Penulis :
Lutifta Hilwana, dr.
Simposium Penyakit Tropik
Simposium Penyakit Tropik
Pediatri 2020
Pediatri 2020
Simposium Penyakit Tropik
Pediatri 2020
Simposium Penyakit Tropik
Pediatri 2020
Oleh : Lutifta Hilwana, dr DAFTAR ISI
1. Diare pada Anak 1
2. Pendekatan dan Manajanemen
Malaria pada Anak 12
3. Manajemen dan Tatalaksana dalam TB pulmoner dan TB Ekstrapulmoner
pada Anak 29 29
4. Pendekatan dan Manajemen Terkini
pada Infeksi Saluran Nafas pada Anak 48 48
5. Diagnosis dan Manajemen Infeksi
Dengue pada Anak 72 72
1
Diare pada Anak
Diare merupakan kasus yang sering sekali terjadi pada anak. Kebanyakan diare sekitar 70% disebabkan oleh rotavirus. Berdasarkan data UNICEF dari tahun 2000-2017 di dunia didapatkan penurunan kematian pada anak berusia kurang dari 5 tahun sebesar 60%. Pada populasi dunia, kasus kematian akibat diare mencapai 530.000, pasien yang dirawat akibat diare sebanyak 2,4 juta kasus, serta morbiditas yang terjadi akibat diare sebesar 114 juta. Sementara di Indonesia, kejadian luar biasa (KLB) diare masih terus terjadi, dari tahun 2008, 2009, dan 2010 terjadi kejadian luar biasa (KLB). Data terakhir yaitu tahun 2010 terjadi di 33 provinsi dengan 4.204 kasus dan 73 kematian. Berdasarkan data Riskesdas 2013 insiden
2
diare pada seluruh populasi usia adalah 350/1000 populasi, sementara pada anak-anak sebesar 670/1000 anak-anak kurang dari 5 tahun. Pada tahun 2016, berdasarkan data Kementrian Kesehatan Republik Indonesia terdapat 2,2 juta kasus diare pada balita. Pada Riskesdas tahun 2018 didapatkan data mortalitas sebesar 11% pada anak berusia kurang dari 5 tahun.
Berdasarkan fisiologinya, pertukaran cairan harian pada tubuh awalnya berasal dari intake makanan dan minuman kurang lebih 2 liter, sementara dalam tubuh juga menge-luarkan sekresi endogen berasal dari intestinal, pankreas, kelenjar liur, cairan bilier dan lambung kurang lebih sebanyak 7 liter. Namun, pada kolon terdapat mekanisme reabsorbsi sebanyak sekitar 1,3 liter sehingga
3
cairan yang keluar pada dewasa adalah sebesar 200 ml pada dewasa dan 5 ml/kgBB pada anak-anak. Hal ini merupakan fisiologis normal. Pada kondisi normal, reabsorbsi dilakukan pada ujung villus usus, sementara sekresi pada bagian basal. Gangguan pada ujung atas villus akan menyebabkan gangguan reabsorbsi, sementara gangguan pada bagian basal akan menyebabkan sekresi yang berlebihan. Keduanya merupakan patofisiologi dari terjadinya diare. Gangguan reabsorbsi terjadi akibat destruksi dari puncak villus oleh bakteri EIEC, rotavirus, dan Shigella. Sementara kerusakan di daerah basal
akan menyebabkan hipersekresi yang
biasanya disebabkan oleh toxin. Toxin biasanya dikeluarkan oleh bakteri seperti Vibrio cholerae, ETEC, Shigella, dan rotavirus. Kolera dapat menyebabkan hipersekresi yang
4
sangat hebat, sehingga dapat terjadi syok dalam waktu 12 jam.
Dalam penatalaksaan diare dapat diberikan zink. Zink merupakan mikronutrien yang dibutuhkan dalam jumlah yang sedikit.
Zink berperan sebagai anti oksidan,
imunomodulator, aktivasi limfosit T, dan juga pertumbuhan enterosit. Dalam diare, zink
penting dalam mebantu pertumbuhan
enterosit. Selain pemberian zink, probiotik juga dapat diberikan dalam memberikan tatalaksana diare.
Dalam melakukan asesmen terhadap yang perlu ditanyakan adalah durasi diare, apakah diare berlangsung kurang dari 14 hari atau lebih dari 14 hari. Hal tersebut penting untuk membedakan diare akut atau diare yang persisten. Selanjutnya yang perlu
5
diketahui adalah adanya darah pada feses. Adanya darah pada feses menunjukkan terjadinya disentri. Hal ini penting untuk menggolongkan diare secara sederhana yaitu diare akut, diare persisten, atau disentri. Antibiotik perlu diberikan pada kasus diare persisten atau disentri. Pada kasus disentri, diasumsikan patogen penyebabnya adalah Shigella, maka perlu diberikan antibiotik yang sesuai. Pada kasus diare akut jarang diberikan antibiotik dikarenakan penyebab terseringnya adalah rotavirus.
Hal penting dalam melakukan asesmen pada diare adalah menilai derajat dehidrasi. Penilaian derajat dehidrasi dapat menggu-nakan beberapa guideline, namun kali ini akan membahas sesuai dengan petunjuk WHO. Sesuai dengan WHO, maka derajat dehidrasi
6
dibagi menjadi 3 kategori yaitu tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang, dan dehidrasi berat. Gejala dari dehidrasi ringan-sedang adalah anak lemas atau rewel, mata cowong, selalu haus atau minum sangat banyak, turgor kulit kembali dengan lambat. Pada dehidrasi berat, tanda yang dapat ditemukan adalah anak letargis atau tidak sadar, mata cowong, tidak dapat untuk minum atau malas minum, serta turgor kulit yang kembali sangat lambat. Derajat dehidrasi juga ditentukan berdasarkan defisit kehi-langan berat badan sebelum sakit, sehingga penting untuk menanyakan berat badan sebelum sakit. Sebagai contoh, anak yang sedang diare sebelumnya dengan berat badan 10 kg, namun setelah diare berat badan menjadi 9 kg. Maka pada kasus tersebut, anak sudah kehilangan berat badan sebanyak 10%,
7
dan dapat digolongkan sebagai dehidrasi ringan-sedang. Defisit berat badan >10% dapat digolongkan sebagai dehidrasi berat. Akan tetapi dalam perhitungan berat badan ini perlu diperhatikan bahwa seringkali timbangan untuk mengukur berbeda, sehingga terdapat perbedaan hasil dalam timbangan, sehingga penting dalam menentukan derajat dehidrasi pada anak diare dengan tetap melihat klinis pasien.
Terapi pada diare masih menggunakan rencana terapi sesuai dengan petunjuk WHO yaitu apabila tidak didapatkan dehidrasi menggunakan rencana terapi A, dehidrasi ringan-sedang menggunakan rencana terapi B, dan dehidrasi berat menggunakan rencana terapi C. Rencana terapi A pada prinsipnya adalah rehidrasi pasien dengan perawatan di
8
rumah dengan memperhatikan 4 aturan yaitu memberikan cairan yang lebih, makanan tetap seperti biasa tidak perlu diencerkan, apabila pasien masih meminum ASI, maka ASI tetap diteruskan, edukasi kepada ibu pasien waktu untuk kembali periksa, dan dilakukan pemberian zink. Rencana terapi B dilakukan di fasilitas kesehatan primer, dapat dilakukan di layanan rehidrasi oral aktif, seperti layanan one day care yaitu setelah dilakukan rehidrasi maka pasien dapat pulang. Pada rencana terapi B dapat diberikan larutan oralit 75 ml/kgBB dalam 4 jam secara oral, apabila anak menginginkan lebih, maka dapat diberikan tambahan. Setelah 4 jam, maka dilakukan asesmen kembali dan mengkla-sifikasikan derjat dehidrasi kembali. Pada rencana terapi C untuk dehidrasi berat dapat langsung dilakukan pemasangan infus dan
9
memberikan 100 ml/kgBB ringer lactat. Pemberian ini dibagi menjadi 2, yaitu pada anak kurang dari 12 bulan dan pada usia ≥ 12 bulan. Pada usia kurang dari 12 bulan dapat diberikan 30 ml/kgBB dalam waktu 1 jam, dan 70 ml.kgBB dalam waktu 5 jam. Sementara pada usia ≥ 12 bulan dapat diberikan 30 ml/kgBB selama 30 menit, dan sisa 70 ml/kgBB dalam waktu 2,5 jam. Agar lebih mudah dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 1. Rencana Terapi C untuk
Dehidrasi Berat
Usia 30 ml/kgBB 70 ml/kgBB
< 12 bulan 1 jam 5 jam
≥ 12 bulan 30 menit 2,5 jam
Tatalaksana yang tepat pada diare sangatlah penting dikarenakan jumlah kasus diare yang sangat tinggi, serta kemungkinan
10
terjadinya kematian akibat diare juga masih besar.
