LAPORAN TUTORIAL
BLOK UROGENITAL SKENARIO 2 Aduuuuh… Pinggangku Nyeri Sekali
KELOMPOK VIII
YOSA ANGGA OKTAMA G0013239
YUSAK ADITYA SETYAWAN G0013241
MUHAMMAD RIZKI KAMIL G0013161
JEVI IRGIYANI G0013125
RIDHANI RAHMA V G0013201
CICILIA VIANY EVAJELISTA G0013065
NIKKO RIZKY AMANDA G0013177
SANTI DWI CAHYANI G0013213
ALIFIS SAYANDRI MEIASYIFA G0013019
ANISA KUSUMA ASTUTI G0013033
HEGA FITRI NURAGA G0013109
KHARIZ FAHRURROZI G0013131
TUTOR : Dr. Yulia Lanti R.D, dr, M.Si FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2015
BAB I PENDAHULUAN SKENARIO 1
Aduuuuh… Pinggngku Nyeri Sekali
Abdul, 30 tahun, tiba-tiba merasa nyeri pada pinggang kiri yang tidak tertahankan. Oleh istrinya, abdul dibawa ke IGD rumah sakit Dr.Moewardi. Abdul mengaku sejak dua minggu lalu pernah kencing keluar batu. Dan selama 1 minggu ini ia juga mengeluhkan demam. BAK dirasakan anyang-anyangan dan berwarna keruh. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dokter jaga IGD, menyuntik Abdul dengan obat analgetika.
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12g/dl, Leukosit 15.000/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, dan terdapat leukosituria >50 lpb, dan bakteriuria (++ +). Setelah diketahui fungsi ginjalnya baik, dilakukan foto IVP dan hasilnya adanya sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter ukuran 3 mm. Abdul disarankan untuk minum banyak dan berolahraga serta control ke poliklinik urologi 1 minggu lagi, selain harus mengkonsumsi obat antibiotik, antinyeri, dan diuretik dan juga untuk mengambil hasil pemeriksaan kultur urine.
BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
Langkah 1 : Klarifikasi Istilah 1. Anyang-anyangan
a. Gejala buang air kecil lebih sering karena rangsangan pada vesica urinaria b. Perasaan tidak tuntas saat berkemih disertai rasa nyeri saat berkemih
(disuria)
2. Foto IVP (intravenous pyelografi)
Metode imaging ren, ureter dan vesica urinaria dengan menggunakan sinar X, bahan kontras disuntikkan melalui vena.
3. Leukosituria
Peningkatan jumlah leukosit dalam urine secara mikroskopik, ada lebih dari 10 leukosit/mm3 atau lebih dari 5 leukosit/lpb
4. Kultur urine
Metode pemeriksaan mikrobiologi dengan membiakkan bakteri dari specimen urine untuk mengidentifikasi penyebab infeksi dan menguji sensitivitas antibiotik
5. Bakteriuria
Adanya bakteri dalam urine dalam jumlah besar (metode midstream urine, jumlah bermakna bila terdapat lebih dari 105 bakteri), mengindikasikan infeksi saluran kemih, urethra, ginjal
6. Diuretik
Obat yang dapat meningkatkan kecepatan produksi urine. Fungsi utama dengan memobilisasi cairan edema sehingga mengubah keseimbangan cairan dan mengakibatkan volume cairan ekstrasel normal
7. Batu
Batu pada saluran kemih adalah hasil pengendapan zat-zat terlarut dalam urin. Batu ini merupakan gumpalan abnormal yang jika terdapat pada ginjal disebut nefrolithiasis dan jika terdapat pada ureter disebut uretrolithiasis.
Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut: 1. Mengapa pasien merasakan nyeri pinggang tak tertahankan?
2. Mengapa pasien dua minggu yang lalu kencing keluar batu lalu seminggu kemudian demam?
3. Bagaimana proses terbentuknya batu saluran kemih tersebut? 4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium?
5. Mengapa buang air kecil anyang-anyang dan keruh? 6. Hubungan usia pasien dengan keluhan?
7. Mengapa dokter menyarankan pasien untuk olahraga serta minum air yang banyak dan seminggu lagi kontrol?
8. Mengapa dokter memberi suntikan obat analgetik? Apa obat analgetik yang sesuai? Mengapa disuntikkan secara intravena?
9.Apa pemeriksaan fisik yang sesuai dengan kasus tersebut? 10. Hubungan obstruksi dan batu pada saluran kemih?
11. Mengapa perlu mengambil sample urin? Bagaimana interpretasi dan cara pengambilan sample tersebut?
12. Apa itu IVP?
13. Apa diagnosis kasus tersebut? Apa saja diagnosis bandingnya dan penatalaksanaannya?
14. Mengapa harus mengonsumsi antibiotik, obat diuretik, dan analgetik?
15. Bagaimana cara mendiganosis, langkah pencegahan, serta edukasi pada kasus infeksi saluran kemih dan batu saluran kemih?
17. Apa saja macam-macam batu saluran kemih?
Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan.
1. Patofisiologi nyeri pinggang kiri tak tertahan a. Nyeri Kolik
Nyeri yang terjadi pada organ berongga, misalkan terjadi pada ureterolithiasis. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peingkatan peristaltik menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Manifestasi klinis nyeri jenis ini adalah timbul mendadak, hilang-timbul (intermitten), disertai spasme otot polos, nyeri menjalar dari pinggang ke seluruh perut ke inguinal hingga ke testis atau labium majus.
Nyeri kolik tergantung dari posisi atau letak batu, ukuran batu, dan penyulit yang telah terjadi.. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal.
Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter. Batu yang terletak di bagian distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing.
Gejala khas batu buli-buli adalah berupa iritasi antara lain: nyeri kencing/disuria hingga starnguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali setelah mengubah posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki.
Sedangkan pada batu uretra, nyeri dirasakan pada glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang terletak pada uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum.
b. Nyeri Non kolik
Nyeri yang terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena hidronefrosis, infeksi, dan sebagainya.
2. Mengapa pasien dua minggu yang lalu kencing keluar batu lalu seminggu kemudian demam?
Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor – faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari dalam tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya (Basuki, 2011).
