DAFTAR ISI I. INSTRUKSI II. RINCIAN PERSYARATAN III. DAFTAR LAMPIRAN

DAFTAR ISI

I. INSTRUKSI

II. RINCIAN PERSYARATAN III. DAFTAR LAMPIRAN

Rincian Persyaratan Halaman 1 dari 20 I. INSTRUKSI

Proses ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (|PTK! 007}) serta hukum dan peraturan lain yang berlaku di Indonesia.

A. INFORMASI

a. Perusahaan : PT Pertamina Hulu Mahakam

b. Nomor Tender : SZ08001167C-DSIAS

c. Judul Tender : Drillworks License { New Purchase and Maintenance 2022

d. Lingkup Pekerjaan secara Umum : Pengadaan Additional Drillworks License Purchase and Maintenance di tahun 2022 sejumlah 1 unit dengan layanan yang diperlukan adalah mencakup namun tidak terbatas pahal hal hal berikut: Akses cepat update software versi terbaru, akses cepat update patches, akses saluran dukungan telepon, ekskalasi, tekchnical sharing, akses ke layanan dukungan online, notifikasi.

e. Surat Ijin Usaha pada bidang/sub bidang : Jasa Lainnya adalah SIUP atau IUT dalam kegiatan usaha Jasa

f. Tanggal dan Waktu Penyampaian Dokumen Prakualifikasi

: 27 Mei 2022 g. Metode Penyampaian Dokumen

Prakualifikasi

: Melalui surat elektronik/email, atau diunggah di aplikasi WinSCP (jika sudah mempunyai aplikasi tersebut dan menyampaikan pemberitahuan/bukti unggah melalui email).

h. PIC Perusahaan : Andarsih Dwi Sintorowati;

Email: andarsih-dwi.sintorowati@pertamina.com

Jika terdapat pertanyaan terkait dengan dokumen penilaian kualifikasi dapat menghubungi email di atas.

i. Ketentuan Konsorsium : Ketentuan konsorsium yang berlaku adalah sebagaimana Lampiran 4 butir A

Dokumen Prakualifikasi yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima.

B. PERSYARATAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Untuk pelaksanaan proses evaluasi, Calon Peserta Tender harus menyampaikan dokumen-dokumen sebagaimana ditentukan di bawah ini (|Dlhrjbk Prakualifikasi|).

No Aspek Disyaratkan/

Tidak Disyaratkan Keterangan

1 Persyaratan Administrasi

Disyaratkan Mengacu pada ketentuan II.A PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER

Disyaratkan

Tambahan Persyaratan Administrasi Khusus:

1. Surat Pernyataan keinginan untuk berpartisipasi dan menyanggupi untuk mencapai batasan minimal TKDN yang dipersyaratkan.

2. Surat Dukungan dari Landmark Technology Holdings, Inc. atau Surat dari Tanda Pendaftaran (STP) sebagai Distributor Barang Produksi Luar Negeri untuk produk- produk Software merk Halliburton- Landmark yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

42 Ogk 3133

Digitally signed by: SINTOROWATI

No Aspek Disyaratkan/

Tidak Disyaratkan Keterangan

2 Persyaratan Teknis

Disyaratkan Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 1 Disyaratkan

Kemampuan Dasar (KD) untuk tender ini sebesar: USD 32,090.40

KD = 5 Npt Tidak

Disyaratkan

Tambahan Persyaratan Teknis Khusus: Tidak Ada

3

Persyaratan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan K3LL atau Contractor Safety Management System (CSMS)

Tidak Disyaratkan

Mengacu pada ketentuan II.C PERSYARATAN K3LL CALON PESERTA TENDER

4

Persyaratan Kemampuan Finansial (Finansial Due Diligence)

Tidak Disyaratkan

Mengacu pada ketentuan II.D PERSYARATAN FINANCIAL DUE DILIGENCE CALON PESERTA TENDER

Calon Peserta Tender menyampaikan Dokumen Prakualifikasi menggunakan dokumen elektronik/softcopy ke alamat: andarsih-dwi.sintorowati@pertamina.com atau melalui secure folder WINSCP dan menyampaikan pembertahuan/bukti unggah melalui email.

