Oleh:
drg. Putri Marina Sukmadewi NIP :198903022019032014
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI DAN PROFESI DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2022
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan jurnal reading yang berjudul Resorpsi Akar Internal dan Eksternal ini dengan baik. Adapun tujuan dari pembuatan jurnal reading ini adalah untuk menambah wawasan mengenai Resorpsi Akar yang akan sangat berguna kedepannya nanti baik bagi para pembaca dan juga bagi penulis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan makalah ini. Penulis mohon maaf yang sebesar- besarnya apabila terjadi kesalahan dalam penulisan makalah ini. Semoga penulisan makalah ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan seluruh pembaca.
Denpasar, 1 Maret 2022 Penulis
ii DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... ii
DAFTAR GAMBAR ... iii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 2
1.3 Tujuan ... 2
1.4 Manfaat Penulisan ... 2
BAB II LAPORAN KASUS ... 3
BAB III PEMBAHASAN ... 7
BAB IV KAITAN DENGAN TEORI ... 11
4.1 Definisi Resorpsi Akar ... 11
4.2 Gambaran Klinis Resorpsi Akar ... 11
4.3 Etiologi Resorpsi Akar ... 12
4.4 Klasifikasi Resorpsi Akar ... 14
4.5 Pathogenesis Resorpsi Akar ... 24
4.6 Diagnosis Klinis Resorpsi Akar ... 27
4.7 Diagnosis Banding Resorpsi Akar ... 29
4.8 Treatment dan Management Resorpsi Akar ... 30
BAB V PENUTUP ... 35
5.1 Kesimpulan... 35
5.2 Saran ... 35
DAFTAR PUSTAKA ... 36
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Tampak depan gigi. ... 3
Gambar 2. 2 Hasil radiografi pada gigi 16. ... 4
Gambar 2. 3 Mencari panjang kerja gigi dengan radiografi . ... 5
Gambar 2. 4 Hasil radiografi pasca operasi. ... 6
Gambar 2. 5 Hasil setelah 6 bulan ... 6
Gambar 3. 1 Pengukuran panjang kerja radiografi. ... 8
Gambar 3. 2 Pengukuran panjang kerja radiografi . ... 8
Gambar 3. 3 Tampilan radiografi 6 bulan pasca perawatan . ... 10
Gambar 4. 1 Resorpsi akar internal pada insisivus sentral rahang atas kanan yang menghasilkan tampilan pink spot pada gigi ... 12
Gambar 4. 2 Pemeriksaan radiografi pada gigi molar pertama rahang atas yang terkena resorpsi akar . ... 12
Gambar 4. 3 External Inflammatory Resorption . ... 15
Gambar 4. 4 External Resorption due to displacement. ... 16
Gambar 4. 5 Cervical Resorption ... 17
Gambar 4. 6 Klasifikasi Heithersay ... 18
Gambar 4. 7 Transient replacement resorption ... 19
Gambar 4. 8 Progressive replacement resorption . ... 19
Gambar 4. 9 External resorption akibat tekanan orthodontic . ... 20
Gambar 4. 10 Kerusakan Apikal Sementara (Transient Apical Breakdown) . .... 21
Gambar 4. 11 Internal Resorption ... 22
Gambar 4. 12 Internal Surface Resorption . ... 23
Gambar 4. 13 Transient apical breakdown ... 24
Gambar 4. 14 (A) Resorpsi Akar Internal; (B) Resorpsi Akar Eksternal ... 26
Gambar 4. 15 Radiografi Resorpsi Akar Internal ... 28
Gambar 4. 16 Radiografi Resorpsi Akar Eksternal ... 29
Gambar 4. 17 (a) Penampakan radiografis Resorpsi Akar Eksternal. (b) Penampakan radiografis Resorpsi Akar Internal . ... 30
Gambar 4. 18 A. Foto klinis posisi gigi pada usia 13 Tahun. B. Radiografi menunjukkan luasnya resorpsi terkait ankilosis. ... 32
Gambar 4. 19 Penggunaan Ultrasonics Instrument ... 33
1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Resorpsi adalah suatu kondisi yang berhubungan dengan proses fisiologis atau patologis yang dapat menyebabkan hilangnya tulang, sementum, dan dentin karena adanya interaksi antara sel inflamasi dan sel resorpsi, yaitu osteoklas, odontoklas, dentinoklas dan jaringan keras. Resorpsi akar merupakan salah satu komplikasi gigi yang dapat mengakibatkan dilakukannya pencabutan gigi apabila tidak ditangani dengan baik. Secara umum, beberapa penyebab dapat dikaitkan dengan terjadinya resorpsi akar, seperti terjadinya impaksi gigi, trauma, patologi periapikal, kista, tumor, dll (Gopikrishna, 2021).
Resorpsi akar dapat terjadi baik secara internal maupun eksternal. Secara internal, dapat diklasifikasikan lagi menjadi internal inflammatory resorption, internal surface resorption, internal replacement resorption, dan internal transient apical breakdown. Sedangkan secara eksternal, dapat diklasifikasikan menjadi external inflammatory resorption, external cervical resorption, external replacement resorption (ankilosis), external surface resorption, dan external Transient apical breakdown (Sikri, 2019).
Pada resorpsi akar internal, akan terjadi proses resorptif progresif lambat atau cepat idiopatik yang terjadi di dentin kamar pulpa atau di saluran akar gigi.
Penyebab resorpsi akar internal tidak diketahui, tetapi biasanya pasien memiliki riwayat trauma. Sedangkan pada resorpsi akar eksternal, penyebabnya tidak diketahui. Namun, penyebabnya dapat dikaitkan dengan periradikular akibat trauma, tekanan berlebihan, granuloma, kista, tumor rahang tengah, replantasi gigi, bleaching gigi, impaksi gigi, dan penyakit sistemik. Jika tidak ada penyebab yang jelas, kelainan ini disebut resorpsi idiopatik (Gopikrishna, 2021).
Terkadang resorpsi akar internal dan eksternal sulit dibedakan. Namun, hal tersebut dapat dibantu dengan melakukan radiografi dari berbagai sudut untuk membantu menegakkan diagnosis. Selain itu, pengetahuan dari klinisi juga diperlukan agar tidak terjadi kesalahan diagnosis yang berakhir pada kesalahan pemberian perawatan (Gopikrishna, 2021).
Oleh karena itu, pada student project ini akan dibahas mengenai resorpsi akar yang akan berguna untuk menambah ilmu baik bagi para pembaca maupun dokter gigi dalam menangani kasus resorpsi akar. Selain itu, dengan mengetahui ilmu resorpsi akar gigi, dapat membantu mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut karena kurangnya deteksi dini.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana etiologi, gambaran klinis, klasifikasi, patogenesis, dan diagnosis resorpsi akar?
2. Bagaimana perawatan dan manajemen kasus resorpsi akar?
1.1 Tujuan
1. Mengetahui etiologi, gambaran klinis, klasifikasi, patogenesis, dan diagnosis resorpsi akar.
2. Mengetahui perawatan dan manajemen kasus resorpsi akar.
1.4 Manfaat Penulisan
1. Menambah pengetahuan mengenai etiologi, gambaran klinis, klasifikasi, patogenesis, dan diagnosis resorpsi akar.
2. Menambah pengetahuan mengenai perawatan dan manajemen kasus resorpsi akar.
3 BAB II LAPORAN KASUS
Dalam artikel studi kasus yang dilaporkan oleh Afzan Adilah Ayoub, et al mengenai resorpsi akar internal, seorang pria Cina berusia 55 tahun dirujuk untuk melakukan treatment pada gigi 16. Dokter gigi yang dirujuk mencurigai resorpsi akar internal telah melubangi akar mesio-bukal (MB) pada gigi 16 tersebut. Ahli endodontik menyarankan perbaikan internal atau bedah karena pasien sangat ingin mempertahankan akar MB tanpa mencabut gigi. Pasien mengeluh nyeri terjadi saat makan makanan keras. Riwayat medis masa lalunya tidak berkontribusi. Pasien tidak memiliki riwayat cedera traumatis atau perawatan ortodontik. Pasien adalah pengunjung gigi reguler dan ingin menjaga giginya tetap utuh selama mungkin (Ayoub & Cheung, 2018).