Faktor intrinsik itu antara lain adalah :
a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Misalnya bentuk ginjal tapal kuda yang sering menjadi salah factor risiko terjadinya pembentukkan batu ginjal (nefrolithiasis) bersifat genetik.
b. Umur: sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. (hubungan usia dengan keluhan batu saluran kemih akan dibahas di pembahasan nomor 6)
c. Jenis kelamin: jumlah pasien laki – laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Rasio kejadian batu saluran kemih berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki-laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Hal ini disebabkan karena anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan. Selain itu, secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi. Laki-laki memiliki hormon testosteron yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, sedangkan pada perempuan adanya hormon estrogen yang mampu mencegah agregasi garam kalsium.
a. Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu dan saluran kemih
b. Iklim dan temperatur. Batu saluran kemih sering diderita oleh penduduk di daerah tropis, karena daerah ini panas. Pada temperatur yang panas, tubuh akan lebih dominan mengeluarkan keringat sebagai salah satu sistem ekskresi dibanding ekskresi melalui urin.
c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
d. Diet : diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit saluran kemih.
e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.
Penyebab timbulnya batu dapat disebabkan oleh beberapa hal, salah satnya adalah karena adanya infeksi bakteri seperti genus Proteus yang memicu terbentuknya batu struvit. Dalam sebuah literatur disebutkan bahwa onset terjadinya infeksi saluran kemih dan timbulnya batu dapat berhubungan namun belum bisa ditentukan secara pasti siapa dulu yang muncul. Namun pada skenario terdapat petunjuk dimana demam terjadi satu minggu setelah keluarnya batu. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi terjadi setelahnya. Oleh karena itu kemungkinan batu pada pasien bukanlah batu struvit. (Borghi, 2012)
Selain teori tersebut ada pendapat lain yang mengatakan bahwa tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke vesica urinaria. Batu yang ukurannya kecil pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang serta menimbulkan obstruksi. Oleh karena adanya obstruksi saluran kemih
sehingga kemampuan urin untuk mengeliminasi mikroorganisme dari saluran kemih menjadi terganggu. Keadaan ini menyebabkan kuman dengan mudah berbiak di dalam saluran kemih. Adanya infeksi oleh bakteri ditandai dengan analisa urin yang menunjukkan bakteriuria (+++). Bakteri yang telah beredar dalam darah mengeluarkan endoktoksin berupa pirogen yang memicu terjadinya demam.
3. Bagaimana proses terbentuknya batu saluran kemih tersebut?
Terdapat beberapa teori mengenai proses terbentuknya batu saluran kemih. a. Terjadi karena supersaturasi urin oleh zat-zat terlarut seperti kalisum, oksalat, dan asam urat disebabkan oleh kurangnya asupan cairan. Konsentrasi zat yang tinggi akan menyebabkan pengendapan dan membentuk kristal.
b.Terbentuknya batu kalsium oksalat sebagai deposisi dari kalsium fosfat yang berpresipitasi di membran basal segmen tipis lengkung Henle. Kalsium fosfat selanjutnya akan masuk ke interstitium dan berakumulasi di ruang subepithelial papila renalis.
c. Adanya Proteus sp. yang menghasilkan urease yang akan memisahkan OH dan NH4. Enzim ini akan meningkatkan pH, memicu presipitasi, dan membentuk kristal struvit.
Selain teori di atas ada lagi teori lain, sebagai berikut a. Teori fisiko kimiawi
Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai berikut:
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu
Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 3 zona saturasi, yaitu:
(a) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu
(b) Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi
(c) Zona saturasi tinggi.
Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk batu saluran kemih yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam bentuk ion bebas, sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan ion terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila kekuatan ion naik, maka akan menyebabkan AP CaOx turun dan risiko pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan menurun. Kalsium dapat membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam air. Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks maupun aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu
penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas.
(2) Teori matrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein 65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.
(3) Teori Inhibitor
Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc.
Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat.
Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi daripada jeruk lemon (677 mg/10ml) dibanding 494 mg/10ml air perasan jeruk.
(4) Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada krital asam urat yang ada.
(5) Teori kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.
(6) Teori Infeksi
Teori terbentuknya batu juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan batu saluran kemih adalah sebagai berikut:
(6.a) Teori terbentuknya batu struvit
Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium dalam air kemih, misalnya pemecah urea (urea splitting bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan amonium.
Akibatnya pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan fosfat menjadi magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar Gram negatif yaitu golongan proteus, Klebsiela, Providensia dan Pseudomonas. Ada juga bakteri gram positif yaitu Staphylococcus, mikrokokus dan
korinebakterium serta golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan ureaplasma urelithikum.
(6.b) Teori nano bakteria
Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong Gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal karbonat apatit ini akan mengadakan agregasi dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga makin lama makin besar. Dilaporkan bahwa 90% penderita batu saluran kemih mengandung nano bacteria.
(6.c) Oxalobacter
Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan energi yaitu Oxalobacter formigenes dan Eubacterium lentrum tetapi hanya Oxalobacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat.
b. Teori Vaskuler
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih.
(1) Hipertensi
Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 1800 dan aliran darah berubah dari arah laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium
papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu.
(2) Kolesterol
Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).
Berikut jenis-jenis batu saluran kemih a. Batu Kalsium
Batu kalsium sering terjadi pada laki-laki, usia rata- rata timbulnya penyakit adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain, dan interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek atau tetap konstan. Kecepatan rata- rata pembentukan batu setiap 2 atau 3 tahun. Penyakit batu kalsium sering ersifat familial.