Tata cara penyampaian Dokumen Prakualifikasi secara lebih rinci terdapat m^a^! L^jmfo^k! 8! |T^q^! C^o^!

Pbkv^jm^f^k!Dlhrjbk}.

Perusahaan dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada dokumen penilaian kualifikasi ini dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Kesalahan penyajian fakta akan menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender.

Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti pada saat penyampaian Dokumen Prakualifikasi.

C. KRITERIA EVALUASI

Evaluasi dokumen dalam proses penilaian ini akan dilakukan berdasarkan persyaratan pada ketentuan butir B di atas.

Evaluasi akan menggunakan metode lulus/tidak lulus terhadap persyaratan yang ditetapkan oleh Perusahaan di atas.

Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk dalam daftar peserta tender.

D. DAFTAR PESERTA TENDER

Pemberitahuan mengenai hasil evaluasi akan disampaikan kepada Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta Tender yang lulus pada proses evaluasi akan dimasukkan dalam daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan Dokumen Tender.

E. PEMBATALAN PROSES PRAKUALIFIKASI

Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi ini.

+' /*3*134(1$_TERKAIT$-4)41,(1$.23.0*5($

Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta yang berkompetisi dalam satu Paket Tender. Ketentuan ini tidak berlaku bagi BUMN/BUMD.

Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap evaluasi ini, maka Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut harus menetapkan satu Calon Peserta Tender yang akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dinyatakan tidak lulus.

II. RINCIAN PERSYARATAN

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER

Calon Peserta Tender YRbec!^V]V_X\RaZ!\eVcZ`_Vb!k>GIE!AJA7F!H=FAD7A7F!CL7DA>AC7JAl (Lampiran 1) dan harus menyertakan salinan dokumen yang sah dan masih berlaku sebagai berikut:

1. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor Database ("CIVD") SKKMigas yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha yang dipersyaratkan pada dokumen pengumuman/undangan.

2. Melampirkan Sertifikat JAMSOSTEK atau BPJS Ketenagakerjaan dan bukti kepesertaan BPJS Kesehatan yang berlaku bagi Calon Peserta Tender yang memenuhi kriteria sebagai berikut: mempekerjakan tenaga kerja sebanyak 10 orang atau lebih, atau membayar upah paling sedikit Rp 1,000,000/bulan. Apabila Calon Peserta Tender tidak memenuhi kriteria tersebut maka Calon Peserta Tender untuk menyerahkan surat pernyataan.

3. Menyerahkan surat penyataan seperti yang tercantum pada Lampiran 2 |Sro^q!Pernyataan Calon Peserta Tbkabo}.

4. Menyerahkan surat pernyataan Ultimate Beneficial Ownership (|UBO})! sebagaimana format pada Lampiran 3 |Sro^q! Pbokv^q^^k! Pemilik Manfaat}! v^kd! afq^ka^q^kd^kf! af! ^q^p! jbqbo^f! libe! pejabat berwenang Calon Peserta Tender.

5. Bagi Calon Peserta Tender dengan status Perusahaan Dalam Negeri wajib membuktikan sebagai Perusahaan Dalam Negeri dengan menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri (pada Lampiran 2

|Sro^q!Pbokv^q^^k!C^ilk!Pbpboq^!Tbkabo}) yang dilengkapi :

5.1 Pernyataan (pada Lampiran 2 |Sro^q! Pernyataan Calon Pbpboq^! Tbkabo}) bahwa tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan PTK 007; dan 5.2 Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh

(search/download) data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangan dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir.

Dalam hal dokumen pada butir 5.1 dan 5.2 di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak didapati informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Calon Peserta Tender dikategorikan sebagai Perusahaan Nasional atau Perusahaan Asing.

