85
Pola Kepekaan Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih pada Anak
Terhadap Antimikroba
Indri Seta S
1, Hertanti Indah L
2, Rizka
31. Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang 30126 2. Bagian Ilmu Kesehatan Anak, RSUP dr. Moh. Hoesin, Palembang 30126
3. Program Studi Pendidikan Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang 30126 email : rizka.aprilia08@gmail.com
Abstrak
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi yang sering terjadi pada anak dan perlu mendapatkan perhatian serius. Untuk memberantas infeksi dan mencegah komplikasi lebih lanjut perlu diberikan antimikroba sesuai hasil biakan urin dan kepekaan kuman. Dalam dekade terakhir ini, resistensi bakteri penyebab ISK pada anak terhadap antimikroba semakin meningkat sehingga perlu dilakukan penelitian terbaru mengenai hal ini. Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif dengan rancangan cross sectional yang dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RSMH dengan mengambil arsip rekam medik berupa hasil biakan urin dan kepekaan bakteri terhadap antimikroba pada pasien anak yang diperiksa selama tahun 2012. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa E. coli merupakan jenis bakteri terbanyak yang ditemukan (34,3%), diikuti oleh S. aureus (18,9%), dan K. pneumoniae (16,3%. E. coli merupakan jenis bakteri terbanyak pada anak laki-laki (30%) maupun anak perempuan (68%). E. coli juga merupakan jenis bakteri terbanyak yang ditemukan pada anak usia 0-12 tahun. S. aureus merupakan jenis bakteri terbanyak yang ditemukan pada anak usia 12-18 tahun. E. coli dan K.pneumoniae masih sensitif terhadap amikasin, imipenem tetapi telah resisten terhadap kotrimoksazol dan seftriakson, sedangkan S. aureus masih sensitif terhadap vankomisin dan amiksasin tetapi telah resisten terhadap penisilin dan ampisilin. Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa sebagian besar bakteri penyebab ISK pada anak di RSMH masih sensitif terhadap amikasin dan imipenem, tetapi sebagian besar juga telah resisten terhadap kotrimoksazol dan seftriakson
.
Kata kunci: infeksi saluran kemih pada anak, kepekaan bakteri terhadap antimikroba.
Abstract
Urinary tract infection (UTI) is one of the most common diseases in children and requires serious attention. Appropriate antimicrobial based on urine cultures and germs sensitivity testing need to be given to eradicate the infection and prevent further complications. However, in recent decades, bacterial resistance to antimicrobials that cause UTI in children is increasing. This study is an observational descriptive cross-sectional study carried out in the Laboratory of Microbiology RSMH by taking medical record of the urine culture and sensitivity of bacteria to antimicrobials in pediatric patients were examined during the year 2012. This study showed that the most bacteria found was E. coli (34.3%), followed by S. aureus (18.9%) and K. pneumoniae (16.3%),. E. coli is the most type of bacteria found in boys (30,5%) and girls (39,5%). E. coli is the most common type found in children aged 0-12 years. S. aureus is the most common type found in children aged 12-18 years. E. coli and K. pneumoniae showed the sensitivity to amikacin, imipenem but resistant to cotrimoxazole and ceftriaxone, whereas S. aureus showed the sensitivity to vancomycin dan amikacin but resistant to penicillin and ampicillin. Based on these study, can be concluded that bacteria that cause UTI in children at RSMH showed the sensitivity to amikacin and imipenem, but resistant to cotrimoxazole and ceftriaxone.
86
1.
Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi yang sering terjadi pada anak dan disebabkan oleh mikroorganisme, terutama bakteri, dalam jumlah bermakna di dalam saluran kemih.1 Anak dengan ISK berisiko mengalami kerusakan ginjal yang berlanjut menjadi pielonefritis (radang ginjal) dan gagal ginjal di usia dewasa. Sekitar 20% kasus gagal ginjal yang menjalani dialisis maupun transplantasi ginjal di Eropa disebabkan oleh ISK pada masa anak-anak.2 Penyebab ISK pada anak sangat beragam diantaranya bakteri, virus, dan jamur. Bakteri gram negatif E. coli
merupakan penyebab tersering ISK pada anak yang diikuti oleh Proteus, Klebsiella, Enterobacter, dan
Pseudomonas.3 Untuk memberantas agen penyebab
infeksi dan mencegah komplikasi ISK yang lebih lanjut, perlu diberikan antimikroba sesuai dengan hasil biakan urin dan uji kepekaan kuman.1 Selama menunggu hasil biakan urin dan uji kepekaan, pasien biasanya diberikan antimikroba secara empiris berdasarkan pola kuman dan kepekaannya di tempat tersebut. 4
Dalam dekade terakhir ini, resistensi bakteri penyebab ISK terhadap antimikroba semakin meningkat.5 Anna Sharma dkk. menyatakan bahwa kepekaan bakteri E.coli
yang diisolasi dari biakan urin anak dengan ISK terhadap ampisilin dan kotrimoksazol sangat rendah.6 Iltic dkk. melaporkan telah terjadi penurunan kepekaan
E. coli terhadap trimetrophim-sulfametoxazole dan
ciprofloksasin dalam waktu 7 tahun penelitian mereka.7 Penelitian terdahulu mengenai pola kepekaan bakteri penyebab ISK pada anak di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang menunjukkan rendahnya kepekaan tiga bakteri penyebab ISK terbanyak pada anak yaitu
E.coli, Klebsiella sp., dan Proteus sp. terhadap ampisilin, tetrasiklin, gentamisin, kotrimoksazol, dan kloramfenikol.8 Penelitian terbaru mengenai hal ini belum ada, padahal pola kepekaan bakteri terhadap antimikroba berubah dari waktu ke waktu.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola kepekaan bakteri penyebab infeksi saluran kemih pada anak terhadap antimikroba di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode tahun 2012. Dengan mengetahui gambaran terkini mengenai pola kepekaan bakteri penyebab ISK pada anak terhadap antimikroba, maka tatalaksana yang tepat dapat dicapai dan komplikasi ISK pada anak dapat dicegah.
2.
Metode Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah observasional dengan rancangan cross sectional. Penelitian dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RS Mohammad Hoesin Palembang pada bulan Oktober sampai Desember 2013. Jenis bakteri penyebab ISK pada anak dan kepekaannya
terhadap antimikroba didapatkan melalui 344 data rekam medik Laboratorium Mikrobiologi RSMH berupa data hasil biakan urin dan uji kepekaan terhadap antimikroba.
3.
Hasil
Dari 344 biakan urin yang memenuhi kriteria penelitian (mengandung satu jenis bakteri dalam jumlah bermakna), lebih dari setengahnya (57%) adalah hasil biakan urin anak laki-laki. Hasil biakan urin anak perempuan hanya sekitar 43%. Berdasarkan kelompok usia yang diamati, hasil biakan urin anak usia > 6-12 tahun (usia sekolah) paling banyak ditemukan pada penelitian ini, sedangkan yang paling sedikit terdapat pada usia 0-1 tahun (bayi). Hasil biakan urin paling banyak berasal dari pasien yang dirawat di bangsal IKA-C yaitu sebanyak 107 biakan (31,1%). Hasil biakan urin paling sedikit ditemukan pada pasien yang dirawat di Graha, ICU, ROW, PME, RC, RBE dan RA
.
Pada penelitian Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak (34,3%), diikuti oleh Staphylococcus aureus(18,9%), Klebsiella pneumoniae (16,3%), Pseudomonas
aeruginosa (10,2%), dan Acinetobacter calcoacetius
(5,8%). Berdasarkan usia yan diamati, E. coli
merupakan jenis bakteri penyebab ISK terbanyak pada anak usia 0-12 tahun. Pada pasien yang berusia > 12-18 tahun, S. aureus merupakan jenis bakteri yan paling banyak ditemukan. E. coli juga merupakan jenis bakteri yan palin banyak ditemukan pada laki-laki (30,5%) dan anak perempuan (39,5%).
