Asuhan Keperawatan pada Ny.N dengan Prioritas Masalah Halusinasi Pendengaran di RSJD Provsu Medan

(1)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran

2.1Pengkajian Keperawatan

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) :

1. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan

jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi

stress. Faktor predisposisi meliputi :

a. Faktor Perkembangan

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan

interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan

kecemasan.

1) Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa

aman

2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan ekonomi

3) Usia sekolah, mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan

b. Faktor Sosial Budaya

Kehidupan sosial budaya dapat mempengaruhi gangguan orientasi

realita seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan atau

kerusuhan) dan kehidupan yang terisolasi atau seseorang yang

merasa disingkirkan disertai stress sehingga orang tersebut merasa

kesepian di lingkungan yang membesarkannya. Stress yang

menumpuk dapat menunjang terhadap skizofrenia dan gangguan

psikotik lain tetapi diyakini sebagai peenyebab utama gangguan.

c. Faktor Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan syaraf pusat

dapat menimbulkan gangguan orientasi realitas. Gejala yang

mungkin timbul adalah hambatan dalam belajar, berbicara, daya

(2)

menyebabkan respon neurobiologi yang maladaptif termasuk

hal-hal berikut :

1) Penelitian pencitraan otak yang menunjukkan keterlibatan otak

yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia, lesi pada area

frontal dan temporal.

2) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia seperti

dopamine neurotransmitter yang berlebihan dan masalah pada

respon dopamine.

d. Faktor Psikologis

Teori psikodinamika yang menggambarkan bahwa halusinasi

terjadi karena adanya isi alam tidak sadar yag masuk alam sadar

sebagai respon terhadap konflik psikologis dan kebutuhan yang

tidak terpenuhi, sehingga halusinasi merupakan gambaran dan

rangsangan keinginan dan ketakutan yang dialami oleh klien.

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran

ganda bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan

mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir

pada gangguan orientasi realitas. Gangguan orientasi realitas

meliputi : penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien. Mudah

kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal

diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran,

gambaran diri negatif, dan koping destruktif.

e. Faktor Genetik

Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga

terdahulu yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.

2. Faktor Presipitasi

a. Biologi

Stressor biologi yang berhubungan dengan respon neurobiologi

yang maladaptif, termasuk gangguan dalam putaran umpan balik

otak yang mengatur proses informasi dan abnormalisasi pada

mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan

(3)

b. Stress lingkungan

Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang

berinteraksi terhadap stressor lingkungan yang menentukan

terjadinya gangguan perilaku.

c. Pemicu gejala

Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologi yang

maladaptif berhubungan dengan kesehatan (gizi buruk, infeksi),

lingkungan rasa bermusuhan/lingkungan yang penuh kritik,

gangguan dalam hubungan intrpersonal, sikap dan perilaku

(keputusasaan, kegagalan).

3. Perilaku

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa rasa curiga, takut, tidak

aman, gelisah dan bingung, berperilaku yang merusak diri, kurang

perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, serta tidak dapat

membedakan kenyataan nyata dan tidak nyata. Ketidakmampuan untuk

mempersepsikan stimulus secara nyata dapat menyulitkan kehidupan

klien. Rawlins dan Heacock (1993) mencoba memecahkan masalah

halusinasi berlandaskan atas hakikat keberadaan seorang individu

sebagai makhluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur

bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu

sebagai berikut :

a. Dimensi fisik

Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi

rangsangan eksternal yang diberikan oleh lingkungannya.

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti

kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga

delirium, intoksikasi alkohol, dan kesulitan untuk tidur dalam

waktu yang lama.

b. Dimensi emosional

Perasaan cemas yang berlebihan karena problema atau masalah

yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi.

(4)

Klien tidak sanggup lagi menentang printah tersebut sehingga

berbuat sesuatu terhadap ketakutannya.

c. Dimensi intelektual

Dimensi intelektual menerangkan bahwa individu yang mengalami

halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego.

Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk

melawan impuls yang menekan, tetapi pada saat tertentu

menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh

perhatian klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku

klien.

d. Dimensi sosial

Dimensi sosial pada individu yang mengalami halusinasi

menunjukkan kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik

dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk

memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri, dan harga

diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi

dijadikan sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika

perintah halusinasi berupa ancaman, maka hal tersebut dapat

mengancam dirinya atau orang lain. Oleh karena itu, aspek penting

dalam melaksanakan intervensi keperawatan pada klien yang

mengalami halusinasi adalah dengan mengupayakan suatu proses

interaksi yang meenimbulkan pengalaman interpersonal yang

memuaskan, serta mengusahakan agar klien tidak menyendiri. Jika

klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya diharapkan

halusinasi tidak terjadi.

e. Dimensi spiritual

Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga

interaksi dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang

mendasar. Klien yang mengalami halusinasi cenderung menyendiri

hingga proses di atas tidak terjadi. Individu tidak sadar dengan

(5)

individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya, individu

kehilangan kontrol terhadap kehidupan nyata.

4. Sumber Koping

Sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan

strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan ansietas dengan

menggunakan sumber koping yang ada di lingkungannya. Sumber

koping tersebut dijadikan sebagai modal untuk menyelesaikan

masalah. Dukungan sosial dan keyakinan budaya dapat membantu

seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan

meengadopsi strategi koping yang efektif.

5. Mekanisme Koping

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon

neurobiologi termasuk

a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku

kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau

berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk

menanggulangi ansietas.

b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan

emosi pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan sendiri

(sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).

c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik

maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari

menghindar sumber stressor misalnya menjauhi polusi, sumber

infeksi, gas beracun dan lain-lain. Sedangkan reaksi psikologis

individu menunjukkan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak

(6)

2.2Analisa Data

Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji

Perubahan persepsi sensori

halusinasi pendengaran

Subjektif:

- Klien mengatakan mendengar sesuatu

- Klien mengatakan melihat bayangan putih

- Klien mengatakan dirinya seperti disengat

listrik

- Klien mencium bau-bauan yang tidak

sedap seperti feses

- Klien mengatakan kepalanya melayang di

udara

- Klien mengatakan dirinya merasakan ada

sesuatu yang berbeda pada dirinya

Objektif :

- Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri

saat dikaji

- Bersikap seperti mendengarkan sesuatu

- Berhenti bicara di tengah-tengah kalimat

untuk mendengarkan sesuatu

- Disorientasi

- Konsentrasi rendah

- Pikiran cepat berubah-ubah

- Kekacauan alur pikiran

(Fitria, N. 2010)

2.3Rumusan Masalah

Masalah Keperawatan

a. Halusinasi Pendengaran

b. Harga Diri Rendah

c. Isolasi Sosial

(7)

2.4Perencanaan

Langkah kedua dari proses keperawatan adalah perencanaan dimana

perawat akan menyusun rencana yang akan dilakukan pada klien untuk

mengatasi masalahnya, perencanaan disusun berdasarkan diagnosa

keperawatan. Diagnosa pertama atau masalah utamanya adalah halusinasi

pendengaran. Tujuan utama adalah klien dapat mengontrol halusinasi yang

dialaminya. Adapun tujuan khusus pada diagnosa ini adalah:

a. Membina hubungan saling percaya dengan cara

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip terapeutik

1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat

berinteraksi

3. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien

4. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi

5. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

6. Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

klien

7. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien

8. Buat kontrak interaksi yang jelas

9. Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan klien

b. Klien dapat mengenal halusinasinya

1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2. Observasi tingkah laku klien yang terkait dengan halusinasinya,

dengar, lihat, penghidu, raba dan pengecapan. Jika menemukan

klien yang sedang halusinaasi maka:

a) Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar,

lihat, penghidu, peraba, pengecap)

b) Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya

c) Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut,

namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada

bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)

(8)

e) Katakan bahwa perawat akan membantu.

3. Jika klien tidak sedang berhalusinasi, klarifikasi tentang adanya

pengalaman halusinasi diskusikan dengan klien

a) Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang,

sore, malam) atau sering dan kadang-kadang

b) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan

halusinasi

c) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi

halusinasi dan beri kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya

d) Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi

hal tersebut

e) Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien

berhalusinasi.

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika

terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain-lain)

2. Diskusikan cara yang digunakan

a) Jika cara yang dilakukan klien adaptif maka berikan pujian

b) Jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan dengan klien

kerugian cara tersebut.

c) Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol

timbulnya halusinasi dengan cara

d) Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata, katakan saya

tidak mau dengar, lihat. Mencium, meraba dan mengecap pada

saat halusinasi terjadi

e) Menemui orang lain atau perawat, teman ataupun anggota

keluarga untuk menceritakan halusinasinya

f) Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan harian yang telah

disusun

g) Meminta keluarga, teman, perawat menyapa klien jika sedang

(9)

3. Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk

mencobanya

4. Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan cara yang dipilih

dan dilatih

5. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil

berikan pujian

6. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi

realita stimulasi persepsi

d. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian bila tidak

minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek

samping penggunaan obat.