6. Aturan mengenai kemitraan Konsorsium terdapat pada Lampiran 4 |Kbqbkqr^k! Klkplopfrj}. Calon Peserta Tender yang melakukan kemitraan Konsorsium menyampaikan:

' Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya Konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities), perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm), struktur dan keanggotaan Konsorsium, lingkup pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh para pihak. Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir.

' Program alih teknologi (jika dimungkinkan).

' Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium.

' Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium yang berisi nilai KD yang didukung oleh data NPt anggota Konsorium dan pernyataan bahwa pengalaman masing- masing anggota Konsorsium sudah sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.

7. Surat pernyataan status perusahaan, untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, dengan ketentuan:

a. Berisi pernyataan status sebagai Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, serta menyatakan tidak adanya rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya; dan b. Didukung salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan Penyedia Barang/Jasa

Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas dan perusahaan induknya; Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas;

Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas;

B. PERSYARATAN TEKNIS

1. Calon Peserta Tender harus menyerahkan daftar pengalaman Calon Peserta Tender dalam menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir, pada subbidang usaha yang dipersyaratkan, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai subkontraktor.

Pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserta Tender. Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan.

2. Menyampaikan perhitungan Kemampuan Dasar (KD) yang didapat dari perhitungan terhadap nilai pengalaman tertinggi (NPt),!pb_^d^fj^k^!qboa^m^q!m^a^!B^df^k!I!|Instruksi}, pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.

a. Kemampuan Dasar (KD) untuk tender ini sesuai yang dipersyaratkan pada B^df^k!I!|Ikpqorhpf}.

b. Pembuktian KD untuk tender ini didukung dengan salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.

c. Khusus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman pada subbidang usaha yang sesuai tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrak, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain pada Bagian I!|Ikpqorhpf}.

3. Calon Peserta Tender harus menyerahkan persyaratan khusus tambahan sesuai yang dipersyaratkan pada B^df^k!I!|Ikpqorhpf}!

C. PERSYARATAN MANAJEMEN K3LL (KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG LINGKUNGAN)

Untuk dipertimbangkan sebagai peserta tender yang memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan bagi Perusahaan, Calon Peserta Tender harus memenuhi kriteria minimum K3LL (untuk detilnya mengacu pada sistem kriteria Manajemen K3LL Kontraktor). Perusahaan mensyaratkan:

1. Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi K3LL - CHSEMS yang masih berlaku (valid) dan sesuai dengan nilai kelulusan berdasarkan kategori risiko pekerjaan sedang atau tinggi, nilai minimum Penilaian Kualifikasi adalah 60% untuk tingkat Risiko Tinggi dan 54,3% untuk tingkat Risiko Sedang, dan diterbitkan oleh PT! Pboq^jfk^! Hrir! Ekbodf! (|PHE}) atau oleh KKKS lain yang telah terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS) sebagaimana Lampiran 5.

2. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CHSEMS yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin C.1 di atas, data hasil Penilaian Kualifikasi (PK) harus terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS) dan dinyatakan lulus kualifikasi di PHE maka Calon Peserta Tender wajib melampirkan bukti notifikasi kelulusan kualifikasi CHSEMS PHE.

3. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CHSEMS yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin C.1 di atas dan belum lulus/belum pernah

mengikuti proses kualifikasi CHSEMS di PHE maka Calon Peserta Tender wajib mengikuti penilaian kualifikasi CHSEMS secara online melalui salah satu proses di bawah ini yaitu:

a. Anak Perusahaan PHE, melalui proses tender dan link undangan untuk memasukkan dokumen PK akan dikirimkan oleh tim loket admin dengan website: https://app.phe.pertamina.com/VMS/ yang dibuktikan dengan melampirkan bukti berupa print screen dari halaman vendor dalam aplikasi CSMS dimana jbk^jmfih^k!pq^qrp!|Submitted to PHE}!efkdd^!afkv^q^h^k!irirp,!qboa^cq^o!a^k!qbosbofcfh^pf!af!database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS).

b. PT Pertamina EP, dapat mendaftar diluar proses tender melalui website https://i-p2p.pertamina.com/

hingga dinyatakan lulus, terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS).

