LAPORAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(1)

LAPORAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

TRIWULAN II

BULAN APRIL - JUNI 2020

RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2020

(2)

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode Januari-Maret tahun 2020 ini dapat disusun dan dilaporkan kepada Direktur RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto.

Laporan ini berisikan kumpulan kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto yang menjangkau ke seluruh unit kerja di RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto yang meliputi capaian mutu pelayanan prioritas, indikator mutu unit, surveilen PPI serta kepatuhan terhadap 5 CP bedah sarah.

Untuk melaksanakan program tersebut memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/bagian, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi pelayanan.

Berdasarkan hasil pantauan, sebagian besar indikator mutu sudah mencapai target yang diharapkan. Namun masih ada beberapa hal yang masih perlu ditingkatkan. Hal ini memerlukan kerjasama dari berbagai pihak mulai dari Dirretur sampai unit kerja serta membutuhkan komitmen yang tinggi untuk senantiasa menjaga kualitas pelayanan.

Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto sehingga kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari-Maret 2020 dapat terlaksana dengan baik. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu layanan RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto

Penyusun

Tim PMKP

(3)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR... i

DAFTAR ISI... ii

BAB I PENDAHULUAN... 1

Latar Belakang... 1

Uraian Kegiatan Pokok... 1

Pencatatan dan Pelaporan... 5

BAB II HASIL KEGIATAN Pemantauan Indikator Area Klinis (IAK)... 6

Pemantauan Indikator Area Manajerial (IAM)... 10

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)... 12

Indikator Mutu Nasional... 18

Indikator Mutu Unit Kerja... 31

Analisis hasil Surveilence PPI... 63

Pemantauan Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)... 69

Analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP)... 83

Capaian kinerja Komite Pengendalian Anti Mikroba (KPRA)... 85

BAB III PENUTUP... 86

Kesimpulan... 86

Rekomendasi... 86

(4)

1 | P a g e

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan misi RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto yaitu rumah sakit pilihan masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang berstandar internasional, untuk itu RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan SNARS Edisi I.I. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari SNARS Edisi 1.1, RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto membuat program dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan menetapkan indikator berdasarkan prioritas Rumah Sakit yaitu Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta Indikator Mutu Unit. Indikator tersebut telah dilakukan survei oleh KARS pada tanggal 11-15 Februari 2019 serta telah dinyatakan memenuhi syarat kelulusan dengan skore 96,8. Namun begitu masih ada beberapa rekomendasi yang harus dipenuhi antara lain integrasi PPI dan PMKP sehingga PMKP dan PPI menindaklanjuti dengan mengadakan pertemuan dalam rangka koordinasi dan menentukan indikator mutu. Laporan triwulan II Tahun 2020 masih mengacu pada Indikator prioritas yang ditetapkan pada tahun 2019.

B. Uraian Kegiatan Pokok

Setelah melalui proses pemilihan indikator prioritas dan indikator mutu unit, mulai bulan Juli 2019 dimulai pemantauan indikator mutu. Daftar indikator tersebut adalah :

1. Indikator area klinik

No Indikator Judul Indikator Penanggung

Jawab(PJ) 1 Penatalaksanaan

emergency

Kepatuhan dokter umum dalam penatalaksanaan emergency kasus bedah saraf.

Kepala Instalasi Gawat Darurat

2 Kepatuhan CP Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf terhadap Clinical Pathway (CP)

Bidang Pelayanan

(5)

3 Respon time konsultasi dokter

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf maksimal 30 menit

Bidang Pelayanan

4 Kapatuhan

pemberian informed consent

Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf dalam memberikan informed consent.

Kepala Bidang Diklat

2. Indikator area manajerial

No Indikator Judul Indikator Penangggung

jawab 1 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari

3 jam

Instalasi radiologi

2 Pelayanan IGD Update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD.

Kepala Instalasi Maternal Perinatal

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) :

No Indikator Judul Indikator Penanggung

jawab 1 Kepatuhan Petugas

melakukan Identifikasi Pasien

Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf di IGD

Ka Bidang Pelayanan

2 Peningkatan Komunikasi

yang Efektif Kepatuhan petugas melakukan

konfirmasi perintah dokter secara lisan atau media komunikasi lain.