Tabel 1. Karakteristik Umum Subjek Penelitian
Subjek Penelitian Jumlah Persentase (%) Berdasarkan Jenis Kelamin
Laki-laki 197 57
Perempuan 147 43
Berdasarkan Usia
0-1 tahun (bayi) 50 15
>1-3 tahun (toddler) 77 22
>3- 6 tahun (usia pra-sekolah) 77 22
>6-12 tahun (usia sekolah) 84 25
>12-18 tahun (remaja) 56 16
Berdasarkan ruang perawatan
dan lain-lain (GRAHA, ICU,
ROW, PME, RC, RBE, RA) 22 7,3
IKA-A 41 11
IKA-B 81 23,5
IKA-C 107 31,1
PICU 37 10,8
87
Tabel 2. Distribusi Jenis Bakteri Terbanyak ISK Pada Anak
Jenis bakteri Jumlah (n) Persentase (%)
Escherichia coli 118 34,3 Staphylococcus aureus 65 18,9 Klebsiella pneumoniae 56 16,3 Psedomonas aeroginosa 35 10,2 Acinetobacter calcoacetius 20 5,8 Proteus mirabilis 11 3,2 Enterococcus faecalis 9 2,6 Enterobacter aerogenes 6 1,7 Steptococcus bovis 6 1,7 Enterobacter cloacae 5 1,5 dan lain-lain 13 3.8 Total 344 100
Tabel 3. Distribusi Bakteri Penyebab ISK Pada Anak Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Bakteri Pria Wanita
n % n % Escherichia coli (118) 60 30,5 58 39,5 Klebsiella pneumoniae (56) 32 16,2 24 16,3 Staphylococcus aureus (65) 42 21,3 23 15,6 Pseudomonas aeroginosa (35) 18 9,1 17 11,6 Acinetobacter calcoaceticus (20) 13 6,6 7 4,8 Enterobacter cloacae (5) 1 0,5 4 2,7 Proteus mirabilis (11) 7 3,6 4 2,7 Streptococcus bovis (6) 2 1 4 2,7 Enterococcus faecalis (9) 7 3,6 2 1,4 Enterobacter aerogenes (6) 5 2,5 1 0,7 dan lain-lain (13) 10 5,1 3 2 Total 197 100 147 100
Tabel 4. Distribusi Bakteri Penyebab ISK Pada Anak Berdasarkan Usia
Jenis bakteri Bayi (0-1 tahun) Toddler (>1-3 tahun) Usia Pra-sekolah (>3-6 tahun) Usia Sekolah (>6-12 tahun) Remaja (>12-18 tahun) n % n % n % n % n % E. coli (118) 16 32 32 41,6 32 41,6 28 33,3 10 17,9 S. aureus (65) 7 14 9 11,7 14 18,2 20 23,8 15 26,8 K. pneumoniae (56) 10 20 11 14,3 12 15,6 13 15,5 10 17,9 P. aeroginosa (35) 7 14 8 10,4 5 6,5 9 10,7 6 10,7 A. calcoaceticus (20) 2 4 5 6,5 3 3,9 3 3,6 7 12,5 P. mirabilis (11) 1 2 4 5,2 3 3,9 2 2,4 1 1,8 E.faecalis (9) 2 4 2 2,6 2 2,6 2 2,4 1 1,8 E.aerogenes (6) 1 0 0 0 2 2,6 2 2,4 1 1,8 St.bovis (6) 2 4 0 0 1 1,3 1 1,2 2 3,6 E.cloacae (5) 0 0 1 1,3 2 2,6 2 2,4 0 0 dan lain-lain (13) 2 4 4 6 0 0 2 2,4 2 3,6 Total 50 100 77 100 77 100 84 100 56 100
88
Hampir semua bakteri Escherichia coli yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap fosfomisin (92,4%), imipenem (85,7%) dan amikasin (82,2%). Sebagian besar bakteri telah resisten terhadap kotrimoksazol (83,1%), seftriakson (58,8%) dan gentamisin (58%). Berdasarkan data dari hasil uji kepekaan, bakteri Staphylococcus aureus yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap vankomisin (96,2%), imipenem (83,3%), dan amikasin (81,5%) tetapi telah resisten terhadap penisilin (72,3%), eritromisin (70,8%) dan ampisilin (67,7%). Hampir seluruh bakteri Klebsiella pneumoniae yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap imipenem (100%), amikasin (94,6%) dan fosfomisin (83,6%) tetapi sebagian besar telah resisten terhadap kotrimoksazol (83,9%), seftriakson (83,3%) dan sefotaksim (81,6%). Pada penelitian ini, sebagian besar bakteri Pseudomonas aeroginosa yang ditemukan masih peka terhadap imipenem (84,6%), amikasin (77,1%) dan siprofloksasin (74,3%). Bakteri ini telah resisten terhadap kotrimoksazol (82,9%), kloramfenikol (79,4%) dan seftriakson (70%). Dari 20 bakteri
Acinetobacter calcoacetius yang ditemukan pada
penelitian ini, sebagian besar masih peka terhadap imipenem (73,7%), amikasin (73,7%) dan gentamisin (64,7%). Lebih dari separuh bakteri yang ditemukan telah resisten terhadap antimikroba fosfomisin (77,8%), kloramfenikol (66,7%) dan seftriakson (56,3%)
Hampir semua bakteri yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap amikasin dan imipenem, tetapi sebagian besar telah resisten terhadap kotrimoksazol dan seftriakson. Bakteri gram negatif yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap amikasin dan imipenem, tetapi telah resisten terhadap kotrimoksazol dan seftriakson. Sedangkan untuk bakteri gram positif, sebagian besar masih peka terhadap vankomisin, imipenem dan amikasin, tetapi telah resisten terhadap eritromisin.