4. Untuk ketentuan Konsorsium dan Afiliasi sebagai berikut a. Konsorsium

Bila terdapat 2 (dua) perusahaan atau lebih yang akan melakukan kerjasama dalam menjalankan Kontrak, maka diperlukan kesepakatan bersama (consortium agreement). Kesepakatan ini menjelaskan peran dan tanggung jawab antar para pihak yang menyatakan sebagai pemuka dan anggota konsorsium.

Untuk pekerjaan dengan risiko sedang, salah satu anggota konsorsium dipersyaratkan memenuhi kualifikasi K3LL.

Untuk pekerjaan dengan risiko tinggi, seluruh anggota konsorsium yang melaksanakan pekerjaan (selain administrasi) dipersyaratkan memenuhi kualifikasi K3LL kategori risiko tinggi.

Kesepakatan konsorsium juga mengikat tanggung jawab dari kinerja K3LL selama periode Kontrak secara bersama.

b. Afiliasi

Calon Peserta Tender yang berafiliasi dengan perusahaan induk dapat mendaftar dengan menggunakan hasil penilaian kualifikasi K3LL perusahaan induk (parent company) yang sudah ada. Calon Peserta Tender yang berafiliasi harus menunjukkan surat pernyataan penggunaan sistem pengelolaan K3LL Mitra Kerja yang sama dan disetujui oleh pimpinan tertinggi perusahaan induk dan Calon Peserta Tender terafiliasi yang mendaftar.

Dalam hal Calon Peserta Tender yang berafiliasi dengan perusahaan induk tidak dapat menunjukkan surat pernyataan tersebut, maka penilaian kualifikasi akan dilakukan terhadap Calon Peserta Tender yang mendaftar.

D. PERSYARATAN KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILIGENCE)

Dalam rangka mitigasi risiko finansial Calon Peserta Tender yang berdampak pada target tata waktu penyelesaian pekerjaan sesuai Kontrak, maka Perusahaan menerapkan persyaratan evaluasi kemampuan finansial (Financial Due Diligence) dengan mempersyaratkan Calon Peserta Tender untuk melampirkan laporan keuangan yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) dalam 2 tahun terakhir dan harus melengkapi Tabel Kemampuan Finansial sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran 7 { Tabel Kemampuan Finansial.

Calon Peserta Tender harus memenuhi tata cara dan persyaratan evaluasi Financial Due Diligence sebagaimana diatur dalam Lampiran 6 { Tata Cara Evaluasi Kemampuan Finansial (Financial Due Diligence).

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER LAMPIRAN 3 - SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

LAMPIRAN 4 - KETENTUAN KONSORSIUM LAMPIRAN 5 - DAFTAR KKKS

LAMPIRAN 6 - TATA CARA EVALUASI KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILIGENCE) LAMPIRAN 7 - TABEL KEMAMPUAN FINANSIAL

LAMPIRAN 8 - TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN

LAMPIRAN 1

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

No. Tender : SZ0800116C-DSIAS

Judul Tender : Drillworks License { New Purchase and Maintenance 2022

KKKS : PT Pertamina Hulu Mahakam

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

- Jabatan ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

- Bertindak untuk dan atas nama ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

- Alamat ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

- Telepon ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

- Faksimili ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

- Email ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

- Status Perusahaan ;!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ...;

[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/

surat kuasa dan tanggalnya]

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

1.1 Data Administrasi 1.1.1 Umum

1. Nama Perusahaan

2. Status Pusat/Cabang

3. Alamat Kantor Cabang Telepon

Faksimili

4. Alamat Kantor Pusat Telepon Faksimili

5. Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium)

Telepon Faksimili

1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

No

Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP, IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT,

STP, dll.)