2. Pantau klien saat penggunaan obat

3. Beri pujian bila klien menggunakan obat dengan benar

4. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi

5. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi

hal yang tidak diinginkan.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

2.5Pengkajian

a. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Jl Sudarsono LK 24 Pekan Labuhan

Tanggal Masuk RS : 04 Mei 2013

(10)

Ruangan/Kamar : Ruang Mawar

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

b. KELUHAN UTAMA

±3 bulan yang lalu pasien mengalami gangguan seperti menangis tanpa

sebab, ketawa sendiri, melompat ke sungai, malas kerja di rumah,

susah disuruh mandi. Keluarga pernah mencoba mengobati ke orang

kampong namun tidak ada perubahan.

c. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Pasien merasa mendengar suara-suara aneh dan tidak jelas.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Tidak ada hal-hal yang bisa memperbaiki keadaan pasien,

sehingga pasien harus dirawat di RSJ.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien merasa terganggu dengan suara-suara aneh tersebut

2. Bagaimana dilihat

Pasien terkadang kurang kontak mata jika sedang berbicara

dengan lawan bicaranya, pasien kelihatan tidak tenang kalau

merasa sewaktu-waktu suara-suara itu muncul lagi.

C. Severity

Halusinasi yang dialami klien saat ini sudah mulai berkurang tidak

seperti waktu pertama kali klien baru mengalami halusinasi.

D. Time

Suara itu muncul pada saat pasien menyendiri, dan pada saat akan

tidur di malam hari.

d. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(11)

±3 bulan yang lalu pasien mengalami gangguan jiwa

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Keluarga pernah mengobati pasien ke orang kampung tetapi tidak

ada perubahan

C. Pernah dirawat/dioperasi

Pasien belum pernah dioperasi ataupun dirawat sebelumnya

D. Lama dirawat

-

E. Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

F. Imunisasi

Tidak lengkap

e. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ibu dan Ayah kandung pasien sehat hingga sekarang.

B. Saudara kandung

Saudara kandung pasien sehat.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga pasien

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada riwayat anggota keluarga pasien yang mengalami

gangguan jiwa kecuali pasien sendiri

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga pasien yang meninggal

F. Penyebab meninggal

-

f. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien merasa tidak dapat cepat sembuh

(12)

1. Gambaran diri : Ny.N mengatakan dirinya sangat menyukai

anggota tubuhya karena menganggap dirinya tidak ada

kekurangan yang berarti.

2. Ideal diri : Ny.N mengatakan ingin bsa pulang dari rumah sakit

jiwa, serta berguna bagi keluarganya, pasien pun ingin sukses

agar bisa membuat bangga orang tua.

3. Harga diri : Ny.N mengatakan tidak bisa lagi membantu orang

tua, merasa tidak layak sebagai anak dan sungkan untuk

berkumpul dengan masyarakat. Ny.N mengatakan menyesal

tidak bisa membantu orang tua tetapi menjadi beban bagi

mereka.

4. Peran diri : Ny.N memiliki peran dalam keluarga sebagai anak

namun masih belum mendapat bekerja hingga sekarang

5. Identitas diri : Ny.N adalah anak keempat dari 9 bersaudara dan

telah menempuh sekolah sampai kelas 2 SMA saja.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien masih labil.

D. Hubungan sosial

1) Orang yang berarti : Kedua orang tua Ny.N

2) Hubungan dengan keluarga : Baik

3) Hubungan dengan orang lain : pasien kurang bergaul dengan

orang lain

4) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien

merasa tidak pandai dan malu dalam bergaul

E. Spiritual

1) Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam

2) Kegiatan ibadah : pasien tidak sholat ±2 minggu terakhir ini

g. STATUS MENTAL

1) Tingkat kesadaran : klien mengatakan masih merasa

bingung/orientasi dengan lingkungan sekitarnya

2) Penampilan : klien tidak rapi dalam berpakaian

(13)

