v Universitas Kristen Maranatha
ABSTRAK
Karies dan penyakit periodontal merupakan urutan tertinggi dari penyakit gigi dan mulut di Indonesia. Penyebab utama terjadinya karies dan penyakit periodontal adalah plak, yaitu suatu lapisan lunak yang terdiri dari kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak diatas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan. Pembentukan plak dapat dicegah dengan kontrol plak meliputi kontrol mekanis, kontrol kimiawi dan mengatur pola makan. Salah satunya dengan cara menguyah buah apel (Malus sylvestris) karena mengandung tanin, katekin, air dan serat yang tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek mengunyah buah apel terhadap indeks plak gigi.
Metode penelitian ini merupakan eksperimental semu dengan desain penelitian pre test dan post test. Subjek penelitian berjumlah 71 anak. Pengukuran indeks plak gigi dilakukan dua kali, yaitu sebelum dan setelah mengunyah buah apel. Data yang diukur indeks plak gigi dengan metode Patient Hygiene Performance (PHP). Analisis data menggunakan uji Wilcoxon dengan α = 0,05.
Hasil penelitian rerata nilai indeks plak gigi sebelum mengunyah buah apel adalah 3,515 dan rerata nilai pengukuran indeks plak gigi setelah mengunyah buah apel adalah 0,999.
Terdapat efek mengunyah buah apel terhadap nilai indeks plak gigi dimana terdapat penurunan nilai indeks plak gigi setelah mengunyah buah apel.
vi Universitas Kristen Maranatha ABSTRACT
Caries and periodontal disease are the highest level of oral disease in Indonesia. The main cause of caries and periodontal disease is plaque, which is a soft layer that consists of a acumulation of microorganisms that multiply on a matrix formed and firmly attached to dirty tooth. The formation of plaque can be prevented by the control of plaque as well as mechanical control, chemical control and diet. Such as, chewing apple (Malus sylvestris) caused by high level of tannin, catechin, water and fiber. This research aims to find effect of chewing apple to dental plaque index.
Method of this research is quasi-experimental. Research design is pre test and post test experiment to 71 childrens as objects of this research. The measurement of plaque is done twice, before and after chewing apple. Results that measured by dental plaque index, which is Patient Hygiene Performance (PHP). The data using Wilcoxon test with α = 0,05.
Results shows that average dental plaque index before chewing apple is 3,515 and after chewing apple is around 0,999.
There is an effect of chewing apple to dental plaque index which is proved by decrease of dental plaque index after chewing apple.
xi Universitas Kristen Maranatha
DAFTAR ISI
JUDUL ... i
LEMBAR PERSETUJUAN ... ii
SURAT PERNYATAAN ... iii
LEMBAR PERSETUJUAN REVISI ... iv
ABSTRAK ... v
ABSTRACT ... vi
PRAKATA ... vii
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR GAMBAR ... xvi
DAFTAR DIAGRAM ... xvii
DAFTAR LAMPIRAN ... xviii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Identifikasi Masalah ... 4
1.3 Tujuan Penelitian ... 4
1.4 Manfaat Penelitian ... 4
1.4.1 Manfaat Praktis ... 4
1.4.2 Manfaat Akademis ... 5
xii
Universitas Kristen Maranatha
1.6 Hipotesis ... 7
1.7 Metode Penelitian ... 8
1.8 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Plak Gigi ... 9
2.1.1 Komposisi Plak Gigi ... 10
2.1.2 Tahap Pembentukan Plak Gigi ... 11
2.1.3 Kontrol Plak ... 13
2.1.4 Indeks Plak ... 15
2.1.5 Kalkulus ... 15
2.2 Mengunyah ... 16
2.3 Makanan Berserat ... 17
2.4 Buah Apel ... 17
2.4.1 Jenis-jenis Buah Apel ... 18
2.4.2 Buah Apel Manalagi ... 18
2.4.3 Taksonomi Tanaman Apel... 19
2.4.4 Kandungan Buah Apel ... 20
2.4.5 Manfaat Buah Apel ... 21
2.5 Keadaan Intra Oral Anak Usia 10 – 12 Tahun ... 23
2.6 Psikologi Perkembangan Anak Usia 10 – 12 Tahun ... 24
BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN 3.1 Bahan dan Subjek Penelitian ... 26
xiii
3.1.2 Subjek Penelitian ... 27
3.2 Metode Penelitian ... 28
3.2.1 Disain Penelitian ... 28
3.2.2 Variabel Penelitian ... 28
3.2.2.1 Definisi Konsepsional Variabel ... 28
3.2.2.2 Definisi Operasional ... 28