Referensi:
1. UNICEF. 2019. Diarrhoeal Disease.
Tersedia melalui:
https://data.unicef.org/topic/child-health/diarrhoeal-disease/
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2013. Penyajian Pokok-Pokok Hasil Riset Dasar Kesehatan 2013
3. Kementerian Kesehatan RI. 2018. Hasil Utama Riskesdas 2018.
4. Kementerian Kesehatan RI. 2018. Data dan Informasi Profil Kesehatan Indonesia 2017
5. Nemeth V, Pfleghaar N. 2020. Diarrhea. StatPearls Publishing (internet)
6. Whyte LA, Jenkins HR. 2012.
Patophysiology of Diarrhoea. Pediatrics and Child Health. 22(10) pp. 443-447. 7. Bajait C dan Thawani V. 2011. Role of Zinc
in Pediatric Diarrhea. Indian Journal of Pharmacology. 43 (3) pp. 232-235
11
8. WHO. 2013. Pocket Book of Hospital Care
for Children: Guidelines for the
Management of Common Childhood Illnesses. 2nd Edition. World Health Organization: Geneva
12
Pendekatan dan Manajanemen Malaria pada Anak
Malaria merupakan penyakit yang
disebabkan oleh parasit Plasmodium. Terdapat
beberapa spesies Plasmodium sehingga
terdapat beberapa klasifikasi malaria sesuai dengan parasit penyebabnya. Berdasarkan data WHO pada tahun 2011, 35% dari populasi dunia tinggal di daerah endemis malaria. Pada tahun 2010 terdapat sebanyak 216 juta kasus dan 655.000 kematian akibat malaria. Sejak tahun 2000, secara global, laju mortalitas malaria turun menjadi 25%. Kematian akibat malaria menyumbang 22% kematian pada usia anak-anak. Sebanyak 45% kasus malaria disebabkan oleh
Plasmodium falciparum. Indonesia masih merupakan daerah endemis, terutama di
13
daerah timur. Pada daerah yang tidak
endemis, kebanyakan kasus malaria
merupakan imported cases, sehingga perlu
dan penting untuk menanyakan riwayat berpergian.
Sementara itu, situasi malaria di Indonesia prevalensinya menurun dari 1,39% pada tahun 2007 menjadi 0,6% pada tahun 2010. Daerah-daerah endemis di Indonesia diantaranya Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu, dan Riau. Suatu daerah disebut daerah transmisi tinggi apabila kasus mencapai 37% dan disebut transmisi rendah apabila jumlah kasus sebesar 7%.
Seperti yang telah disebutkan di atas,
malaria disebabkan oleh parasit Plasmodium
yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium
14
falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium knowlesi. Plasmodium falciparum menyebabkan komplikasi malaria dan kematian. Transmisi dari malaria dapat secara horizontal yaitu akibat gigitan nyamuk
Anopheles betina dan dapat secara vertikal yaitu melalui transplasenta sehingga ibu hamil dapat menularkan ke janinnya. Siklus hidup
Plasmodium yaitu di dalam tubuh manusia dan di luar tubuh manusia atau di nyamuk.
Lebih jelasnya siklus hidup Plasmodium dapat
dilihat pada gambar berikut.
15
Gambar 1. Siklus Hidup Plasmodium
(CDC, 2018)
16
Di siklus nyamuk, nyamuk akan menggigit dan masuk ke air liur nyamuk membentuk ookista. Selanjutnya ookista akan pecah dan mengeluarkan sporozoit. Nyamuk yang menggigit manusia akan menginjeksikan sporozoit terhadap tubuh manusia. Sporozoit yang masuk ke dalam tubuh manusia dapat bekerja di eritrosit kemudian sporozoite akan membentuk skizon, skizon kemudian pecah. Skizon yang pecah akan merangsang mediator inflamasi sehigga akan menimbulkan klinis demam. Namun, pada malaria tertentu yang
diakibatkan oleh Plasmodium vivax dapat
masuk ke hati yang disebut fase hipnozoit, dan hal ini sulit untuk diterapi karena parasite dalam fase dorman dan obat sulit untuk menembus hati, kecuali primakuin. Terdapat perbedaan dari masing-masing spesies parasit dalam hal inkubasi, durasi skizogoni jaringan
17
hingga jenis eritrosit yang terdampak. Hal tersebut dijelaskan dalam tabel berikut.
Tabel 1. Perbedaan antara P. falciparum, P.
vivax, P. ovale, dan P. malariae
P.
falciparum P. vivax P. ovale
P. malariae Periode inkubasi 9-14 hari 12-17 hari 16-18 hari 18-40 hari Jaringan
skizogoni 8-25 hari 8-27 hari 9-17 hari 15-30 hari Fase
eritrositik 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam Eritrosit
terdampak Semuanya retikulosit retikulosit
Eritrosit matur Merozoit per skizon 8-32 12-24 4-16 6-12 Relaps dari bentuk persisten liver (hipnozoit) Tidak Ya Ya Tidak, tetapi fase eritrositik dapat bertahan hingga 30 tahun Resistensi
obat Ya Ya Tidak Tidak
18
Catatan: periode inkubasi malaria knowlesi
selama 10-12 hari, tetapi manifestasi klinisnya sama dengan malaria falciparum, tetapi
morfologi parasitnya mirip dengan P.
malariae.
Pada malaria dapat terjadi anemia akibat terjadinya destruksi eritrosit baik yang terinfeksi parasite maupun tidak, adanya supresi pada sumsum tulang. Ada pun studi menyebutkan bahwa beberapa faktor yang berkontribusi dalam menyebabkan anemia setelah terapi adalah apabila usia <5 tahun,
adanya ko-infeksi P. falciparum dengan P.
vivax, serta kegagalan pengobatan. Demam yang terjadi pada pasien dengan malaria akibat pecahnya eritrosit yang penuh dengan merozoite yang kemudian menyebabkan
keluarnya sitokin-sitokin pro inflamasi.
19
Manifestasi klinis malaria yang klasik adalah adanya anemia, splenomegali, dan demam tipikal. Yang dimaksud dengan demam tipikal adalah menggigil selama 15 menit hingga 1 jam, kemudia panas tinggi selama 2 hingga 6 jam, dan kemudian berkeringat dan suhu tubuh menurun. Demam pada awalnya tidak teratur, namun akan menjadi teratur. Pada
malaria yang disebabkan oleh Plasmodium
vivax maka akan teratur setiap 48 jam, sementara pada malaria yang disebabkan oleh
Plasmodium malariae demam akan periodic setiap 72 jam. Gejala lainnya adalah mual, muntah, pusing, nyeri pada punggung, dan batuk. Malaria dapat memiliki manifestasi klinis yang berat seperti malaria cerebri, anemia yang berat (Hb ≤ 5 g/dl), distress nafas, syok hipoglikemia, perdarahan spontan, kejang berulang, asidosis, dan
20
binuria. Malaria yang berat cenderung dideteksi oleh anak yang lebih kecil (37%), sementara malaria cerebri menyerang pada anak yang lebih tua.
Pada pemeriksaan fisik dapat didapatkan hepatomegali, splenomegali, anemia, dan
ikterus. Sementara pada pemeriksaan
laboratorium dapat didapatkan anemia, trombositopenia, leukopenia atau lekosit normal, peningkatan enzim liver dan CRP, hipoalbumin, dan hematuria.
Pemeriksaan untuk mencari parasite malaria adalah dengan pemeriksaan darah tetes tebal dan tetes tipis. Pemeriksaan ini merupakan baku emas dalam memeriksa malaria karena dapat mendeteksi parasit, menghitung densitasnya, dan untuk
men-diferensiasi spesies Plasmodium. Pemeriksaan
21
lainnya adalah pemeriksaan tes cepat (rapid
detection test) dengan sensitivitas 87-100%,
dan juga pemeriksaan polymerase chain
reaction (PCR), namun memiliki kelemahan harga pemeriksaan yang mahal dan terlalu sensitif.
Manajemen dalam malaria meliputi obat antimalaria dan terapi suportif. Terdapat tiga tujuan terapi yaitu terapi supresif apabila memberikan pengobatan profilaksis seminggu sekali selama paparan dan selama periode tambahan setelah meninggalkan area malaria, terapi pada serangan akut yaitu obat-obatan efektif menyerang fase eritrositik malaria, dan pengobatan radikal yang bertujuan untuk mencegah relaps setelah serangan klinis dari
P. vivax/P. malariae yang telah diobati. Pada pengobatan radikal dibutuhkan obat yang
22
dapat secara efektif menyerang parasit dalam fase di dalam liver (hipnozoit).