4) Alam perasaan : klien mengalami ketakutan dengan lingkungan

sekitarnya serta orang-orang baru yang masih belum dikenal klien

dan ingin cepat pulang

5) Afek : datar

6) Interaksi selama wawancara : klien kooperatif namun kurang

kontak mata dengan lawan bicara

7) Persepsi : klien mengalami halusinasi pendengaran

8) Proses pikir : klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara

9) Isi pikir : fobia

10)Waham : curiga

11)Memori : gangguan daya ingat jangka pendek

h. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Kesadaran komposmentis

B. Tanda-Tanda Vital

1) Suhu tubuh : 36,3°C

2) Tekanan darah : 120/80 mmHg

3) Nadi : 80×/i

4) Pernafasan : 20×/i

5) Skala nyeri : Sedang

6) TB : 155 cm

7) BB : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan Rambut

1) Bentuk : Normal, tidak ada benjolan

2) Ubun-ubun : Simetris

3) Kulit kepala : Kurang bersih

Rambut

1) Penyebaran keadaan rambut : Rata

2) Bau : Agak berbau

(14)

Wajah

1) Warna kulit : Sawo matang

2) Struktur wajah : Simetris

Mata

1) Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris

2) Palpebra : Normal

3) Konjungtiva dan sclera : Normal

4) Pupil : Normal

5) Cornea dan iris : Normal

6) Visus : -

7) Tekanan bola mata : -

Hidung

1) Tulang hidung dan posisi septum nasi:

2) Lubang hidung : Ada, tidak ada kelainan

3) Cuping hidung : Tidak ada

Telinga

1) Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri

2) Ukuran telinga : Normal

3) Lubang telinga : Bersih

4) Ketajaman pendengaran : Baik

Mulut dan faring

1) Keadaan bibir : Lembab

2) Keadaan gusi dan gigi : Bersih

3) Keadaan lidah : Bersih

4) Orofaring : -

(15)

1) Posisi trachea : Normal

2) Thyroid : Normal

3) Suara : Normal

4) Kelenjar limfe : Normal

5) Vena jugularis : Normal

6) Denyut nadi karotis : Normal

Pemeriksaan integumen

1) Kebersihan : Bersih

2) Kehangatan : Hangat

3) Warna : Sawo matang

4) Turgor : Normal

5) Kelembaban : Lembab

6) Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

1) Ukuran dan bentuk : Normal

2) Warna payudara dan areola : -

3) Kondisi payudara dan putting : Normal

4) Produksi ASI : Tidak ada

5) Aksila dan clavicula : Normal

Pemeriksaan thoraks/dada

1) Inspeksi thoraks : -

2) Pernafasan (frekuensi, irama) : 20×/i, regular

3) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

Pemeriksaan paru

1) Palpasi getaran suara : Normal

2) Perkusi : Normal

3) Auskultasi : Suara nafas ada, suara ucapan normal,

(16)

Pemeriksaan jantung

1) Inspeksi : Normal

2) Palpasi : Normal

3) Perkusi : Normal

4) Auskultasi : Normal

Pemeriksaan abdomen

1) Inspeksi : Normal, simetris dan tidak ada benjolan

2) Auskultasi : Normal

3) Palpasi : Normal

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1) Genitalia : Ada

2) Anus dan perineum : Ada, tidak ada kelainan

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Simetris, Normal

Pemeriksaan neurologi : Normal

Fungsi motorik : Normal

Fungsi sensorik : Normal

Reflex : Normal

i. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali

b. Nafsu/selera makan : Ada

c. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri

d. Alergi : Tidak ada riwayat alergi

e. Mual dan muntah : Tidak ada

f. Tampak memisahkan diri : Terkadang

g. Waktu pemberian makan : Pagi, Siang, Sore

(17)

i. Waktu pemberian cairan/minum :

j. Masalah makan dan minum : Tidak ada

2. Perawatan diri/personal hygiene

a) Kebersihan tubuh : Bersih

b) Kebersihan gigi dan mulut : Bersih

c) Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih

3. Pola kegiatan/aktivitas

1) Uraian aktivitas pasien : Seluruh kegiatan pasien

dilakukan secara mandiri

2) Uraian aktivitas ibadah : Pasien jarang beribadah

4. Pola eliminasi

a. BAB

1. Pola BAB : Normal, 1×/hari

2. Karakter feses : Normal

3. Riwayat perdarahan : Tidak ada

4. BAB terakhir : Pagi hari

5. Diare : Tidak ada

6. Penggunaan laksatif : Tidak ada

b. BAK

1. Pola BAK : Normal

2. Karakter urine : -

3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

5. Penggunaan diuretik : Tidak ada

6. Upaya mengatasi masalah : -

c. Mekanisme koping

(18)