3.2.3 Prosedur Kerja ... 29
3.2.4 Metode Analisis ... 32
3.2.4.1 Hipotesis Statistik ... 32
3.2.4.2 Kriteria Uji ... 33
3.2.5 Aspek Etik Penelitian ... 33
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian ... 34
4.1.1 Hasil Analisis Statistik Penelitian Perubahan Indeks Plak Gigi Sebelum dan Setelah Mengunyah Buah Apel ... 37
4.2 Pembahasan ... 38
BAB V SIMPULAN DAN SARAN 4.2 Simpulan ... 41
xiv
Universitas Kristen Maranatha
DAFTAR PUSTAKA ... 42
LAMPIRAN ... 47
xv Universitas Kristen Maranatha
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Data Hasil Penelitian Pengukuran Indeks Plak Gigi Sebelum
dan Setelah Mengunyah Buah Apel ... 34
Tabel 4.2 Rerata Indeks Plak Gigi Sebelum, Setelah dan Selisih
Mengunyah Buah Apel ... 36
Tabel 4.3 Analisis Nilai Indeks Plak Sebelum, Setelah dan Selisih
xvi Universitas Kristen Maranatha
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Skema Kerangka Pemikiran ... 7
Gambar 2.1 Diagram Plak-Bakteri Yang Berhubungan Dengan
Permukaan Gigi dan Jaringan Periodontal ... 10
Gambar 2.2 Permukaan Gigi Dibagi Menjadi Lima Area Pada
Pemeriksaan Plak Dengan Metode PHP Index ... 15
Gambar 2.3 Buah Apel Manalagi ... 19
Gambar 2.4 Kandungan Zat Gizi Buah Apel Per 100 Gram ... 20
Gambar 3.1 Lima Subdivisi Permukaan Gigi Dalam Metode PHP Index . 31
xvii Universitas Kristen Maranatha
DAFTAR DIAGRAM
Diagram 4.1 Rerata Perubahan Indeks Plak Gigi Sebelum dan Setelah
xviii Universitas Kristen Maranatha
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian ... 47
Lampiran 2 Surat Permohonan Penelitian ... 48
Lampiran 3 Surat Keterangan Penelitian ... 49
Lampiran 4 Informed Consent ... 50
Lampiran 5 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian, Lembar Angket, dan Lembar Pemeriksaaan Indeks Plak Gigi ... 51
Lampiran 6 Bahan dan Alat Penelitian ... 58
Lampiran 7 Dokumentasi Penelitian ... 60
Lampiran 8 Data Hasil Pemeriksaan Indeks Plak Gigi ... 61
Lampiran 9 Hasil Uji Normalitas Data Sebelum dan Setelah ... 63
1 Universitas Kristen Maranatha
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007, prevalensi
nasional masalah gigi dan mulut adalah 23,5%. Menurut hasil RISKESDAS tahun
2013, terjadi peningkatan prevalensi nasional masalah gigi dan mulut menjadi
25,9%, diantaranya sebanyak 14 provinsi mempunyai prevalensi masalah gigi dan
mulut di atas angka nasional, salah satunya di Jawa Barat sebesar 28%.1,2
Penyakit gigi dan mulut yang paling sering dijumpai di Indonesia adalah karies
dan penyakit periodontal. Penyebab utama terjadinya karies dan penyakit
periodontal adalah adanya plak, yaitu suatu lapisan lunak yang terdiri dari
kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak diatas suatu matriks yang
terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan.3,4,5
Berbagai upaya telah dilakukan untuk menghambat pembentukan plak adalah
dengan mengendalikan plak yang disebut dengan kontrol plak, dapat dilakukan
dengan kontrol secara mekanis, kontrol secara kimiawi dan mengatur pola makan
atau diet. Kontrol mekanis merupakan cara yang paling efektif yaitu dengan
menyikat gigi yang dianjurkan dua kali sehari dilaksanakan pada pagi dan malam
hari serta mengunyah makanan berserat. Mengunyah adalah suatu proses
penghancuran makanan secara mekanis yang terjadi di dalam rongga mulut dan
melibatkan organ didalam rongga mulut seperti, gigi-geligi, rahang, lidah,
2
Universitas Kristen Maranatha Menurut hasil penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, menunjukkan
terjadi penurunan indeks plak pada kelompok yang mengunyah buah apel lebih
tinggi daripada kelompok yang mengunyah permen karet xylitol. Hal ini dapat
terjadi karena buah apel selain memiliki kandungan polifenol (tanin) dan
flavonoid (katekin), buah apel juga sangat banyak mengandung air. Kandungan
air pada buah apel sebanyak 85,56 gram/100 gram. Kandungan air yang banyak
pada buah apel dapat menjadi self cleansing di rongga mulut sehingga
menurunkan akumulasi plak pada rongga mulut. Buah apel juga memiliki
kandungan serat yang tinggi sehingga dapat membersihkan plak yang menempel.