Ka Bidang Pelayanan

3 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu

diwaspadai

Kepatuhan pelabelan obat high allert. Ka Instalasi Farmasi

4 Kepastian lokasi operasi Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf.

Bidang Pelayanan

5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien di rawat inap

PPI

6 Pengurangan Risiko

Pasien Jatuh Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Ka Bidang Pelayanan

(6)

3 | P a g e

4. Indikator Mutu Unit Kerja

No Unit Kerja Judul Indikator Penanggung jawab

1 Instalasi Gawat Darurat Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam jam

Kepala Instalasi Gawat Darurat 2 Instalasi Rawat Jalan Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam

08.00

Kepala Instalasi Rawat Jalan 3 Instalasi Rawat Inap Ketepatan jam visite dokter < 14.00 Kepala Instalasi

Rawat Inap 4 Instalasi Rawat Inap Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh

DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Kepala Instalasi Rawat Inap 5 Instalasi Rawat Inap Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1

x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Kepala Instalasi Rawat Inap 6 Intalasi Maternal

Perinatal Kepatuhan visite dokter kurang dari jam 14.00 di IMP

Kepala Instalasi Maternal Perinatal 7 Intalasi Maternal

Perinatal Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Instalasi Maternal Perinatal

8 Intalasi Maternal

Perinatal Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Instalasi Maternal Perinatal

9 Intalasi Maternal

Perinatal Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria < 20%

Kepala Instalasi Maternal Perinatal 10 Intalasi Maternal

Perinatal Keterlambatan operasi sectio caesarea

>30 menit

Kepala Instalasi Maternal Perinatal 11 Instalasi Bedah Sentral Kelengkapan pengisian surgical safety

ceklist di IBS

Kepala Instalasi Bedah Sentral 12 Instalasi Bedah Sentral Kepatuhan Penandaan Lokasi

Operasi/site marking

Kepala Instalasi Bedah Sentral 13 Instalasi Bedah Sentral Kelengkapan dokumen asuhan

perioperatif

Kepala Instalasi Bedah Sentral

14 Instalasi Rawat

Intensive Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di IRI

Kepala Instalasi Rawat Intensive

15 Instalasi Rawat

Intensive Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di IRI

16 Instalasi Rawat

Intensive Waktu tunggu konsul DPJP maksimal 2 jam

17 Instalasi Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan CITO laboratorium ≤ 90 menit

Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik 18 Instalasi Laboratorium Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Kepala Instalasi

Laboratorium Patologi Klinik 19 Instalasi Tranfusi Darah Kesesuaian jumlah permintaan dengan

penggunaan darah untuk pasien dengan kasus bedah saraf

Kepala Instalasi Tranfusi Darah

(7)

20 Instalasi Radiologi Waktu tunggu foto thorak kurang dari 3 jam Kepala Instalasi Radiodiagnostik

21 Instalasi Gizi Pantauan kesalahan diit pasien Kepala Instalasi Gizi

22 Instalasi Farmasi Kepatuhan Pelaksanaan skrining resep maksimal 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Kepala Instalasi Farmasi

23 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit Kepala Instalasi Farmasi

24 Instalasi Farmasi Ketersediaan obat Nimodipine oral di Instalasi farmasi

Kepala Instalasi Farmasi

25 nstalasi Rehabilitasi Medis

Waktu tunggu konsul Rehabilitasi Medik maksimal 24 jam

Ka Instalasi Rehabilitasi Medis

26 Instalasi Pengolah Limbah Rumah Sakit (IPLRS)

Tidak tercampurnya sampah umum dan medis Instalasi Pengolah Limbah Rumah Sakit (IPLRS)

27 IPSRS Kepatuhan petugas dalam pengisian kartu kendali pemeliharaan alat kedokteran 100% di IMP

Ka IPSRS

28 IPSRS Ketepatan waktu konfirmasi tentang kerusakan alat 1 jam

Ka IPSRS

29 Pelayanan laundry/ICPH

Kepatuhan petugas melakukan verifikasi serah terima instrumen

Kepala ICPH

30 Pelayanan laundry/ICPH

Proses cuci ulang tidak kurang dari 5 % dalam 1 bulan

Kepala ICPH

31 Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi

Waktu tunggu pemeriksaan histopatologi kurang dari 6 hari

Ka Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi 32 Instalasi Hemodialisis Ketepatan jam visite dokter < 14.00 di Instalasi

Hemodialisis

Ka Instalasi Hemodialisis 33 Bidang Pendidikan dan

Pelatihan

Ketepatan waktu pertanggung jawaban kegiatan pelatihan paling lambat 15 hari

Ka Bidang Pendidikan dan Pelatihan 34 Instalasi Anestesi dan

Terapi Intensif (IATI)

Interval waktu antara 2 fraksinasi brachi kurang dari 2 minggu

Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif (IATI)

35 Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif (IATI

Kepatuhan pemeriksaan HB setiap 2 minggu untuk pasien tele terapi.

Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif (IATI)

36 Instalasi Forensik Waktu tunggu penjemputan jenazah maksimal 2 jam

Ka Instalasi Forensik

(8)

5 | P a g e

5. Pemantauan Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP) a. Cidera otak ringan

b. Sub dural hematoma c. Fraktur impresi

d. Sun araknoid hemoragea non trauma e. Tumor serebri.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data PIC), kemudian dientry ke dalam SISMADAK. Data kemudian di rekap oleh TIM PMKP melalui sistem dan dilakukan analisis.

Data hasil analisis kemudian dilakukan validasi oleh validator sehingga ditentukan apakah data tersebut valid atau tidak. Hasil analisis kemudian di tindak lanjut dengan teknik PDSA baik untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan maupun yang sudah. Permasalahan yang menghambat belum tercapaianya indikator mutu sesuai standar dibahas dalam pertemuan kepala bidang dan unit terkait untuk dievaluasi dan dicarikan solusi untuk perbaikan. Hasil pengolahan, analisa data dan PDSA dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali.

(9)

BAB II

HASIL KEGIATAN

a. Pemantauan Indikator Area Klinis (IAK)

1) Kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan gudeline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

Berdasarkan rerata capaian data kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan guideline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

bulan April-Juni 2020 mencapai 99.31 %.

Analisis :

Hal ini bisa tercapai karena adanya beberapa upaya antara lain pembuatan kriteria yang jelas tentang poin-poin penting yang dimasukkan dalam penilaian serta adanya pemahaman yang baik dari dokter umum di IGD

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

Hal ini bisa tercapai karena adanya beberapa upaya antara lain pembuatan kriteria yang jelas tentang poin-poin penting yang dimasukkan dalam penilaian serta adanya pemahaman yang baik dari dokter umum di IGD

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

0

52.64 60.46 71.46

85.26 90.51 93.22 91.82 96.73 98.85 100 99.07

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Juli Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan gudeline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas periode

Jan - Juni 2020

Kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan gudeline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

Target

(10)

7 | P a g e

2) Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf terhadap Clinical Pathway (CP) sesuai 5 CP prioritas

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf terhadap Clinical Pathway (CP) sesuai 5 CP prioritas bulan periode April – Juni 2020 mengalami peningkatan cukup signifikan dan

berhasil mencapai angka 80.51% pada bulan Juni 2020.

Analisis :

Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan terhadap CP Tumor Cerebri unspesifik periode April-Juni 2020 mengalami peningkatan cukup signifikan dibanding Januari-Maret 2020 dengan capaian sebesar 75,83%.

Hal-hal yang mempengaruhi kepatuhan terhadap CP antara lain : Hari rawat, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan CT Scan, dan pemberian terapi.

Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa capaian yang paling tinggi adalah pemeriksaan laboratorium sebesar 93,33%, sedangkan kepatuhan paling rendah adalah hari rawat sebesar 33,33%.

1. Lama rawat sesuai CP adalah 7 hari. Sesuai hasil pantauan ditemukan bahwa rata-rata hari rawat pasien Tumor Cerebri unspesifik periode April- Juni 2020 dalam rentang 2-15 hari dengan rata-rata selama 6,5 hari, lebih pendek dari periode januari-maret 2020 dalam rentang 2-23 hari dengan rata-rata 8.9 hari.

2. Sesuai CP, pasien tumor cerebri harus dilakukan CT Scan. Hasil pantauan di sistem nenunjukkan kepatuhan CT scan sebesar 86,67%, lebih baik dari periode sebelumnya sebesar 19%. Hasil penelusuran direkam medik pada bulan maret 2020 jumlah pasien 30 orang, 26 pasien sudah dilakukan pemeriksaan diagnostik sesuai CP.

40.00%

30.71% 34.95% 35.05% 34.98% 33.07%

65.26% 66.05% 80.51%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Tingkat kepatuhan terhadap 5 CP (bedah saraf) Periode Oktober 2019-Juni 2020

Tingkat kepatuhan terhadap CP Target

(11)

3. Capaian kepatuhan pemeriksaan laboratoium sebesar 93,33%. Hasil pantauan menunjukkan sebanyak 28 pasien sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai CP.

4. Terapi pada pasien tumor serebri sesuai CP adalah Ranitidin dan dexametason dengan tingkat kepatuhan cukup baik sebesar 90%, lebih baik dari periode sebelumnya sebesar 78.57%. Ketidakpatuhan disebabkan terapi yang tidak lengkap misalnya hanya ranitidin atau dexametason saja

3) Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit

Berdasarkan rerata capaian data Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit

bulan April-Juni mencapai 100%, lebih baik dari periode Jan-Mar 2020 sebesar 83.74%. Capaian tersebut sudah mencapai standar 100%

Analisis :

Capaian respon time waktu konsul sudah cukup baik. Hal ini berkat kerjasama antara dokter jaga dengan DPJP. Berdasarkan hasil analisis, masih ada DPJP yang masih memberikan respon belum sesuai standar terutama saat jam tertentu. Jika hal demikian terjadi, dokter jaga akan menghubungi DPJP melalui telepon.