Gambar 2. 1 Tampak depan gigi (Ayoub & Cheung, 2018).
Kebersihan mulut pasien dianggap baik dengan deposit plak ringan. Semua gigi permanen ada, insisivus sentral kanan atas terjadi chipping pada sepertiga insisal. Ceramo-metal crown (CMC) ditempatkan pada gigi 16. Kavitas abrasi dicatat pada gigi 14, 15, 24 dan 25. Terdapat metal fused with ceramic bridge dari gigi 26 hingga gigi 28. Kecuali gigi 16, probing periodontal pada semua gigi berukuran 3 mm atau kurang dan mobilitas normal terdeteksi di semua gigi. Pada pemeriksaan klinis, gigi 16 disajikan dengan mahkota logam-keramik. Terdapat sinus tract pada mukosa disto-bukal gigi ini. 16 ini tidak nyeri tekan pada palpasi atau perkusi. Sebuah poket sedalam 8-mm terdeteksi pada aspek mid-buccal (Ayoub & Cheung, 2018).
Gambar 2. 2 Hasil radiografi pada gigi 16 (Ayoub & Cheung, 2018).
Berdasarkan hasil radiografi pra-operasi, sinus tract diukur dengan ukuran titik gutta-percha 30, dengan radiografi periapikal menunjukkan bahwa sinus tract mengarah ke daerah distal gigi 16. Gigi telah dirawat akar sebelumnya. Pelebaran jaringan periodontal pada gigi 16 memiliki area radiolusen yang besar di dalam akar mesio-bukal. Tampak ada 'pembengkakan' asimetris dari bagian tengah ke bagian apikal akar mesial. Radiopasitas pada koronal mewakili metal fused with ceramic crown. Diagnosis periodontitis supuratif apikal kronis yang berhubungan dengan kegagalan perawatan saluran akar yang rumit dengan resorpsi akar internal dan poket sedalam 8 mm pada mid-buccal dibuat untuk gigi 16. Prognosis gigi 16 dianggap buruk selama konsultasi (Ayoub & Cheung, 2018).
Dalam melakukan perencanaan perawatan, pasien diberitahu tentang prognosis buruk dari gigi karena resorpsi akar internal yang luas meluas ke akar bagian tengah. Pasien diberitahu tentang temuan klinis dan berbagai pilihan pengobatan dibahas termasuk perawatan ulang saluran akar non-bedah, tidak ada perawatan sama sekali, reseksi atau pencabutan gigi. Semua tantangan teknis dan potensi risiko prosedur telah dijelaskan kepada pasien. Dia telah memberikan persetujuan untuk metode potensial terbaik untuk melestarikan gigi melalui perawatan ulang saluran akar non-bedah meskipun ekstraksi. Pasien telah menyatakan keinginan untuk mempertahankan gigi asli selama mungkin tanpa reseksi apapun (Ayoub & Cheung, 2018).
Perawatan ulang saluran akar gigi 16 tanpa pembedahan dilakukan dengan anestesi lokal (Xylocaine® dengan 1:80.000 adrenalin), isolasi menggunakan
rubber dam dan perbesaran dari mikroskop operasi gigi. Kavitas akses dipreparasi setelah membongkar mahkota keramik logam 16 dan restorasi koronal lama dilepas dan di restorasi dengan GIC, distabilkan dengan pita ortodontik. Tepi akses kavitas didefinisikan ulang untuk memfasilitasi akses garis lurus. Tiga orifice dapat ditemukan. Tambalan lama pada gigi akan di dengan H-file dan pelarut. Terdapat 2 saluran mesio-buccal yang ditemukan dan dinegosiasikan. Saluran kedua mesio- bukal tersebut bergabung pada bagian apeks gigi. Jaringan granulomatosa terlihat selama pengangkatan gutta-percha dari kanal MB1. Untuk kedua saluran mesio- bukal, keduanya di irigasi dengan chlorhexidine dan physiological saline untuk menghindari kecelakaan. Resorpsi akar internal terjadi pada palatal meluas ke furkasi gigi. Panjang kerja untuk semua saluran akar diukur dengan apex locator elektronik (Root ZX Apex Locator, J Morita Corporation, Kyoto, Jepang) dan dikonfirmasi dengan radiografi periapikal. Patensi dibuat dengan ukuran 10 K-file dan saluran akar dipreparasi dengan teknik step-down. Ukuran file master apikal kanal mesio-bukal adalah 35, kanal distobukal adalah 40, dan kanal palatal disiapkan dengan ukuran master apikal 50. Sodium hipoklorit (3%), chlorhexidine (2%), EDTA (17%) dan physiological saline (9%) digunakan untuk irigasi saluran.
Saluran akar dikeringkan menggunakan calibrated absorbent paper point (Ayoub
& Cheung, 2018).
Gambar 2. 3 Mencari panjang kerja gigi dengan radiografi (Ayoub & Cheung, 2018).
Kalsium hidroksida non-setting (Calasapt®) digunakan sebagai medikamen intra-kanal. Semua pengeringan dibantu oleh cotton palette, Cavit®, dan IRM®.
Kecuali MB1 dan MB2, semua saluran akar diobturasi dengan gutta-percha dan sealer AH Plus menggunakan teknik pemadatan vertikal hangat. Saluran di obturasi
kembali dengan gutta percha Obtura II. MTA digunakan untuk obturasi saluran mesiobukal. Kira-kira 1mm sampai 2 mm filling (IRM) ditempatkan dan menyisakan sekitar 1 mm sampai 2 mm pada bagian koronal untuk radicular- bonded amalgam. Gigi 16 di restorasi dengan bonded coronal-radicular amalgam.
(Gambar 2.4). Pasien disarankan untuk kembali ke dokter gigi yang merujuk untuk penanganan lebih lanjut (Ayoub & Cheung, 2018).
Gambar 2. 4 Hasil radiografi pasca operasi (Ayoub & Cheung, 2018).
Pasien ditinjau 6 bulan setelah selesainya perawatan ulang saluran akar.
Pasien telah menerima mahkota keramik selama 16 tahun (Gambar 2.5). Pasien tidak memiliki keluhan dan gigi tidak nyeri pada palpasi atau perkusi. Kedalaman probing periodontal adalah 3mm atau kurang dan tidak ada mobilitas yang berhubungan dengan gigi. Kondisi gigi dianggap baik meskipun prognosis buruk diberikan pada awal perawatan (Ayoub & Cheung, 2018).
Gambar 2. 5 Hasil setelah 6 bulan (Ayoub & Cheung, 2018).
BAB III PEMBAHASAN
Berdasarkan laporan kasus yang dipaparkan oleh Ayoub & Cheung, pasien dilaporkan memiliki prognosis yang buruk dari gigi karena resorpsi akar internal yang luas dan meluas ke mid-root. Pasien disarankan pada berbagai pilihan pengobatan termasuk retreatment saluran akar non-bedah, tidak ada pengobatan sama sekali, reseksi, maupun ekstraksi. Semua tantangan teknis dan potensi risiko prosedur telah dijelaskan kepada pasien. Pasien tersebut akhirnya memberikan persetujuan untuk metode potensial terbaik untuk mempertahankan gigi melalui retreatment saluran akar non-bedah. Non-surgical root canal retreatment pada gigi 16 dilakukan dengan anestesi lokal Xylocaine dan juga rubber dam isolation. Cavity access dilakukan setelah pembongkaran metal ceramic crown pada gigi 16 dan restorasi lama dihilangkan dan kemudian di restorasi kembali dengan menggunakan GIC, lalu di stabilisasi dengan orthodontic band. Root fillings yang lama dibersihkan menggunakan H-file dan solvent, jaringan granulomatous terlihat selama proses removal gutta-percha dari saluran akar mesiobukal. Saluran akar mesiobukal di irigasi dengan chlorhexidine untuk menghindari akumulasi debris pada saluran akar. Resorpsi akar internal berada di palatal meluas ke daerah furkasi.