Mengunyah makanan yang kasar seperti buah apel dapat meningkatkan produksi
cairan sulkus gingiva. Cairan sulkus gingiva mengandung antibodi yang bersifat
reaktif dengan spesies bakteri mulut dan mengandung protein antimikrobial mirip
dengan yang ditemukan pada saliva.7,8,9
Buah apel (Malus sylvestris) adalah salah satu buah yang banyak diminati oleh
masyarakat di Indonesia karena memiliki rasa yang enak dan banyak mengandung
vitamin sehingga bermanfaat bagi kesehatan. Beberapa vitamin yang terdapat
dalam buah apel yaitu vitamin A, vitamin B1, vitamin B2 dan vitamin C. Mineral
dalam buah apel antara lain kalsium, magnesium, potasium, zat besi, dan zinc.
Selain itu, buah apel segar juga mengandung banyak serabut-serabut kasar disertai
kadar air yang cukup tinggi sehingga dapat membantu membersihkan gigi dari
sisa makanan yang menempel pada gigi.10,11,12
Anak dapat dianjurkan dan diajak mengonsumsi buah-buahan yang memiliki
3
Universitas Kristen Maranatha effect. Salah satunya yaitu dengan menguyah buah apel, karena merupakan buah berserat dan mudah diperoleh di pasaran. Selain itu, mengunyah makanan keras
dan padat seperti buah apel juga dapat merangsang erupsi gigi dan mendukung
perkembangan tulang rahang.12,13
Anak pada umumnya belum dapat merawat giginya sendiri sehingga perlu
dianjurkan cara menyikat gigi yang benar, waktu menyikat gigi yang tepat dan
diajak makan buah-buahan yang mengandung serat dan memiliki self cleansing
effect, sehingga dapat menjaga kebersihan gigi dan mulut. WHO menganjurkan, untuk dilakukan penelitian kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 10 – 12 tahun,
karena pada kelompok usia ini minat belajar anak tinggi, didukung oleh daya
ingatan anak yang kuat, serta kemampuan dalam menangkap dan memahami
materi yang diberikan. Perawatan gigi pada usia ini menjadi penting karena
frekuensi makan makanan kariogenik sangat besar sehingga perlu dilakukan diet
dan pemilihan makanan yang tepat untuk dikonsumsi oleh seorang anak.3,12,14,15
Setelah dilakukan survei pendahuluan diketahui bahwa: banyak anak-anak
yang belum mengetahui manfaat dari makanan berserat seperti buah-buahan untuk
kesehatan gigi dan mulut di SDN Patrakomala, dan anak lebih memilih snack,
makanan manis seperti kue, biskuit dan permen untuk cemilan. Di SDN
Patrakomala, juga belum pernah dilakukan pemeriksaan maupun penelitian
mengenai kesehatan gigi dan mulut.
Berdasarkan latar belakang diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian
yang bertujuan untuk mengetahui efek mengunyah buah apel terhadap hambatan
4
Universitas Kristen Maranatha Manfaat penelitian ini adalah memberikan tambahan pengetahuan dalam bidang
Kedokteran Gigi mengenai efek mengunyah buah apel terhadap indeks plak gigi.