Di dalam urin, kristal kalsium oksalat monohidrat biasanya terbentuk dalam bentuk oval bikonkaf, yang bentuknya menyerupai eritrosit dengan ukuran yang lebih besar, berbentuk dumbell. Kristal ini bersifat birefringence. Kristal kalsium oksalat dihidrat berbentuk bipiramid dan bersifat birefringence lemah. b. Batu Asam Urat
Batu ini terjadi akibat urin menjadi supersaturasi dengan asam urat yang tidak terdisosiasi. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat gout atau tidak. Pada kasus gout,
litiasis asam urat idiopatik dan dehidrasi, pH rata-rata biasanya di bawah 5,4 atau bisa di bawah 5,0. Karena itu, asam urat tidak terdsosiasi mendominasi dan hanya larut dalam urin yang konsentrasinya 100mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini menimbulkan supersaturasi, yang menyebabkan kristal dan batu.
c. Batu Struvit
Batu ini terjadi akibat infeksi saluran kemih karena bakteri, umumnya spesies Proteus, yang mempunyai urease, enzim yang mendegradasi urea menjadi NH3 dan CO2. NH3 mengalami hidrolisis menjadi NH4+ dan menaikkan pH, biasanya sampai 8 atau 9. CO2 mengalami hidrasi menjadi H2CO3 dan selanjutnya besrdisosiasi menjadi CO32- yang mengalami presipitasi dengan kalsium menjadi CaCO3. NH4 presipitasi dengan PO43- dan Mg2+ membentuk MgNH4PO4. Hasilnya adalah batu kalsium karbonat tercampur dengan struvit. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi, karena konsentrasi NH4+ dalam urin rendah yang bersifat alkali, dalam responnya terhadap rangsang fisiologik. Infeksi Proteus kronik dapat terjadi karena aliran urin terganggu, pemasangan instrumen urologik atau pembedahan, dan terutama karena terapi antibiotik kronik yang memudahkan terjadinya dominasi Proteus dalam saluran kemih
d. Batu Sistin.
Sistin merupakan asam amino yang kelarutannya paling kecil. Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila sistin tak larut akan mengendap dalam bentuk kristal dalam ginjal/saluran kemih sehingga membentuk batu.
4. Interpretasi pemeriksaan laboratorium
Hb : 12 g/dL → Terjadi penurunan hb ringan (N : 13-18 g/dL pada laki-laki)
Leukosit 15.000 → Leukositosis ringan (N: 5.000-10.000) menandakan infeksi akut
Kreatinin 1,0 mg/dL → Normal (N : 0.8 – 1.3 mg/dL) menunjukkan fungsi ginjal baik
Leukosituria >50 sel/lpb → Adanya limfosit yang banyak pada urin menunjukkan adanya infeksi saluran kemih
Bakteriuria (+++) → terjadi infeksi masif oleh bakteri pada saluran kencing 6. Hubungan usia pasien dengan keluhan?
Telah disebutkan di atas, bahwa batu saluran kemih sering diderita oleh pasien berusia 30-50 tahun. Umur tersebut bisa dikatakan merupakan usia produktif bagi sebagian orang di dunia. Pada umur-umur tersebut, orang umumnya bekerja dan memang berdasarkan penelitian yang pernah diadakan, batu saluran kemih sering diderita oleh pekerja kantoran yang pekerjaannya dilakukan di depan komputer sambil duduk. Hal ini membuat orang malas berpindah tempat (walaupun sekedar berdiri untuk mengambil minum). Padahal setiap harinya kita butuh minum kurang lebih 2L, apabila kebutuhan ini tidak terpenuhi maka kristal yang terbentuk di ginjal akan makin menumpuk dan tidak dapat tersalurkan baik melalui urin. Orang yang mengalami dehidrasi sangat rentan terkena batu saluran kemih.
Jika dihubungkan dengan olahraga, pada usia produktif, waktu untuk berolahraga cenderung sedikit sehingga kalsium dalam tulang diabsorpsi ke ginjal, kalsium inilah yang merupakan bahan untuk membentuk kristal yang apabila ditambah dengan kebiasaan dehidrasi akan menimbulkan batu ginjal yang selanjutnya akan turun ke ureter menjadi batu saluran kemih.
7. Alasan dokter menyarankan pasien untuk olahraga serta minum air yang banyak dan seminggu lagi kontrol
Olahraga
Pada usia produktif, waktu untuk berolahraga cenderung sedikit sehingga kalsium dalam tulang diabsorpsi ke ginjal, kalsium merupakan bahan untuk membentuk kristal.Berolahraga yang bertujuan agar menjaga kalsium tetap ditulang, sehingga tidak masuk ke ginjal. Selain itu dalam sebuah studi ditemukan bahwa olahraga ringan dapat menurunkan risiko batu ginjal sekitar 31%. Namun dalam editorial disebutkan bahwa studi ini dilakukan pada
wanita post-menopause sehingga diperlukan studi serupa dengan populasi yang berbeda (Sorensen, 2013)
Banyak minum
Pasien disarankan banyak minum sehingga tidak terjadi pengendapan dan pembentukan batu akibat supersaturasi zat-zat di dalam urin karena ketika banyak minum ginjal akan meningkatkan produksi urine dan memungkinkan batu diekskresikan bersama urine. Minum air putih yang banyak juga ditujukan untuk menghilangkan bahan kontras daritubuh setelah melakukan pemeriksaann IVP.
Kontrol
Kontrol seminggu kemudian, diharapkan kultur urin sudah memberikan hasil mikroorganisme apa penyebab keluhan pasien sehingga obat antibiotik yang diberikan dapat lebih fokus pada bakteri tersebut. Selain itu, apabila dalam kurun waktu seminggu tersebut batu dapat dikeluarkan saat berkemih, batu tersebut bisa dibawa saat kontrol untuk dapat mengetahui bahan batu tersebut sehingga dokter dapat membuat diet makanan untuk pasien guna mencegah terjadinya kekambuhan. Karena sekitar 7% per tahun terjadi kekambuhan penyakit batu saluran kemih.
8. Alasan pemberian obat analgesik secara IV
Pemberian analgesik bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri pinggang yang dialami pasien. Pemberian analgesik secara IV berarti analgesik langsung masuk ke pembuluh darah sehingga efek yang ditimbulkan lebih cepat. Berbeda halnya dengan pemberian secara peroral yang efek nya lebih lama karena analgesik harus melewati berbagai mekanisme di sistem gastrointestinal.
Oleh karena pasien merasakan nyeri pinggang yang tidak tertahankan, maka dokter memberikan analgesik secara IV. Nyeri pada penyakit batu saluran kemih biasanya sangat berat sehingga terkadang dibutuhkan obat narkotik untuk
mengatasinya.
10. Hubungan obstruksi dan batu pada saluran kemih?
Batu yang terletak pada ureter mampu menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih sebelah atas. Obstruksi
saluran kemih disebabkan adanya batu di ureter sehingga terjadi sumbatan aliran urin ke ureter dan atau ke vesica urinaria. Hal ini dapat menimbulkan nyeri pinggang yang hebat dan anuria obstruktif.