Obat-obatan anti-malaria yang dapat menyerang parasit dalam fase eritrositik adalah klorokuin, amodiakuin, dan artesunate, pada parasit fase di luar eritrosit dapat menggunakan primakuin, serta obat-obatan yang dapat menyerang dalam kedua bentuk parasite adalah pyrimethamine, trimetropim, kloroguanide, dan cycloguanil embonate. Kombinasi terapi menggunakan artemisinin memiliki efikasi yang tinggi, dapat menyerang parasite dalam berbagai tahap perkem-bangannya, dapat mengurangi densitas parasite secara cepat, dan mengurangi gametositogenesis.
Pengobatan malaria harus dilakukan secara efektif. Pada hari ke 6 pengobatan
23
perlu dilakukan pemeriksaan hapusan darah ulang untuk menilai klirens dari parasitemia, kemudian pada hari ke 28 dilakukan pemeriksaan kembali untuk mengidentifikasi
adanya rekrudensi (pada P. falciparum).
Pengobatan malaria dapat gagal yang dibagi menjadi kegagalan terapi dalam 14 hari atau kegagalan terapi setelah 14 hari. Hal ini disebabkan oleh karena dosis obat yang tidak
tepat, ketidakpatuhan terhadap durasi
regimen terapi, dan misdiagnosis.
Terapi malaria yang direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indone-sia adalah sebagai berikut:
1. Terapi untuk malaria falciparum tanpa komplikasi
- Lini pertama: artemicin combination
therapy (ACT)+primakuin
24
- ACT: dihidroartemisinin + piperakuin selama 3 hari, artesunate + amo-diakuin selama 3 hari
- Dosis: a. Dihidroartemisinin: 2-4 mg/kgBB b. Piperakuin: 16-32 mg/kgBB c. Artesunate: 4 mg/kgBB d. Amodiakuin base: 10 mg/kgBB e. Primakuin: 0,25 mg/kgBB hanya
untuk hari pertama
- Lini kedua: kuinin + doksisiklin atau tetrasiklin + primakuin
- Dosis:
a. Kuinin: 10 mg/kgBB/dosis,
3x/hari selama 7 hari
b. Doksisiklin: 2 mg/kgBB/hari, dua kali sehari selama 7 hari
c. Tetrasiklin: 4-5 mg/kgBB/dosis, 4 kali sehari selama 7 hari
25
d. Primakuin: 0,75 mg/kgBB hanya untuk hari pertama
Kontraindikasi penggunaan primakuin adalah anak berusia kurang dari 6 bulan, defisiensi G6PD, dan kehamilan. Sementara kontraindikasi untuk doksisiklin atau tetrasiklin adalah anak berusia kurang dari 8 tahun dan kehamilan.
2. Terapi untuk malaria vivax dan ovale - Lini pertama: ACT+primakuin
- ACT: dihidroartemisinin + piperakuin selama 3 hari, artesunate + amo-diakuin selama 3 hari
- Dosis:
a. Dihidroartemisinin: 2-4 mg/kgBB b. Piperakuin: 16-32 mg/kgBB c. Artesunate: 4 mg/kgBB
d. Amodiakuin base: 10 mg/kgBB
26
e. Primakuin: 0,25 mg/kgBB selama 14 hari.
- Lini kedua: Kuinin + primakuin - Dosis:
a. Kuinin: 10 mg/kgBB/dosis, 3x/hari selama 7 hari
b. Primakuin: 0,25 mg/kgBB selama 14 hari
3. Terapi untuk malaria malariae ACT 1x/hari selama 3 hari
4. Terapi untuk malaria campuran (P.
falciparum dan P. vivax)
- Dihidroartemisinin + piperakuin
selama 3 hari, dengan dosis primakuin: hari 1 hingga hari ke-14: 0,25 mg/kgBB, atau,
- Artesunate + amodiakuin selama 3 hari, dengan dosis primakuin dosis
27
primakuin: hari 1 hingga hari ke-14: 0,25 mg/kgBB
5. Terapi untuk malaria berat
- Artesunate intravena (di rumah sakit) - Artemeter secara intramuskular (pada
fasilitas Kesehatan primer)
- Terapi alternative: klorokuin
dihidroklorida secara parenteral
Referensi:
1. CDC. 2018. Malaria. Tersedia melalui: https://www.cdc.gov/malaria/about/biolog y/index.html#:~:text=The%20malaria%20 parasite%20life%20cycle,which%20ruptur e%20and%20release%20merozoites%20. 2. WHO. 2011. World Malaria Report
3. Malaria Site. All About Malaria. Tersedia melalui: www.malariasite.com
4. Newton CR, Khrisna S. 1998. Severe Falciparum Malaria in Children: Current Understanding of Patophysiology and Supportive Treatment. Pharmacol Ther. 79(1). Pp. 1-53
28
5. Stauffer W, Fischer PR. 2003. Diagnosis and Treatment of Malaria in Children. Clin Infect Dis. 37(10). Pp: 1340-1348
6. Price RN, Simpson JA, Nosten F et al. 2001. Factors Contributing to Anemia After Uncomplicated Falciparum Malaria. AM J Trop Med Hyg. 65(5). Pp. 614-622
7. Al-Taiar A, Jaffar S, Assabri A et al. 2006. Severe Malaria in Children in Yemen: Two Site Observational Study. Multicenter Study. BMJ.
8. Waller D, Khrisna S, Crawley J, et al. 1995. Clinical Features and Outcome of Severe Malaria in Gambian Children. Clin Infect Dis. 21(3). Pp.577-587.
9. Wongsrichanalai C, Barcus MJ, Muth S, et al. 2007. A Review of Malaria Diagnostic Tools: Microscopy and Rapid Diagnostic Test. Am J Trop Med Hyg. 77(6 suplemen). Pp. 119-127
10. Bloland PB. 2001. Drug Resistance in Malaria. WHO: Swiss
11. Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. 2017. Buku Saku Penatalak-sanaan Kasus Malaria.
29
Manajemen dan Tatalaksana dalam TB pulmoner dan TB Ekstrapulmoner
pada Anak
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit
yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis yang terutama menyerang paru-paru, namun juga dapat menyerang organ lainnya. Sampai tahun 2018, dari populasi dunia sebesar 7,5 milyar, 10 juta diantaranya orang terkena tuberkulosis (TB). Sebanyak 7 juta penderita TB memiliki akses terhadap pengobatan TB, sementara 3 juta lainnya
underdiagnosed atau tidak telaporkan. Pada tahun yang sama, 1,5 juta orang meninggal karena TB. Tuberkulosis merupakan penyebab terbanyak kematian yang terkait dengan resistensi antimikroba. Di Indonesia sendiri, berdasarkan data tahun 2019, estimasi jumlah kasus TB sebesar 842.000 kasus di antara
30
populasi penduduk sebesar 268 juta, dan 60.676 kasus di antaranya merupakan kasus TB pada anak. Kasus TB resisten obat jga ditemukan di Indonesia yaitu sebanyak 24.000 kasus, akan tetapi hanya sebesar 4.194 kasus yang mendapatkan pengobatan.
Kasus TB pada anak penting untuk ditangani dikarenakan seringkali kasus TB berkembang dari infeksi laten ke infeksi aktif, manifestasi yang parah dari kasus TB pada anak akibat sistem imun anak yang belum sempurna, dan adanya kasus TB pada anak mengindikasikan adanya transmisi terbaru atau sedang berjalan pada komunitas.