Nomor Surat Izin Usaha Tanggal Masa Berlaku Izin Usaha

Instansi Pemberi Izin Usaha

1.

2.

3.

z

1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

1.1.4 Pengurus

1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

z

1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

z

1.2 Data Keuangan

1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Warga negara

Indonesia/Asing Persentase 1.

2.

3.

z

1.2.2 Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh

Badan 1771)

No.

Tanggal 3. Bukti setoran pajak

a. PPh Pasal 21; No.

Tanggal

b. PPh Pasal 23; No.

Tanggal

c. PPh Pasal 25; No.

Tanggal

d. PPN No.

Tanggal

Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota konsorsium

1.2.3 Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

No.

Judul Pekerjaan

sesuai Kontrak

Bidang/ Sub

Bidang Usaha Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat&

Telepon

Nomor&

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Kontrak

Berita Acara Serah

Terima 1.

2.

3.

z

Calon Peserta Tender harus melampirkan Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.

1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan

Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.

No. Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Judul Pekerjaan

sesuai Kontrak

Bidang/ Sub Bidang

Usaha Nama Alamat/

Telepon

Nomor/

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Tanggal Prestasi Kerja (%)

1.

2.

3.

z

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami saya/Perusahaan saya bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan yang berlaku, termasuk termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina Hulu Mahakam dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas.

b))H\NVYJ\Ib))'!b))H\JWPPJUIb))

b))HWJVJ!YNZ][JQJJW!?N[NZ\J!BNWMNZIb))

b))HWJVJ!UNWPTJYIb))

b))HSJKJ\JW!?NSJKJ\!/NZ_NWJWP!?N[NZ\J!BNWMNZIb)) -+26/>6/8$72>2;/5$

1/8$>/81/$>/83/8$

728328/5$72>2;/5.$

LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

Jabatan : zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz.

Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Klmbo^pf!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz...

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK- 007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (|PTK! 007}) serta peraturan perundang- undangan yang berlaku;

2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender dan dikenakan sanksi kategori hitam;

3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan KKKS bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS;

6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan

8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

9. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PT Pertamina Hulu Mahakam dan sesuai dengan ketentuan dalam PTK 007.

10. Narahubung dari perusahaan kami untuk tender No. SZ0800107C-DSIAS perihal Direct Viewer Maintenance & Support 2022 adalah:

Nama :

Jabatan :

Email :

Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam korespondensi kepada PT Pertamina Hulu Mahakam selama proses Tender berlangsung.

11. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa atau memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007.

Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina Hulu Mahakam dari dan

LAMPIRAN 3

[Logo PT]

-(4?=?=$*2;=2;9/8$,2;0/>/='*,.$

SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Nama Perseroan Terbatas PT xxx

Jabatan [Direktur Utama/setara]

NPWP Perseroan Terbatas

mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Perseroan Terbatas xxx (|PT!xxx}),!v^fqr!orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;

b. memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;

c. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh PT xxx per tahun;

d. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan anggota direksi dan anggota dewan komisaris;

e. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan PT xxx tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;

f. menerima manfaat dari PT xxx; dan/atau

g. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham PT xxx;

adalah sebagai berikut:

1. Nama NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, diijelaskan]

2. Nama NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

3. Nama NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

4. dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

[Nama Tempat], [Tanggal]

PT xxx

[Tandatangan & Materai]

[Nama & Jabatan]

LAMPIRAN 4

KETENTUAN KONSORSIUM

Dalam hal Peserta Tender melakukan konsorsium maka harus mengikuti ketentuan konsorsium sesuai PTK 007 Buku 2 Revisi 4 sebagai berikut :

Butir/

Section

Jenis Tender/

Type of Tender

Nilai Tender/

Tender Value

Peserta Tender/

Tender Participant

Pemuka Konsorsium/

Consortium Leader

Porsi Min PDN/

Min DC portion

Porsi Maks PA/

Max FC portion

Pelaksanaan Jasa/

Services place

A Jasa

Lainnya atau Jasa

Konsultansi/

Other

Services or Consultation Services

< Rp 200 M (USD

20jt)

( PDN ( PN

( PDN -PDN ( PDN - PN

PDN

y! 30&!