11. Kultur urin a. Indikasi
Indikasi dilakukannya kultur urin antara lain adalah untuk mendiagnosis adanya UTI, cystitis, urethritis, pyelonefritis, indentifikasi patogen, dan untuk panduan terapi antimikrobial. (Price and Wilson, 2006)
b. Prosedur
Prosedur dalam pemeriksaan kultur urin dimulai dari tekni pengambilan spesimen yang benar, yaitu urin. Teknik yang digunakan yaitu:
1) Punksi Suprapubik
Pengambilan urin ini dilakukan langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum yang steril. Tindakan aspesis yang dilakukan harus bak dan benar, anetesi yang dilakukan juga harus lokal pada daerah yang akan diambil.
2) Kateterisasi
Diambil dengan jarum dan semprit yang steril. Tempat penusukan kateter harus sedekat mungkin dengan uung kateter. Pada pengambilan cara ini karena berisiko untuk terjadi kontaminasi dan infeksi yang lebih parah, maka sudah jarang dilakukan.
3) Urin Porsi Tengah (mid-stream)
Merupakan teknik yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.
Cara pengambilan pada wanita
1) Bersihkan daerah vagina sebelum melakukan pengambilan urine. Dibersihkan dengan povidone-iodine kemudian dilanjutkan dengan kasa yang dicelupkan dalam kapas yang hangat dan kasa steril. Biarkan kering.
2) Pisahkan kedua labia dengan 2 jari. Kemudian dibersihkan dengan kasa yang telah dibasahi dengan air hangat. Arahnya dari depan ke belakang.
3) Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Sepertiga urin awal dibuang, kemudian sepertiga urin yang tengah ditampung dalam tabung yang sudah disiapkan dan sudah disterilkan terlebih dahulu. Kemudian sepertiga terkahir urin dibuang kembali
4) Kemudian ditutup kembali, jangan dibuka jika belum akan digunakan. Diberi label identitas dan segera dikirim ke laboratorium.
Cara pengambilan pada pria
1) Tarik preputium dengan satu tangan ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan dengan povidone-iodine kemudian dilanjutkan dengan kasa yang dicelupkan dalam kapas yang hangat dan kasa steril.Biarkan kering.
2) Kemudian mulai berkemih. Spertiga urin awal dibuang, sepertiga urin mid-stream ditampung, dan sepertiga terakhir dibuang kembali.
3) Tutup kembali, jangan dibuka jika belum akan digunakan. Diberi label identitas dan segera dikirim ke laboratorium.
Sampel urin yang baik adalah:
1) Urin sewaktu. Urin ini merupakan urin segar yang baru saja dikemihkan. Urin akan mengalami kerusakan kandungan di dalamnya setelah 2 jam. Oleh karena itu, urin harus segera diperiksa.
2) Bila tidak segera dipakai, urin harus disimpan dalam suhu 40C. Pada penyimpanan ini urin bertahan 24 jam. Sedangkan dengan menggunakan formaldehid 72 jam.
3) Urin yang digunakan sebagai pemeriksaan non-bakteriologis, biasanya digunakan urin pagi hari pertama kali, karena belum mengalami perubahan warna, perubahan pH dan perubahan Urobilinogen menjadi urobilin.
Spesimen disiapkan dalam container, kemudian dengan menggunkan metode kaliberating loop, spesimen diambil dengan kaliberating loop dan digoreskan pada media nutrient agar diinkubasi selama 24 jam dengan suhu 350C. Sedangkan, dengan menggunkan mikropipet, sebelum diambil dengan mikropipet, spesimen harus
dicampur terlebih dahulu dan bagian atas campuran dibuang. (mikropipet: 0.01 ml dan 0.001 ml). (Basuki, 2012)
c. Interpretasi hasil
1) Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi. a) Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria
bermakna
b) Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik
c) Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih. 2) Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.
Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih.
3) Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut: Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan: a) > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan
seara berturut – turut.
b) > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar.
c) > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih.
d) > 10.000 CFU/ml urin kateter.
e) Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.
Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih:
1) Faktor fisiologis
a) Diuresis yang berlebihan
b) Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat
c) Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state) d) Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat
e) Terdapat bakteriofag dalam urin 2) Faktor iatrogenik
a) Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia b) Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya 3) Cara biakan yang tidak tepat:
a) Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi
b) Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam
c) Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.
12. IVP
IVP atau Intravenous Pyelography adalah foto pencitraan yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras. Pencitraan ini dapat menunjukan kelainan anatomi dan fungsi ginjal dan saluran kemih. Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah yodium dengan dosis 300 mg/kgBB. Teknik pelaksanaannya seperti pada tabel 1, yaitu pertama kali dibuat foto polos perut sebagai kontrol. Setelah itu bahan kontras disuntikan secara intra vena, dan dibuat foto serial beberapa menit hingga satu jam, dan foto setelah miksi. Jika terdapat keterlambatan fungsi ginjal, pengambilan foto diulangi setelah jam ke-2, jam ke-6, atau jam ke-12.
Menit Uraian
0 Foto polos perut
5 Melihat fungsi ekskresi ginjal. Pada ginjal normal sistem pelivkaliseal sudah tampak
15 Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli
30 Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai nkemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal
60 Melihat keseluruhan anatomi saluran kemih dan mencari kelainannya Pasca
miksi
Menilai sisa kontras dan divertikel pada buli-buli Tabel 1. Tahapan Pembacaan Foto IVP
Perlu diwaspadai pemberian bahan kontras dapat menimbulkan reaksi alergi. Disamping itu foto IVP tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal, nefropati diabetikum, multipel mieloma, dan beberapa keadaan yang menyebabkan proteinemia berat. (Basuki, 2012)
1) Renal agenesis 2) Polyuria
3) BPH (benign prostatic hyperplasia) 4) Congenital anomali:
5) Duplication of ureter n renal pelvis 6) Ectopia kidney 7) Horseshoe kidney 8) Malroration 9) Hydroneprosis 10) Pyelonepritis 11) Renal hypertention b. Kontraindikasi PIV
1) Alergi terhadap media kontras
2) Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung 3) Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung 4) Multi myeloma
5) Neonatus
6) Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah 7) Pasien yang sedang dalam keadaan kolik 8) Hasil ureum dan creatinin tidak normal
Berdasarkan kasus dalam skenario didapatkan bahwa dari hasil IVP ditemukan sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter ukuran 3mm. Ukuran batu ureter yang ditemukan tersebut termasuk dalam batu yang berukuran kecil (kurang dari 5mm). Batu berukuran kecil ini pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang dan menimbulkan obstruksi kronis berupa hidrouresis atau hidronefrosis.
14. Alasan pemberian obat antibiotik dan diuretik
Pasien diberikan obat antibiotik untuk membunuh bakteri yang ada ditubuhnya. Hal ini dilakukan karena ditemukan bakteriuria (+++) yang
yang merupakan salah satu manifestasi klinis dari infeksi, sehingga pasien diberikan antibiotik.
Sedangkan pemberian diuretic bertujuan untuk meningkatkan pembentukan urin, sehingga batu yang terdapat di ureter yang masih berukuran kecil (3mm) dapat ikut keluar bersama urin.
16. Proses terjadinya infeksi saluran kemih
Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara: ascending,
hematogen, limfogen, dan langsung dari organ sekitar yang sebelumnya terinfeksi. Cara ascending yaitu dimulai dengan kolonisasi kuman disekitar uretra, kemudian kuman masuk ke buli-buli melalui uretra, penempelan kuman pada dinding buli-buli, dan masuknya kuman melalui ureter ke ginjal. Cara hematogen biasa terjadi pada penularan M. tuberculosis atau S. Aureus. Kuman penyebab ISK biasanya berasal dari flora normal usus dan hidup komensal dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus (Purnomo, 2012).
17. Jenis-Jenis Batu
Batu Kalsium
Batu kalsium sering terjadi pada laki-laki, usia rata- rata timbulnya penyakit adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain, dan interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek atau tetap konstan. Kecepatan rata- rata pembentukan batu setiap 2 atau 3 tahun. Penyakit batu kalsium sering ersifat familial.
Di dalam urin, kristal kalsium oksalat monohidrat biasanya terbentuk dalam bentuk oval bikonkaf, yang bentuknya menyerupai eritrosit dengan ukuran yang lebih besar, berbentuk dumbell.kristal ini bersifat birefringence. Kristal kalsium oksalat dihidrat berbentuk bipiramid dan bersifat birefringence lemah.
Batu Asam Urat
Batu ini terjadi aakibat urin menjadi supersaturasi dengan asam urat yang tidak terdisosiasi. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat gout atau tidak. Pada kasus gout, litiasis asam urat idiopatik dan dehidrasi, pH rata-rata biasanya di bawah 5,4 atau bisa di bawah 5,0. Karena itu, asam urat tidak terdsosiasi mendominasi dan hanya larut dalam urin yang konsentrasinya 100mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini menimbulkan supersaturasi, yang menyebabkan kristal dan batu
Batu Struvit
Batu ini terjadi akibat infeksi saluran kemih karena bakteri, umumnya spesies Proteus, yang mempunyai urease, enzim yang mendegradasi urea menjadi NH3 dan CO2. NH3 mengalami hidrolisis menjadi NH4+ dan menaikkan pH, biasanya sampai 8 atau 9. CO2 mengalami hidrasi menjadi H2CO3 dan selanjutnya besrdisosiasi menjadi CO3 2- yang mengalami presipitasi dengan kalsium menjadi CaCO3. NH4 presipitasi dengan PO4 3- dan Mg 2+ membentuk MgNH4PO4. Hasilnya adalah batu kalsium karbonat tercampur dengan struvit. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi, karena konsentrasi NH4 + dalam urin rendah yang bersifat alkali, dalam responsnyaterhadap rangsang fisiologik. Infeksi Proteus kronik dapat terjadi karena aliran urin terganggu, pemasangan instrumen urologik atau pembedahan, dan terutama karena terapi antibiotik kronik yang memudahkan terjadinya dominasi Proteus dalam saluran kemih
Batu Sistin.
Sistin merupakan asam amino yang kelarutannya paling kecil. Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila sistin tak larut akan mengendap dalam bentuk kristal dalam ginjal/saluran kemih sehingga membentuk batu
Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III.
Pasien Keluhan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penatalaksanaan Awal Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Pasti dan Terapi
Langkah V :
1. Mengapa Buang Air Kecil terasa anyang anyangan dan keruh 2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan apa saja ?
3. Diagnosa banding, diagnosa, terapi, tatalaksana, edukasi bagi kasus ini ? 4. Mengapa dokter menyuntik analgesik ? Apa obatnya ? Kenapa Intra Vena ?
Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru.
Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh.
1. Buang Air Kecil anyang-anyangan dan keruh
Penyebab anyang-anyangan : Anyang-anyangan berarti rasa ingin berkemih kembali setelah berkemih. Hal ini dapat terjadi jika infeksi saluran kemih sudah menyerang perut bagian bawah, atau batu saluran kemih sudah mendekati buli-buli. Ketika terdapat mikroorganisme di dalam saluran kemih, seperti vesica urinaria, maka dinding vesica urinaria akan mengirimkan impuls ke otak untuk berkemih guna membuang bakteri yang ada di saluran kemih, meskipun vesica urinaria belum terisi penuh (kurang lebih 300ml). Hal ini menyebabkan kencing yang dikeluarkan hanya sedikit-sedikit dan tidak lampias.
Penyebab kencing keruh dan bakteriuria: terdeteksinya bakteriuria pada pasien menunjukkan adanya infeksi traktus urinarius oleh suatu bakteri patogen, dan keluarnya urin yang keruh oleh karena adanya infeksi saluran kencing yang ditandai dengan bakteriuria sehingga urin yang keluar bercampur dengan leukosit dan juga bakteri-bakteri penyebab ISK
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri ketok kostovertebral. Selain itu, pada bimanual palpation, ginjal akan teraba nyata yang kemungkinan disebabkan ginjal makin membesar akibat hidronefrosis. Bisa juga dilakukan penekanan pada daerah suprapubik untuk mengetahui adanya retensi urin pada vesica urinaria (pasien akan merasa ingin kencing pada saat dilakukan penekanan. (Basuki, 2011)
Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dokter terhadap pasien antara lain :
Pemeriksaan tekanan darah pasien
Inspeksi pada kulit untuk melihat kelainan pada kulit seperti turgorm ekskresi berkeringat, dan lain sebagainya
Inspeksi pada kedua ekstremitas pasien, apakah mengalami edema atau tidak.
