161
Lampiran A-1 Surat Ketrerangan Krelahiran
162
Lampiran A-2
Surat Keterangan Kematian
163
LAMPIRAN - B
MASUKAN SISTEM BERJALAN
164 Lampiran B-1
Formulir KK
165
Lampiran B-2
Formulir KTP
166
LAMPIRAN - C
RANCANGAN KELUARAN
167
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : X-33-XNomor Kepala Keluarga : X-16-X
BAYI/ANAK
1. Nama : X-33-X 2. Jenis Kelamin : X-15-X 3. Tempat dilahirkan : X-20-X 4. Tempat Kelahiran : X-25-X 5. Hari Lahir : X-15-X Tanggal Lahir : X-8-X 6. Pukul : X-8-X 7. Jenis Keahiran : X-20-X
8. Kelahiran Ke : X-10-X
9. Penolong Kelahiran : X-20-X 10.Berat Bayi : X-15-X 11.Panjang Bayi : X-15-X
1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X 5. Alamat : X-50-X 6. Kewarganegaraan : X-20-X
7. Tgl Pencatatan Perkawinan : X-8-X : IBU
AYAH
1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X 5. Alamat : X-50-X
6. Kewarganegaraan : X-20-X :
PELAPOR
1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Jenis Kelamin : X-20-X 5. Pekerjaan :X-20-X
6. Alamat : X-50-X : SAKSI I
1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X
5. Alamat : X-50-X :
SAKSI 2
1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X
5. Alamat : X-50-X :
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah
(………..….)
Pelapor
(………..….)
………...20….
Lampiran C-1
Surat Keterangan Kelahiran
168
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nama Kepala Keluarga : X-33-X
Nomor Kepala Keluarga : X-16-X JENAZAH
1. NIK : X-16-X 2...Nama : X-33-X 3. Jenis Kelamin : X-15-X 4. Tanggal Lahir : X-8-X 5. Tempat Lahir : X-28-X 6. Agama : X-10-X 7. Pekerjaan : X-20-X 8. Alamat : X-50-X
9. umur :X-5-X
10. Tanggal Kematian : X-8-X 11. Pukul : X-8-X 12. Sebab Kematian : X-20-X 13. Tempat Kematian : X-20-x
PELAPOR
1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Status Pelapor :X-20-X
5. Alamat : X-50-X
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah
(………..….)
Pelapor
(………..….)
………...20….
Lampiran C-2
Surat Keterangan Kematian
169
DATA DAERAH ASAL
Dikeluarkan oleh : Kepala Desa/lurah No.X-18-X, Tgl. dd/mm/yy
( ………. ) 1. Nomor Kartu Keluarga : X-18-X
2. Nama Kepala Keluarga : X-30-X 3. Alamat : X-50-X
KETERANGAN PINDAH – DATANG WNI F-1.08
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : X-18-X 2. Alamat Tujuan Pindah : X-30-X 3. Klasifikasi Pindah : X-50-X 4. Jenis Kepindahan : X-20-X 5. Status Nomor KK : X-20-X Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK : X-20-X Bagi yang Pindah
7. Rencana Tgl. Pindah : X-8-X 8. Warga Yang Pindah
Diketahui oleh : Camat
No..., Tgl...20...
(...) NIP...
Pemohon,
( X-30-X )
1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3.NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi yang Pindah 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat
Desa/ Kelurahan Kecamatan 8. Warga Yang Pindah Nama NIK
DATA KEPINDAHAN
Kab / Kota Provinsi
RT RW
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Diterima oleh : Kepala Desa/lurah
No..., Tgl...20...
(...) NIP...
Diketahui oleh : Camat
No..., Tgl...20...
(...) NIP...
No NIK Nama SHDK
X-33-X
X-16-X X-20-X
99
Lampiran C-3
Surat Keterangan Pindah
170
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl. Abdullah Adari Pangkalpinang
LAPORAN DATA PENDUDUK Periode
dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy
Enter Text Enter More Text
NO NIK NAMA TEMPAT LAHIRTANGGAL LAHIRJENKEL ALAMAT AGAMA STATUS PENDIDIKANPEKERJAAN KEWARGANEGARAANKETERANGAN
TAMPIL
Lampiran C-4
Laporan Data penduduk
171
LAPORAN DATA FORMULIR KK Periode
dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy
NO. NO. KK
SEMULA
99 X-9-X
NO.