0

11.11 55.56

71.05

84.31 90.91 69.7

93.75 87.76

100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30

menit periode Januari - Juni 2020

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit

Target

(12)

9 | P a g e

4) Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan informed consent

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan informed consent bulan April – Juni 2020 sudah mencapai standar 100 %.

Analisis :

Indikator ini bisa mencapai standar karena dengan adanya pemahaman yang baik tentang pentingnya informed consent bagi pasien bedah saraf.

0 0

62.71

100 100 99.41 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan

informed consent periode Januari - Juni 2020

Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan informed consent

Target

(13)

b. Pemantauan Indikator Area Manajerial (IAM) 1) Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam

Berdasarkan rerata capaian data Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam bulan Januari-Juni 2020 sudah mencapai 100%.

Analisis :

Indikator ini dapat mencapai standar berkat adanya kerjasama yang baik dengan radiologi serta pemahaman dari staff radiologi tentang adanya kasus-kasus yang memerlukan prioritas.

0

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam periode Jan - Juni 2020

Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam Target

(14)

11 | P a g e

2) Update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD

Berdasarkan rerata capaian update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD periode April - Juni 2020 sudah mencapai 100%.

Analisis :

Indikator ini dapat tercapai berkat upaya yang dilakukan KSM bedah saraf dalam melaksanakan pemahaman PPA di IGD tentang penatalaksanaan kasus bedah saraf yang dilaksanakan secara berkala mencapai 3 kali pertemuan.

0

46.34 46.34 46.34 46.34

100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD

Update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD Target

(15)

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP):

1) Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS

Berdasarkan rerata capaian data Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS bulan April -

Juni 2020 sudah mencapai 100 %.

Analisis :

Identifikasi pasien sebelum operasi merupakan upaya untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Sampel adalah seluruh pasien di IGD yang masuk dalam 5 CP dan dilakukan tindakan operasi. Dari 9 pasien selama periode Januari-Maret 2020 semua dilakukan penandaan sesuai standar

0

100

91.67 85.71

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS periode

Jan - Juni 2020

Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS Target

(16)

13 | P a g e

2) Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter secara lisan atau media komunikasi lain

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter ke perawat secara lisan atau media komunikasi lain periode

April-Juni 2020 mengalami peningkatan dib dan memenuhi standar anding Januari-Maret 2020 sebesar 93.70%

Analisis :

Sesuai dengan standar, verifikasi perintah dokter dilakukan maksimal 24 jam sejak isntruksi diberikan. Pengambilan sampel dimulai sejak pasien dikonsulkan ke DPJP di IGD, jika pasien dilanjutkan rawat inap, maka verifikasi dilakukan di ruang rawat inap. Dari jumlah pasien 135 orang selama periode Januari-Maret 2020, sebesar 93.70% sudah dilakukan verifikasi.

Masih ada 6.3% yang perlu ditingkatkan. Masih adanya perintah yang belum diverifikasi disebabkan dokter tidak visit hari berikutnya atau ada tindakan operasi sehingga verifikasi yang dilakukan sudah melewati 24 jam dan masuk dalam kategori tidak patuh.

0 0 0

92.50 94.12 92.86

94.22 92.32

94.57 99.17

100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Juli Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni

Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter ke perawat secara lisan atau media komunikasi lain

Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter ke perawat secara lisan atau media komunikasi lain Target

(17)

3) Kepatuhan pelabelan obat high alert

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan pelabelan obat high alert pariode April-Juni 2020 sudah mencapai standar 100 %

Analisis :

Beberapa obat yang masuk high allert dan memerlukan penandaan adalah manitol, penitoin, Nacl 3% dan beberapa obat lain. Penandaan dilakukan oleh instalasi farmasi. Berdasarkan hasil pengamatan, semua obat tersebut sudah diberikan penandaan dan indikator ini dianggap tercapai

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ketersediaan obat Nimodipine oral di Instalasi farmasi periode Jan - Jun 2020

Ketersediaan obat Nimodipine oral di Instalasi farmasi Target

(18)

15 | P a g e

4) Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf sesuai 5 CP prioritas periode April-Juni 2020 sudah mencapai 100 %.