Tuberkulosis menyebar secara aerogen. Droplet yang terinfeksi akan membentuk fokus primer yang menyebar secara limfogenik dan hematogenik, yang kemudian membentuk
31
kompleks primer yang dapat terdeteksi oleh tes tuberkulin. Selanjutnya, penyakit dapat
berkembang menjadi TB disease (sakit TB)
atau TB infection (infeksi TB laten). Perjalanan
penyakit yaitu terpapar kuman TB, terdapat infeksi TB laten, dan sakit TB. Perlu diingat bahwa dari pasien yang hanya terpapar kuman TB dapat menjadi infeksi laten TB, dan pasien dengan infeksi laten TB dapat berkembang menjadi sakit TB. Masing-masing fase ini dapat dibedakan dengan beberapa parameter yaitu adanya gejala atau tidak, hasil tes tuberkulin atau tes IGRA, foto rontgen dada, dan pemeriksaan bakteriologis. Pada fase terpapar kuman TB, mulai dari gejala hingga pemeriksaan bakteriologis negatif. Pada infeksi laten, tidak didapatkan adanya gejala akan tetapi tes tuberkulin atau
tes IGRA menunjukkan hasil positif,
32
sementara foto rontgen dada dan
pemeriksaan bakteriologisnya negatif. Pada fase sakit TB, pasien menunjukkan adanya gejala disertai dengan hasil tes tuberkulin atau IGRA yang positif, serta hasil foto rontgen
dada yang positif, sementara hasil
pemeriksaan bakteriologisnya dapat positif atau negatif. Agar lebih mudah dipahami dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 1. Perbedaan Terpapar Kuman TB,
Infeksi Laten TB, dan Sakit TB
Terpapar Kuman TB Infeksi Laten TB Sakit TB Gejala (-) (-) (+) Tes Tuberkulin/IGRA (-) (+) (+) Rontgen Dada (-) (-) (+) Pemeriksaan Bakteriologis (-) (-) (+/-)
33
Berdasarkan panduan Kemenkes yang bekerjasama dengan UKK Respirologi Anak Indonesia, alur dalam mendiagnosis TB yang pertama adalah mencari adanya gejala yaitu batuk ≥ 2 minggu, demam ≥ 2 minggu, penurunan berat badan atau gagal tumbuh (berat badan tidak naik) dalam 2 bulan terakhir, malaise ≥ 2 minggu, dan semua gejala tersebut menetap meskipun dengan terapi yang adekuat. Apabila ditemukan
gejala-gejala tersebut maka langkah
selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan bakteriologis yaitu pemeriksaan tes cepat molekuler atau gen Xpert, pemeriksaan bakteri tahan asam (BTA), dan kultur kuman
Mycobacterium tuberculosis. Apabila didapat-kan hasil positif dari pemeriksaan bakteriologis tersebut maka dapat ditegakkan diagnosis
34
sebagai TB yang terkonfirmasi secara bakteriologis.
Jika tidak didapatkan spesimen untuk
pemeriksaan bakteriologis atau hasil
pemeriksaan bakteriologis negatif maka dapat selanjutnya adalah pemeriksaan rontgen dada atau tes tuberkulin apabila terdapat akses. Apabila pemeriksaan rontgen dada atau tes tuberkulin dapat dilakukan, selanjutnya adalah melakukan skoring untuk pasien tersebut. Nilai skor ≥ 6 dapat digunakan sebagai dasar diagnosis TB terdiagnosis secara klinis. Jika skor <6, perlu dilihat apakah terdapat kontak dan hasil tes tuberkulin. Apabila hasil tes tuberkulin negatif dan tidak didapatkan kontak maka dilakukan observasi selama 2 minggu, jika gejala menetap maka diagnosis TB secara klinis dapat ditegakkan, namun jika gejala
35
menghilang maka bukan TB. Nilai skor <6 dan disertai dengan hasil tes tuberkulin yang positif atau adanya kontak TB, maka dapat ditegakkan sebagai TB terdiagnosis secara klinis.
Tidak semua fasilitas kesehatan memiliki akses terhadap foto rontgen dada atau tes tuberkulin, maka apabila terdapat kontak dengan pasien TB dewasa maka diagnosis TB secara klinis dapat ditegakkan, sedangkan apabila kontak negatif, selanjutnya adalah melakukan observasi selama 2 minggu. Apabila gejala menetap, diagnosis TB secara klinis tegak, namun jika gejala membaik maka bukanlah suatu kasus TB. (Juknis manajemen dan tatalaksana TB Anak 2016)
Kuman TB juga dapat menyebar secara sistemik, sehingga dapat ditemukan
36
tasi di luar paru (ekstraparu) yaitu
limfadenitis, skrofuloderma,
meningoen-sefalitis, efusi pleura, pericarditis, dan lain
sebagainya. Pemeriksaan yang dapat
dilakukan pada TB ekstraparu adalah pemeriksaan penunjang yang sesuai pada spesimen yang dapat diambil. Sebagai contohnya pada kasus limfadenopati dapat dilakukan biopsi yang kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologi atau pada kasus efusi pleura dapat dilakukan analisis cairan pleura.
Sayangnya, terdapat beberapa ham-batan dalam menegakkan diagnosis TB pada anak salah satunya adalah pengambilan sampel untuk pemeriksaan yang susah. Namun, terdapat cara untuk menghadapinya adalah dengan melakukan induksi sputum.
37
Dalam melakukan induksi sputum alat-alat
yang dibutuhkan adalah nebulizer, pulse
oximeter, masker inhalasi, NaCl 0,9%, NaCl
3%, salbutamol, mucus extractor, dan pot
sputum. Inti dari induksi sputum adalah melakukan inhalasi dengan cairan hiper-osmolar untuk menginduksi batuk dan merangsang sekresi saluran nafas menjadi lebih banyak. Pertama adalah dengan menginhalasi salbutamol dan NaCl 0,9% selama 15 menit, kemudian dilanjutkan dengan inhalasi NaCl 3% selama 15 menit, selanjutnya dilakukan pijatan ringan pada dada, atau apabila anak dapat batuk maka dianjurkan untuk mengeluarkan dahaknya dengan batuk, atau dapat dilakukan
pengambilan dahak dengan suction. Induksi
sputum ini dapat dilakukan pada anak berusia 2 bulan, akan tetapi terdapat beberapa hal
38
yang harus diperhatikan sebelum melakukan prosedur ini. Hal yang perlu diperhatikan adalah puasakan pasien 3 jam sebelum dilakukan tindakan, kontraindikasi tindakan
yaitu dispnea, SpO2 ≤ 92%, gangguan
pembekuan darah, dan kejang yang tidak terkontrol, serta kemungkinan komplikasi yang meskipun jarang terjadi seperti bronkospasme dan perdarahan.
Dalam melakukan konfirmasi infeksi tuberkulosis atau adanya infeksi laten dulu menggunakan pemeriksaan tes tuberkulin, namun saat ini dapat dilakukan pemeriksaan
interferon gamma release assay (IGRA) test. Perbedaannya adalah pada tes tuberkulin menilai indurasi yang muncul, sementara pada
IGRA test menilai kadar interferon yang ada.
Berdasarkan rekomendasi WHO tahun 2018,
39
penegakan diagnosis TB laten dapat
menggunakan tes tuberkulin atau IGRA test.
Mengenai pemeriksaan mana yang dipilih dapat disesuaikan dengan ketersediaan yang ada di fasilitas kesehatan masing-masing.
Namun, perlu diingat bahwa kedua
pemeriksaan tersebut tidak dapat digunakan untuk mengakkan diagnosis sakit TB.
Dalam pengobatan TB pada anak tidak terdapat banyak perubahan. Pengobatan TB terdiri dari 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. Fase intensif berlangsung selama 2 bulan dengan regimen RHZ atau RHZE dan juga dapat ditambah dengan steroid, kemudian fase lanjutan dengan menggunakan regimen RH dapat berlanjut hingga 6 bulan, atau bahkan hingga 1 tahun. Tabel berikut merupakan tabel dosis obat antituberkulosis.
40
Tabel 2. Dosis Obat Anti Tuberkulosis
Obat Dosis Harian
(mg/kgBB/hari) Dosis Maksimal (mg/hari) Isoniazid (H) 10 (7-15) 300 Rifampicin (R) 15 (10-20) 600 Pirazinamid (Z) 35 (30-40) - Etambutol (E) 20 (15-25) -
Mengenai lama durasi dan juga regimen terapi yang digunakan dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 3. Durasi Terapi Tuberkulosis
Diagnosis Fase Intensif Fase Lanjutan TB BTA (-) 2HRZ 4HR Limfadenopati TB Pleuritis TB atau TB dengan efusi pleura
41
TB BTA (+)
2HRZE 4HR
Kerusakan paru akibat TB TB ekstrapulmoner sela-in mensela-ingitis TB atau TB pada tulang TB tulang 2HRZE 10HR TB miliaria Meningitis TB
Regimen terapi TB juga terdapat dalam bentuk sediaan kombinasi dosis tetap. Sediaan ini tidak boleh dipotong atau dibagi saat dikonsumsi dan juga tidak boleh dihancurkan menjadi puyer atau bubuk, namun obat ini dapat dilarutkan dalam air. Berikut adalah tabel sediaan kombinasi dosis tetap (KDT) tuberkulosis.
42
Tabel 4. Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
tuberkulosis Berat Badan (kg) Fase Intensif (2 bulan) RHZ(75/50/150) Fase Lanjutan RH (75/50) 5-7 1 tablet 1 tablet 8-11 2 tablet 2 tablet 12-16 3 tablet 3 tablet 17-22 4 tablet 4 tablet 23-30 5 tablet 5 tablet >30 KDT dewasa KDT dewasa
Stroid diberikan pada kasus-kasus seperti meningitis TB, endobronkial TB, perikarditis TB, TB miliaria dengan distress nafas, efusi pleura, dan TB abdomen dengan ascites. Pengawasan dapat dilakukan setiap 2 minggu pada fase intensif dan setiap 1 bulan untuk fase lanjutan untuk menilai kepatuhan, respon terapi, dan adanya efek samping.