1.2Identifikasi Masalah
Identifikasi masalah dalam penelitian ini adalah apakah terdapat efek
mengunyah buah apel terhadap indeks plak gigi.
1.3Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek mengunyah buah apel
terhadap indeks plak gigi.
1.4Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat baik secara akademis
maupun praktis.
1.4.1Manfaat Praktis
1. Penelitian ini memberikan informasi mengenai efek mengunyah buah apel
terhadap indeks plak gigi, khususnya pada anak usia 10 – 12 tahun di SDN
Patrakomala Bandung.
2. Penelitian ini memberikan pengetahuan kepada anak dan orang tua untuk
memilih makanan yang berserat khususnya buah apel agar dikonsumsi
sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya penyakit periodontal dan
5
Universitas Kristen Maranatha
1.4.2Manfaat Akademis
Memberikan informasi ilmiah sebagai landasan penelitian lain mengenai efek
mengunyah buah apel terhadap indeks plak gigi.
1.5Kerangka Pemikiran
Plak gigi dapat didefinisikan sebagai deposit lunak yang membentuk biofilm
dan melekat pada permukaan gigi atau permukaan keras lainnya pada rongga
mulut, termasuk restorasi lepasan dan restorasi cekat. Proses pembentukan plak
diawali dengan pembentukan pelikel gigi dimana pada tahap ini permukaan gigi
akan ditutupi oleh pelikel glikoprotein. Pelikel tersebut berasal dari saliva, cairan
sulkular, produk sel bakteri, host, dan debris. Kolonisasi bakteri akan dijumpai
dalam waktu dua jam setelah pembersihan gigi pada pelikel, yang didominasi
oleh bakteri fakultatif gram positif, seperti Actynomyces viscosus dan
Streptococcus sanguis. Massa plak kemudian mengalami pematangan bersamaan
dengan pertumbuhan bakteri lainnya yang telah melekat, maupun kolonisasi dan
pertumbuhan spesies lainnya. Tahap akhir akan berlangsung kolonisasi sekunder
berupa pematangan plak.16,17
Upaya pencegahan agar plak tidak tertimbun adalah dengan menghilangkan
plak secara teratur, yang disebut kontrol plak. Salah satunya dapat dilakukan
dengan mengunyah makanan berserat. Kebiasaan mengunyah makanan berserat
tidak membentuk plak, melainkan berperan sebagai pengendali plak pada permukaan
gigi yang membantu menyingkirkan partikel-partikel makanan dan gula selama
6
Universitas Kristen Maranatha lain buah-buahan, sayur-sayuran, dan kacang-kacangan. Makanan berserat seperti
buah-buahan mengandung 75-95% air. Buah-buahan berserat dan berair seperti
buah apel, ketika dikonsumsi dengan berkunyah mempunyai sifat sebagai pembersih
dan dapat merangsang sekresi saliva.18,19
Buah apel mengandung banyak mineral, polifenol, flavonoid, serat serta air.
Polifenol dapat menghambat aktivitas metabolisme bakteri Streptococcus mutans,
dan senyawa polifenol yang berperan dalam menghambat bakteri pada buah apel
adalah tanin. Kemampuan daya antibakteri tanin terlihat dengan adanya gugus
pirogalol dan gugus galoil yang merupakan gugus polifenol, dan bekerja
menghambat serta membunuh pertumbuhan bakteri dengan cara bereaksi dengan
protein dari bakteri sehingga terjadi denaturasi protein. Adanya denaturasi pada
protein menyebabkan gangguan metabolisme bakteri sehingga terjadi kerusakan
dinding sel bakteri yang akhirnya membuat bakteri lisis. Flavonoid yaitu katekin,
berperan sebagai efek antibakteri dengan cara membentuk ikatan kompleks
dengan protein terlarut dan protein ekstraseluler pada dinding sel bakteri, yang
kemudian akan merusak integritas dinding sel. Kandungan serat dapat mencegah
pembentukan plak sebagai self cleansing effect yang membersihkan sisa plak
ketika terjadi proses menggigit dan mengunyah. Serat dan air pada buah apel
dapat merangsang kecepatan sekresi saliva.4,7,12
Anak sekolah dasar berusia 10 – 12 tahun dengan berbagai aktifitas sekolah
yang cukup padat lebih banyak menghabiskan seperempat waktunya di sekolah,
sehingga dapat terjadi peningkatan nafsu makan. Secara umum, perilaku
7
Universitas Kristen Maranatha muda dan juga dianggap sudah mandiri. Selain itu, anak mudah dididik dan