4.
Pembahasan
Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada saluran kemih dalam jumlah bermakna. Mikroorganisme penyebab ISK pada anak sangat bermacam-macam, tetapi yang terbanyak adalah bakteri gram negatif, terutama
Escherichia coli.3 Berdasarkan data dari hasil biakan urin, didapatkan bahwa Escherichia coli (34,3%) merupakan penyebab terbanyak diikuti oleh bakteri gram negatif lain seperti Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeroginosa dan Acinetobacter
calcoacetius. Hasil ini sesuai dengan penelitian Fitriani yang menunjukkan bahwa bakteri terbanyak yang ditemukan pada penelitiannya adalah Escherichia coli
(31% ).
Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak pada anak laki-laki maupun anak perempuan. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Subandiyah yang menyatakan bahwa Esherichia coli merupakan penyebab terbanyak pada anak laki-laki maupun perempuan.9 Berdasarkan usia yang diamati,
Escherichia coli merupakan jenis bakteri yang paling banyak ditemukan pada seluruh kelompok usia yang diamati, kecuali pada kelompok usia 12-18 tahun (usia remaja). Penelitian Mashouf dkk. juga menyatakan bahwa Escherichia coli merupakan jenis bakteri terbanyak yang ditemukan pada anak usia 0-12 tahun.10
Escherichia coli merupakan flora normal usus yang banyak ditemukan di kolon dan daerah perianal. Bakteri ini menjalar secara ascenden dari daerah perianal ke saluran kemih sehingga menyebabkan infeksi pada saluran kemih.11
Bakteri gram positif jarang ditemukan sebagai penyebab utama infeksi saluran kemih pada anak.11 Teori ini tidak sejalan dengan hasil yang didapatkan dari penelitian ini yaitu penyebab terbanyak kedua ISK pada anak ialah
Staphylococcus aureus. Infeksi bakteri gram positif biasanya sering terjadi pada pasien yang memakai kateter, atau yang menjalani rawat inap lama (> 30 hari). Pada penelitian ini tidak ditelusuri lebih lanjut mengenai hal-hal tersebut.
Berdasarkan data dari hasil uji kepekaan, hampir seluruh bakteri Escherichia coli yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap antimikroba fosfomisin (92%), amikasin (82,2%) dan imipenem (86%), tetapi sebagian besar telah resisten terhadap kotrimoksazol (83,1%), seftriakson (58,8%) dan gentamisn (58%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Fitriani dan Afsharpaiman dkk. yang menyatakan bahwa bakteri
Escherichia coli masih peka terhadap amikasin, tetapi telah resisten terhadap kotrimoksazol.8,12 Pada penelitian ini, hampir seluruh bakteri Staphylococcus
aureus masih peka terhadap vankomisin (96,9%),
imipenem (83,3%), dan amikasin (81,5%), tetapi sebagian besar telah resisten terhadap penisilin (72,3%), eritromisin (70,8%) dan ampisilin (67,7%). Hasil ini sejalan dengan hasil penelitian Onanua yang menunjukkan bahwa Staphilococcus aureus sudah sangat resisten terhadap ampisilin.13 Sebagian besar bakteri Klebsiella pneumoniae masih peka terhadap imipenem (100%), amikasin (94,6%) dan fosfomisin (83,6%). Namun, lebih dari separuh telah resisten terhadap kotrimoksazol (83,9%), seftrikson (83,3%), dan sefotaksim (81,6%). Penelitian Fitriani dan penelitian Valavi dkk. juga melaporkan hasil yang sama dengan penelitian ini yaitu bakteri Klebsiella
pneumoniae sangat peka terhadap amikasin tetapi
bakteri ini sudah sangat resisten terhadap kotrimoksazol.8, 14 Sebagian bakteri Pseudomonas
89
peka terhadap imipenem (84,6%), amikasin (77,1%) dan siprofloksasin (74,3%), tetapi bakteri ini telah resisten terhadap kloramfenikol (79,4%), kotrimoksazol (82,9%) dan seftriakson (70%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Al-Harhti dan al±Fifi serta Fitriani bahwa bakteri Pseudomonas aeroginosa sudah sangat resisten terhadap kotrimoksazol dan kloramfenikol.8, 15 Pada penelitian ini didapatkan bahwa sebagian besar bakteri Acinetobacter calcoacetius masih sensitif terhadap antimikroba imipenem (75%), amikasin (73,7%) dan gentamisin (64,7%), tetapi sebagian besar telah resisten terhadap antimikroba fosfomisin (77,8%), kloramfenikol (66,7%) dan seftriakson (56,3%). Zanaria melaporkan hasil yang sama bahwa sebagian besar