43
Penting juga untuk melakukan pencatatan pada formulir DOTS agar dapat dilakukan pencatatan data yang baik secara nasional dan internasional.
Kasus TB resisten atau MDR TB sudah mulai banyak di Indonesia. Pasien dicurigai menderita MDR TB apabula terdapat tanda dan gejala TB disertai dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya selama 6-12 bulan, atau kontak erat dengan pasien MDR TB, atau kontak erat dengan pasien yang meninggal karena TB, pengobatan TB yang gagal, atau tidak menyelesaikan terapi TB, atau serta tidak adanya perbaikan klinis setelah pengobatan 2-3 bulan dengan menggunakan terapi TB lini pertama, termasuk kultur atau BTA positif, gejala yang menetap, dan tidak adanya kenaikan berat
44
badan. Apabila didapatkan tanda-tanda tersebut maka perlu dilakukan konfirmasi dengan menggunakan tes cepat molekuler (TCM). Hasil TCM yang menunjukkan adanya resistensi obat atau MDR TB, maka pasien perlu untuk dirujuk ke dokter spesialis di rumah sakit tertentu yang dapat menangani MDR TB.
Pada kasus infeksi TB laten atau terpapar TB dapat diberikan profilaksis terapi dengan pemberian isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan. Pemberian profilaksis dapat dilakukan sesuai dengan alur di bawah ini.
45
Gambar 1. Alur Pemberian Profilaksis Terapi
pada Anak
Kemkes RI 2016, Kamis Manajeen TB anak
46
Pada anak dengan status imunokom-promais seperti defisiensi imun, infeksi HIV, gangguan ginjal kronis, keganasan, dan malnutrisi juga perlu diberikan profilaksis. Apabila terdapat pasien anak dengan riwayat kontak MDR TB maka perlu diberikan
profilaksis yaitu levofloksasin 15-20
mg/kgBB/hari dan ethambutol 15-25
mg/kgBB/hari selama 6 bulan.
Karena TB pada anak seringkali terjadi akibat adanya kontak dan menggambarkan adanya transmisi penyakit yang sedang berlangsung, maka apabila ditemukan salah seorang anak dengan kasus TB maka perlu dicari kontak penularan dan dilakukan terapi serta mencari dengan aktif kasus lain pada sekitar pasien.
47
Referensi:
1. WHO. 2018. Tuberculosis. Tersedia
melalui:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
2. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. 2020. Dashboard TB.
Tersedia melalui:
https://tbindonesia.or.id/pustaka-tbc/dashboard-tb/
3. Adam LV, Starke JR. 2020. Tuberculosis Disease in Children. Tersedia melalui: https://www.uptodate.com/contents/tub erculosis-disease-in-children
4. Kementrian Kesehatan Republik Indo-nesia. 2016. Petunjuk Teknis Mana-jemen dan Tatalaksana TB Anak. Kementrian Kesehatan Republik Indone-sia: Jakarta.
48
Pendekatan dan Manajemen Terkini pada Infeksi Saluran Nafas pada Anak
Infeksi saluran nafas pada anak merupakan salah satu permasalahan tebanyak yang sering dijumpai baik pada fasilitas kesehatan pertama maupun fasilitas kese-hatan tingkat lanjutan. Berdasarkan epidemio-loginya, infeksi saluran nafas dengan gejala berupa batuk, pilek, demam biasanya akan
sembuh sendiri atau self-limiting karena
kebanyakan disebakan oleh virus. Akan tetapi penting untuk mengetahui tanda-tanda klinis yang harus diwaspadai karena menandakan bahwa gejala tersebut akan memberat atau menandai suatu penyakit tertentu yang mengancam nyawa.
Apabila telah muncul tanda tersebut, maka perlu untuk memulai memberikan
49
edukasi terhadap orang tua bahwa anak perlu untuk dirawat inap.
Anatomi dan Klasifikasi Infeksi Saluran Nafas
Berdasarkan anatominya, saluran per-nafasan dibagi menjadi saluran nafas atas dan bawah. Pembagian ini dibatasi oleh laring. Saluran nafas mulai dari hidung hingga laring termasuk saluran nafas atas, sementara trakea hingga ke alveolus termasuk saluran nafas bawah.
Adanya pembagian anatomi ini menye-babkan infeksi saluran nafas dapat dikla-sifikasikan sesuai dengan lokasi yang terinfeksi, yaitu infeksi saluran nafas atas dan infeksi saluran nafas bawah. Selain klasifikasi berdasarkan lokasinya, infeksi saluran nafas
50
juga dapat dibagi berdasarkan durasi penyakit yakni akut, subakut, dan kronis.
Terdapat beberapa definisi untuk kategori berdasarkan waktu ini. Salah satu definisi dari akut yaitu infeksi yang terjadi selama kurang dari 4 minggu, sedangkan subakut, ada yang menyatakan bahwa infeksi terjadi sekitar 3 hingga 8 minggu atau sekitar 4 hingga 5 minggu. Sementara untuk kronis, juga terdapat beberapa definisi. Kronis dapat didefinisikan sebagai infeksi lebih dari 4 minggu atau lebih dari 8 minggu.
Pendekatan terhadap Infeksi Saluran Nafas
Apabila lokasi infeksi pada saluran nafas atas dan bersifat akut kurang dari 4 minggu, maka sebagian besar penyebabnya merupa-kan virus, namun nantinya perlu diwaspadai
51
tanda-tanda lainnya yang mengarahkan pada kemungkinan bahwa penyebabnya bukan virus. Infeksi saluran nafas atas akut ke-banyakan adalah rhinitis, faringitis, tonsillitis, dan laringitis, sementara untuk kasus infeksi saluran nafas bawah akut terbanyak adalah bronchitis, bronchiolitis, dan pneumonia.
Sementara itu, untuk infeksi saluran nafas atas yang subakut/kronis yang tersering adalah pertusis, sedangkan kasus terbanyak dari infeksi saluran pernafasan bawah subakut/kronis adalah bronkitis, tuberkulosis, dan bronkiektasis.
Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut
1. Common Cold atau Naso-faringitis atau Rhinitis
Apabila terdapat gangguan pada saluran pernafasan atas (sesuai pem-bagian anatomisnya) maka terjadi adalah
52
gangguan aliran. Penyakit terbanyak dari infeksi saluran nafas atas akut adalah
common cold atau naso-faringitis atau rhinitis, dengan gejala batuk, pilek, dan panas. Penyebab tersering adalah virus. Sering kali terdapat kesalahan dalam menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak terkena flu. Padahal flu merupakan penyakit yang spesifik disebab-kan oleh virus influenza, sementara
common cold dapat disebabkan oleh berbagai macam virus, termasuk virus influenza, sehingga penyebutan flu dalam
mengedukasi pasien kurang tepat.
Penyebab terseringnya adalah virus rhinovirus.
2. Rhinosinusitis Akut
Saat ini terdapat istilah united airway
disease sehingga yang terjadi di hidung
53
berhubungan dengan rongga sinus.
Sehingga apabila terdapat gejala common
cold dengan penyerta seperti post nasal
drip atau throat clearing, disertai dengan
hidung mampet, atau nyeri pada muka perlu untuk dipikirkan mengenai rhinosinu-sitis akut akibat virus. Rhinosinurhinosinu-sitis akut juga dapat disebabkan oleh bakteri. Kecurigaan penyebabnya adalah bakteri
apabila didapatkan gejala common cold
yang berat disertai adanya edema peri-orbital dan nyeri, gejala memberat setelah perbaikan selama 5 hari, atau gejala yang persisten lebih dari 10 hari.
3. Faringitis Akut
Diagnosis ini sering sekali ditemukan pada puskesmas atau fasilitas kesehatan pertama. Merupakan sebuah penyakit yang proses inflamasinya terjadi pada faring,
54
tonsil, atau nasofaring. Kebanyakan di-sebabkan oleh virus yaitu rhinovirus dan adenovirus, dan terjadi sebagai bagian dari
common cold. Akan tetapi perlu diwaspadai bahwa faringitis juga dapat
disebabkan oleh bakteri yaitu
Strepto-coccus hemolyticus beta grup A (GAS).
Apabila gagal dalam mendiagnosis
penyebabnya adalah bakteri GAS, dan tidak memberikan antibiotik, maka bakteri ini dapat menyebabkan komplikasi yaitu demam rheuma yang kemudian dapat menjadi penyakit jantung reumatik, atau glomerulonephritis akut post streptococcus (GNAPS). Sehingga sangat penting untuk mendiagnosis bahwa penyebab faringitis adalah bakteri.