2.6 Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 DS: klien mengatakan sewaktu di

rumah sering mendengar

suara-suara aneh pada malam hari

DO: klien tampak tidak tenang,

klien kurang kontak mata

saat berbicara

Halusinasi Pendengaran

2 DS: klien mengatakan tidak

berharga dalam keluarga karena

belum memiliki pekerjaan, tidak

layak sebagai seorang anak dan

hanya bisa, merepotkan keluarga

saja

DO: klien tampak sedih dan putus

asa

Harga Diri Rendah

3 DS: klien mengatakan tidak

pandai dan malu bergaul dengan

lingkungannya

DO: klien tampak selalu

menyendiri

Isolasi Sosial

2.7Rumusan Masalah

Masalah Keperawatan

1. Halusinasi pendengaran

2. Harga Diri Rendah

3. Isolasi Sosial

(19)

2.8 Perencanaan Keperawatan dan Rasional

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Halusinasi

Pendengaran

Tujuan : klien

mampu mengontrol

atau mengendalikan

halusinasi yang

dialaminya.

SP 1

1. Klien mampu

mengidentifikasi jenis

halusinasinya

2. Klien mampu

mengetahui isi

halusinasinya

3. Klien mampu mengenal

situasi yang

menimbulkan

halusinasinya

4. Klien memberi respon

terhadap halusinasi yang

dialaminya.

5. Klien mampu

menghardik

1. Mengidentifikasi jenis

halusinasi klien

2. Mengidentifikasi isi

halusinasi klien

3. Mengidentifikasi waktu

terjadinya halusinasi klien

4. Mengidentifikasi situasi yang

menimbulkan halusinasi

klien

5. Mengidentifikasi respons

klien terhadap halusinasi

yang dialaminya

6. Mengajarkan klien untuk

menghardik halusinasi

7. Menganjurkan klien untuk

Kepercayaan dari klien

merupakan hal yang

mutlak serta akan

memudahkan dalam

melakukan pendekatan

dan tindakan

keperawatan kepada

(20)

halusinasinya.

6. Klien mampu

memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

untuk tetap diingat.

memasukkan cara

menghardik halusinasi dalam

jadwal kegiatan hariannya.

SP 2 1. Klien mampu mengingat

kembali kegiatan yang

telah dilakukan

sebelumnya

2. Klien mampu

mengendalikan

halusinasinya

3. Klien mampu

memasukkan ke dalam

jadwal kegiatan

hariannya.

1.Mengevaluasi jadwal

kegiatan harian klien

2.Melatih klien mengendalikan

halusinasi dengan cara

bercakap-cakap dengan

orang lain.

3.Menganjurkan klien

memasukkan dalam jadwal

kegiatan hariannya.

Tingkah laku klien

terkait halusinasinya

menunjukkan isi, waktu,

frekuensi serta situasi

dan kondisi yang

menimbulkan

halusinasi.

Membantu klien dalam

mengenal konsekuensi

dari halusinasi yang

muncul.

SP 3 1. Klien mampu

melakukan kegiatan

yang telah dijadwalkan

1. Mengevaluasi jadwal

2. Melatih klien untuk

1. Ungkapan klien

menunjukkan seberapa

(21)

2. Klien mampu

menyebutkan cara baru

untuk mengontrol

halusinasinya serta

melakukannya

3. Klien mampu mengingat

kegiatan yang telah

dilakukan dengan

memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian.

mengendalikan halusinasinya

dengan melakukan kegiatan

yang biasa dilakukan di

rumah sakit.

3. Menganjurkan klien

kegiatan hariannya.

kemampuan klien

untuk mengontrol

halusinasinya

2. Cara baru memberikan

pilihan baru yang

adaptif bagi klien

.

SP 4 1. Klien mampu

melakukan kegiatan

2. Klien mampu

memahami cara

penggunaan obat dengan

baik dan teratur

3. Klien mampu

melakukan dengan benar

2. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang

penggunaan obar secara

teratur

kegiatan hariannya.

Memudahkan

pemahaman dalam

menyukseskan program

pengobatan yang

(22)

dan memasukan dalam

2 Harga Diri

Rendah

Tujuan : klien dapat

berinteraksi dengan

baik, klien memiliki

konsep diri yang

positif

SP 1

1. Klien mampu

menunjukkan aspek

positif yang dimiliki.