SURAT
X - 20 - X dd/mm/yyyy TGL.
SURAT
ALASAN PERMOHONAN
X-30-X
JUMLAH KELUARGA
X - 20 - X
Pangkalpinang, dd/mm/yyyy Lurah
( ISHAK ) PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl. Abdullah Adari Pangkalpinang
Lampiran C-5 Laporan Data Formulir KK
LAPORAN DATA FORMULIR KTP Periode
dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy
NO. NAMA
LENGKAP
99 X-9-X
NIK
X-28-X NO.
SURAT
X - 20 - X dd/mm/yyyy TGL.
SURAT ALAMAT ALASAN
PERMOHONAN
X-50-X X-30-X
Pangkalpinang, dd/mm/yyyy Lurah
( ISHAK )
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl. Abdullah Adari Pangkalpinang
Lampiran C-6
Laporan Data Formulir KTP
172
LAPORAN DATA KELAHIRAN Periode
dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy
PaNgkalpinang, dd/mm/yyyy Lurah
( ISHAK )
NO. J. KELAMIN AGAMA
99 X-9-X
TEMPAT LAHIR
X-28-X X-10-X X-33-X
NO.
SURAT NAMA
X - 20 - X X-33-X
:
NAMA IBU NIK IBU
X-16-X
NAMA AYAH
X-33-X
NIK AYAH
X-16-X
ALAMAT
X-50-X dd/mm/yyyy
TGL.
SURAT
TGL LAHIR dd/mm/yyyy
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl. Abdullah Adari Pangkalpinang
Lampiran C-7 Laporan Data Kelahiran
LAPORAN DATA KEMATIAN Periode dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy
PAngkalpinang, dd/mm/yyyy Lurah
( ACHMAD IRFAN, S.IP )
NO. J. KELAMIN AGAMA
99 X-9-X dd/mm/yyyy
TGL LAHIR TGL. MENINGGAL X-15-X
NO. SURAT NAMA
X - 20 - X X-33-X
NAMA IBU X-33-X
NIK IBU X-16-X
NAMA AYAH X-33-X
NIK AYAH X-16-X
ALAMAT X-50-X NIK
X-16-X Dd/mm/yyyy
:
TGL SURAT TEMPAT LAHIR
X-28-X dd/mm/yyyy
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl Abdullah Adari Pangkalpinang
Lampiran C-8
Laporan Data Kematian
173
LAPORAN DATA PINDAH
Periode dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy
Pangkalpinang, dd/mm/yyyy Lurah
( ISHAK )
NO. NAMA KEP.K
99 X-33-X
TGL PINDAH
X-9-X
NO. SURAT NO. KK
X - 20 - X X-16-X
:
AGAMA ALAMAT ASAL
X-50-X
ALAMAT TUJUAN
X-50-X TGL SURAT
dd/mm/yy dd/mm/yy
ALASAN PINDAH KLASISFIKSI PINDAH
JENIS KEPINDAHAN
STATUS NO KK TIDAK PINDAH
STATUS NO KK YANG PINDAH
X-30-X X-20-X X-20-X X-20-X X-20-X
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl. Abdullah Adari Pangkalpinang
Lampiran C-9
Laporan Surat Keterangan pindah
174
Lampiran C-10
Laporan Surat Keterangan Datang
LAPORAN DATA DATANG Periode
dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy
Pangkalpinang, dd/mm/yyyy Lurah
( ISHAK ) NO.