Terdapat beberapa tanda bahwa
penyebab dari faringitis adalah
55
coccus diantaranya adalah didapatkan eksudat di faring dan tonsil, kemerahan pada faring, adanya detritus, dan yang
paling penting adalah adanya ptechiae di
palatum. Terdapat beberapa skor untuk dapat memprediksi apakah penyebabnya
adalah Streptococcus diantaranya adalah
McIsaac score. Pertama yang dapat dilihat
adalah usia dari pasien, apabila bayi maka jangan dipikirkan penyebabnya adalah bakteri, sedangkan apabila usia pra sekolah sekitar 4 tahun hingga 15 tahun maka perlu dipikirkan penyebabnya bakteri. Selanjutnya adalah tidak adanya gejala batuk. Batuk bukan merupakan gejala utama dari streptococcal faringitis, tetapi gejala utamanya adalah nyeri tenggorokan. Sehingga apabila anak usia pra sekolah hingga 15 tahun dengan
56
demam, tidak batuk, disertai dengan adanya pembesaran limfadenopati servikal anterior yang nyeri jika ditekan, dan ada eksudat atau detritus maka kemungkinan
adalah suatu streptococcal faringitis.
Adanya tanda-tanda ini maka perlu untuk diberikan antibiotik.
4. Croup – Laringitis Akut
Merupakan peradangan yang terjadi pada laring. Penyebab tersering adalah virus parainfluenza. Penyakit ini biasanya mengenai anak usia 6 hingga 36 bulan. Virus ini akan menyebabkan bengkak pada laring yang menyebabkan penyempitan laring. Gejala yang khas untuk laringitis akut atau croup adalah stridor insipratorik. Biasanya gejala yang muncul awalnya
adalah gejala common cold yaitu panas
57
dan batuk, kemudian diikuti dengan adanya stridor inspiratorik.
Infeksi Saluran Pernafasan Bawah Akut
1. Pneumonia
Merupakan peradangan pada paren-kim paru. Parenparen-kim yang dimaksud adalah alveolus dan jaringan interstitial. Penyebab pneumonia berbahaya dan dapat mengancam nyawa adalah cairan inflamasi yang terdapat pada alveolus dapat menyebabkan gangguan difusi dan perfusi, sehingga dapat menye-babkan hipoksia pada jaringan dan berakhir dengan kematian. Beberapa patogen penyebab pneumonia yang
didapat dari komunitas (community
acquired pneumonia) paling baik prediktornya disesuaikan berdasarkan usia. Sebagai contoh, pneumonia pada
58
neonatus maka bakteri penyebabnya merupakan kuman intrapartum seperti
streptococcus grup B dan bakteri gram
negatif. Apabila balita penyebab
terbanyak adalah virus, Streptococcus
pneumoniaea, Haemophyllus influenzae,
dan Staphylococcus aureus. Strepto-coccus pneumoniaea, Haemophyllus influenzae, dan Staphylococcus aureus
merupakan kuman penyebab terbanyak yang menyebabkan kematian.
Pada anak yang lebih besar perlu
dipikirkan penyebabnya adalah
Myco-plasma pneumoniae. Infeksi paling
banyak disebabkan oleh Pneumococcus.
Gejala yang didapatkan adalah takipnea, sesak/dispnea yang dapat ditandai dengan pernafasan cuping hidung,
59
retraksi suprasternal, intercostal, atau epgastrium, pada bayi baru lahir dapat
muncul gejala grunting atau head
nodding pada anak yang berumur muda. Apabila terjadi hipoksia berat dapat didapatkan sianosis.
Pendekatan Infeksi Saluran Nafas berdasarkan Gejala yang Muncul
1. Pendekatan berdasarkan batuk
Gejala yang paling banyak adalah batuk. Batuk dapat dibagi berdasarkan durasinya yaitu akut apabila kurang dari 4 minggu dan batuk kronis apabila lebih dari 4 minggu. IDAI memiliki klasifikasi ter-sendiri yaitu batuk kronik berulang apabila batuk lebih dari 2 minggu dan/atau berulang lebih dari 3 episode dalam 3 bulan. Sementara berdasarkan karakte-ristiknya batuk dibedakan menjadi batuk
60
kering atau berdahak, serta terdapat beberapa batuk yang khas seperti
whooping, spastic, barking, stacato, atau honking cough.
Apabila ditemukan batuk kronis pada anak maka prediktor terbaiknya adalah usia. Apabila pada anak berusia 6 bulan atau dalam 1 tahun pertama, maka perlu
dipikirkan terkait adanya kelainan
kongenital. Sering ditemukan bahwa usia 6 bulan sering mengalami batuk berulang
ternyata memiliki kelainan jantung
bawaan. Pada masa awal anak perlu dipikirkan adanya hiperreaktivitas, semen-tara pada anak yang lebih dewasa perlu dicurigai adanya tuberculosis atau bron-kiektasis.
61
Dalam mendiagnosis, perlu dipertajam
saat melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik batuk, apakah terdapat suatu karakteristik yang khas dan adakah petunjuk spesifik yang menyertai batuk seperti hemoptoe, pneumonia berulang, dispnea eksersional, produksi sputum kronis, wheezing, stridor, defisiensi imun, abnormalitas jantung, kesulitan menelan, dispnea, deformitas dada, jari clubbing, auskultasi abnormal, atau gagal tumbuh. Pertumbuhan yang tidak sesuai.
2. Pendekatan berdasarkan sesak
Sesak dapat dibedakan menjadi gangguan aliran atau gangguan volume. Apabila gangguan aliran maka tentukan sumbernya berasal dari intra thorakal atau ekstra thorakal. Penyebab ekstra thorakal adalah adanya obstruksi pada jalan nafas
62
proksimal, sementara pada intra thorakal disebabkan oleh adanya obstruksi jalan nafas distal.
Apabila penyebab sesak adalah
gangguan volume, maka dapat dibagi menjadi intra thorakal dan ekstra thorakal. Penyebab intra thorakal adalah gangguan pada parenkim paru atau ekstra paru. Sedangkan penyebab ekstra thorakal
adalah gangguan compliance paru dan
gangguan pusat nafas.
Apabila pada bayi kecil terdapat sesak
disertai wheezing maka penyebab
terbanyak adalah bronkiolitis. Sementara pada anak besar, sesak disertai wheezing, kemudia berulang dan disertai riwayat alergi maka didiagnosis sebagai asma.
63
Terdapat beberapa tanda untuk permasalahan respiratorik tipe sindromik. Apabila terdapat obstruksi pada saluran nafas atas maka stridor inspiratorik yang sering muncul, sedangkan apabila pada saluran nafas bawah maka muncul wheezing atau ekspirasi yang memanjang. Stridor paling banyak ditemukan pada kasus laryngitis akut, sementara wheezing pada kasus bronkiolitis akut. Peradangan yang telah mengenai jaringan maka diagnosisnya adalah pneumonia.
Penyebab tersering dari obstruksi jalan
nafas atas adalah laryngomalacia,
supraglottitis (epiglottitis), laringotrakeitis (croup), dan trakeitis bakterial, Apabila pada kasus epiglottitis dan bakterial trakitis maka anak tampak toksik, sedangkan pada croup anak kondisi ringan. Perbedaan
64
antara epiglottitis dan trakeitis bakterial adalah pada trakeitis stridor bifasik.
Pendekatan pada infeksi saluran nafas akut yang pertama adalah menentukan infeksi saat ini termasuk kategori ringan-sedang atau sedang-berat. Setelah itu, melihat kemung-kinan etiologinya. Pada infeksi ringan-sedang biasanya disebabkan oleh virus, sementara pada infeksi sedang-berat biasanya meru-pakan petunjuk dari infeksi bakteri seperti otitis media akut, tondilofaringitis bakterial,
sinusitis, dan pneumonia. Dikarenakan
penyebab infeksi ringan-sedang biasanya adalah virus maka pengobatan yang diberikan adalah pengobatan simtomatis, sementara, sementara pada kasus sedang-berat yang kemungkinan disebabkan oleh bakteri maka kemungkinan dibutuhkan terapi antibiotik dan
65
tes diagnostik selanjutnya seperti pemeriksaan darah, mikrobiologis, dan radiologis.
Manajemen Infeksi Saluran Nafas
Dikarenakan penyebab infeksi terbanyak adalah virus maka penggunaan antibiotik hanya diberikan apabila terdapat indikasi yaitu pada rhinosinusitis bakterial akut, otitis media akut (terutama pada usia kurang 6 bulan), tonsilofaringitis streptococcal, dan pneumonia. Antibiotik yang direkomendasikan sebagai terapi untuk faringitis akibat streptococcus Group A adalah sebagai berikut:
1. penisilin oral (2-3 kali sehari selama 10 hari) 250-500 mg/kali atau dapat diganti dengan amoksisilin,
2. benzathine penisilin G intramuskular (single dose), untuk anak ≤ 27kg:
66
600.000 Unit, untuk anak yang lebih besar dan dewasa: 1,2 juta unit,
Bagi pasien dengan alergi penisilin dapat diberikan cephalexin 25 mg/kgBB/kali 2 kali sehari dengan dosis maksimal 500 mg/kali selama 10 hari atau clindamycin 7 mg/kgBB/kali 3 kali sehari, dengan dosis maksimum 300 mg/kali selama 10 hari.
