya.
2. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi. prilaku klien yang mengalami
perawat mengidentifikasi adanya tanda-tanda dan perilaku halusinasi
maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar
mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang
halusinasi yang diperlukan meliputi: isi halusinasi yang dialami oleh
pasien, waktu dan frekuensi halusinasi, situasi pencetus halusinasi,
dan respon pasien.
3. Fisik
Hal-hal yang perlu di kaji dalam pemeriksaan fisik meliputi: ADL,
kebiasaan, riwayat kesehatan, riwayat skizofrenia dalam keluarga,
dan fungsi sistem tubuh.
4. Status emosi
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan
bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
5. Status intelektual
Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman, dan
kecap, isi pikir tidak realitas, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku,
kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.
6. Status sosial
Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan
mengatasi stress dan kecemasan (Purba, dkk, 2011).
b. Analisa Data
1) Halusinasi Pendengaran.
Data Subjek:
1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
2. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
3. Mendengar suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu yang
berbahaya.
Data Objek:
1. Berbicara sendiri atau tertawa sendiri.
2. Marah-marah tanpa sebab.
2) Prilaku Kekerasan
Data subjek
1. Klien mengancam.
2. Klien berkata-kata kotor.
3. Klien suka marah-marah.
Data Objek
1. Pandangan tajam.
2. Wajah merah.
3. Suara keras.
c. Rumusan masalah
Dari data yang ditemukan dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan
yang terdapat pada klien dengan gangguan sensori halusinasi pendengaran
adalah
1. Halusinasi pendenggaran.
2. Prilaku kekerasan.
d. Perencanaan
1. Membantu pasien mengenali halusinasi
Untuk membantu pasien mengenali halusinasi, perawat dapat
melakukan dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi
(apa yang didengar/dilihat), waktu terjadinya halusinasi, frekuensi
terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan
perasaan pasien saat halusinasi muncul.
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi
Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi, perawat
dapat melatih pasien dengan empat cara yang sudah terbukti dapat
mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut adalah:
a. Menghardik halusinasi
b. Bercakap-cakap dengan orang lain
c. Melakukan aktivitas yang terjadwal
Strategi Pertemuan Pada Pasien Halusinasi
No. Kemampuan Pasien dan Keluarga
A Pasien
Strategi pertemuan 1
1 Mengidentifikasi jenis halusinasi
2 Mengidentifikasi isi halusinasi
3 Mengidentifikasi waktu halusinasi
4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
5 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6 Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
7 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8 Menganjurkan pasien memasukkan cara menhgardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian pasien.
Strategi pertemuan 2
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pertemuan 3
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang
biasa dilakukan di rumah sakit
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pertemuan 4
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
B. Asuhan Keperawatan Kasus I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :
-Alamat : P.batu
Tanggal Masuk RS : 14 juni 2013
No. Register : 16.01.56
Ruangan/Kamar : Kamboja
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 juni 2013
Tanggal Operas :
-Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
II. KELUHAN UTAMA
Klien mendengar suara-suara yang mengajaknya bercakap-cakap dan
menuruhnya merusak barang-barang.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Mendengar suara-suara yang mengajaknya bercakap-cakap dan
menyuruhnya untuk merusak barang-barang.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
B.Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat tetapi masih
sering mendengar suara-suara
2. Bagaimana dilihat
Pandangan klien tajam, muka merah, suara keras dan klien tampak
berbicara dan senyum-senyum sendiri
C.Region
1. Dimana lokasinya
2. Apakah menyebar
D.Severity
Klien mengatakan hal ini sangat mengganggu aktivitasnya.
E.Time
Dimalam hari
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.Penyakit yang pernah dialami
Klien mempunyai riwayat penyakit yang sama dan pernah di RS.jiwa
PROVSU beberpa tahun yang lalu, tapi tidak berhasil pengobatanya.
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak berhasil, karna klien tidak meminum obatnya dengan teratur.
C.Pernah dirawat/dioperasi Di tempat yang sama
D.Lama dirawat Kurang lebih 1tahun
E. Alergi Tidak ada
V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang tua
Tidak ada penyakit keturunan dari orang tuanya.
B.Saudara kandung Tidak ada
C.Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan.
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada
E.Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada
F. Penyebab meninggal Tadak ada
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien ingin cepat sembuh, dan pulang kerumah.