Nilai Kontrak

x!25&!

y!50&!

dilaksanakan di dalam

negeri

B

> Rp 200 M ( USD

20jt)

( PDN ( PN

( PDN - PDN ( PDN - PN ( PDN - PN

dan /atau PA

PDN y! 15&!

Nilai Kontrak

x!30&

y!30&!

dilaksanakan di dalam

negeri

C Pekerjaan Konstruksi Onshore/

Onshore Constructio n Services

< Rp 1 T (USD 100jt)

( PDN Dalam Buku APDN ( PDN - PDN

PDN Dalam Buku APDN

- -

- D

> Rp1T ( USD 100jt)

( PDN / PN Dalam Buku APDN ( PDN - PDN ( PDN - PN

PDN Dalam

Buku APDN - -

E

Pekerjaan Konstruksi Offshore/

Offshore Construction Services

< Rp 2 T (USD 200jt)

( PDN / PN Dalam Buku APDN ( PDN - PDN ( PDN - PN

PDN / PN Dalam Buku

APDN

- -

-

F > Rp 2 T

USD 20jt)

( PDN / PN Dalam Buku APDN ( PDN - PDN ( PDN - PN ( PDN - PDN -

PA

( PDN - PN - PA

PDN / PN Dalam Buku

APDN - -

LAMPIRAN 5 DAFTAR KKKS

1. BP Berau Ltd.

2. ConocoPhillips Indonesia 3. EMP Bentu Limited 4. Eni Muara Bakau BV 5. Genting Oil Kasuri Pte Ltd.

6. Husky-CNOOC Madura Limited

7. JOB Pertamina - Medco E&P Tomori Sulawesi 8. Kangean Energy Indonesia Ltd.

9. Medco E&P Indonesia 10. Medco E&P Natuna Ltd.

11. Mubadala Petroleum 12. PC Ketapang II Ltd.

13. PT Pertamina Hulu Energi 14. PT Pertamina Hulu Energi Abar 15. PT Pertamina Hulu Energi NSB

16. PT Pertamina Hulu Energi Ogan Komering 17. PT Pertamina Hulu Energi Raja Tempirai 18. PT Pertamina Hulu Energi OSES

19. PT Pertamina Hulu Energi Tuban East Java 20. PT Pertamina Hulu Energi Randugunting 21. PT Pertamina Hulu Energi WMO

22. PT Pertamina Hulu Kalimantan Timur 23. PT Pertamina Hulu Mahakam

24. PT Pertamina Hulu Sanga Sanga

25. PetroChina International Companies in Indonesia 26. Petrogas (Basin) Ltd.

27. Petronas Carigali 28. Premier Oil Indonesia

29. PT Chevron Pacific Indonesia 30. PT Pertamina EP

31. PT Sele Raya Merangin Dua 32. Saka Indonesia Pangkah Limited 33. Star Energy (Kakap) Ltd.

LAMPIRAN 6

TATA CARA EVALUASI KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILLIGENCE)

1. Model Evaluasi Financial Due Diligence terdiri dari tujuh variable rasio financial dengan bobot masing- masing sebagai berikut :

No Variabel Finansial Bobot

1 Working Capital Ratio 15

2 Debt to Asset Ratio 15

3 Time Interest Earned Ratio 10

4 Cash Flow Coverage Ratio 5

5 Account Receivable Turn Over 20

6 Net Profit Margin 10

7 Working Capital to Percentage Project Value 25

2. Variabel Finansial tersebut di atas merupakan variable yang diperoleh dari laporan keuangan Penyedia Barang/Jasa, dengan formula sebagai berikut :