2. Klien mampu memilih

kegiatan yang mampu

untuk dilakukan

3. Klien mampu

melaksanakan kegiatan

yang telah dipilih

4. Klien mampu

memasukkan dalam

untuk diingat.

1. Mengidentifikasi

kemampuan dan aspek positif

yang dimiliki klien

2. Membantu klien menilai

kemampuan klien yang

masih dapat digunakan

3. Membantu klien memilih

kegiatan yang akan dilatih

sesuai dengan kemampuan

klien (1 kemampuan)

4. Melatih klien sesuai dengan

kemampuan yang dipilih

5. Memberi pujian yang wajar

terhadap keberhasilan klien

merupakan hal yang

mutlak serta akan

memudahkan dalam

dan tindakan

keperawatan kepada

(23)

kegiatan harian

telah dilakukan

sebelumnya

2. Klien mampu

melakukan kegitan yang

lain selain dari

kemampuan 1

3. Klien mampu

memasukkan dalam

2. Melatih kemampuan kedua

klien

kegiatan harian.

1. Aspek positif yang

dimiliki klien penting

untuk meningkatkan

rasa percaya diri serta

harga diri

2. Meningkatkan harga

diri serta memancing

klien untuk

mengungkapkan apa

yang diinginkan oleh

klien.

telah dilakukan

sebelumnya

2. Klien mampu

melakukan kemampuan

lain yang dimiliki

2. Melatih kemampuan ketiga

yang dimiliki klien

kegiatan harian.

1.Untuk meningkatkan

harga diri klien

2.Menghargai

kemampuan klien serta

menunjukkan

kemampuan yang

(24)

3. Klien mampu

memasukkan dalam

3 Isolasi Sosial Tujuan : klien

mampu berinteraksi

dengan orang lain

SP 1

1. Klien mampu

menyebutkan penyebab

isolasi sosial yang

dialami

2. Klien mampu

mengetahui kerugian

tidak berinteraksi

dengan orang lain

3. Klien mampu

melakukan cara

berinteraksi dengan

orang lain

4. Klien mampu

memasukkan dalam

1. Mengidentifikasi penyebab

isolasi sosial (teman yang

disukai, yang tidak disukai,

alasan)

2. Berdiskusi dengan klien

tentang kerugian tidak

berinteraksi dengan orang

lain

3. Berdiskusi dengan klien

tentang kerugian tidak

berinteraksi dengan orang

lain

4. Mengajarkan klien cara

berkenalan dengan satu orang

merupakan hal yang

mutlak serta akan

memudahkan dalam

dan tindakan

keperawatan kepada

(25)

jadwal kegiatan harian 5. Menganjurkan klien

memasukkan kegiatan latihan

berbincang-bincang dengan

orang lain dalam kegiatan

harian.

SP 2 1. Klien mampu

melakukan kegiatan

2. Klien mampu

melakukan interaksi

dengan cara berkenalan

dengan orang lain

3. Klien mampu

memasukkan dalam

kegiatan harian klien (latihan

1 dan 2)

2. Memberikan kesempatan

kepada klien mempraktekkan

cara berkenalan dengan satu

orang

3. Membantu klien

memasukkan kegiatan

berbincang-bincang dengan

orang lain sebagai salah satu

kegiatan harian.

Dengan membantu

mekanisme koping klien

dalam berinteraksi

sosial, serta strategi apa

selanjutnya yang akan

diterapkan kepada klien.

(26)

telah dijadwalkan

sebelumnya

2. Klien mampu

berinteraksi kepada

lebih dari satu orang

3. Klien mampu

memasukkan dalam

2.Memberi kesempatan untuk

berkenalan dengan dua orang

atau lebih

3.Menganjurkan klien

kegiatan harian.

manfaat berhubungan

sosial dan menarik diri,

maka klien akan

termotivasi untuk

berinteraksi dengan

orang lain.

SP 4 1. Klien mampu

melakukan kegiatan

yang telah dilatih

sebelumnya

2. Klien mampu

menjelaskan manfaat

obat dengan prinsip 5

benar

3. Klien mampu

melakukan prinsip 5

(latihan1, 2 dan 3)

2. Menjelaskan kegunaan obat

3. Melatih klien untuk minum

obat dengan prinsip 5 benar

kegiatan harian.