Panjang kerja untuk semua saluran akar diukur dengan Electronic Apex Locator dan dibantu dengan radiografi periapikal. Patency didapatkan dengan ukuran K-file 10 dan saluran akar di preparasi dengan teknik step down. Master Apical File (MAF) pada saluran akar mesiobukal adalah 35, saluran akar distobukal adalah 40, dan saluran akar palatal adalah 50. Sodium hypochlorite (3%), chlorhexidine (2%), EDTA (17%) dan physiological saline (9%) digunakan untuk irigasi saluran akar dan dikeringkan menggunakan paper points.
Gambar 3. 1 Pengukuran panjang kerja radiografi (Ayoub & Cheung, 2018).
Kalsium hidroksida non-setting digunakan sebagai medikamen intrakanal.
Semua saluran akar di obturasi dengan gutta-percha dan sealer dengan teknik warm vertical compaction technique kecuali pada saluran akar mesiobukal 1 dan 2. MTA digunakan untuk obturasi saluran akar mesiobukal. Setelah 6 bulan, pasien diperiksa kembali setelah melakukan retreatment saluran akar. Pasien telah diberikan restorasi ceramic crown pada gigi 16. Pasien tersebut tidak memiliki keluhan dan perkusi serta palpasinya dinyatakan negatif, sinus tract juga tidak terdeteksi. Kedalaman poket periodontal pada saat dilakukan probing yaitu kurang dari 3 mm dan tidak terdapat mobilitas pada gigi tersebut. Kondisi gigi dianggap menguntungkan meskipun prognosis yang buruk diberikan pada awal pengobatan (Ayoub & Cheung, 2018).
Gambar 3. 2 Pengukuran panjang kerja radiografi (Ayoub & Cheung, 2018).
Fuss mengklasifikasikan resorpsi akar berdasarkan faktor stimulasi untuk membuat perawatan yang tepat dengan memberantas mekanisme pemicu. Resorpsi akar internal dapat dideteksi dan didiagnosis dengan pemeriksaan radiografi rutin.
Biasanya, pada radiografi periapikal, resorpsi akar internal terlihat tajam dengan
pinggiran yang halus dan asimetris. Tanda lain adalah dinding lesi mungkin akan terlihat seperti balon. Sesekali, area resorpsi dapat terlihat seperti karies pada penampilan radiografi. Namun demikian, penampilan karies gigi kurang tajam jika dibandingkan dengan resorpsi internal. Resorpsi akar internal mungkin dapat meluas ke permukaan gigi dan akhirnya menyebabkan perforasi. Sebuah penelitian menyatakan bahwa resorpsi akar internal dapat menjadi progresif oleh karena stimulasi infeksi yang terus menerus. Jaringan pulpa yang meradang disebabkan oleh ruang pulpa koronal yang terinfeksi (Ayoub & Cheung, 2018).
Pada kasus ini, pasien didiagnosis memiliki chronic apical suppurative periodontitis yang berkaitan dengan kegagalan perawatan saluran akar yang disertai resorpsi akar internal dengan kedalaman poket 8mm pada mid-buccal gigi 16. Rencana perawatan untuk pasien ini adalah retreatment saluran akar non-bedah.
Preparasi dilakukan untuk memastikan penghapusan jaringan granulasi secara menyeluruh. Chemo-mechanical debridement dan obturasi telah terbukti menjadi tantangan dalam hal ini karena akses yang terbatas ke area resorpsi. Oleh karena itu, digunakan endosonic device untuk meningkatkan efektifitas pembersihan biofilm dan jaringan nekrotik dari area yang tidak bisa terjangkau tersebut. Selain itu, digunakan juga conservative endodontic management dan irigasi serta penggunaan kalsium hidroksida sebagai medikamen saluran akar. MTA digunakan untuk obturasi kanal mesiobukal. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa MTA memiliki biokompatibilitas yang baik, apikal seal yang baik dan mampu merangsang reposisi tulang dalam proses penyembuhan. MTA yang baru dicampur memiliki konsistensi lembut dan dapat diaplikasikan tanpa tekanan dengan bantuan ultrasonik. Aplikasi MTA dalam resorpsi akar internal juga telah terbukti memberikan hasil yang optimal dalam perawatan jangka panjang (Ayoub &
Cheung, 2018).
Resorpsi akar internal yang agresif dapat mempersulit prognosis pengobatan saluran akar karena melemahnya struktur gigi yang tersisa dan kemungkinan keterlibatan periodontal. Meskipun prognosis yang buruk, evaluasi radiografi setelah 6 bulan pasca pengobatan tidak menunjukkan tanda-tanda perkembangan resorpsi akar internal yang terkait dengan jaringan kesehatan periodontal dan periapikal. Tindak lanjut dengan CBCT akan bermanfaat untuk
visualisasi gambar lesi yang lebih baik daripada melalui radiografi konvensional (Ayoub & Cheung, 2018).
Gambar 3. 3 Tampilan radiografi 6 bulan pasca perawatan (Ayoub & Cheung, 2018).
BAB IV
KAITAN DENGAN TEORI
4.1 Definisi Resorpsi Akar
Resorpsi akar adalah hilangnya dentin dan sementum dari akar gigi baik fisiologis maupun patologis yang berlangsung secara progresif sebagai akibat dari aktivitas osteoklas. Resorpsi akar dapat dibagi menjadi 2 yaitu resorpsi akar internal dan eksternal.. Biasanya resorpsi akar internal biasanya lebih jarang terjadi jika dibandingkan resorpsi eksternal dan bermula pada dentin dan menyebar ke arah sementum, selain itu, dapat terjadi pada gigi yang tidak mengalami perkembangan yang sempurna, dimana lapisan dentinnya menipis dan tubulusnya meluas.
Sedangkan resorpsi akar eksternal sering terjadi pada satu gigi ataupun gigi secara berkelompok biasanya resorpsi eksternal bersifat irreversibel yang menyebabkan hilangnya cemento enamel junction sampai ke permukaan akar gigi. Resorpsi akar eksternal biasanya diinisiasi dengan injuri mekanis atau kimia pada pre-sementum yang menutupi lapisan luar akar pada gigi vital maupun non-vital (Odell and Cawson, 2017).
4.2 Gambaran Klinis Resorpsi Akar
Gambaran klinis dari resorpsi akar dapat dilihat atau diidentifikasi melalui pemeriksaan radiografi maupun secara langsung (visual). Pemeriksaan secara visual atau dapat dilihat secara langsung biasanya dapat dilakukan pada gigi dengan resorpsi akar internal yang biasanya asimtomatik sampai akarnya berlubang. Hal ini terdeteksi secara kebetulan oleh pemeriksaan radiografi yang rutin. Pasien mungkin akan mengeluh nyeri ketika lesi perforasi dan jaringan terkena cairan mulut (saliva). Gigi yang paling sering terkena adalah insisivus maxilla dan sering terjadi pada gigi permanen maupun gigi sulung. Di dalam gigi sulung, penyebarannya lebih cepat dibandingkan dengan penyebaran pada gigi permanen. Jaringan granulasi secara klinis dapat bermanifestasi sebagai "pink spot" di mana kerusakan dentin mahkota sangat parah untuk penampilan gigi dengan "pink spot" (Garg N., Garg A., 2019)
Gambar 4. 1 Resorpsi akar internal pada insisivus sentral rahang atas kanan yang menghasilkan tampilan pink spot pada gigi (Garg N., Garg A., 2019)
Selain pink spot yang dapat diidentifikasi pada resorpsi akar internal, pada pasien dengan riwayat trauma juga dapat dilakukan pemeriksaan radiografi dengan tanda-tanda pulpa nekrotik/pulpitis ireversibel dengan diagnosis resorpsi eksternal.
Gigi biasanya bergerak dengan adanya peradangan jaringan periodontal dan juga sensitivitas perkusi yang positif (Nisha & Amit, 2019).
Gambar 4. 2 Pemeriksaan radiografi pada gigi molar pertama rahang atas yang terkena resorpsi akar (Garg N., Garg A., 2019).