No Variabel Finansial Formula

1 Working Capital Ratio Current Asset : Current Liabilities

2 Debt to Asset Ratio Debt : Asset

3 Time Interest Earned Ratio EBIT : Interest Expertise

4 Cash Flow Coverage Ratio (EBIT+Depreciation+Amortization):Debt 5 Account Receivable Turn Over Sales : Average Account Receivables

6 Net Profit Margin Net Profit :Revenue

7 Working Capital to Percentage Project Value Working Capital : % Terms of Payment Contract

3. Masing-masing Variabel Finansial dibagi dalam empat tingkatan yang akan menjadi komponen perhitungan nilai kelulusan (passing grade) dari Calon Peserta Tender. Besarnya nilai rasio-rasio finansial Calon Peserta Tender akan dimasukkan dalam tingkatan yang terdapat dalam model financial due diligence. Untuk pembagian kelas masing-masing variable finansial tersebut adalah sebagai berikut:

No Variabel Finansial Kriteria Tingkatan

1 Working Capital Ratio

WCR!y!2 40

2!?!WCR!y!1 30

1!?!WCR!y 0,5 20

WCR < 0,5 10

2 Debt to Asset Ratio

DAR <40% 40

40&!x!DAR!x!60& 30 60&!x!DAR!>80& 20

DAR!y!80& 10

3 Time Interest Earned Ratio

TIER!y!10 40

10!?!TIER!y!7 30

7!?!TIER!y!5 20

TIER < 5 10

4 Cash Flow Coverage Ratio

CFCR!y!0,8 40

0,8!?!CFCR!y!0,5 30 0,5!?!CFCR!y!0,3 20

CFCR < 0,3 10

5 Account Receivables Turn Over ARTO!y!9 40

9!?!ARTO!y7 30

7!?!ARTO!y!4 20

ARTO < 4 10

6 Net Profit Margin

NPM!y!10& 40

10&!?!NPM!y!7& 30 7&!?!NPM!y!5& 20

NPM <5% 10

7 Working Capital to Percentage Project Value

WCPV!y!1 40

1!?!WCPV!y!0,7 30

0,7!?!WCPV!y!0,4 20

WCPV <0,4 10

4. Model Financial Due Diligence, dimaksud memiliki tingkat kelulusan yang berbeda disesuaikan dengan besarnya nilai Paket Tender Jasa yang ditetapkan oleh KKKS, hal ini mempertimbangkan tingkat risiko finansial yang berbeda untuk setiap besaran nilai Paket Tender. Berikut passing grade Financial Due Diligence berdasarkan nilai Paket Tender :

No Nilai Paket Tender Jasa

Passing Grade

US$ Rp

1 5 Juta s/d 20 Juta 50 Milyar s/d 200 Milyar y!50 2 20 Juta s/d 100 Juta 200 Milyar s/d 1 Triliun y!55

3 Diatas 100 Juta Diatas 1 Triliun y!60

5. Calon Peserta Tender harus terlebih dahulu lulus atas penilaian Kemampuan Dasar (KD) yang disyaratkan sebelum Variabel Finansial diperhitungkan

6. Calon Peserta Tender dinyatakan lulus apabila memenuhi (i) minimum KD dan (ii) Nilai Financial Due Diligence sesuai dengan syarat kelulusan sebagaimana yang disebutkan dalam lampiran ini kecuali Perusahaan memutuskan berlainan sesuai dengan ketentuan dari SKK Migas.