senang berada diantara orang-orang yang memberi perhatian padanya. Usia 10 –
12 tahun juga merupakan periode kritis dalam pengadopsian, pemeliharaan, dan
peningkatan gaya hidup anak. Oleh karena itu pada usia ini sangat tepat untuk
mengajarkan sesuatu hal yang baru kepada anak.15,20
Gambar 1.1 Skema Kerangka Pemikiran
1.6Hipotesis
Berdasarkan hal-hal tersebut, hipotesis penelitian ini adalah terdapat penurunan
8
Universitas Kristen Maranatha
1.7Metode Penelitian
Jenis penelitian ini merupakan penelitian eksperimental semu dengan desain
pre test dan post test. Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah anak usia 10 – 12 tahun yang berjumlah 142 populasi anak yang bersekolah di SDN
Patrakomala Bandung. Sampel yang diambil semua populasi berdasarkan kriteria
inklusi dan eksklusi (whole sampling) dan data yang diukur yaitu nilai indeks plak
gigi. Uji statistika data menggunakan Wilcoxon test. Analisis data menggunakan
program SPSS.
1.8Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada siswa/i di SDN Patrakomala Bandung di lingkungan
41 Universitas Kristen Maranatha
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Dari hasil penelitian yang telah dilakukan maka dapat diambil simpulan bahwa
terdapat efek mengunyah buah apel terhadap penurunan nilai indeks plak gigi.
5.2Saran
1. Perlunya pemberian pendidikan dan informasi mengenai pentingnya manfaat
mengunyah buah apel dan pengurangan konsumsi makanan kariogenik
terhadap kesehatan gigi dan mulut untuk anak, orang tua, dan guru di SDN
Patrakomala.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui efek lain dari buah
apel terhadap kesehatan gigi dan mulut.
3. Buah apel selain sebagai makanan penutup juga dapat dijadikan salah satu
bahan alternatif untuk mencegah pembentukan plak gigi.
4. Melakukan penelitian lebih lanjut menggunakan jenis apel lain yang lebih
lunak, dan dengan usia subjek penelitian yang lebih muda.
5. Melakukan penelitian lebih lanjut dengan homogenisasi pada keadaan rongga
42 Universitas Kristen Maranatha
DAFTAR PUSTAKA
1. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar (RISKESDAS) 2007. [serial online] 2008. [cited 12 Februari 2016]; xvi. Available from URL:
https://www.k4health.org/sites/default/files/laporanNasional%20Riskesdas% 202007.pdf
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar (RISKESDAS) 2013. [serial online] 2013. [cited 12 Februari 2016]; x-111. Available from URL:
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%2 02013.pdf
3. Rendra Chriestedy Prasetya. Perbandingan jumlah koloni bakteri saliva pada anak-anak karies dan non karies setelah mengkonsumsi minuman berkarbonasi. Indonesian Journal of Dentistry. [serial online] 2008 [cited 12 Februari 2016]; 65-70. Available from URL:
http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=202119
4. Reska Ayu Puspita Dewi. Pengaruh pasta gigi dengan kandungan buah apel (Pyrus malus) terhadap pembentukan plak gigi. E-journal Undip. [serial online] 2011 [cited 12 Februari 2016]. Available from URL:
https://core.ac.uk/download/files/379/11735497.pdf
5. Sondang Pintauli. Taizo Hamada. Menuju gigi dan mulut sehat, pencegahan dan pemeliharaan. Medan: USU; 2008; 6.
6. Novan Ari Kurnia Mukti. Pengaruh mengunyah buah stroberi (fragaria chiloensis l.) Terhadap hambatan pembentukan plak gigi pada remaja usia 12 – 18 tahun di panti asuhan yayasan nur hidayah kota surakarta. Journal UMS. [serial online] 2006 [cited 12 Februari 2016]. Available from URL: http://eprints.ums.ac.id/31236/12/10.NASKAH_PUBLIKASI.pdf
7. Karina Cendrakasih. Perbedaan penurunan skor plak antara mengunyah permen karet xylitol dan buah apel (Pyrus malus). Journal UMY. [serial online] 2006 [cited 12 Februari 2016]. Available from URL:
43
Universitas Kristen Maranatha 8. Newman MG, Takei H, Carranza FA, Klokkevold PR. Clinical
periodontology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006; 97-666.