B.Konsep diri
− Gambaran diri : Klien menyukai seluruh tubuhnya. − Ideal diri : Klien ingin cepat pulang
− Harga diri : Klien merasa dirinya jelek
− Peran diri : Klien berperan sebagai anak dirumahnya
− Idientitas : Klien menyatakan sebelum masuk ke RS.jiwa sebagai anak dirumahnya.
C.Keadaan emosional
Emosi klien tidak stabil namun kooperatif.
D.Hubungan sosial − Orang yang berarti
− Hubungan klien ngan keluarga
Klien menyatakan hubungan klien dengan keluarga baik dan
harmonis.
− Hubungan dengan orang lain
Klien menyatakan hubungan dengan orang lain kurang baik − Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien menyatakan tidak ada hambatan berhubungan dengan orang
lain.
E.Spiritual
− Nilai dan keyakinan
Keyakinan yang dianut oleh klien saat ini adalah agama islam
− Kegiatan ibadah
Selama berada di RS.jiwa klien mengaku tidak penah melakukan
ibadah.
VII. STATUS MENTAL a. Tingkat Kesadaran
Klien sadar penuh (compos mentis), tidak mengalami disorientasi maupun
bingung.
b. Penampilan
Klien berpakain rapi dan sesuai, kuku tidak terlalu panjang.
c. Pembicaraan
Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien berbicara
agak lambat, menjawab pertanyaan dengan singkat.
d. Alam Perasaan
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat.
e. Afek
Afek klien datar, klien sulit untuk merespon stimulus yang diberikan.
f. Interaksi Selama Wawancara
Selama wawancara dengan perawat, klien tampak marah-marah,
g. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang wujudnya tidak bisa
dilihat oleh orang lain. Klien mengatakan sering di ajak berbicara oleh
seorang wanita. Klien mengatakan suara tersebut cukup mengganggu dan
muncul jika klien akan tidur. Klien biasanya tidak melakukan apapun jika
suara tersebut di dengarnya.
h. Proses Pikir
Klien mampu nmenjawab pertanyaan yang di ajukan perawat.
i. Isi Pikir
Saat dilakukan wawancara klien tidak mengalami gangguan isi pikir.
VIII.PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Putus obat
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 370
− Tekanan darah : 120/100 mmhg c
− Nadi : 80 x/i − Pernafasan : 20x/i
C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala
bersih. Penyebaran rambut merata dan tidak berbau.
2. Wajah
Struktur wajah klien oval dan tidak ada kelainan, dengan warna kulit
terlihat putih pucat.
3. Mata
Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan
dengan konjungtiva dan sclera normal.
4. Hidung
Posisi hidung klien simetris dengan 2 lubang hidung dan cuping
5. Telinga
Bentuk telinga klien lengkap dan tidak ada kelainan, tetapi klien
sering mendengar suara-suara yang orang lain tidak mendengarnya.
6. Mulut dan Faring
Keadaan bibir klien simetris, dan tidak ada kelainan, klien mampu
membedakan rasa asin dan manis.
Kulit klien terlihat bersih, akral klien hangat dan turgor kembali
normal.
7. Leher
Posisi trachea klien simetris dan normal, suara klien normal dan tidak
ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
8. Integument
Kulit klien terlihat bersih, akral klien hangat dan turgor kembali
normal.
1. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
− Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
− Nafsu/selera makan : nafsu makan klien baik − Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati − Alergi : tidak memiliki riwayat alergi − Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
− Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa): Klien
makan tampak memisahkan diri
− Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore
− Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk − Waktu pemberian cairan : tidak ditentukan
− Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): Klien
II. Pola Eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 x sehari
- Karakter feses : kadang keras dan kadang lembek
- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan
- BAB terakhir : siang hari
- Diare : tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 1-3 x sehari
- Kateter urine : tidak memakai kateter urine
- Nyeri/rasa terbakar/ : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK
kesulitan BAK
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik
III. Mekanisme koping
Saat ada masalah klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa
menceritakannya kepada siapa pun.
ANALISA DATA
No. Data Masalah keperawatan
Data subjek
1. Klien menyatakan mendengar
suara-suara kegaduhan.
2. Klien mendengar suara-suara
yang mengajaknya
bercakap-cakap.
3. Klien menyatakan mendengar
suar-suara yang menyuruhnya
melakukan sesuatu yang
memebahayakan dirinya dan
orang sekitarnya.
Data objek
1. Klien tampak bicara dan
senyum-senyum sendiri tanpa
sebab.
2. Klien tamapak takut.
3. Klien tamapak menutup
telinganya.
Halisinasi pendengaran
Data subjek
1. Klien mengancam.
2. Klien berkata-kata kotor.
3. Klien suka marah-marah.
Data Objek
1. Pandangan tajam.
2. Wajah merah.
3. Suara keras.
MASALAH KEPERAWATAN 1. Halusinasi pendengaran
2. Prilaku kekerasan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/
hari No.Dx Rencana Keperawatan
Tujuan dan hasil kriteria 1. Halusinasi pendengaran . Tujuan
1. Klien dapat mengontrol atau mengendalikan halusinasi yang dialaminya. Kriteria hasil
1. Klien menunjukan tanda-tanda percaya pada perawat. 2. Eksprisi wajah bersahabat.
3. Menunjukan rasa senang. 4. Ada kontak mata.
Tujuan dan kriteria hasil 2. Prilaku kekerasan. Tujuan
1. Klien dapat mengontrol PK. 2. Klien dapat mengendalikan PK. Kriteria
1. Klien menunjukan tanda-tanda percaya pada perawat. 2. Ekspresi wajah bersahabat.
3. Menunjukan rasa senang. 4. Menunjukan kontak mata.
Rencana Keperawatan Rasional
18 juni 2013 1. Halusinasi Pendengaran
Sp 1.
1. Idientifikasi jenis halusinasi. 2. Idientifikasi isi halusinasi. 3. Idientifikasi waktu halusinasi
5. Idientifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi. 6. Idientifikasi respons terhadap halusinasi.
7. Ajarkan klien menghardik halusinasi yang dialaminya.
8. Anjurkan klien memasukan cara mengghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian klien.
Sp 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
3. Anjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian klien.
halusinasi.
Memantau kemajuan serta efektifitas pilihan yang dipilih dan dilatih bersama dengan klien.
Membantu klien dalam memnantu sosial. Sp 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang bisa dilakukan dirumah sakit.
3. Anjurkan klien memasukan kedalam jadwal harian klien.
Membantu klien dalam melakukan kegiatan.
Sp 4.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat teratut. 3. Anjurkan memasukan dalam jadwal kegiatan harian klien.
Memudahkan pemahaman dalam menyukseskan program pengobatan yang optimal bagi klien.
19 juni 2013 2. Prilaku kekerasan
Sp 1
1. Mengidientifikasi penyebab PK.
2. Mengidientifikasi tanda dan gejala PK yang dilakukan. 3. Mengidientifikasi PK yang dilakukan.
4. Mengidientifikasi akibat PK. 5. Menyebutkan cara mengontrol PK.
6. Membantu klien memperaktekkan latiahan cara mengontrol fisik 1.
7. Menganjurkan klien memasukan dalam kegiatan harian klien. Sp 2.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. 2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik 2.
3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian klien.
Membantu klien mengetahui cara mengontrol PK dengan cara fisik 2.
Sp 3.
1. Mengevalusi jadwal kegiatan harian klien.
2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal
3. Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian klien.
Membantu klien mengetahui cara mengontrol PK dengan cara verbal.
Sp 4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara spiritual. 3. Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian klien.
Membantu klien mengetahui cara mengontrol Pk dengan cara spiritual.
Sp 5.
1. Mengevaluasi jadawal kegiatan harian klien .
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan cara menum obat. 3. Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal harian klien.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1. Mengidientifikasi jenis
halusinasi.
2. Mengidientifikasi isi halusinasi.
3. Mengidientifikasi waktu
halusinasi.
4. Mengidientifikasi frekuensi
halusinasi.
5. Mengidientifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi.
6. Mengidientifikasi respon klien
terhadap halusinasi.
7. Mengajarkan klien menghardik
halusinasi.
8. Mengjarkan klien memasukan
cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian.
Sp2
1. Mengevaluasi jadwal harian
klien
2. Melatih klien untuk
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
3. Menganjurkan klien melakukan
jadwal kegiatan harian.
S:Klien sering
mendengar
suara-suara yang
mengajaknya
bicara.
O: Klien tampak
senyum-senyum
dan
bicara-bicarasendiri.
A:Masalah teratasi
sebagian.
P: Intervensi di
lanjutkan.
S: Klien menyatakan
sudah melakukan
cara mengontrol
halusinasi dengaan
cara menghardik
halusinasi.
O:Klien sudah sudah
mengerti cara
mengontrol
halusinasi yang ke 2
bercakap-Sp 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klin .
2. Melatih klien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegitan yang bisa dilakukan di
RS.jiwa
3. Menganjurkan klien
memasukakan jadwal latihan.
Sp 4.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien.
2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur.
cakap dengan orang
lain.
A:Msalah teratasi
sebagian.
P: Intervensi
dilanjutkan.
S:Klien mengatakan
mengerti cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara bercakap-cakap
denggan orang lain.
O:Klien sudah
mengerjakan cara
mengontrol
halusinasi
melakukan kegiatan
yang bisa dilakukan
di RS.jiwa.
A: Maslah teratasi
sebagian.
P: Intervensi
dilanjutkan.
S: Klien mengatakan
sudah mengerjakan
cara-cara mengontol
halusinasi yang
sudah diajarkan
3. Menganjurkan klien memasukan
dalam jadwal kegiatan harian
klien.
O:Klien sudah
melakukan cara
yang sudah di
ajarakan dengan
baik.
20 juni 2013
Sp 1
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Mengidientifikasi penyebab PK.
3. Mengidientifikasi PK yang
dilakukan .
4. Menidientifikasi akibat PK.
5. Menyebutkan cara mengontrol
PKnya.
6. Memebantu klien
memeperaktekkan cara
mengontrol fisik 1.
7. Menganjurkan klien memasukan
dalam kegiatan harian.
Sp2
1. Mengevalusi jadwal kegitan
harian klien.
2. Meltih klien mengontrol PK
dngan cara fisik 2.
3. Menganjurkan klien memasukan
dalam jadwal harian .
S:
O:Klien berbicara
kasar.
A:Masalah teratasi
seagian.
P: Intervensi
dilanjutkan.
S: Klien menyatakan
sudah melakukan
cara mengontrol PK
dengan cara fisik 1.
O: Klien melatih cara
fisik 2.
A: Masalah teratasi
sebagian.
P: Intervensi
Sp 3
1. Mengevaluasi jadwal kegitan
harian klien.
2. Melatih klien mengontrol PK
dengan cara verbal danspritual.
3. Menganjurkan klien memasukan
dalam jadwal harian .
Sp 4
1. Mengevalusai jadwal kegiatan
harian klien.
2. Menjelaskan cara mengontrol PK
dengan minum obat.
3. Menganjurkan klien memasukan
jadwal kegiatan harian.
S: Klien mengatakan
sudah melakuakn
cara mengontrol
kemarahan dengan
cara verbal dan
spiritual.
A:Maslah teratasi
sebagian.
P: Intervensi
dilanjutkan.
S: Klien mengatakan
sudah bisa
mengontrol
kemarahanya.
O: klien tamapak lebih
sopan saat
berbicara.
A: Maslah teratasi
sebagian.
P:intervensi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Halusinasi pendengaran adalah salah satu bentuk dari gangguan orientasi
realita yang apabila tidak dilakukan intervensi dapat merugikan bagi klien sendiri.
Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah pasien adalah asuhan
keperawatan dengan tehnik komunikasi terpeutik. Pendekatan secara induvidu dan
kelompok, juga keterlibatan keluarga dalam melakukan perawatan sangat penting
untuk mencapai kesembuhan pasien. Asuhan keperawatan adalah melakukan,
pengkajian, perumusan masalah, perencanaan dan evaluasi yang dilakukan secara
optimal akan mempempengarui kesembuahan pasein.
B. Saran
1. Bagi Pelayanan Keperawatan Dirumah Sakit Jiwa.
Meningkatakn pelayanan keperawatan di RSJ.Provsu Medan dan
memfasilitasi dengan sesuai kebutuhan.
2. Bagi Praktek Keperawatan.
Dapat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan standart peraktek
keperawatan dalam rencana harian berdasarkan sesuai kebutuhan klien.
3. Bagi Pendidikan Keperawatan.
Hasil karya tulis ilmiah ini dapat menjadi masukan bagi pendidikandalam
DAFTAR PUSAKA
Purba, dkk, ( 2008 ). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Psikososial dan Gangguan jiwa. Medan : USU Press.