99
NO. SURAT NO. KK
X - 20 - X X-16-X
:
NAMA KEP.K TGL DATANG
X-50-X ALAMAT TUJUAN TGL SURAT
dd/mm/yy X-33-X
NIK KEP.K
X-16-X
STATUS NO KK YANG PINDAH
X-20-X dd/mm/yy
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl. Abdullah Adari Pangkalpinang
175
LAMPIRAN - D
RANCANGAN MASUKAN
176 DATA PENDUDUK
NAMA : X-33-X
NIK : X-16-X
TGL_LAHIR : X-8-X
JENIS KELAMIN : X-9-X
ALAMAT : X-50-X
AGAMA : X-10-X
STATUS PERKAWINAN : X-15-X
PEKERJAAN : X-20-X
KETERANGAN : X-20-X
PENDIDIKAN : X-5-X
TEMPAT LAHIR : X-28-X
KEWARGANEGARAAN : X-20-X
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN RANGKUI KANTOR KELURAHAN MESJID JAMIK
Alamat : Jl. Abdullah Adari Pangkalpinang
Pangkalpinang, dd/mm/yyyy
Lurah
( ISHAK )
Lampiran D-1
Data penduduk
177
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1.Harap diisi dengan huruf cetak dn menggunakan tinta hitam 2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan Kembali ke kantor desa/kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI : PEMERINTAH KAB/KOTA : KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :
BANGKA BELITUNG PANGKALPINANG RANGKUI MESJID JAMIK
2. NIK PEMOHON : X-16-X 1. NAMA LENGKAP PEMOHON : X-33-X
3. NO.KK SEMULA : X-16-X 4. ALAMAT PEMOHON : X-50-X
5. ALASAN PERMOHONAN : X-30-X 6. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : X-20-X
NIK
z
Nama SHDK
X-16-x X-33-x
z
X-30-x99
z
NO
z
7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON(hanya diisi anggota eluarga saja)
Mengetahui
Camat
………
NIP………...
Kepala Desa/Lurah
(………..….) NIP……….
Pemohon
(………..….)
Tanggal Pemasukan Data Tgl …….. Bln…… Thn…….
Paraf Petugas
Lampiran D-2
Formulir Permohonan KK
178
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) BARU WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1.Harap diisi dengan huruf cetak dn menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan,harap memberi tanda silang (x) pada kotak pilihan 2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan Kembali ke kantor desa/kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI : PEMERINTAH KAB/KOTA :
KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :
BANGKA BELITUNG PANGKALPINANG RANGKUI MESJID JAMIK
2. NIK PEMOHON : X-16-X 1. NAMA LENGKAP : X-33-X
3. NO.KK SEMULA : X-16-X 4. ALAMAT PEMOHON : X-50-X PERMOHONAN KTP : X-30-X
Mengetahui
Camat
………
NIP………...
Kepala Desa/Lurah
(………..….) NIP……….
F-1.21
Pas Photo Cap Jempol Specimen Tanda Tangan
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan
Lampiran D-3
Formulir Permohonan KTP
179
KETERANGAN LAHIR
No :X-20-X
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Pada hari ini X-15-X, Tanggal X-8-X, Pukul X-8-X Telah Lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : X-15-X Jenis Kelahiran : X-20-X Kelahiran Ke : X-10-X Berat Lahir : X-15-X Panjang Badan : X-15-X Di…..X-20-X
Alamat :……
Di beri nama : X-30-X Dari orang tua :
Nama Ibu : X-33-X Pekerjaan : X-20-X KTP no : X-16-X Nama Ayah : X-33-X Pekerjaan : X-20-X KTP No. : X-16-X Alamat : X-50-X
………...tgl…………..
Penolong Persalinan
……….
Lampiran D-4
Surat Lahir
180
PINDAH DATANG
No. Surat :Tanggal Surat : No. KK : Nama Kepala Keluarga : NIK Kepala Keluarga : Status no KK Yang pindah : Tanggal datang:
Alamat :
*
NIK Nama
X-16-X X-33-X X-20-X
Warga yang datang :
NO.
99
SHDK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep.Keluarga dan Nomor KK tetap
Diketahui oleh:
Camat
No………….,tgl…….,20….
(………...) NIP.
Diterima oleh:
Kepala Desa/Lurah
No…………..,Tgl………,20…..
(………...) NIP.