9. Verma E, Jhawar A. Defense mechanisms of gingiva. Journal of Orofacial Research. [serial online] 2014. [cited 15 mei 2016]. Available from URL: http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=6597&Type=F REE&TYP=TOP&IN=~/eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=497&isPDF=Y ES
10. Shelvi Sellitasari, Ainurrasyid, Agus Suryanto. Perbedaan produksi tanaman apel. (Malus sylvestris Mill.) Pada agroklimat yang berbeda. Jurnal Produksi Tanaman. [serial online] 2013 [cited 12 Februari 2016]; 1-8. Available from URL:
http://protan.studentjournal.ub.ac.id/index.php/protan/article/view/1/1
11. Luh Putu Dianita Dewi. Perendaman gigi dengan ekstrak apel (malus sylvestris mill) varietas anna konsentrasi 50% dapat memutihkan gigi yang telah direndam larutan kopi [Skripsi]. Denpasar. Universitas Mahasaraswati Denpasar, 2014.
12. Sholikah Nurhayati. Hubungan mengunyah buah apel sebagai self cleansing effect dengan debris index pada siswa mi negeri mulur kecamatan bendosari kabupaten sukoharjo. Unnes Jounals. [serial online] 2010 [cited 12 Februari 2016]; 2-3. Available from URL: http://lib.unnes.ac.id/11257/1/11660.pdf
13. Diah Jayanti Anggraeni. Hubungan perawatan gigi dengan pertumbuhan gigi molar 3 mahasiswa program studi ilmu keperawatan fikes upn “veteran” jakarta [Skripsi]. Jakarta. Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, 2008.
14. World Health Organization. Oral health surveys basic methods. 4th ed. [serial online] 1997. [cited 12 Februari 2016]; 7. Available from URL:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41905/1/9241544937.pdf
15. Muhajir Muin. Pengaruh dental health education (dhe) terhadap penurunan plak gigi. E-journal Unhas. [serial online] 2011 [cited 12 Februari 2016]. Available from URL:
http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/7815/sampul%20da n%20lembar%20pengesahan.pdf?sequence=1
44
Universitas Kristen Maranatha 17. Linda. Penurunan indeks plak antara metode peragaan dan video pada penyuluhan kesehatan gigi anak usia 8-9 tahun. USU e-Journal. [serial online] 2011 [cited 12 Februari 2016]; 7. Available from URL:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28868/4/Chapter%20II.pdf
18. Kasma Ernida Haida, Cholil, Didit Aspriyanto. Perbandingan efektivitas mengunyah buah pir dan bengkuang terhadap penurunan indeks plak. Dentino Jurnal Kedokteran Gigi [serial online] 2014 [cited 12 Februari 2016]; 24-28. Available from URL:
http://eprints.unlam.ac.id/267/1/jurnal%20full.pdf
19. Sitorus. Perbedaan penurunan skor plak antara mengunyah buah apel dan mengunyah buah jambu biji pada siswa kelas vii smp negeri 10 medan. USU e-Journal. [serial online] 2011 [cited 12 Februari 2016]. Available from URL: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37553/4/Chapter%20II.pdf
20. Alucia Victoria Intan Puspitasari Nugroho. Perubahan ph saliva setelah mengonsumsi jajanan pada anak kelas 5 di sekolah dasar X, bandung [Skripsi]. Bandung. Universitas Kristen Maranatha, 2013.
21. Firdaus Taufik. Index plaque differences between before and after chewing apples. Jurnal Unpad. [serial online] 2015. [cited 15 mei 2016]. Available from URL:
http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/06/index_plaque_differences_between_before_and_aft er.pdf
22. Ralph EM, David RA, Jeffrey AD. Dentistry for the child and adolescent. 8th ed. Missouri: Mosby; 2004; 416.
23. Satish C, Shaleen C. Textbook of community dentistry. 1sr ed. New Delhi: Jaypee; 2000; 141.
24. Barret KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s review of medical physiology. 24th ed. United States: McGraw-Hill; 2012; 500.