Analisis :

Penandaan lokasi dilakukan oleh DPJP sebelum pasien operasi. Indikator ini tercapai disebabkan oleh kepatuhan DPJP dalam menjalankan prosedur. Dari jumlah 29 pasien selama periode januari-Maret 2020, seluruhnya sudah dilakukan penandaan.

0 0

84 86.67

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf periode Januari-Juni 2020

Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf Target

(19)

5) Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di rawat inap

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di rawat inap bulan April-Juni 2020 sudah mencapai standar 100 %

Analisis :

Kepatuhan cuci tangan petugas saat sebelum kontak dengan pasien sidah memenuhi standar. Hal ini bisa tercapai setelah dilakukan sosialisasi ke semua oetugas yang terlibat dalam merawat pasien bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

100 100 100 100 100 100

98.19

100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100

Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di

rawat inap periode Jan-Juni 2020

Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di rawat inap

Target

(20)

17 | P a g e

6) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap bulan April-Juni 2020

sudah mencapai 100 %.

Analisis :

Sebagian pasien kasus 5 CP bedah saraf memilik risoko jatuh sedang sampai tinggi. Hal ini disebabkan pasien mengalami penuruna kesadaran.

Berdasarkan hasil pemantauan, upaya pencegahan sudah dilakukan sesuai standar meliputi asesment dan upayayang dilakukan sesuai skor risiko jatuh.

0

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Juli Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap periode Januari-

Maret 2020

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Target

(21)

d. Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Berdasarkan rerata Kepatuhan Petugas melakukan Identifikasi Pasien pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah

dan produk darah, pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic periode April-Juni 2020 sudah memenuhi standar

dengan capaian 100%

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien serta adanya supervisi dari kepala bidang dan kepala bagian yang dilakkan secara rutin.

100.00 100.00 99.97 99.97 99.95 100.00

100 100 100 100 100 100

90.00 91.00 92.00 93.00 94.00 95.00 96.00 97.00 98.00 99.00 100.00

Jan Feb Maret April Mei Juni

Kepatuhan Identifikasi Pasien periode Jan-Juni 2020

Kepatuhan Identifikasi Pasien Standar

(22)

19 | P a g e

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit).

Berdasarkan rerata emergency respon time periode April-Juni 2020 sudah mencapai standar 100 %.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melaksanakan komunikasi secara efektif dilakukan dengan tertib sesuai dengan standar serta adanya supervisi dari kepala bidang dan kepala bagian yang dilakkan secara rutin.

100.00 99.94 100.00 100.00 100.00 100.00

100 100 100 100 100 100

90.00 91.00 92.00 93.00 94.00 95.00 96.00 97.00 98.00 99.00 100.00

Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) periode Jan - Juni 2020

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit). Standar

(23)

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

4.

Berdasarkan rerata capaian waktu tunggu rawat jalan pada periode April-Juni 2020 selama 53,66 menit, membaik dari periode Januari-Maret 2020 mencapai

58.17 menit. Standar waktu tunggu maksimal 60 menit.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen dokter dalam menjalankan tugas di poliklinik cukup baik sehingga waktu tunggu rawat jalan dapat mencapai standar.

57.21 56.49

60.81

54.38

50.96

55.66

60 60 60 60 60 60

46.00 48.00 50.00 52.00 54.00 56.00 58.00 60.00 62.00

Waktu Tunggu Rawat Jalan (menit) periode Jan - Juni 2020

Waktu Tunggu Rawat Jalan Standar (menit)

(24)

21 | P a g e

5. Penundaan Operasi Elektif

Berdasarkan Rerata capaian penundaan operasi elektif pada periode April-Juni 2020 mencapai 0 %. Hasil tersebut sudah sesuai standar 5%.

Analisa : Kepatuhan dokter dan kru IBS dalam melaksanakan program operasi elektif cukup baik dan konsisten, sehingga penundaan dapat dikendalikan.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 5 5 5 5 5

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

Penundaan Operasi Elektif periode Jan - Juni 2020

Penundaan Operasi Elektif Standar

(25)

6. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Berdasarkan rerata Ketepatan jam visite dokter< 14.00 perode April-Juni 2020 sebesar 92,46% meningkat dari periode Januari-Maret 2020sebesar 88.57%.

Capaian ini sudah sesuai standar sebesar 80%

Analisis:

Kepatuhan dan komitmen dokter dalam melaksanakan visite dapat berjalan dengan baik dengan diantu notifikasi untuk mengingatkan dokter oleh perawat.