Pemeriksaan abdomen dengan memperhatikan ada atau tidaknya pembengkakan pada derah abdomen (hidronefrosis, ginjal polikistik, tumor ginjal, retensio urin)
Palpasi bimanual ginjal yang sebaiknya dilakukan dalam keadaan berdiri jika pasien mengeluhkan sakit pinggang atau kolik atau nyeri pada bagian perut, untuk mengetahui adanya nefroptosis atau ren mobilis.
Pemeriksaan nyeri ketok kostovertebra untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi pada ginjal
Auskultasi pada arteri renalis untuk menemukan adnaya bruit atau bising sistolik dan diastolic pada daerah epigastrium atau punggung bila terdapat penyempitan arteri renalis.
3. Diagnosis banding, diagnosis, pencegahan, tatalaksana, serta edukasi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih ditandai dengan adanya bakteri dalam urin. Bermakna klinis jika bakteri 105 CFU.
KLASIFIKASI ISK
Berdasarkan letak anatomi
Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria), prostatitis
ETIOLOGI
Paling sering E.Coli. bisa juga proteus sp, klebsiela, dan jarang pseudomonas kecuali jika setelah pasang kateter.
PATOGENESIS
Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi tunggal berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari uretra sampai ginjal. Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. Kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi parenkim renal (Stamm, 1999). Introitus vagina dan uretra distal secara normal dialami oleh spesies-spesies difteroid, streptokokus, laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram negatif yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada perempuan yang mudah mengalami sisitis, didapatkan organisme usus gram negatif yang biasa terdapat pada usus besar pada intortius, kulit periuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi bakteriuria. Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih dapat segera hilang. Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih kebanyakan orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit polimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga berperan dalam membersihkan bakteriuria.
MANIFESTASI KLINIK
Pyelonefritis akut : demam, menggigil, sakit pinggang
ISK Bawah (cystisis) sakit suprapubik, polaksuria, nokturia, dysuria, stranguria.
Sindrom Uretra Akut sulit dibedakan dengan cystisis, tapi lebih sering pada wanita, usia 20-50 tahun
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Urinalisis
3. Hitung jenis bakteri TERAPI
Pada infeksi saluran kemih bakteri yang banyak ditemukan adalah bakteri gram negatif. Antibiotik yang dapat diberikan adalah ciprofloxacin (fluoroquinolon). Selain itu seperti yang telah diketahui bahwa bakteri penyebab ISK paling banyak adalah E. Coli. Apabila hasil kultur menunjukkan hasil positif terhadap E. Coli atau bakteri anaerob, antibiotik yang dapat diberikan adalah Nitrofurantoin. Nitrofurantoin merupakan bakterisid yang biasa digunakan untuk cystitis akut dan ISK akibat E. coli, enterococci, S. Aureus, strain Klebsiella dan Enterobacter sp.
Apabila pada pasien ditemukan gejala disuria terapi yang dianjurkan adalah menggunakan phenazopyridine. Phenazopyridine merupakan analgesik yang bekerja langsung pada mukosa tractus urinarius sehingga mengurangi gejala-gejala seperti; nyeri, rasa terbakar, iritasi, tidak nyaman, dan kelainan urgensi dan frekuensi kencing.(Medscape, 2014)
BATU
Batu saluran kemih adalah pengendapan garam-garam di traktus urinarius yang akhirnya menjadi batu.
Batu yang ada di ureter bisa menimbulkan kontraksi otot polos terus menerus menyebabkan nyeri kolik. Jika batu menetap dan menyumbat, bisa terjadi obstruksi, aliran urin terganggu, reflux, bakteri mudah tumbuh, menimbulkan timbulnya gejala infeksi.
DIAGNOSIS
Asimptom : ditemukan tidak sengaja ketika pemeriksaan urin Batu yg menimbulkan nyeri : didiagnosis berdasar adanya kolik renalis. Analisa urin menunjukkan darah, pus, dan Kristal kecil. Dari situ sudah dapat didiagnosis, namun jika nyeri menetap selama berjam-jam, butuh pemeriksaan urin 24 jam. Rontgen untuk menentukan letak batu, maupun IVP.
PENATATALAKSANAAN a. Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan
bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih
b. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Terapi ini bertujuan untuk memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu vesica urinaria tanpa melalui tindakan invasive dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.
c. Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan endourologi tersebut adalah:
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalikses melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan alat ureteroskopi per-uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.
PENCEGAHAN
Umumnya pencegahan yang dilakukan adalah upaya untuk menghinndari timbulnya kekambuhan. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsure yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa:
a. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakn produksi urin sebanyak 2-3 liter perhari
b. Diet untuk mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu c. Aktivitas harian yang cukup
d. Pemberian medikamentosa
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah a. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan
menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam b. Rendah oksalat
c. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri d. Rendah purin
4. Dokter menyuntikkan Analgesik untuk meringankan nyeri yang dialami oleh pasien.Analgesik pilihan yang diberikan sebagai penanganan segera untuk mengatasi nyeri kolik akibat batu ureter adalah morfin yang diberikan secara intravena. Dosis yang diberikan 2.5-5mg setiap 3-4 jam jika perlu. (Medscape, 2014)
Analgetika diberikan kepada pasien karena mengalami nyeri kolik yang disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran kemih. Analgesik yang disarankan adalah obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dan analgetik opioid tetap menjadi pilihan utama pengobatan.
Kolaborasi Cochrane telah membahas nyeri kolik ginjal pada dua penelitian yang terpisah, pertama tentang penanganan OAINS vs opioid dan yang kedua kegunaan cairan intravena atau diuretik selama nyeri kolik ginjal. Penelitian lain juga telah membahas masalah ini dan menyimpulkan dengan literatur yang ada tentang penggunaan obat untuk pasase batu, merupakan terapi tambahan yang bermanfaat untuk mengurangi durasi nyeri.