Acinetobacter calcoacetius masih peka terhadap
imipenem, amikasin dan gentamisin tetapi sebagian besar bakteri ini telah resisten terhadap seftriakson dan kloramfenikol.16
Hilangnya aktivitas antimiroba terhadap bakteri gram negatif sebagian besar diperantai oleh plasmid. Gen-gen yang terkandung didalam plasmid menyebabkan beberapa hal. Pertama, menghasilkan enzim baru yang menyebabkan inaktivasi antimikroba, contohnya enzim laktamase yang menginaktivasi obat-obatan beta-laktam. Kedua, memodifikasi enzim yang merupakan target kerja obat, contohnya modifikasi enzim
dihydropteroate synthase yaitu sulfonadimide resistance dihydropteroate synthase yang tidak sensitif terhadap obat-obatan golongan sulfonamid. Pada bakteri gram positif, resistensi bakteri terhadap antimikroba juga diperantarai oleh plasmid. Gen-gen yang terdapat di dalam plasmid akan mengkode Penicillin-Binding Protein 2a (PBP2a) yang strukturnya berbeda dengan protein target obat-obatan betalaktam pada umunya sehingga antimikroba tersebut tidak mampu berikatan dengan protein target pada bakteri tersebut.17
Hampir seluruh bakteri yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap amikasin dan imipenem pada anak laki-laki maupun anak perempuan yang berusia 0-18 tahun. Hasil ini sejalan dengan penelitian Bashir dkk. yang menyatakan bahwa amikasin dan imipenem merupakan antimikroba yang efektif untuk bakteri yang ditemukan pada anak laki-laki dan perempuan usia 0-18 tahun. 18
Imipenem merupakan antimikroba baterisidal yang bekerja dengan cara menghambat sintesis peptidoglikan pada dinding bakteri. Imipenem mampu menghambat aktivitas enzim beta laktamase yang dihasilkan oleh bakteri telah resisten terhadap sebagian besar antimikroba beta-laktam. Amikasin merupakan antimikroba yang bersifat bakteriostatik. Amikasin bekerja dengan cara menghambat sintesis protein pada bakteri. Amikasin biasa digunakan untuk mengobati infeksi bakteri yang telah resisten terhadap banyak antimikroba (multidrug resistance).11
Pada penelitian ini didapatkan bahwa hampir semua jenis bakteri yang ditemukan telah resisten terhadap antimikroba kotrimokazol dan seftriakson. Kotrimoksazol dan seftriakson merupakan antimikroba yang sering dipakai untuk mengobati infeksi saluran kemih pada anak. Penggunaannya secara luas dan tidak rasional menyebabkan banyaknya bakteri yang resisten terhadap antimikroba tersebut.8
5.
Simpulan
Jenis bakteri terbanyak penyebab ISK pada anak di RSMH ialah Escherichia coli diikuti oleh
Staphylococcus aureus dan Klebsiella pneumoniae.
Escherichia coli merupakan jenis bakteri yang paling banyak ditemukan pada anak laki-laki maupun anak perempuan. Escherichia coli merupakan jenis bakteri terbanyak yang ditemukan pada anak usia 0-12 tahun, sedangkan pada anak yang berusia >12-18 tahun,
Staphylococcus aureus merupakan jenis bakteri yang paling banyak ditemukan. Sebagian besar bakteri yang ditemukan pada penelitian ini masih peka terhadap amikasin dan imipenem. Berdasarkan jenis kelamin dan usia yan diamati, sebagian besar bakteri yang ditemukan pada anak laki-laki dan anak perempuan yang berusia 0-18 tahun masih peka terhadap amikasin dan imipenem. Sebagian besar bakteri yang ditemukan pada penelitian telah resisten terhadap seftriakson dan kotrimoksazol. Kepekaan bakteri terhadap antimikroba di RSMH sebaiknya terus dimonitor setiap kurun waktu dengan menganalisis hasil data uji kepekaan di laboratorium Mikrobiologi Klinik RSMH, sehingga dapat membuat pedoman penggunaan antimikroba yang rasional di RSMH untuk menghambat berkembangnya resistensi bakteri terhadap antimikroba. Penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi resistensi suatu bakteri khususnya penyebab ISK pada anak perlu dilakukan, agar perkembangan resistensi bakteri dapat dihambat.