Fitria, Nita, ( 2009 ). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan LP dan SP. Jakarta : Salemba Medika.
Fitria, Nita, ( 2010 ). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi elaksanaan Tindakan Keperawatan LP dan SP. Jakarta : Salemba Medika.
Dalani, Ernawati & Suliswati, ( 2009 ). Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Jiwa. Jakarta : Trans Info Media.
Riyadi, Suyono & Purwanto, Teguh, ( 2009 ). Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Dalami, Ermawati dkk. (2005).Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/
1. Halusinasi
pendengaran
Sp 1
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Mengidientifikasi jenis halusinasi.
3. Menngidientifikasi isi halusinasi.
4. Menidientifikasi waktu halusinasi.
5. Mengidientifikasi frekuensi halusinasi.
6. Menidientifikasi situasi halusinasi.
7. Mengidientifikasi respon klien terhadap
hlusinasi.
8. Menganjurkan klien memasukan cara
menghardik halusinasi.
S: Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang mengajaknya berbicara setiap hari.
O: Klien tampak sering berbicara, tertawa dan
senyum-senyum sendiri.
A :Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
11.30
wib
Sp 2
1. Mengevaluasi jadwal harian klien.
2. Melatuh klien mengendalalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakp dengan orang
lain.
3. Menganjurkan klien memasukan kejadwal
harian.
S: Klien mengatakan mengerti dan dapat
melakukan cara mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
A: Klien menyebutkan dan memperagakan cara
mengendalikan halusinasi dengan mengajak
temannya berbicara.
P: Intervensi dilanjutkan
11.30
Wib
Sp 3
1. Mengevaluasi jadwal kegitan harian klien.
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan yang bisa
dilakukan dirumah sakit.
S: Klien menyatakan sudah tahu melakukan
cara-cara untuk mengmengontrol halusinasi klien
sudah tahu melakukan cara-cara mengontrol
halusinasi dengan benar.
O: Klien sudah tampak tidak senyum-senyum dan
berbicara sendiri.
A: Masalah teratasi sebagian .
P: Intervensi dilanjutkan mengaajarkan cara
minum obat dengan baik dan benar.
Sp 4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien .
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
pengguanaan obat secara teratur dengan
baik dan benar.
S:Klien sudah malakukan cara-cara untuk
mengendalikan halusinasi dengan benar.
O: Klien suadah tampak lebih baaik dai
sebelumnyaa.
A:Maslah sudah teratasi .
20 juni
2013
09.00
wib
Prilaku kekerasan Sp 1
1. Bina hubungan saling percaya
2. Mengidientifikasi tanda dan gejala PK.
3. Mengidientifikasi PK yang dilakuakn.
4. Menyebutkan cara mengontrol PK.
5. Membantu klien memperaktekan latihan
cara mengonl PK fisik 1.
6. Menganjurkan klien memutuskan dalam
jadwal kegiatan harian .
S:
O: Klien menyatkan mengeriti melakukann
mengontrol PK dengan cara fisk 1.
A: Masalah sebagian teratasi.
Intervensi teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
11.00
wib
Sp 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
.
2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara
Fisik 2.
3. Menganjurkan klien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian.
S: Klien mengatakan mengerti cara mengontrol
PK dengan cara fisik 2.
O:Klien sudah bisa mengontrol PK dengan cara
fisik 2.
A: Masalah tertasi sebagian.
P:Intervensi di lanjutkan.
12.00
wib
Sp 3
1. Menevalusi jadwal kegiatan harian klien.
2. Melatih mengontrol kegiatn harian klien.
dabspritual.
4. Menganjurkan memasukan kedalam
jadwal harian klien.
S: Klien menyatakan sudah mengerti cara-cara
mengontrol PK dengan baik.
O:Klien sudah tampak lebih tenang.
P:Intervensi dilanjutkan.
13.30
wib
Sp 4
1. Menevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat
3. Menganjurkan kepada klien untuk
memasukan jadwal kedalam kegiatan
harian klien.
S: Klien mengaatakan sudah bisa mengontrol PK
dengan baik.
O: Klien mamapu menyebutkan cara-cara
mengontrol PK dan melakukannya dengan
baik.
A: Masalah teratasi .