4.3 Etiologi Resorpsi Akar
Resorpsi akar dapat terjadi pada satu gigi atau beberapa gigi dalam suatu dentition dan dapat disebabkan oleh trauma, patologi periapikal, kista, tumor, impaksi gigi, internal bleaching, dll.
4.3.1. Resorpsi Internal
Resorpsi internal adalah bentuk resorpsi gigi yang tidak biasa yang dimulai secara sentral di dalam gigi, tampaknya dimulai dalam banyak kasus oleh peradangan pulpa yang khas. Meskipun etiologi tidak diketahui tetapi paling sering terlihat pada kasus berikut: (Garg N., Garg A., 2019)
1. Peradangan pulpa kronis yang berlangsung lama
2. Caries-related pulpitis 3. Cedera traumatis
Luxation injuries 4. Cedera iatrogenik
Persiapan gigi untuk mahkota
Prosedur restoratif yang mendalam
Aplikasi panas di atas pulpa
Pulpotomi menggunakan Ca(OH)2 5. Idiopatik
4.3.2. Resorpsi Akar Eksternal
Resorpsi akar eksternal didefinisikan sebagai hilangnya substansi gigi dari permukaan luar gigi, yang timbul dari reaksi jaringan pada jaringan periodontal atau perikoronal.
1. Surface Resorption
Surface resorption adalah bagian dari respons penyembuhan terhadap cedera jaringan kronis dan/atau akut pada PDL, dan ini mempengaruhi sel-sel yang berdekatan dengan permukaan akar.
Situasi khas di mana repair-related resorption transien akut terjadi tampaknya mengikuti cedera luksasi seperti gegar otak, subluksasi, dan luksasi lateral. Hal ini juga dapat terjadi setelah intrusi dan replantasi gigi avulsi. Dalam kasus seperti itu, itu dapat mempengaruhi semua bagian akar; pada fraktur akar diamati berdekatan dengan garis fraktur. Jenis resorpsi ini juga sering terjadi setelah cedera kronis yang mempengaruhi PDL seperti yang berhubungan dengan perawatan ortodontik, oklusi traumatis dan tekanan dari kista/granuloma apikal yang berkembang dan gigi yang erupsi ektopik. Ketika trauma dan/atau tekanan dihentikan, penyembuhan spontan terjadi, yang merupakan ciri khas dari resorpsi ini (Ingle, et al., 2019).
2. External Inflammatory Root Resorption
Resorpsi terkait infeksi dijelaskan pada tahun 1965 dalam studi klinis dan histologis gigi avulsi yang ditanam kembali. Trauma tersebut merupakan cedera gabungan pada pulpa dan PDL, di mana mikroorganisme, terutama terletak di ruang pulpa dan di tubulus dentin, memicu aktivitas osteoklastik pada permukaan akar dan tulang alveolar yang berdekatan. Ini dapat mempengaruhi semua bagian akar dan biasanya didiagnosis 2-4 minggu setelah cedera.
Resorpsi adalah proses yang berkembang pesat yang dapat mengakibatkan resorpsi total akar dalam beberapa bulan. Hal ini hampir secara eksklusif terkait dengan trauma akut dan terutama sering terjadi setelah cedera intrusi dan replantasi gigi avulsi (Ingle, et al., 2019).
3. Replacement Resorption
Komplikasi PDL terkait ankilosis menunjukkan suatu akibat dari defek, atau cedera pada sel PDL, termasuk lapisan sel di sebelah sementum. Penyebab yang paling sering tampaknya adalah trauma akut (luksasi parah seperti luksasi lateral, intrusi, dan replantasi gigi avulsi). Dalam situasi tersebut, homeostasis PDL telah berkurang.
Hal ini menyebabkan peristiwa penyembuhan yang terjadi dari alveolus tulang yang mengakibatkan terciptanya jembatan tulang antara dinding soket dan permukaan akar (Ingle, et al., 2019).
4.4 Klasifikasi Resorpsi Akar
Berdasarkan lokasi resorpsi, resorpsi akar dikategorikan dalam internal dan eksternal. Berdasarkan faktor pemicunya, dikategorikan juga sebagai inflammatory dan replacement. Selain itu beberapa penulis juga mengkategorikan resorpsi akar menjadi sistemik, inflamasi dan idiopatik (Sikri, 2019).
4.4.1. Resorpsi Eksternal
Resorpsi eksternal merupakan resorpsi yang melibatkan permukaan lateral/eksternal akar yang biasanya ditutupi dengan sementum dan ligamen periodontal. Rangsangan patologis yang mengganggu keseimbangan antara aktivitas sementoblas dan osteoklas merupakan
penyebab dari resorpsi ini. Iritasi ringan juga dapat menyebabkan transient resorption/resorpsi sementara yang bersifat reversible setelah menghilangkan penyebabnya. Sedangkan stimulus kronis dapat menyebabkan resorpsi eksternal (Sikri, 2019).
Resorpsi eksternal dikategorikan menjadi External inflammatory resorption (infection related); External cervical resorption; External replacement resorption (ankilosis); External surface resorption; External transient apical breakdown.
a. External inflammatory resorption (infection related)
Jenis resorpsi ini berhubungan dengan infeksi endodontik. Bakteri yang ada di saluran akar dan tubulus dentin memicu aktivitas osteoklastik pada permukaan akar. Bacterial toxins ketika berdifusi ke ligamen periodontal melalui tubulus dentin yang terbuka merangsang aktivitas osteoklastik, yang menyebabkan resorpsi tulang dan sementum. Hampir semua gigi dengan periodontitis apikal akan menunjukkan resorpsi apikal. Secara klinis, kondisi ini jarang menjadi perhatian, karena setelah perawatan saluran akar resorpsi dapat teratasi atau tidak berlanjut. Namun, pada gigi yang mengalami displacement injuries, resorpsi akar eksternal dapat meluas (Sikri, 2019).
Gambar 4. 3 External Inflammatory Resorption External Resorption due to displacement (Sikri, 2019).
Gambar 4. 4 External Resorption due to displacement (Sikri, 2019).
Secara klinis, resorpsi tersebut berlangsung cepat dan mungkin melibatkan seluruh permukaan akar. Gigi menunjukkan mobilitas dan mungkin sedikit diekstrusi karena ligamen periodontal yang meradang. Secara radiografik, tampak radiolusen kecil dengan tepi yang tidak rata dan tidak teratur. Pergeseran gigi dapat menyebabkan gangguan pembuluh darah di foramen apikal dan dapat menyebabkan nekrosis pulpa iskemik. Mikroorganisme akan masuk ke saluran akar melalui retakan email-dentin dan tubulus dentin yang terbuka. Saat ini resorpsi akar yang diinduksi oleh area permukaan akar yang kosong kemungkinan dapat mengekspos dentin akar tubular. Kemudian bacterial products dari saluran akar yang terinfeksi akan menjangkau lakuna resorptif pada permukaan akar melalui tubulus dentin dan mempertahankan resorpsi akar (Sikri, 2019).
Tujuan perawatan adalah untuk menghilangkan atau menghancurkan mikroorganisme di saluran akar dan tubulus dentin.
Ini akan memungkinkan penyembuhan berlangsung di seluruh ruang periradikular (permukaan akar, PDL, dan tulang alveolar yang berdekatan). Mikroorganisme dimusnahkan secara efektif dengan menggunakan Ca(OH)2 sebagai obat intrakanal. Namun, menurut 2 studi klinis dengan rentang 66%-72% dituliskan efek samping dari penggunaan Ca(OH)2 dalam jangka panjang (>30 hari) yaitu melemahnya struktur akar pada gigi imatur yang dapat menyebabkan fraktur akar servikal. Pada gigi dewasa, masalahnya ternyata tidak ada. Oleh karena itu, teknik endodontik harus dikaitkan dengan maturitas gigi (Ingle, et al., 2019).
b. External cervical resorption
Cervical resorption adalah lesi resorptif lokal dari daerah cervical root di bawah perlekatan epitel (tidak selalu di daerah cervical) (Sikri, 2019). Hingga saat ini etiologi cervical resorption masih belum jelas, defek pada lapisan sementoblas dikatakan menjadi prasyarat, diikuti dengan dengan kerusakan sistem RANK-RANKL- OPG (Ingle, et al., 2019).