Daftar Acuan
1. IDAI. Buku Ajar Nefrologi Anak. FKUI. Jakarta: IDAI. 2002: 142-163.
2. Prais D, Straussberg R, Avitzur Y, Nussinovitch M, Harel L, Amir J. Bacterial Susceptibility to Oral Antibiotics in Community Acquired Urinary Tract Infection. Archs Dis Child
2003; 88(3):215-8.
3. Landhani S, Gransden W. Increasing AntibiotikResistance Among Urinary Tract Isolates. Archs Dis child 2003; 88(5):444-5.
4. WHO. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. Swiss: WHO, 2001: 1-5. 5. Taneja N, Chatterjee SS, Singh M, Singh S, Sharma
90
center from north India. J Med Res 2010; 131: 101-5
6. Sharma A, Shrestha S, Upadhyay S, Rijal P. 2009. Clinical and bacteriological profile of urinary tract infection in children at Nepal Medical College Teaching Hospital. Nepal Med Coll J 2011; 13(1): 24-6.
7. ,OLü 7, *UDþDQ 6, $UDSRYLü $, Capkun V,
Subat-'HåXORYLü 0, Saraga M. Changes in bacterial
resistance patterns in children with urinary tract infections on antimicrobial prophylaxis at University Hospital in Split. Med Sci Monit 2011; 17(7):CR355-61.
8. Fitriani D. Pola Sensitivitas Bakteri Terhadap Antibiotik Pada Pasien ISK Anak di Rumah Sakit
Mohammad Husein dari Juni 2005-Juni 2007.
Skripsi Sarjana. Jurusan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Indonesia, 2007.
9. Subandiyah K. Pola dan Sensitivitas Terhadap Antibiotik Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih Anak di RSU. Syaiful Anwar Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya 2008; 20 (2): 57-61.
10. Mashouf RY, Babalhavaeji H, Yousef J. Urinary tract infections: bacteriology and antibiotic resistance patterns. Indian Pediatr 2009; 46(7):617-20.
11. Brooks, Geo F, Butel, Janet S, Morse, Stephen A.
Jawezt, Melnick, Adelberg Mikrobiologi
Kedokteran. Jakarta: EGC, 2008: 164-169.
12. Afsharpaiman S, Bairaghdar F, Torkaman M, Kavehmanesh Z, Amirsalari S, Moradi M et. al.
Bacterial Pathogens and Resistance Patterns in Children With Community-Acquired Urinary Tract Infection: A Cross Sectional Study. Journal of Comprehensive Pediatrics 2012; 3(1): 16-20. 13. Onanuga A, Awhowho GO. Antimicrobial
resistance of Staphylococcus aureus strains from patients with urinary tract infections in Yenagoa, Nigeria. J Pharm Bioallied Sci 2012; 4(3): 226-30. 14. Valavi E, Nikfar R, Ahmadzadeh A, Kompani F, Najafi R, Hoseini R. The Last Three Years Antibiotic Susceptibility Patterns of Uropathogens in Southwest of Iran. Jundishapur Journal of Microbiology 2013; 6(4): e4958.
15. Al-Harhti A, Al-Fifi S. Antibiotic Resitannce Pattern and Empirical Therapy for Urinary Tract Infection in Children. Saudi J Med 2008; 29(6): 854-8.
16. Zanaria R. Kepekaan Bakteri Yang Diisolasi dari Spesimen Urin. Skripsi Sarjana. Jurusan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Indonesia, 2012.
17. Byarugaba D. Mechanisms of Antimicrobial Resistance. Dalam : J. Sosa A, dkk. (eds.). Antimicrobial Resistance in Developing Countries. New York: Springer Science + Buissness Media, 2009 : 15-26.
18. Bashir MF, Qazi J, Ahmad N, Riaz S. Diversity of Urinary Tract Pathogens and Drug Resistant Isolates of Escherichia Coli in different age and gender Groups of Pakistanis. Tropical Journal of