Pada pasien di unit gawat darurat pengobatan intravena adalah pilihan terbaik untuk OAINS dan sediaan opioid. Dosis intravena memungkinkan titrasi cepat untuk efek analgesik dan, dengan teknik pemantauan standar, juga menimbulkan risiko minimal kepada pasien.
Penggunaan OAINS efektif untuk mengurangi nyeri kolik ginjal dan sedikit lebih efektif bila dibandingan dengan narkotik. OAINS memiliki efek samping yang lebih sedikit, terutama muntah. Jika pemeriksaan telah dikonfirmasi atau diduga dengan kolik ginjal, OAINS merupakan agen analgetik lini pertama. OAINS harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati pada pasien yang lebih tua atau dengan gangguan fungsi ginjal.
Penggunaan opioid efektif dan aman bagi pasien kolik ginjal dan titrasi untuk efek analgesia memerlukan pemantauan yang lebih pada efek samping terapi opioid. Depresi pernafasan pada penggunaan opioid sangat jarang dan yang lebih sering terjadi bila diberikan dengan dosis yang besar. Walaupun muntah, rasa kantuk dan efek samping yang sedikit mengkhawatirkan dibanding OAINS, namun opioid dapat lebih cepat mengurangi nyeri dan aman. Kombinasi OAINS dan opioid lebih efektif dibanding dengan pemberian salah satu saja.
Pemberian cairan dengan saline isotonis atau cairan ringer laktat memberikan efek diuresis pada kolik ginjal akut masih merupakan hal yang kontroversial. Sepada sebuah studi perbandingan menunjukkan tidak ada akibat dari hasil demonstrasi antara pemberian cairan intravena atau menginduksi diuresis. Pemberian OAINS yang bertujuan untuk menurunkan tekanan pelvis renalis dan uretra yang di akibatkan prostaglandin E2, pemberian cairan intravena yang berlebihan diharapkan mampu mengatasi efek dari OAINS akan tetapi sebuah data menunjukkan adanya yang menunjang kedua gambaran tersebut.
Agen alfa bloker, seperti tamsulosin merupakan pengobatan tambahan yang terbaru untuk kolik ginjal. Walaupun agen ini bukan merupakan bagian dari penanganan awal pasien kolik ginjal akut, namun terdapat bukti yang mendukung bahwa agen ini dapat digunakan dalam pemantauan kondisi pasien. Penelitian
terbaru menunjukkan agen ini dapat menurunkan waktu pasase batu, dengan presentase keberhasilan pengobatan mencapai sekitar 30%. Walaupun efek obat tersebut tidak berhubungan langsung terhadap proses analgesia, namun menurunkan nyeri pada pasien rawat jalan.
Phenazopyridine HCl digunakan dengan tujuan untuk memberikan efek analgesik lokal pada saluran kemih. Obat ini biasanya digunakan bersamaan dengan antibiotik ketika mengobati infeksi saluran kemih. Phenazopyridine bukan golongan antibiotik, tetapi ketika digunakan bersamaan dengan antibiotik dapat mempercepat pemulihan periode awal dari infeksi saluran kemih. Padakombinasi kedua obat ini, phenazopyridine digunakanhanya untuk waktu yang singkat (hanya simptomatis), biasanya dua hari sementara itu antibiotik digunakankan lebih lama. Efek samping penggunaan Phenazopyridine HCl adalah dapat menyebabkan perubahan warna berbeda dalam urin, biasanya untuk oranye gelap ke warna kemerahan, perubahan warna urine adalah merupakan efek yang umum dan tidak berbahaya, dan memang indikator kunci keberadaan obat dalam tubuh.
Fenazopiridin diabsorpsi dengan baik melalui saluran gastrointestinal. Persentase pengikatan pada protein dan waktu paruhnya tidak diketahui. Fenazopiridin dimetabolisme oleh hati dan diekskresikan ke dalam urin, yang berwarna jingga kemerahan akibat zat warna dalam obat yang tidak berbahaya.Fenazopiridin telah tersedia sejak beberapa dasawarsa yng lalu untuk mengurangi nyeri dan rasa tidak enak sewaktu berkemih. Obat ini mempunyai efek anestetik pada selaput lendir saluran kemih; tetapi cara kerja pastinya tidak diketahui.
Efek samping reaksi yang merugikan adalah anoreksia, mual, muntah, hepatotoksisitas, nefrotoksisitas, diare, sakit ulu hati, ruam trombositopenia, agianulosio kulit urin berwarna penia, lekopenia, anemia hemolitik
Jika fungsi kandung kemih menurun atau hilang akibat kandung kemih neurogenik (suatu disfungsi akibat lesi pada sistem saraf) akibat cedera medula spinalis (paraplegia, hemiplegia) atau cedera kepala yang berat, maka dapat dipakai parasimpatomimetik untuk merangsang miksi (berkemih).Obat
pilihannya, yaitu betanekol kiorida (Urecholine), merupakan suatu perangsang saluran kemih, dan obat ini bekerja dengan meningkatkan tonus kandung kemih.
Spasme saluran kemih akibat infeksi ataucidera dapat diredakan dengan antispasmodik yang bekerja langsung pada otot polos dan saluran kemih.Kelompok obat-obat ini (dimetil sulfoksida juga dikenal dengan DMSOI, oksibutinin, dan flavoksat) merupakan kontraindikasi jika terdapat obstruksi saluran kemih atau gastrointestinal, ataujika orang tersebut menderita glaukoma.Antispasmodik mempunyai efek yang sama dengan antimuskarinik, parasimpatolitik, dan antikolinergik (dibahas dalam Bab 18). Efek sampingnya meliputi mulut kering, peningkatan denyut jantung, pusing, distensi usus halus, dan konstipasi.
Penyalahgunaan analgetik dalam waktu yang lama dapat menyebabkan cedera ginjal. Obat yang pertama kali diduga menyebabkan nefropati adalah fenasetin. Namun, bukti-bukti terakhir menunjukkan bahwa yang menyebabkan kerusakan ginjal adalah kombinasi dari aspirin dan fenasetin, karena ternyata insufisiensi ginjal jarang terjadi pada pasien yang hanya menelan aspirin, atau fenasetin saja. Beberapa studi juga menduga bahwa asetaminofen (Tylenol) yang sudah biasa digunakan secara tunggal dapat meningkatkan resiko penyakit ginjal. Asetaminofen adalah metabolit utama dari fenasetin.