88.4 88.65 88.67

93.79

89.03

94.58

80 80 80 80 80 80

60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis periode Januari-Juni 2020

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Standar

(26)

23 | P a g e

7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Berdasarkan Rerata capaian waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada periode April-Juni 2020 sebesar 97,33%, meningkat dari periode Januari-

Maret 2020 sebesar 94.19%.

Analisis :

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melaksanakan pelaporan hasil tes kritis laboratorium dapat tercapai sesuai standar

91.62

95.43 95.53

94.53

98.68 98.78

100 100 100 100 100 100

86 88 90 92 94 96 98 100

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium periode Jan - Juni 2020

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Standar

(27)

8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Berdasarkan rerata kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS pada periode April-Juni 2020 cenderung stabil dengan rata-rata sebesar 93,93%, menurun sedikit dari periode Januari-Maret 2020 sebesar 94.87. Hasil ini

memenuhi standar yang ditetapkan yaitu 80%.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen doker dalam penggunaan formularium obat nasional mencapai standar, hal ini di dukung oleh sistem peresepan secara elektronik dan larangan resep keluar.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.

95.41 94.94 94.26 93.11 94.03 94.67

80 80 80 80 80 80

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS periode Jan - Juni 2020

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS Standar

(28)

25 | P a g e

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Berdasarkan rerata kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Non provider BPJS periode April-Juni 2020 relatif stabil dibanding periode

Januari-Maret 2020 sebesar 99.97. Hasil ini memenuhi standar yang ditetapkan yaitu 80%.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen doker dalam penggunaan formularium obat nasional mencapai standar, hal ini di dukung oleh sistem peresepan secara elektronik dan larangan resep keluar.

99.98 99.98 99.96 99.97 99.98 99.98

80 80 80 80 80 80

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS periode jan - Juni 2020

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS Standar

(29)

10. Kepatuhan Cuci Tangan

Berdasarkan rerata kepatuhan cuci tangan pada periode April – Juni 2020 mencapai 93,84% meningkat dibanding periode Januari-Maret 2020 mencapai

91.00%. Capaian ini memenuhi standar yang ditetapkan 85 %.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melakukan upaya pencegahan dan pngendalian infeksi mencapai standar, hal ini menunjukkan kedisiplinan petugas terhadap pemtingnya cuci tangan..

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

89.99 91 92.02 91.81 93.46 96.27

85 85 85 85 85 85

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Prosentase (%)

Kepatuhan Cuci Tangan periode Jan - Juni 2020

Kepatuhan Cuci Tangan Standar

(30)

27 | P a g e

11. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf terhadap Clinical Pathway (CP) sesuai 5 CP prioritas bulan periode April – Juni 2020 mengalami peningkatan cukup signifikan dan

berhasil mencapai angka 80.51% pada bulan Juni 2020.

Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan terhadap CP Tumor Cerebri unspesifik periode April-Juni 2020 mengalami peningkatan cukup signifikan dibanding Januari-Maret 2020 dengan capaian sebesar 75,83%.

Hal-hal yang mempengaruhi kepatuhan terhadap CP antara lain : Hari rawat, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan CT Scan, dan pemberian terapi.

Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa capaian yang paling tinggi adalah pemeriksaan laboratorium sebesar 93,33%, sedangkan kepatuhan paling rendah adalah hari rawat sebesar 33,33%.

5. Lama rawat sesuai CP adalah 7 hari. Sesuai hasil pantauan ditemukan bahwa rata-rata hari rawat pasien Tumor Cerebri unspesifik periode April- Juni 2020 dalam rentang 2-15 hari dengan rata-rata selama 6,5 hari, lebih pendek dari periode januari-maret 2020 dalam rentang 2-23 hari dengan rata-rata 8.9 hari.

6. Sesuai CP, pasien tumor cerebri harus dilakukan CT Scan. Hasil pantauan di sistem nenunjukkan kepatuhan CT scan sebesar 86,67%, lebih baik dari periode sebelumnya sebesar 19%. Hasil penelusuran direkam medik pada bulan maret 2020 jumlah pasien 30 orang, 26 pasien sudah dilakukan pemeriksaan diagnostik sesuai CP.

40.00%

30.71% 34.95% 35.05% 34.98% 33.07%

65.26% 66.05%

80.51%

80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0 0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Prosentase (%)

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway periode Okt 2019 - Juni 2020

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Standar Series3

(31)

7. Capaian kepatuhan pemeriksaan laboratoium sebesar 93,33%. Hasil pantauan menunjukkan sebanyak 28 pasien sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai CP.