LAMPIRAN 8

TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN

1. Calon Peserta Tender mengirimkan dokumen menggunakan dokumen elektronik/softcopy dalam format pdf atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email/link sebagaimana telah ditentukan. Apabila email, dikirimkan dengan judul/subject email z..[Dokumen Prakualifikasi (pb_^d^fj^k^! _boi^hr)\z.. - z..[fkpboq! k^j^! C^ilk! Pbpboq^! Tbkabo\z.. { Nl.! .z.[fkpboq!

kljlo!qbkabo\z.. { PT Pertamina Hulu Mahakam 2. Dokumen disusun sebagai berikut:

a. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Administrasi, dengan penamaan dokumen:

DA - z.[fkpboq!k^j^!C^ilk!Pbpboq^!Tbkabo\z.. { No. z.[fkpboq!kljlo!qbkabo\z..

b. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Teknis (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: DT - z.[fkpboq!k^j^!C^ilk!Pbpboq^!Tbkabo\z.. { No. z.[fkpboq!kljlo!qbkabo\z..

c. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan K3LL (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: DK3LL - z.[fkpboq!k^j^!C^ilk!Pbpboq^!Tbkabo\z.. { No. z.[fkpboq!kljlo!qbkabo\z..

d. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Kemampuan Finansial (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: DKF - z.[fkpboq!k^j^!C^ilk!Pbpboq^!Tbkabo\z.. { No. z.[fkpboq!kljlo!

qbkabo\z..

3. Dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender wajib dikunci menggunakan password. Password yang disediakan sebanyak satu password yang sama untuk seluruh dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender.

4. Password diinformasikan oleh Calon Peserta Tender melalui email bersamaan dengan email pengirimkan dokumen.

5. Pengiriman dokumen oleh Calon Peserta Tender melalui email tidak boleh melebihi kapasitas maksimal 7MB per email. Apabila ukuran dokumen elektronik/softcopy yang akan dikirimkan melebihi 7MB, maka pengiriman dokumen dapat dibagi menjadi beberapa email dengan menambahkan keterangan [Part 1 dari __;Part 2 dari ___ dst], sehingga subyek email menjadi:

( z..[Dokumen Kualifikasi/Prakualifikasi (pb_^d^fj^k^!_boi^hr)\z.. - z..[fkpboq!k^j^!C^ilk! Pbpboq^!

Tbkabo\z.. { Nl.!.z.[fkpboq!kljlo!qbkabo\z.. { PT Pertamina Hulu Mahakam - Part 1 dari ____

6. Dalam hal terjadi kegagalan sambungan internet dari Calon Peserta Tender yang menyebabkan kegagalan Calon Peserta Tender tersebut dalam menyampaikan dokumen, Calon Peserta Tender diberi kesempatan untuk mengirimkan kembali melalui email atau media elektronik lainnya yang ditetapkan Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa paling lambat 3 (tiga) jam sejak batas waktu penyampaian dokumen berakhir. Calon Peserta Tender wajib mengirimkan surat kepada Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa melalui email untuk memberikan bukti dan menjelaskan alasan tidak dapat menyampaikan dokumen sesuai dengan batas waktu yang ditentukan. Apabila sampai dengan tambahan batas waktu yang ditetapkan tersebut, Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa tidak juga menerima dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Calon Peserta Tender dinyatakan tidak menyampaikan dokumen.

7. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat komputer atau laptop dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa.

8. Dalam hal dibutuhkan tambahan waktu bagi Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa untuk melakukan konfirmasi dan klarifikasi penerimaan dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa dapat memperpanjang waktu penyampaian dokumen.

9. Apabila email berisi dokumen telah diterima lengkap, Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa akan mengirimkan email balasan sebagai notifikasi kepada Calon Peserta Tender bahwa dokumen sudah diterima.

10. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa dokumen yang dikirimkan dapat dibuka dan dibaca oleh Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa. Kesalahan Calon Peserta Tender dalam pengiriman dokumen bukan merupakan tanggung jawab dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa.

11. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang dijelaskan di dalam tata cara ini.

12. Ketentuan yang tidak diatur dalam tata cara ini akan mengikuti Dokumen Penilaian Kualifikasi dan Pedoman Pengadaan yang berlaku.

******End of Document******