Mensukseskan program

pengobatan klien dan

mengoptimalkan kerja

(27)

benar dalam minum obat

4. Klien mampu

memasukkan dalam

a. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Selasa, 18

Juni 2013

Halusinasi

Pendengaran

SP 1

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien

2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien

3. Mengidentifikasi waktu terjadinya

halusinasi klien

menimbulkan halusinasi klien

5. Mengidentifikasi respons klien terhadap

halusinasi yang dialaminya

S : Klien menjawab nama saya N, mbak mau

kita ngomong soal apa? Klien mengatakan

saya sering mendengar suara-suara aneh di

rumah. Klien mengatakan sering menangis

karena dengar suara-suara aneh itu

O : Wajah klien lesu, pandangan/kontak mata

kurang, nada suara rendah. Klien kooperatif

(28)

6. Mengajarkan klien untuk menghardik

halusinasi

7. Menganjurkan klien untuk memasukkan

cara menghardik halusinasi dalam jadwal

kegiatan hariannya.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

SP 2 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

klien

2. Melatih klien mengendalikan halusinasi

dengan cara bercakap-cakap dengan

orang lain.

3. Menganjurkan klien memasukkan dalam

S : Klien mencoba melaksanakan kgiatan

O : Klien kelihatan mengalihkan halusinasi

dengan cara bercakap-cakap dengan orang

lain

A : Masalah belum teratasi

klien

2. Melatih klien untuk mengendalikan

halusinasinya dengan melakukan

kegiatan yang biasa dilakukan di rumah

sakit.

S : Klien mengatakan telah melakukan cara

yang telah diajarkan

O : Klien tampak belum bisa menghindari

suara-suara aneh tersebut

A : Masalah belum teratasi

(29)

klien

2. Memberikan pendidikan kesehatan

tentang penggunaan obar secara teratur

jadwal kegiatan hariannya

S : Klien berusaha untuk mengendalikan

halusinasinya dengan minum obat

O : Klien tampak patuh melakukan cara

minum obat yang benar

Harga Diri Rendah

SP 1

1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki klien

2. Membantu klien menilai kemampuan

klien yang masih dapat digunakan

3. Membantu klien memilih kegiatan yang

akan dilatih sesuai dengan kemampuan

klien (1 kemampuan)

4. Melatih klien sesuai dengan kemampuan

yang dipilih

5. Memberi pujian yang wajar terhadap

keberhasilan klien

S : Klien mengatakan tidak memiliki

kemampuan apa-apa hanya bisa melakukan

sedikit pekerjaan rumah tangga yaitu

menyapu

O : Klien sudah mengerti terhadap tugas

yang akan dikerjakannya jika setiap kamar

mulai tampak kotor

(30)

klien

2. Melatih kemampuan kedua klien

S : Klien mengatakan sudah mengerti mana

kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya

serta mencoba untuk memperbaiki

kekurangannya

O : Klien tampak mulai melakukan

kegiatannya

klien

2. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki

klien

S : Klien mengatakan memilih kegiatannya

yaitu mencuci piring setiap hari

O : Klien tampak sudah mengerti tentang

kegiatan hariannya dan juga melaksanakan

kegiatan yang telah dipilihnya

(31)

SP 1 (teman yang disukai, yang tidak disukai,

alasan)

2. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian

tidak berinteraksi dengan orang lain

4. Mengajarkan klien cara berkenalan

dengan satu orang

5. Menganjurkan klien memasukkan

kegiatan latihan berbincang-bincang

dengan orang lain dalam kegiatan harian.

berhubungan dengan orang lain

O : Klien tampak sudah mengerti dan akan

melaksanakannya

klien (latihan 1 dan 2)

2. Memberikan kesempatan kepada klien

mempraktekkan cara berkenalan dengan

satu orang

3. Membantu klien memasukkan kegiatan

berbincang-bincang dengan orang lain

S : Klien mengatakan mampu bergaul dengan

orang lain

O : Klien tampak senang mendapat teman

baru

(32)

sebagai salah satu kegiatan harian.

klien

2. Memberi kesempatan untuk berkenalan

dengan dua orang atau lebih

S : Klien mengatakan akan mencoba untuk

berkenalan dengan lebih dari satu orang

O : Klien tampak berusaha melakukan

perkenalan dengan dua orang sekaligus

klien (latihan1, 2 dan 3)

3. Melatih klien untuk minum obat dengan

prinsip 5 benar

S : Klien mengatakan masih susah untuk

melakukan kegiatan 1, 2 dan 3

O : Klien tampak setuju dan melakukan

dengan benar cara minum obat

Rabu, 19 Juni

2013

Halusinasi

Pendengaran

SP 1

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien

2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien

3. Mengidentifikasi waktu terjadinya

halusinasi klien

S : Pasien mengatakan bahwa halusinasinya

yang dialaminya berkurang. Pasien

mengatakan bahwa mulai bisa mengontrol

halusinasinya.