Mekanisme kombinasi obat ini menyebabkan kerusakan ginjal dinyatakan bahwa aspirin meningkatkan efek toksik dari metabolit fenasetin pada ginjal melalui dua jalan berikut:
1. Aspirin menyebabkan iskemia medula dengan menghambat produksi prostaglandin lokal; PGE2, dan PGI2 merupakan hormon vasodilator ginjal yang kuat sehingga meningkatkan efek toksik dari metabolit fenasetin dan memperlambat pengeluaran metabolit tersebut.
2. Aspirin mengganggu pirau monofosfat heksosa, dengan demikian menurunkan kadar glutation yang secara normal menghentikan aktivasi metabolit fenasetin.
Lesi ginjal yang khas adalah nekrosis papilar dan nefritis tubulointerstisial kronik. Ujung-ujung papila terkelupas sama sekali dan diekskresi dalam urine. Tubulus distal terserang paling berat sehingga konsentrasi dan proses pengasaman
urine cenderung sangat terganggu, dan juga dapat terjadi kehilangan garam. Gambaran klinis yang sering ditemukan adalah hematuria (pada kasus nekrosis papilar), kolik ginjal (nyeri pinggang), dan UTI.
BAB III KESIMPULAN
Berdasarkan hasil diskusi mengenai skenario tutorial kali ini,pasien mengeluh nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan dimungkinkan karena infeksi atau gangguan pada organ dalam yang menyebabkan nyeri. Ternyata pasien mempunyai riwayat pernah keluar kencing batu 2 minggu lalu disertai merasa anyang-anyangan dan berwarna keruh yang merupakan salah satu ciri adanya bakteriuria. Pasien satu mingggu yang lalu mengeluhkan demam,yang berarti onset kejadian dimulai dari adanya batu yang bisa menimbulkan obstruksi traktus urinarius kemudian mempermudah adanya infeksi bakteri ditandai dengan demam.
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12g/dL yang kurang sedikit dari normal,leukosit 15.000/dL yang meningkat dibandingkan harga normal sebesar 5000-10.000/dL yang menandakan adanya infeksi dalam tubuh penderita,kreatinin 1,0 mg/dL yang menandakan tidak adanya gangguan yang terjadi pada ginjal,leukosituria lebih dari 50 lpb dan bakteriuria (+++) yang menandakan adanya infeksi pada saluran kencing penderita. Berdasarkan foto IVP juga didapatkan sumbatan ringan ureter yang disebabkan batu ukuran 3mm. Berdasarkan hasil anamnesis,kumpulan gejala,dan juga hasil pemeriksaan penunjang pada pasien mengindikasikan bahwa pasien mengalami batu ureter dengan infeksi saluran kemih.
Selanjutnya, pasien perlu diberi antibiotic untuk mengatasi infeksinya, bisa digunakan florrokuinolon, trimetropim, atau aminogligosid, analgesic untuk mengurangi nyeri, bisa digunakan fenazopiridin HCl. Analgesic diberikan IV agar masa kerjanya lebih cepat. Selain itu, pasien juga perlu diedukasi agar menjaga intake cairan yang cukup, tidak mengonsumsi makanan yang mengandung purin berlebihan, missal kacang-kacangan, dan yang mengandung banyak asam urat misal jeroan.
BAB IV SARAN
Secara umum diskusi tutorial skenario 2 Blok Urogenital berjalan dengan baik dan lancar. Semua mahasiswa sudah mengemukakan pendapat masing-masing. Namun masih ada beberapa hal yang perlu diperbaiki agar diskusi selanjutnya dapat lebih baik. Adapun saran untuk diskusi kali ini adalah sebagai berikut :
1. Hendaknya seluruh mahasiswa lebih aktif dalam berpendapat. Selain itu mahasiswa harus lebih rajin membaca textbook maupun literatur-literatur mengenai permasalahan yang ada di dalam skenario agar pembahasan dalam diskusi dapat lebih lengkap dan relevan.
2. Mahasiswa lebih fokus dan mendalami inti permasalahan dari skenario.
Untuk tutor pada skenario 2, kami rasa sudah baik karena dapat mengarahkan diskusi dengan baik dan memberikan masukan-masukan yang bermanfaat.
DAFTAR PUSTAKA
Baradero, Mary et al (2005). Klien gangguan ginjal. Jakarta : EGC.
Borghi L, Nouvenne A, Meschi T (2012). Nephrolithiasis and urinary tract infections: 'the chicken or the egg' dilemma? Nephrology Dialysis Transplantation, 27(11), pp.3982-3984.
Brunner and Suddarth’s (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.
Dawson C, Whitfield HN (2006). ABC of urology. Edisi ke 2. UK : Blackwell Publishing Ltd.
Doengoes, Marilynn E, RN. BSN, MA, CS (2000). Rencana Asuhan Keperawatan.(Edisi ketiga). Jakarta : EGC.
Dorland, W.A Newman. (2002). Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC InternaPublisihing
Lina, Nur (2008). Faktor-faktor risiko kejadian batu saluran kemih pada laki-laki. Semarang, Universitas Diponegoro. Thesis.
Medscape (2014). Nephrolithiasis Medication.
http://emedicine.medscape.com/article/231574-medication#showall diakses 1 April 2015
Medscape (2014). Nephrolithiasis Clinical Presentation.
http://emedicine.medscape.com/article/437096-clinical#a0256 diakses 1 April 2015
Medscape (2014). Urinary Tract Infection in Males Medication.
http://emedicine.medscape.com/article/231574-medication#showall diakses 1 April 2015
Price, Sylvia A et Wilson, Lorrain M. (2006). PatofisiologiKonsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Purnomo, Basuki B (2012). Dasar-dasar urologi. Edisi ke 3. Malang: Sagung Seto. Sorensen, M., Chi, T., Shara, N., Wang, H., Hsi, R., Orchard, T., Kahn, A., Jackson,
R., Miller, J., Reiner, A. and Stoller, M. (2013). Activity, Energy Intake, Obesity, and the Risk of Incident Kidney Stones in Postmenopausal Women: A Report from the Women's Health Initiative. Journal of the American Society of Nephrology, 25(2), pp.362-369.