Bagi pasien dengan alergi B-laktam dapat diberikan azithromycin, pada anak 12 mg/kgBB (maksimum: 500 mg/kali) pada hari pertama diikuti dengan 6 mg/kgBB/kali (maksimal 250 mg/kali) sehari sekali pada hari kedua hingga hari kelima.
Terapi pada laryngitis akut dapat diberikan steroid injeksi dexamethasone 0,6 mg/kgBB/kali dan nebulisasi epinefrin 1:1000 dengan dosis 0,5 ml/kgBB. Maksimal 5 ml.
67
Terapi pada pneumonia akibat komunitas apabila ringan dapat diberikan amoksisilin oral dengan dosis 90 mg/kgBB/hari terbagi dalam 2 dosis. Apabila pasien dirawat dapat diberi-kan ampicillin dan gentamycin injeksi. Apabila pneumonia kasus berat maka dapat diberikan golongan cephalosporin seperti cefotaxime. Apabila pneumonia yang didapat dari komunitas disertai dengan penyakit penyerta seperti penyakit jantung bawaan, HIV/AIDS, atau gizi buruk dapat langsung diberikan golongan cephalosporin.
Terapi pada pertusis utamanya adalah golongan macrolide seperti azithromycin, erythromycin, dan clarithromycin. Infeksi saluran nafas merupakan hal yang sering didapatkan pada anak-anak dengan beragam durasi, keparahan, dan gejala klinis. Kebanyakan infeksi saluran nafas atas
68
disebabkan oleh virus sehingga bersifat
self-limitting, akan tetapi tetap perlu diwaspadai
mengenai faringitis streptococcal yang
memerlukan terapi antibiotik. Perlu juga untuk mengetahui tanda-tanda bahaya yang dapat terjadi sehingga dapat menentukan saat yang tepat ketika pasien butuh untuk dirujuk
Referensi:
1. French, C. A. 2009. Respiratory Tract.
Cytology, 65–103.
2. Dasaraju PV dan Liu C. 1996. Infections of the Respiratory System dalam Medical
Microbiology. 4th edition. University of
Texas Medical Branch: Galveston.
3. Kliegman R, Geme JS. 2011. The Common
Cold. Nelson Textbook of Pediatrics 19th
edition.
4. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al.
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-280
69
5. Wald ER dan DeMuri GP. Acute Bacterial Sinusitis in Children. N Engl J Med. 2012; 367:1128-1134
6. IDSA. 2012. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clinical Infectious Disease. 2012; 54(8):e72-e112
7. Pellucchi C, Grigoryan L, Galeone C, et al. Guideline for The Management of Acute Sore Throat ESCMID Sore Throat Guideline Group. Clinical Microbiology and Infection. 2012; 18(Suppl. 1):1-27
8. Acerra JR. 2020. Pharyngitis. Tersedia melalui:
https://emedicine.medscape.com/article/7 64304-overview#a1
9. Choby BA. Diagnosis and Treatment of
Strettococcal Pharyngitis. Am Fam
Physician. 2009; 79(5):383-390
10. NSW Health. 2010. Children and Infants – Acute Management of Croup.
11. Wilmott R, Bush A, Boat T, et al. 2012. Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children.
12. Kasi AS dan Kamerman-Kretzmer RJ. Cough. Pediatrics in Review. 2019; 40(4):157-167
70
13. Andarini I. Update Management of Cough in Children. Pediatric Clinical Updates in
Daily Practices. Tersedia melalui:
http://pediatricfkuns.ac.id/data/berita/Upd ate%20in%20management%20of%20cou gh%20in%20children%20%28Ismiranti%2 0Andarini%29.pdf
14. Chow PY dan Ng DKK. Chronic Cough in Children. Singapore Med J. 2004; 45(10):462-468
15. Chang AB. Cough: Are Children Really Different to Adults?. Cough. 2005; 1:7 16. Da Fonseca JG, E Oliveira AMLS, Ferreira
AR. Assessment and Initial Management of Acute Respiratory Failure in Children. Rev Med Minas Gerais. 2013; 23(2):193-199 17. Virbalas J dan Smith L. Upper Airway
Obstruction. Pediatrics in Review. 2015; 36(2):62-73
18. Hersh AL, Jackson AM, Hicks LA, et al.
Principles of Judicious Antibiotic
Prescribing for Upper Respiratory Tract
Infections in Pediatrics. 2013;132
(6):1146-1154
19. CDC. Group A Streptococcal (GAS) Disease Strep Throat. 2018. Tersedia melalui: https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases
71
throat.html#:~:text=Penicillin%20or%20a moxicillin%20is%20the,is%20common%2 0in%20some%20communities.
20. Junior HS. Acute Laryngitis in Childhood.
IV IAPO Manual of Pediatric
Otorhinolaryngology. Tersedia melalui: http://www.iapo.org.br/manuals/17-4.pdf 21. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al.
The Management of Community-Acquired Pneumonia In Infants And Children Older Than 3 Months Of Age: Clinical Practices Guidelines By The Pediatric Infectious Disease Society And The Infectious Diseases Society Of America. Pediatic Community Pneumonia Guidelines. CID. 2011;53:e25-e76
22. CDC. Pertussis (Whooping Cough)
Treatment. 2019. Tersedia melalui: https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/trea tment.html#:~:text=Infants,month%20of %20age%20and%20older.
72
Diagnosis dan Manajemen Infeksi Dengue pada Anak
Dengue merupakan infeksi virus dengan
perantara nyamuk yang menyebabkan
penyakit seperti flu yang parah, dan terkadang menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa. Terdapat beberapa serotipe virus dengue yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Virus ini dapat mengenai manusia
dengan vector nyamuk Aedes aegypti.
Menurut WHO, pada tahun 2013 diestimasikan bahwa 390 juta kasus infeksi dengue terjadi setiap tahunnya, dengan 96 juta diantaranya bermanifestasi klinis. Berdasarkan Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI pada tahun 2015 dilaporkan terdapat sebanyak 126.675 kasus DBD dengan 1.229 orang di antaranya meninggal dunia. Melihat hal
73
tersebut, tentu angka kematian akibat infeksi dengue masih tinggi. Oleh karena itu, penting
untuk mendiagnosis dan melakukan
tatalaksana yang tepat pada kasus dengue agar mortalitas akibat kasus ini dapat menurun.
Saat ini klasifikasi untuk infeksi virus dengue adalah berdasarkan WHO 2011.
Infeksi virus dengue dibagi menjadi
asimptomatik dan simtomatik. Pasien akan datang berobat saat terdapat gejala atau simtomastis, yaitu demam. Simtomatis sendiri
dibagi menjadi demam yang tidak
terdiferensiasi, demam dengue dengan atau tanpa perdarahan yang tidak biasa, demam
berdarah dengue yang disertai plasma leakage
dengan atau tanpa syok, dan sindrom dengue meluas atau organopati terisolasi dengan
74
manifestasi yang tidak biasa. Klasifikasi ini lebih jelas dilihat pada gambar di bawah ini.
Gambar 1. Klasifikasi Infeksi Dengue
Berdasarkan Guideline WHO 2011
(WHO, 2011)
Dengue Virus Infection
Sysmptomatic Asymptomatic Undifferentiated Fever (viral syndrome) Dengur fever (DF) With unusual haemorrhage Without haemorrhage Dengue haemorrheagic Fever (DHF) (with plasma leakage)
Expanded dengue Syndrome/ Isolated organopathy (unusual manifestation) DHF Non-shock DHF with shock Dengue shock Syndrome (DSS)
75
Demam dengue merupakan diagnosis kerja yang tegak apabila didapatkan demam 2-7 hari mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik, disertai dengan ≥ 2 tanda dan gejala
lain diantaranya terdapat manifestasi
perdarahan spontan seperti ptechiae, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,
hematemesis dan/atau melena, maupun uji tourniquet positif, adanya nyeri kepala, myalgia, artharalgia, nyeri retroorbital, trombositopenia (umumnya antara
100.000-150.000 sel/mm3, namun separuh dari
penderita didapatkan jumlah trombosit
<100.000 sel/mm3) dan leukopenia (<5.000
sel/mm3), namun leukopenia tidak spesifik
untuk infeksi dengue, dan adanya kasus demam berdarah dengue (DBD) baik di lingkungan sekolah, rumah, atau di sekitar rumah.