(33)

menimbulkan halusinasi klien

5. Mengidentifikasi respons klien terhadap

halusinasi yang dialaminya

6. Mengajarkan klien untuk menghardik

halusinasi

7. Menganjurkan klien untuk memasukkan

cara menghardik halusinasi dalam jadwal

kegiatan hariannya.

rendah. Pasien kooperatif menjawab

pertanyaan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

klien

2. Melatih klien mengendalikan halusinasi

dengan cara bercakap-cakap dengan

orang lain.

S : Pasien mengatakan terkadang mampu

untuk menghardik halusinasinya

O : Klien tampak mulai bisa menghindari

munculnya suara-suara aneh tersebut

klien

2. Melatih klien untuk mengendalikan

halusinasinya dengan melakukan

S : Pasien mengatakaan telah mampu

mengontrol halusinasinya

O : Klien tampak senang bisa melakukan

(34)

kegiatan yang biasa dilakukan di rumah

sakit.

klien

2. Memberikan pendidikan kesehatan

tentang penggunaan obar secara teratur

jadwal kegiatan hariannya

S : Klien mengatakan telah mampu

mengendalikan halusinasinya

O : Klien tampak patuh melakukan cara

minum obat yang benar

Harga Diri Rendah

SP 1

1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki klien

2. Membantu klien menilai kemampuan

klien yang masih dapat digunakan

3. Membantu klien memilih kegiatan yang

akan dilatih sesuai dengan kemampuan

klien (1 kemampuan)

4. Melatih klien sesuai dengan kemampuan

yang dipilih

S : Klien mengatakan sudah mengerti mana

kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya

serta mencoba untuk memperbaiki

kekurangannya dan juga klien menyatakan

ingin sekali berkumpul dengan keluarga

O : Klien tampak mulai membuat jadwal

kegiatan harian serta menjalankannya

(35)

5. Memberi pujian yang wajar terhadap

keberhasilan klien

klien

2. Melatih kemampuan kedua klien

S : Klien mengatakan memilih kegiatannya

yaitu mencuci piring setiap hari

O : Klien tampak sudah mengerti tentang

kegiatan hariannya dan juga melaksanakan

kegiatan yang telah dipilihnya

klien

2. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki

klien

melakukan ketiga kemampuan yang dimiliki

O : Klien tampak menjelaskan dan

melaksanakan ketiga kemampuan yang

dimilikinya dalam waktu yang sama

(36)

SP 1 (teman yang disukai, yang tidak disukai,

alasan)

4. Mengajarkan klien cara berkenalan

dengan satu orang

5. Menganjurkan klien memasukkan

kegiatan latihan berbincang-bincang

dengan orang lain dalam kegiatan harian.

berkomunikasi/berhubungan dengan orang

lain

O : Klien tampak benar-benar

melaksanakannya

klien (latihan 1 dan 2)

2. Memberikan kesempatan kepada klien

mempraktekkan cara berkenalan dengan

satu orang

3. Membantu klien memasukkan kegiatan

berbincang-bincang dengan orang lain

sebagai salah satu kegiatan harian.

S : Klien mengatakan akan melakukan

seperti yang telah diajarkan yaitu

menyebutkan manfaat dan 6 cara minum obat

yang benar

O : Klien tampak berusaha menyebutkan dan

melakukannya

(37)

klien

2. Memberi kesempatan untuk berkenalan

dengan dua orang atau lebih

berinteraksi dengan orang lain

O : Klien tampak benar-benar melakukan

cara berinteraksi dengan orang lain

klien (latihan1, 2 dan 3)

3. Melatih klien untuk minum obat dengan

prinsip 5 benar

S : Klien mengatakan masih susah untuk

melakukan kegiatan 1, 2 dan 3

O : Klien tampak setuju dan melakukan

dengan benar cara minum obat