8. Terapi pada pasien tumor serebri sesuai CP adalah Ranitidin dan dexametason dengan tingkat kepatuhan cukup baik sebesar 90%, lebih baik dari periode sebelumnya sebesar 78.57%. Ketidakpatuhan disebabkan terapi yang tidak lengkap misalnya hanya ranitidin atau dexametason saja

12. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap pada periode April-Juni 2020 sebesar 93,84%, meingkat dibanding periode Januari-Maret 2020 mencapai 92.08%.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melakukan upaya pencegahan resiko jatuh mencapai standar, hal ini menunjukkan kedisiplinan ertugas terhadap pencegahan pasien berisiko jatuh.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

89.99100 91.00100 92.02100 91.81100 93.46100 96.27100

50 60 70 80 90 100

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap periode jan - Juni

2020

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Standar

(32)

29 | P a g e

13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Berdasarkan rerata angka kepuasan pasien dan keluarga periode April-Juni 2020 sebesar 83,24%, turun sedikit dibanding periode Januari-Maret 2020 sebesar 85.92. Hasil tersebut mencapai standar yang ditetapkan yaitu 80 %.

Analisa:

Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan RS dapat mencapai setandar, katrns di sebabkan oleh pelayanan yg diberikan oleh petugas sangat baik dan memuaskan.

85.82 85.66 86.29

83.72 82.36 83.64

80 80 80 80 80 80

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kepuasan Pasien dan Keluarga periode Jan - Juni 2020

Kepuasan Pasien dan Keluarga Standar

(33)

14. Kecepatan respon Terhadap Komplain

Berdasarkan rerata capaian data Kecepatan respon terhadap complain periode April-Juni 2020 mencapai 100%, sudah melebihi standar yang ditetapkan yaitu

75%

Analisa:

Kecepatan respon terhadap complain dapat tercapai, hal ini de sebabkan oleh petugas yang tanggap dan empati serta adanya sistem pengaduan secara elektronik, sehingga mempercepat penanganan.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

100 100 100 100 100 100

75 75 75 75 75 75

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kecepatan respon Terhadap Komplain periode April- Juni 2020

Kecepatan respon Terhadap Komplain Standar

(34)

31 | P a g e

e. Indikator Mutu Unit Kerja yang terkait dengan prioritas dan yang diperbaiki 1. Instalasi Gawat Darurat

Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam

Berdasarkan rerata capaian data Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam periode April-Juni 2020 mencapai 86.26%, meningkat signifikan dibanding Januari-Maret 2020 mencapai 65.80% meskipun masih dibawah standar 100%

Analisis :

Setelah dilakukan PDSA pada periode sebelumnya, capaian indikator mutu Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam menunjukkan peningkatan yang cukup baik.

Beberapa hal yang mempengaruhi waktu tunggu antara lain :

1. Waktu tunggu dihitung sejak pasien dikonsultasikan sampai mendapat jawaban dari DPJP dengan batasan waktu maksimal 2 jam. Namun dengan perubahan ini, meskipun data menunjukkan perbaikan namun kemungkinan permasalahan tentang lamanya waktu penatalaksanaan di IGD maksimal 6 jam belum terjawab dan masih harus dicarikan solusi perbaikan.

2. Pemahaman staff IGD dan DPJP terhadap indikator mutu belum merata.

Hasil telaah menunjukkan belum semua DPJP memiliki pemahaman yang sama terkait lama waktu konsul maksimal 2 jam. Hal ini ditunjukkan dangan adanya DPJP yang menerapkan konsul harus satu-satu. Jika pasien sebelumnya belum selesai maka data pasien berikutnya belum boleh dikirim. Hal ini mengakibatkan waktu tunggu konsul menjadi lebih lama dan dapat merugikan tatkala terdapat pasien gawat yang memerlukan istruksi secepatnya.

93.95

74.08

46.56 71.52

56.29 60.16 65.13 60.81

71.45 79.61

88.1 91.08

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam periode januari - Juni 2020

Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam Target

(35)

2. Instalasi Rawat Jalan

Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00 periode April-Juni 2020 sebesar 73,58%, menurun dibanding periode

Januari-Maret 2020 yang mencapai 84.80%.

Rencana tindak lanjut :

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan kepatuhan agar memulai pemeriksaan di poliklinik

sesuai waktu yang

ditentukan

Melakukan

analisis terhadap penyebab

keterlambatan

jam buka

poliklinik

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik

merangkap

dengan rawat inap Poliklinik sudah memberikan

informasi kepada dokter spesialis tentang jadwal jaga poliklinik tapi belum semua informasi

ditinndaklanjuti sesuai harapan

Menginformasikan dan mengingatkan dokter yang bertugas di poliklinik melalui telepon maupun jalur komunikasi lain (SMS/Whatsapp) Memberikan surat himbauan

Melakukan

pendekatan secara personal guna meningkatkan

kesadaran indivisu masing-masing dokter

83.16 90.38 88.63 88.3 87.91 86.12 87.89 84.76 81.75 78.83 74.76

67.15

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00 Jan - Juni 2020

Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00 Standar

(36)

33 | P a g e

3. Instalasi Rawat Inap

a. Ketepatan jam visite dokter < 14.00

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan jam visite dokter < 14.00 di Rawat Inap periode April-Juni 2020 mencapai 94,65%, meningkat

dibanding periode Januari-Maret 2020 mencapai 87.73%.

Analisis :

Kepatuhan jam visit dokter spesialis dirawat inap secara umum sudah baik, namun masih ada beberapa dokter yang tingkat kepatuhannya belum sesuai standar. Beberapa disebabkan jumlah dokter tertentu yang jumlahnya terbatas misalnya spesialis paru. Selain itu untuk KSM Bedah, ketidakpatuhan jam visit dokter disebabkan karena berbarengan dengan jadwal operasi. Namun masih ada juga dokter yang menganggap pasien tidak perlu di visit karena terapi sudah diprogramkan saat tindakan operasi.

Rencana tindak lanjut :

Meningkatkan kepatuhan agar visit di rawat inap tepat waktu sebelum jam 14.00

Melakukan analisis terhadap penyebab

dokter visit dirawat inap tidak sesuai standar

Beberapa dokter yang hari itu memiliki jadwal operasi di IBS terlambat visit di rawat inap

Ada dokter yang tidak melakukan visit terutama untuk pasien post operasi karena program terapi sudah direncanakan saat selesai operasi Jumlah dokter terbatas

Memberitahukan dokter lebih awal tentang

keberadaan pasien ditiap ruangan sehingga dokter dapat mengatur waktu lebih baik Memberikan surat himbauan kepada DPJP

88.15

85.91 89.03 86.47

90.17

87.51 88.41 87.05 87.72 95.34

93.17 95.45

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Ketepatan Jam visite dokter spesialis di Rawat Inap Periode Jan - Juni 2020

Ketepatan Jam visite dokter spesialis di Rawat Inap Standar

(37)

b. Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap periode April-

Juni 2020 sebesar 58,77%, menurun cukup signifikan dibanding periode Januari-Maret 2020 mencapai 83.79%.

Analisis :

Capaian ketepatan pengkajian oleh DPJP pada periode April-Juni 2020 cenderung mengalami penurunan. Hal ini disebabkan waktu DPJP yang terbatas saat visit. Selain itu tidak semua DPJP berkenan untuk mengisi form asesmen medis di RM 06 sebagaimana semestinya dengan alasan selama ini tidak masalah walaupun tidak diisi. Selain itu masih ada DPJP yang jarang visit ke ruangan setelah pasien operasi sehingga kesempatan untuk mengisi form asesmen menjadi lebih sulit.

Rencana tindak lanjut :

Meningkatkan kepatuhan asesmen

medis 1 x 24 jam

Melakukan

analisis terhadap penyebab dokter tidak melakukan asesmen dirawat inap sesuai standar

Belum semua DPJP berkenan mengisi form asesmen awal medis

Asesmen awal medis dianggap tidak

mempengaruhi klaim dan tidak masalah jika tidak diisi.

Melakukan sosialisasi ulang ke DPJP

Koordnasi dengan Bod Pelayanan untuk membantu memberikan pengertian kepada DPJP pentingnya asesmen medis awal

0

89.21

83.65 82.76 84.89 89.09 86.98 86.89 77.49

58.3 53.05 64.97

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Ketepatan waktu pengkajian awal Medis pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

periode Januari - Juni 2020

Ketepatan waktu pengkajian awal Medis pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Target

(38)

35 | P a g e

c. Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap periode April- Juni 2020 sebesar 99,70%, meningkat sedikit dibanding periode Januari-Maret

2020 sebesar 98.73%.

Analisis :

Berdasarkan hasil pantauan, pengkajian awal keperawatan sudah sampir memenuhi standar 100% meskipun pada bulan Maret ada sedikit penurunan. Hal ini tidak lepas dari peran PP dan PA di ruang rawat inap dengan supervisi kepala ruang masing-masing.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

98.68 98.05 98.19 97.29 98.72 98.6 98.66 99.61 97.93 98.55 99.63 99.72

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

50 60 70 80 90 100

Ketepatan waktu pengkajian keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk Rawat Inap periode jan-Juni 2020

Ketepatan waktu pengkajian keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk Rawat Inap Standar