Dalam studi klinis besar dari 222 pasien (total 257 gigi ) dengan cervical resorption , beberapa faktor predisposisi potensial diidentifikasi. Faktor tunggal yang paling sering diidentifikasi adalah perawatan ortodontik (21,2%), diikuti oleh trauma (14%). Seringkali terdapat kombinasi beberapa faktor, misalnya trauma dan bleaching (7,7%), sedangkan bleaching sebagai satu-satunya faktor ditemukan pada 4,5% pasien yang diteliti (Ingle, et al., 2019).
Gambar 4. 5 Cervical Resorption (Sikri, 2019)
Berdasarkan klasifikasi Heithersay (1999), defek dari cervical resorption dibagi menjadi 4 kelas (Sikri, 2019):
Kelas 1: Lesi resorptif invasif kecil di dekat daerah serviks dengan penetrasi dangkal ke dalam dentin.
Kelas 2: Lesi resorptif invasif yang berbatas tegas yang telah menembus dekat dengan kamar pulpa koronal, tetapi menunjukkan sedikit atau tidak ada perluasan ke dalam dentin radikular.
Kelas 3: Invasi ke dentin yang lebih dalam dengan cara meresorbsi jaringan, tidak hanya melibatkan dentin koronal, tetapi juga meluas ke sepertiga koronal akar.
Kelas 4: Proses resorptif invasif besar yang telah melampaui sepertiga koronal akar.
Gambar 4. 6 Klasifikasi Heithersay (Sikri, 2019)
Klasifikasi ini berguna untuk menilai luasnya defek resorptif serviks; namun, klasifikasi hanya mendeteksi lesi pada sisi proksimal.
Lesi pada sisi labial/lingual cukup menantang. CBCT dapat efektif dalam mengevaluasi lesi ini (Sikri, 2019).
c. External replacement resorption (ankilosis)
External replacement resorption adalah proses penggantian permukaan akar dengan tulang, yang disebut sebagai 'ankilosis'. Ini bukan hasil dari proses penyakit, tetapi terjadi sebagai kesalahan karena sel-sel yang terlibat dalam remodeling tulang tidak dapat membedakan antara jaringan gigi dan tulang (umum terjadi pada orang muda, 8-16 tahun). Kerusakan pada lapisan terdalam dari ligamen periodontal memulai penyembuhan kompetitif.
Penyembuhan dari dinding soket (sel yang berasal dari sumsum tulang) dan penyembuhan dari ligamen periodontal yang berdekatan (serat sementum dan Sharpey) terjadi secara bersamaan. Ankilosis sementara dapat terjadi jika kurang dari 20% permukaan akar terlibat dan ankilosis sementara dapat diresorbsi karena rangsangan fungsional, asalkan gigi pada periode tersebut distabilkan dengan splint (transient replacement resorption / resorpsi pengganti sementara). Pada cedera yang lebih besar, di mana 40% atau lebih akar terlibat, terjadi ankilosis permanen (progressive replacement resorption / resorpsi penggantian progresif). Dengan demikian gigi menjadi bagian integral dari sistem remodeling tulang; sel-sel
penyerap tetap menjadi osteoklas. Selanjutnya, osteoblas menggantikan area akar yang diserap dengan tulang. Trabekula tulang berkembang di dalam ruang ligamen periodontal dan menyatu ke permukaan akar (Sikri, 2019).
Gambar 4. 7 Transient replacement resorption (Sikri, 2019)
Gambar 4. 8 Progressive replacement resorption (Sikri, 2019).
Pada gambaran radiografis, menunjukan tidak adanya ruang ligamen periodontal dan penyatuan langsung terlihat antara tulang alveolar dan akar. Kehilangan total sementum dan dentin terlihat pada beberapa kasus, terutama setelah replantasi
d. External surface resorption
External surface resorption terjadi karena cedera mekanis kronis atau sebagai akibat dari tekanan terus menerus pada gigi impaksi, kista/tumor yang meluas dan kontak oklusal yang abnormal. Gaya ortodontik juga mempengaruhi terjadinya resorpsi. Lokasi dan luasnya defect tergantung pada arah, waktu kerja dan amplitudo gaya yang diterapkan (Sikri, 2019).Secara radiografi, setelah 2-4 minggu, pelebaran lokal dari ruang PDL dapat terlihat, karena hilangnya
lapisan permukaan sementum dan soket tulang alveolar. Pada saat ini, gambar radiografi mirip dengan infection-related root surface resorption (Ingle, et al., 2019).
Gambar 4. 9 External resorption akibat tekanan orthodontic (Sikri, 2019).
Perawatan dari external surface resorption ini hanya dilakukan dengan menghilangkan penyebab dan merehabilitasi defect menggunakan bahan pengisi yang sesuai. Perawatan saluran akar cukup jarang digunakan (Sikri, 2019).
e. External Transient Apical Breakdown
Perubahan biologis pada ligamen periodontal dapat terjadi akibat dari aplikasi tekanan ortodontik selama periode waktu tertentu. Resorpsi akar yang berhubungan dengan tekanan gerakan ortodontik sering terjadi pada gigi anterior rahang atas. Transient apical breakdown, sejenis resorpsi akar, dianggap sebagai proses sementara di mana apeks gigi menunjukkan resorpsi secara radiografis karena tekanan ortodontik. Gigi merespon secara normal terhadap tes pulpa; dapat pula terlihat tumpul pada bagian apeks akar secara radiografi dan pelebaran ligamen periodontal. Selain itu, perubahan warna juga terjadi pada gigi yang terkena (Sikri, 2019).
Gambar 4. 10 Kerusakan Apikal Sementara (Transient Apical Breakdown) (Sikri, 2019).
Faktor genetik juga telah dikaitkan dengan resorpsi tersebut; Dengan banyak gen seperti IL-1B dan TNF RSF 11A berkontribusi pada masalah ini. Belum ada perawatan yang direkomendasikan untuk transient apical breakdown; karena dalam kurun waktu 1 tahun, apeks akar dan jaringan sekitarnya akan kembali normal setelah menghilangkan tekanan. Jenis resorpsi ini harus dibedakan dari periapical replacement resorption without ankylosis (apex gigi terlibat dan tidak sembuh setelah penyebabnya dihilangkan).
4.4.2. Resorpsi Internal
Resorpsi internal ini melibatkan dentin akar dan sementum dari dalam saluran akar. Bisa apikal atau intraradikular. Secara radiologis, area radiolusen kecil terlihat di sekitar ruang pulpa. Resorpsi internal biasanya terjadi pada gigi seri dan molar mandibular. Pemeriksaan radiografi merupakan hal yang wajib dilakukan untuk untuk mendiagnosis resorpsi internal. Namun, kadang-kadang dapat bermanifestasi secara klinis sebagai “pink spot” ketika resorpsi berlangsung sampai jaringan pulpa vaskular terlihat melalui jaringan keras gigi yang menipis di atasnya. Selain itu, selama ekstirpasi pulpa jika terjadi pendarahan berlebihan secara klinis, Resorpsi internal harus dipantau. Resorpsi internal juga dapat terjadi karena perubahan vaskular pada pulpa setelah trauma, pergerakan gigi ortodontik, pulpitis kronis, direct dan indirect pulp capping serta pulpotomi (Sikri, 2019). Secara klinis, Resorpsi internal dikategorikan menjadi Resorpsi inflamasi internal, Resorpsi permukaan internal, Resorpsi
pengganti internal, Kerusakan apikal sementara internal (Ingle, et al., 2019).
a. Internal inflammatory resorption
Internal inflammatory resorption atau dikenal juga sebagai radial pulp enlargement resorption ditandai dengan pembesaran saluran akar berbentuk bulat telur atau fusiform; ekspansi lebih sering pada sisi lateral. Pulpa mengalami inflamasi kronis (bakteri dapat memasuki jaringan pulpa melalui tubulus dentin atau retakan pada akar servikal). Resorpsi inflamasi internal biasanya asimtomatik dan ditemukan melalui pemeriksaan radiografi rutin.
Dalam kasus yang jarang terjadi, resorpsi dapat melubangi permukaan akar lateral dan tampak mirip dengan resorpsi eksternal. Proses ini analog dengan resorpsi inflamasi eksternal (Sikri, 2019).
Gambar 4. 11 Internal Resorption (Sikri, 2019) b. Internal surface resorption
Internal surface resorption dapat ditemukan di daerah di mana revaskularisasi terjadi, seperti pada garis fraktur fraktur akar, dan di bagian apikal saluran akar gigi yang mengalami luksasi yang menjalani revaskularisasi. Secara radiografis, tampak ada pelebaran sementara saluran akar. Tidak ada pengobatan yang direkomendasikan kecuali untuk memantau perubahan radiografi (Ingle, et al., 2019).
Gambar 4. 12 Internal Surface Resorption (Ingle, et al., 2019).
c. Internal replacement resorption
Internal replacement resorption merupakan kasus yang jarang terjadi. Namun ia dapat terjadi bersamaan dengan external replacement resorption (Sikri, 2019). Ketika jaringan pulpa yang rusak diganti sebagai bagian dari proses penyembuhan, metaplasia jaringan dapat terjadi yang mengarah pada pembentukan jaringan tulang di saluran pulpa. Kerusakan pada jaringan pulpa biasanya berhubungan dengan trauma dan jaringan pulpa yang rusak digantikan dengan pertumbuhan jaringan baru, yang meliputi sel-sel yang berasal dari tulang.
Secara bertahap akar akan diganti dengan tulang. Dalam beberapa kasus, penggantian tulang akan berhenti secara spontan. Gigi tidak menunjukkan gejala tetapi gigi secara bertahap akan berkembang menjadi infraoklusi pada pasien muda jika terjadi ankilosis (Ingle, et al., 2019).
d. Internal transient apical breakdown
Proses kerusakan transien internal sejalan dengan kerusakan transien eksternal. Resorpsi apikal disebabkan oleh gaya ortodonti dan belum ada perawatan yang direkomendasikan, karena resorpsi akan sembuh setelah tekanan dari ortodontik dihilangkan (Sikri, 2019).
Gambar 4. 13 Transient apical breakdown (Sikri, 2019) 4.5 Pathogenesis Resorpsi Akar
Sementum dan jaringan ligamen periodontal melindungi permukaan akar eksterna, sementara itu permukaan akar internal dilindungi oleh predentin.
Kerusakan yang terjadi pada permukaan osteoklas untuk menempel pada permukaan akar, dan respon inflamasi dapat merangsang terjadinya proses resorpsi. Rangsangan atau stimulus yang terjadi secara terus-menerus dapat mengakibatkan resorpsi klinis. Sementum tidak memiliki protein seperti yang ditemukan pada tulang yang dapat merangsang proses osteoklastik. Hal ini menjadi faktor penghambat terjadinya proses osteoklastik. Komponen non kolagen yang terdapat dalam predentin dapat memperlambat terjadinya resorpsi akar internal. Proses resorptif dipengaruhi oleh adanya osteoklas (sel dengan inti yang banyak yang ditemukan dalam kriptus pada jaringan keras).
Mekanisme penghancuran jaringan keras oleh osteoklas dapat berlangsung melibatkan beberapa tahap, yakni: (Sikri, 2019)
a. Pelarutan hidroksiapatit anorganik oleh asam dari ruffled border (batas yang berkerut) dari osteoklas dan enzim karbonat anhidrase II dan asam fosfatase.
b. Pelepasan matriks yang mengandung kolagen tipe 1 yang dilakukan oleh enzim, seperti kolagenase dan sistein proteinase,
Stimulus yang terjadi juga dipengaruhi oleh bakteri. Adanya adanya bakteri lipopolisakarida, mengakibatkan leukosit berdiferensiasi menjadi osteoklas.
Bakteri golongan gram positif memiliki peran untuk merangsang aktivitas osteoklastik melalui faktor diferensiasi osteoklas. Secara morfologi
odontoblas mirip dengan osteoklas, yakni memiliki kemampuan untuk menyerap jaringan. Kedua sel ini (odontoblas dan osteoklas) memiliki enzim yang serupa yang berperan dalam resorpsi permukaan jaringan termineralisasi. Resorpsi akar tergantung pada stimulus bakteri dan sel-sel klastik yang terlibat dalam proses resorpsi. Jaringan pulpa apikal harus memiliki suplai darah yang adekuat untuk menyediakan sel-sel klastik dan nutrisi yang cukup untuk memberikan daya tahan pada permukaan akar gigi.
(Sikri, 2019)
Mekanisme resorpsi akar terjadi melalui 2 tahap, yakni a. Degradasi struktur kristal anorganik
Degradasi struktur kristal anorganik diawali dari Ph asam dengan nilai 3- 4,5 pada lokasi resorpsi. Hal ini dilakukan oleh pompa proton terpolarisasi.
Apabila PH berada dibawah 5, maka akan terjadi pelarutan dari kalsium hidroksiapatit. Kondisi lingkungan yang asam pada daerah resorpsi dipertahankan oleh enzim karbonat anhidrase II yang mengkatalisis dan mengkonversi CO2 dan H2 CO3 intraseluler dengan bantuan ion H+.
Selain itu enzim yang berperan dalam resorpsi akar, adalah enzim asam fosfatase. (Garg N., Garg A, 2014)
b. Degradasi Matriks Organik
Tiga enzim utama yang terlibat dalam proses ini adalah kolagenase, matriks metalloproteinase (MMP) dan proteinase sistein. Kolagenase dan MMP bertindak pada pH netral (pH—7.4). Enzim kolagenase dan MMP ditemukan pada area permukaan tulang, akibat adanya kapasitas buffer.
MMP terlibat dalam proses odontoblastik. proteinase sistein disekresikan langsung ke dalam osteoklas ke dalam zona bening. Enzim karbonat anhidrase II yang mengkatalisis konversi CO2 dan H2 CO3 intraseluler juga berperan dalam mempertahankan lingkungan asam di tempat resorpsi dengan bantuan ion H+. (Garg N., Garg A, 2014)
4.5.1 Resorpsi Akar Internal
Diawali dengan adanya suatu cedera yang berlangsung lama menyebabkan peradangan pulpa kronis dan perubahan sirkulasi di dalam pulpa. Hiperemia aktif dengan tekanan oksigen tinggi mendukung dan
menginduksi aktivitas osteoklastik. Piezoelektrik yang timbul dari peningkatan aliran darah juga dapat meningkatkan proses resorptif.Trauma mendadak menyebabkan perdarahan intrapulpa, yang mengatur untuk membentuk gumpalan dan membentuk granulasi jaringan. Jaringan granulasi yang berproliferasi menekan dinding dentin, dan merangsang pembentukan odontoblas. Dengan demikian proses resorpsi dimulai. Menurut Heithersay, resorpsi internal mungkin hasil dari efek suplai darah kolateral melalui menghubungkan kanal aksesori besar, yang merangsang proses tersebut. (Garg N., Garg A, 2014) 4.5.2 Resorpsi akar eksternal
Berbagi patogenesis kehilangan atau kerusakan pada lapisan presementum permukaan akar dikombinasikan dengan peradangan ligamen periodontal yang berdekatan, mengaktifkan odontoblas.
Resorpsi akar eksternal berhubungan dengan patologi endodontik.
Cedera ini berhubungan dengan nekrosis pulpa dan kerusakan langsung pada permukaan akar, termasuk precementum dan ligamen periodontal yang berdekatan. Trauma yang menyebabkan nekrosis pulpa yang selanjutnya dapat menyebabkan peradangan periodontal karena masuknya toksin dan mikroorganisme dari pulpa yang terinfeksi, saluran lateral, foramen apikal, saluran aksesori, tubulus dentin di mana ada diskontinuitas sementum. Terlepas dari penyebabnya Resorpsi akar eksternal merupakan hasil dari osteoklastik pada permukaan akar gigi.
(Blicher B., 2021)
Gambar 4. 14 (A) Resorpsi Akar Internal; (B) Resorpsi Akar Eksternal (Garg N., Garg A, 2014).
4.6 Diagnosis Klinis Resorpsi Akar
Untuk diagnosis yang benar, penggunaan radiografi dan anamnesis sangat penting, karena hanya melalui radiografi tersebut dimungkinkan untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang dapat menyebabkan resorpsi akar.
Diagnosis resorpsi akar dapat ditegakkan dengan menggunakan periapical radiography, digital panoramic radiography, tomosynthetic panoramic radiography dan cone beam computed tomography (CBCT). Diagnosis dini adalah faktor yang paling penting dan menguntungkan dalam manajemen resorpsi akar, karena semakin dini pengobatan dimulai, semakin ringan konsekuensi resorpsinya. Gigi yang terdapat resorpsi akar biasanya asimtomatik, dan dapat diagnosis pada pemeriksaan radiografi, tes sensibilitas mungkin berguna untuk pengenalan resorpsi akar dan wajib untuk diagnosis banding (Aidos, 2018)
Pemeriksaan klinis ekstra dan intraoral lengkap harus dilaksanakan sebagai langkah pertama. Semua restorasi harus diverifikasi (tepi bocor dan karies rekuren), perkusi harus dicatat dan dibandingkan dengan gigi yang berdekatan (sebagai contoh, suara metalik dapat menunjukkan ankilosis).
Dalam hal mobilitas gigi, harus diperhatikan bahwa peningkatan mobilitas dapat mengindikasikan kehilangan perlekatan atau fraktur patologis karena resorpsi akar internal atau eksternal yang luas, dan hilangnya mobilitas fisiologis juga dapat mengindikasikan gigi ankilosa. Diagnosis yang benar sangat penting untuk memilih rencana perawatan yang tepat untuk menghentikan proses resorpsi. Berikut adalah diagnosis dari resorpsi akar internal dan eksternal:
4.6.1 Resorpsi akar internal
Resorpsi akar internal dapat mempengaruhi mahkota atau akar gigi, atau mungkin cukup luas untuk melibatkan keduanya. Ini mungkin proses yang lambat, progresif, intermiten yang berlangsung selama 1 atau 2 tahun; itu dapat berkembang dengan cepat dan dapat melubangi gigi dalam hitungan bulan. Meskipun setiap gigi di mulut dapat terlibat, yang paling mudah dikenali adalah gigi anterior rahang atas. Biasanya, resorpsi internal didiagnosis selama pemeriksaan radiografi rutin. Munculnya "bintik
merah muda" terjadi di akhir proses resorptif, ketika integritas mahkota terganggu. Radiografi biasanya menunjukkan perubahan tampilan dinding saluran akar atau kamar pulpa, dengan daerah radiolusen bulat atau ovoid.
(Gopikrishna, 2021)
Gambar 4. 15 Radiografi Resorpsi Akar Internal(Ingle, et al., 2019).
4.6.2 Resorpsi akar eksternal
Area kecil dari resorpsi permukaan luar sementum biasanya tidak dapat dilihat secara radiografik dan dapat dideteksi secara histologis. Menurut penelitian, internal resorption lesion dapat melubangi permukaan luar akar, yang mungkin tidak dapat dideteksi pada gambar radiografi konvensional, dan pada saat yang sama disimpulkan bahwa radiografi panoramik tidak sesuai untuk diagnosis Resorpsi akar eksternal (Gopikrishna, 2021).
Resorpsi akar inflamasi eksternal biasanya didiagnosis dengan radiografi.
Secara radiografik, resorpsi eksternal tampak sebagai daerah cekung atau tidak rata pada permukaan akar atau sebagai tumpul pada apeks. Area resorpsi inflamasi yang disebabkan oleh tekanan granuloma, tumor yang sedang tumbuh memiliki area resorpsi akar yang berdekatan dengan area radiolusensi.
(Gopikrishna, 2021).
Gambar 4. 16 Radiografi Resorpsi Akar Eksternal(Rotstein, 2016)
4.7 Diagnosis Banding Resorpsi Akar
Ketika resorpsi akar internal berkembang ke dalam periodontal space dan terjadi perforasi akar, akan sulit dibedakan diagnosisnya dengan resorpsi
eksternal. Pada resorpsi internal, defek resorptif lebih luas pada dinding pulpa daripada pada permukaan akar. Defect ini biasanya dikenali melalui radiografi.
Pada resorpsi internal, dapat dilihat saluran akar dengan area resorpsi yang berbatas tegas dan membesar (Gopikrishna, 2021).
Sedangkan pada resorpsi akar eksternal, radiografi menunjukkan apex yang tumpul, area yang tidak rata, area “scooped-out” di sisi akar, atau jika area tersebut ditumpangkan pada saluran akar, saluran akar dengan jelas melintasi area resorpsi (Gopikrishna, 2021).
Kadang-kadang sulit untuk menentukan apakah resorpsi akar internal atau eksternal, yaitu apakah resorpsi internal telah menembus permukaan akar atau resorpsi eksternal telah menembus rongga pulpa. Untuk menyelesaikan masalah ini, dapat dilakukan radiografi pada beberapa sudut berbeda. Ketika tulang yang berdekatan dengan area resorpsi terlibat dan area yang diabsorbsi secara eksternal cekung dan ketika saluran akar utuh, seperti yang terlihat pada radiografi, hal tersebut menandakan resorpsi eksternal (Gopikrishna, 2021).
Gambar 4. 17 (a) Penampakan radiografis Resorpsi Akar Eksternal. (b) Penampakan radiografis Resorpsi Akar Internal (Gopikrishna, 2021).
4.8 Treatment dan Management Resorpsi Akar 4.8.1. Resorpsi akar eksternal
Treatment resorpsi akar eksternal 1. Surface Resorption
Jika faktor traumatis dan/atau tekanan dihilangkan, hampir 100%
repair. Jika apeks akar telah diresorbsi, peningkatan mobilitas dapat menjadi masalah jika akar lebih pendek dari 9-10 mm (Ingle, et al., 2019).
2. External Inflammatory Root Resorption
Pengobatan resorpsi akar inflamasi eksternal tergantung pada etiologi: (Garg N., Garg A., 2019)
a. Jika karena perawatan ortodontik, lepaskan tekanan gerakan ortodontik untuk menghentikan resorpsi
b. In cervical resorption
Jika pulpa vital dan pengobatan cervical resorption tidak mungkin menyebabkan cedera pulpa, pulihkan defek dan lakukan tes pulpa termal dan electrical pulp tests untuk catatan
Jika perawatan cervical resorption cenderung menyebabkan cedera pulpa, pulihkan defek dan lakukan perawatan endodontik c. Jika pulpa tidak vital, pulihkan defek dan lakukan perawatan
endodontik. Jika diperlukan, dressing kalsium hidroksida juga diberikan
d. Dalam kasus jaringan gingiva yang terinfeksi, hilangkan plak dan kalkulus dan pertahankan periodonsium
e. Kalsitonin juga dapat digunakan sebagai obat saluran akar interim untuk membantu dalam penghambatan resorpsi tulang osteoklastik dan dentin.
3. Replacement Resorption
Pada anak-anak dan remaja, gigi ankilosa akan gagal erupsi dan secara bertahap akan berada dalam posisi infraposisi terhadap gigi yang berdekatan. Semakin muda usianya, semakin jelas infraposisinya. Saat ini, berikut adalah pilihan pengobatan yang mungkin: (1) Dekorasi (untuk mempertahankan dan menambah prosesus alveolar); (2) luksasi gigi (kerusakan tempat ankilosis jika minimal); (3) ekstraksi dengan augmentasi ridge sebagai persiapan untuk penempatan implan selanjutnya; (4) ekstraksi dan jembatan prostetik; (5) gangguan osteogenesis; (6) pemanjangan prostetik;
dan (7) ekstraksi dan transplantasi gigi premolar (Ingle, et al., 2019).
Perawatan dekoronasi sangat cocok pada anak-anak dan remaja di mana sisa pertumbuhan alveolar yang signifikan diharapkan. Prosedur ini melibatkan pengangkatan mahkota gigi (meninggalkan sisa akar) yang memungkinkan pertumbuhan vertikal alveolus yang berkelanjutan. Jika mahkota diangkat melalui pembedahan sedikit di bawah level tulang servikal dan semua pengisi akar atau jaringan pulpa dihilangkan, reformasi serat interdental, serat dento-periosteal dan periosteum akan mengarah pada normalisasi level tulang. Karena resorpsi yang berhubungan dengan ankilosis dari sisa akar dengan penggantian tulang, struktur alveolar akan optimal untuk implan yang ditempatkan kemudian ketika pertumbuhan telah selesai (Ingle, et al., 2019).
Gambar 4. 18 A. Foto klinis posisi gigi pada usia 13 Tahun. B. Radiografi menunjukkan luasnya resorpsi terkait ankilosis. (Ingle, et al., 2019 4.8.2. Resorpsi Akar Internal
Management resorpsi akar internal (Garg N., Garg A, 2014):
a. Diagnosis dini merupakan hal yang penting untuk mencegah melemahnya struktur akar yang tersisa oleh proses resorptif.
b. Terapi saluran akar konvensional harus dilakukan segera setelah diagnosis resorpsi internal ditetapkan.
c. Jika sepertiga apikal tidak terlibat, maka kasus diperlakukan seperti biasa dan area yang diresorbsi diisi dengan teknik warm gutta- percha.
d. Gigi dengan perforasi sering membutuhkan prosedur bedah dan non- bedah
Pilihan perawatan pada gigi dengan resorpsi internal:
a. Tanpa perforasi: Terapi endodontik
Pembuangan pulpa dan preparasi saluran akar
Dasar pengobatannya ialah membuang semua jaringan yang meradang dari defect resorptif. Penggunaan ultrasonic instuments dinilai memberikan hasil lebih baik dalam proses ekstirpasi dibanding menggunakan hand instruments (Garg N., Garg A, 2014).
Gambar 4. 19 Penggunaan Ultrasonics Instrument (Garg N., Garg A, 2014) Canal Obturation
Obturasi saluran akar menjadi lebih sulit karena ukuran, bentuk saluran yang irregular dan aksesibilitas dari cacat / defect restorasi.
Gutta-percha padat diisi pada saluran apikal sampai defect sedangkan daerah resorptif biasanya diisi dengan material yang akan mengalir pada irregularitas tersebut. Metode obturasi yang digunakan adalah The warm gutta-percha technique, thermoplasticized gutta-percha technique dan penggunaan gutta- percha yang diplastisasi secara kimia (Garg N., Garg A, 2014).
Material
Beberapa material yang digunakan adalah MTA, GIC, Super EBA, Hydrophilic plastic polymer (2-hydroxyethyl methacrylate with barium salt); Zinc oxide eugenol dan zinc acetate cement; amalgam;
Thermoplasticized gutta-percha (dengan teknik injeksi / kondensasi (Garg N., Garg A, 2014).
b. Dengan perforasi: beberapa masalah tambahan seperti perdarahan periodontal, nyeri dan kesulitan dalam obturasi muncul akibat berkembangnya resorpsi akar internal melalui gigi ke dalam periodonsium. (Garg N., Garg A, 2014)
1. Non-bedah (Terapi Ca(OH)2—obturasi)
Setelah cleaning and shaping seluruh saluran akar, kalsium hidroksida intrakanal diletakkan, lalu diatasnya diletakkan kembali tambalan sementara untuk mencegah kebocoran interappointment. Lalu pasien dikontrol setelah bulan ke 3 dan
bulan ke 5. Setelah barrier terbentuk, kanal diobturasi dengan gutta-percha seperti pada internal resorption non-perforating 2. Bedah (Surgical flap; root resection; intentional replantation)
Prosedur bedah dilakukan saat tidak mungkin mendapatkan akses ke lesi melalui kanal. Beberapa pilihan treatment bedah yang ada yaitu :
a. Surgical flap
b. Defect restorasi dikuret, dibersihkan dan direstorasi menggunakan paduan, komposit, semen ionomer kaca, super EBA, MTA, biodentin, dll. Obturasi akhir dilakukan menggunakan gutta-percha.
c. Root resection
d. Jika area yang diresorbsi terletak di sepertiga apikal, akar dapat direseksi ke bagian koronal dari defek dan segmen apikal dapat dibuang. Retrofilling dapat dilakukan setelah reseksi akar selesai.
e. Intentional Replantation
f. Jika resorpsi perforasi dengan kerusakan akar minimal terjadi di area yang tidak dapat diakses, replantasi yang disengaja dapat dipertimbangkan.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Resorpsi akar didefinisikan sebagai hilangnya dentin secara progresif dan sementum secara terus menerus dari osteoklastik sel (odontoklas, sementoklas) dari monosit, yang membentuk makrofag. Gambaran klinis dari resorpsi akar dapat dilihat atau diidentifikasi melalui pemeriksaan radiografi maupun secara langsung (visual). Resorpsi akar dapat terjadi pada satu gigi atau beberapa gigi dalam suatu dentition dan dapat disebabkan oleh trauma, patologi periapikal, kista, tumor, impaksi gigi, intracoronal bleaching. Berdasarkan lokasi resorpsi, resorpsi akar dikategorikan dalam internal dan eksternal. Berdasarkan faktor pemicunya, dikategorikan juga sebagai inflammatory dan replacement. Mekanisme resorpsi akar terjadi melalui 2 tahap, yakni degradasi struktur kristal anorganik, dan degradasi Matriks Organik. Diagnosa resorpsi akar dapat ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang, seperti periapical radiography, digital panoramic radiography, tomosynthetic panoramic radiography dan cone beam computed tomography (CBCT). Treatment dan management resorpsi akar dilakukan sesuai dengan etiologi serta tingkat keparahan pasien, sehingga diperlukan diagnosis yang tepat agar bisa memberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi pasien.
5.2 Saran
Adapun beberapa saran yang dapat diberikan penulis mengenai makalah ini, 1. Untuk pembaca, disarankan memperdalam pemahaman mengenai materi
yang disampaikan dan dianjurkan untuk menggunakan sumber lebih banyak agar dapat menambah pengetahuan dan wawasan tentang gambaran klinis dan cara penanganannya
2. Penulis akan merevisi makalah berhubung beberapa kesalahan di dalam makalah tersebut dengan berpedoman pada beraneka sumber yang dapat dipertanggungjawabkan, dan penulis mengharapkan kritik dan saran mengenai pembahasan diatas.
36
DAFTAR PUSTAKA
Aidos, H., 2018. Root Resorption Classifications: A Narrative Review and a Clinical Aid Proposal for Routine Assessment. European Endodontic Journal, Vol 3, pp. 134-45.
Ayoub, AA. Cheung, GS. 2018. Internal Root Resorption – A Case Report for Hopeless Tooth. International Journal of Dental Medicine, Vol 4(1), pp. 9-12.
Blicher B. 2021. Differentiating Resorption. American Association Of Endodontists. [Access on February 26 2022]. Available at : https://www.aae.org/specialty/communique/differentiating-resorption/
Garg N., Garg A. 2014. Textbook of Endodontics. Third Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
Garg N., Garg A. 2019. Textbook of Endodontics. Fourth Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
Gopikrishna, V., 2021. Grossman's Endodontic Practice. 14th ed. New Delhi:
Wolters Kluwer Health.
Ingle, J.I., Bakland, L.K., Baumgartner, J.C., 2019, Ingle’s Endodontics 7th Ed, BC Decker Inc.
Odell, E.W. and Cawson, R.A. 2017. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine. Edinburgh: Elsevier.
Rotstein, I., 2016. Cohen's Pathways of The Pulp. 8th ed. Canada: Elsevier.
Sikri V. K. 2019. Essentials of Endodontics. CBS Publishers & Distributors Pvt Ltd