76
Kemudian demam berdarah dengue (DBD)
atau dengue haemorrhagic fever (DHF)
memiliki kekhasan yaitu demam tinggi, adanya perdarahan (tes tourniquet positif, petekia, purpura, ekimosis epistaksis, gusi berdarah, hematemesis dan/atau melena), hepatomegali, dan seringkali gangguan sirkulasi dan syok.
Pada pemeriksaan laboratorium DHF didapatkan trombositopenia (≤ 100.000
sel/mm3) dan hemokonsentrasi yaitu
hematokrit meningkat ≥ 20% dari baseline
pasien atau dari populasi seusia. Pada DHF juga bisa ditemukan bukti bahwa terjadi
plasma leakage, yaitu dapat dibuktikan
dengan foto thorax posisi right lateral
decubitus (RLD) dengan hasil adanya efusi pleura, adanya hipoalbumin dan hipoprotein.
77
Apabila didapatkan 2 kriteria klinis yaitu demam tinggi dan adanya perdarahan disertai dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit, maka sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DHF.
Berdasarkan klasifikasi WHO tahun 2009, demam dengue dibedakan menjadi demam dengue dengan atau tanpa tanda
bahaya (warning signs) dan severe dengue.
Hal tersebut dapat bermanfaat untuk diterapkan di daerah apabila tidak terdapat fasilitas pemeriksaan penunjang. Beberapa tanda bahaya tersebut diantaranya adalah nyeri perut, muntah persisten, penumpukan cairan, perdarahan mukosa, letargi/gelisah, pembesaran hati ≥ 2 cm, dan hasil laboratorium yang menunjukkan adanya
peningkatan hematokrit yang terjadi
78
bersamaan dengan penurunan angka
trombosit. Sementara severe dengue meliputi
severe plasma leakage, severe bleeding, dan
severe organ involvement. Severe plasma leakage akan menyebabkan syok hipovolemik (Dengue Shock Syndrome) dan/atau penimbunan cairan disertai dengan distress
pernapasan. Severe bleeding merupakan
perdarahan disertai hemodinamik yang tidak stabil sehingga memerlukan pemberian cairan pengganti atau transfusi darah.
Perdarahan yang dapat terjadi dapat
berupa hematemesis, melena, atau
perdarahan lainnya. Severe organ involvement
dapat ditandai dengan peningkatan kadar SGPT atau SGOT hingga 1000, apabila melibatkan hati, dapat pula didapatkan keterlibatan sistem saraf pusat, jantung,
79
maupun organ lainnya. Klasifikasi ini juga perlu untuk diketahui dikarenakan saat ini sistem BPJS yang menggunakan ICD-10 klasifikasi WHO 1997, namun terdapat wacana bahwa nantinya ICD 11 akan menggunakan klasifikasi WHO 2009.
Berikut merupakan perbandingan dan kesetaraan klasifikasi dengue berdasarkan
guideline WHO tahun 1997, 2009, dan 2011.
Gambar 2. Perbandingan dan Kesetaraan
Klasifikasi Dengue Berdasarkan Guideline
WHO 1997, 2009, dan 2011
80
Perjalanan penyakit Dengue pasti melewati 3 fase yaitu fase demam, kritis, dan penyembuhan/konvalesen. Pada fase demam yaitu 3 hari pertama, viremianya paling tinggi,
sehingga pemeriksaan antigen NS-1
merupakan pemeriksaan terbaik pada fase ini. Setelah itu, hari berikutya adalah fase kritis. Pada fase ini dapat terjadi kebocoran plasma. Masa ini hanya selama 48 jam. Selanjutnya pada hari ke-6 akan memasuki fase penyembuhan.
Pemeriksaan yang paling sederhana
untuk dilakukan adalah pemeriksaan
hematologi terlebih dahulu, yaitu hematokrit, trombosit (terdapat trombositopenia atau tidak), leukosit (terdapat leukopenia atau tidak). Pada fase demam dapat ditemukan leukopenia. Trombositopenia dapat ditemukan
81
pada fase demam, tetapi nilai terendah ditemukan pada saat fase kritis yaitu hari ke-5. Apabila terjadi hemokonsentrasi, hemato-krit akan mencapai puncaknya juga pada hari ke-5. Pada hari ke-5 inilah terjadi kebocoran plasma paling hebat.
Hal lain yang perlu diperhatikan pada anak dengan dengue adalah asupan cairan, diuresis, dan juga aktivitas. Asupan cairan penting untuk diperhatikan. Pada fase demam, anak dapat terjadi dehidrrasi, selanjutnya, apabila saat anak sedang dalam fase kritis dan terjadi kebocoran plasma, sedangkan asupan cairan tidak adekuat, maka
pasien dapat jatuh ke dalam dengue shock
syndrome dan apabila cairan tidak dapat dikembalikan dengan cepat maka dapat
terjadi prolonged shock hypoxia, yang dapat
82
menyebabkan pendarahan saluran cerna dan
dapat terjadi multiorgan failure apabila perfusi
sudah sangat buruk. Setelah hari ke-6, maka asupan cairan perlu dikurangi dikarenakan pada fase penyembuhan terjadi fase reabsorbsi. Cairan dari ekstravaskuler akan kembali masuk pada intravaskuler.
Pemeriksaan penunjang seperti pemerik-saan serologis, pada fase demam atau hari
pertama hingga hari ke-3 demam
pemeriksaan antigen NS-1 dengue merupakan pemeriksaan terbaik. Pada fase tersebut viremia mencapai kadar tertinggi. Akan tetapi, apabila pada hari ke-4 diperiksa antigen NS-1 dengue dan hasil negatif, bukan berarti pasien tidak mengalami infeksi virus dengue. Pemeriksaan antigen NS-1 dengue positif menujukkan bahwa anak tersebut terinfeksi
83
virus dengue, tetapi belum tentu akan jatuh pada demam dengue atau DBD.
IgM dengue pada infeksi primer akan meningkat pada hari ke-5, begitu halnya saat infeksi sekunder. Akan tetapi, pada infeksi sekunder IgM dapat meningkat dengan cepat kemudian turun, sehingga pada infeksi sekunder terkadang IgM tidak terdeteksi. Sedangkan untuk IgG dengue, pada infeksi primer maka akan terdeteksi setelah 2 minggu, dan pada infeksi sekunder IgG sudah meningkat pada hari ke-2. Dari penjelasan tersebut dapat disimpulkan bahwa apabila hasil pemeriksaan serologis IgM dan IgG dengue positif maka kondisi saat ini merupakan infeksi sekunder.
84
Terapi pada Dengue
Tatalaksana dengue meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, investigasi, assessment
yang berisi diagnosis, fase, serta derajat keparahannya, dan keputusan tatalaksana sesuai WHO tahun 2009 apakah pasien dilakukan rawat jalan (grup A), rawat inap (grup B), atau dirujuk segera untuk terapi emergensi (grup C). Gambar di bawah merupakan gambar mengenai klasifikasi kapan pasien masuk ke dalam grup A, grup B, maupun grup C, beserta tatalaksananya.
Apabila pasien dilakukan rawat jalan beberapa edukasi yang dapat diberikan diantaranya adalah istirahat yang cukup, konsumsi asupan cairan yang adekuat seperti susu, jus, larutan elektrolit isotonik, menjaga
agar suhu tubuh di bawah 390C dengan
85
memberikan paracetamol sesuai dosis, hindari penggunaan obat seperti ibuprofen, aspirin, dan NSAID. Pasien dan keluarga pasien juga perlu untuk diedukasi mengenai waktu yang tepat untuk segera ke rumah sakit yaitu apabila gejala memberat saat fase demam, nyeri perut hebat, muntah berulang, tangan dan kaki yang teraba dingin, anak letargis, terdapat perdarahan, dispnea, dan pasien mengalami kejang.
86
*1. CBC: complete blood count atau darah lengkap 2. Ht: hematocrit
Gambar 3. Penentuan Tatalaksana Pasien
dengan Infeksi Dengue Berdasarkan
Kelompoknya Berdasarkan Guideline WHO
tahun 2009
87
Terapi pada infeksi dengue pada
dasarnya adalah terapi cairan, yaitu
menggantikan cairan yang keluar dari intravaskuler ke ekstravaskuler. Cairan yang dapat diberikan adalah cairan kristaloid dan koloid. Cairan kristaloid yang dapat digunakan adalah ringer laktat, ringer asetat, dan NaCl 0,9%. Pada neonatus, cairan kristaloid yang menjadi pilihan adalah NaCl 0,9% dikarenakan tidak memiliki kandungan laktat. Sementara cairan koloid yang dapat digunakan adalah dextran, gelatin, dan HES.
Prinsip pemberian cairan adalah
mengunakan cairan kristaloid isotonik. Pada anak dengan infeksi dengue berusia kurang dari 6 bulan, cairan kristaloid isotonik yang dipakai adalah NaCl 0,45%. Koloid hanya diberikan apabila tidak ada respon terhadap