25. Sherwood L. Human physiology from cells to systems. 6th ed. US: Brooks; 2013; 589.
45
Universitas Kristen Maranatha http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/kemas/article/view/2636/2703
27. E book Pangan. Serat makanan dan kesehatan. [serial online] 2006. [cited 15 mei 2016]. Available from URL:
http://tekpan.unimus.ac.id/wp-content/uploads/2013/07/SERAT-MAKANAN-DAN-KESEHATAN.pdf
28. Yuliyana. Perbedaan indeks plak dan indeks karies anak vegetarian lacto-ovo dengan non vegetarian pada usia 6 - 12 tahun di vihara "x" dan "y" bandung [Skripsi]. Bandung. Universitas Kristen Maranatha; 2015.
29. Lilik Hidayanti, Nur Lina, Kamiel Roesman Bachtiar. Peran buah dan sayur dalam menurunkan keparahan karies gigi pada anak. Unsoed Journals. [serial online] 2010. [cited 15 mei 2016]. Available from URL: http://kesmas.unsoed.ac.id/sites/default/files/file-unggah/Lilik%20Hidayanti-17.pdf
30. Arisandi Y, Andriani Y. Khasiat tanaman obat. Jakarta; Pustaka Buku Murah; 2008; 7-11.
31. Bambang Soelarso. Budi daya apel. Yogyakarta; Kanisius; 1997; 11-20.
32. Evawati Sitorus. Perbedaan penurunan skor plak antara mengunyah buah apel dan mengunyah buah jambu biji pada siswa kelas vii smp negeri 10 medan [Skripsi]. Medan. Universitas Sumatera Utara; 2013.
33. Oktaviana IS, Paulina NG, Juliatri. Pengaruh konsumsi apel (pyrus malus) terhadap indeks debris pada anak usia 9 tahun di sd katolik st. Theresia malalayang. Jurnal e-Gigi. [serial online] 2015. [cited 15 mei 2016]; 406. Available from URL:
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=376647&val=1000&title =PENGARUH%20KONSUMSI%20APEL%20(Pyrus%20malus)%20TERH ADAP%20INDEKS%20DEBRIS%20PADA%20ANAK%20USIA%209%20 TAHUN%20DI%20SD%20KATOLIK%20ST.%20THERESIA%20MALAL AYANG
34. M. Lubis, H. Harahap. Pra rancangan pabrik tanin dari biji pinang kapasitas produksi 27.775 ton/tahun. Jurnal USU [serial online] 2011. [cited 15 mei 2016]. Available from URL:
46
Universitas Kristen Maranatha 35. Tomiyama K, Mukai Y, Saito M, Watanabe K, Kumada H, Nihei T, et al. Antibacterial action of a condensed tannin extracted from astringent persimmon as a component of food addictive pancil ps-m on oral polymicrobial biofilms. American Dental Association Journal. [serial online] 1998. [cited 15 mei 2016]. Available from URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4770163/
36. Cowan MM. Plant products as antimicrobial agents. Journal Clinical Microbiology Reviews. [serial online] 1999. [cited 15 mei 2016]. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC88925/
37. Scheid RC. Woelfel’s dental anatomy. 7th ed. USA: Wolters Kluwer; 2007: 332-333.
38. Casamassimo, Fields, Mctigue, Nowak. Pediatric dentistry. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2013; 197.
39. Desmita. Psikologi perkembangan peserta didik. Bandung: PT Remaja Rosdakarya; 2012; 22-176.
40. Preazy Agung C. Penda, Stefana H. M. Kaligis, Juliatri. Perbedaan indeks plak sebelum dan sesudah pengunyahan buah apel. Jurnal e-Gigi. [serial online] 2015. [cited 15 mei 2016]; 384. Available from URL:
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=376637&val=1000&title =PERBEDAAN%20INDEKS%20PLAK%20SEBELUM%20DAN%20SESU DAH%20PENGUNYAHAN%20BUAH%20APEL
41. Veli, Uitto J. Gingival crevice fluid – an introduction. Periodontology 2000. [serial online] 2003. [cited 15 mei 2016]; 9-11. Available from URL:
