SIROSIS HEPATIS

LAPORAN PEND

LAPORAN PENDAHULUAAHULUANN

SIROSIS

SIROSIS HEPAHEPATISTIS Untuk Memenuhi Tugas

Untuk Memenuhi TugasClinical Studies 2 Clinical Studies 2

Disusun Oleh: Disusun Oleh: Aulia Dian

Aulia Dian TrTrissilowatiissilowati !"#$#%#### !"#$#%####

RE&ULER % RE&ULER %

'URUSAN ILMU (EPERA)ATAN 'URUSAN ILMU (EPERA)ATAN

*A(ULTAS (EDO(TERAN *A(ULTAS (EDO(TERAN UNI+ERSI

UNI+ERSITATAS S ,RA)I'A,RA)I'A-A-A MALAN&

MALAN& %#$ %#$

DE*INISI SIROSIS HEPATIS DE*INISI SIROSIS HEPATIS

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare,

2!".

Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan menahun pada hati, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi sel # sel hati sehingga timbul keka$auan dalam parenkim hati (%ansjoer, 2!".

Berdasarkan beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bah&a Sirosis 'epatis adalah suatu penyakit hati kronis menahun dengan keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif diikuti dengan proliferasi jaringan ikat yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif sel hati maupun jaringan hati, yang tidak berkaitan dengan askulatur normal sehingga timbul keka$auan dalam parenkim hati.

(LASI*I(ASI SIROSIS HEPATIS (LASI*I(ASI SIROSIS HEPATIS %enurut lola pitriani, 2!) *

+lkoholisme dan malnutrisi adalah dua faktor pen$etus utama untuk sirosis aenne$. Sisrosis pas$anekrotik akibat hepatotoksin adalah sirosis yang paling sering dijumpai. +da tiga jenis sirosis hati, yaitu*

!. Sirosis portal Laennec disebabkan oleh alkoholisme dan malnutrisi. -ada tahap a&al sirosis ini, hepar membesar dan mengeras. amun, pada tahap akhir, hepar menge$il dan nodular. -ada sirosis tipe ini yang paling sering ditemukan di negara Barat.

2. Sirosis poscanekrotik . /erjadi nekrosis yang berat pada sirosis ini karena hepatotoksin biasanya berasal dar hepatitis irus akut yang sebelumnya terjadi. 'epar menge$il dengan banyak nodul dan jaringan fibrosa.

0. Sirosis bilier , dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran empedu. /ipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi empedu yang kronis dan infeksi (kolangitis", insidensnya lebih rendah dari pada insidens sirosis aenne$ dan sirosis pos$anekrotik.

Dan sea$ara klinis sirosis hati dibagi menjadi*

a. Sirosis hati kompensata, yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata. b. Sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala1gejala dan tanda klinik yang

jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaanya se$ara klinis, hanya dapat dibedakan melalui biopsi hati.

Se$ara morfologi Sherrlo$k membagi Sirosis hati bedasarkan besar ke$ilnyanodul, yaitu*

a. %akronoduler (reguler, multilobuler"

Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan berariasi, dengan besar nodul lebih dari 0 mm.

b. %ikronoduler (reguler, monolobuler"

Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, didalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan ke$il merata diseluruh lobus, besar nodulnya sampai 0 mm. Sirosis mikronodular ada yang berubah menjadi makronodular.

$. 3ombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler 4mumnya sinosis hepatis adalah jenis $ampuran ini.

EPIDEMIOLO&I SIROSIS HEPATIS EPIDEMIOLO&I SIROSIS HEPATIS

Sirosis hati dijumpai di seluruh negara termasuk ndonesia. -enderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki1laki dibandingkan dengan kaum &anita (C'S, 20". nsidensi penyakit ini sangat meningkat sejak -erang Dunia , sehingga sirosis menjadi salah satu penyebab kematian yang paling menonjol. -eningkatan ini sebagian disebabkan oleh insidensi hepatitis irus, namun yang lebih bermakna adalah karena asupan alkohol yang sangat meningkat (Depkes, 25". -enyakit hati kronis dan sirosis hati mengakibatkan sekitar 06. kematian setiap tahun di +merika Serikat dan bertanggung ja&ab atas !,27 dari semua kematian (8u dkk, 2!". Di Skotlandia pada tahun 22 angka kematian akibat sirosis hati berdasarkan jenis kelamin pada laki1laki yaitu )6,2 per !. penduduk dan pada perempuan !5,5 per !. penduduk (+lfiani, 9. 2:". -ada tahun 2), sirosis hati merupakan urutan ke !2 dari !6 penyebab kematian terutama di +merika Serikat dengan Proportionate Mortality Rate (-%;" !,!7 dan Cause Specific Death Rate (CSD;" 5,2 per !. penduduk (4S Census Bureau, nternational Data Base., 26". Berdasarkan data Depkes ; (26" di ndonesia pada tahun 2) terdapat 5.))! penderita sirosis hati dengan proporsi ,)7 dan merupakan penyebab kematian ke12! dari 6 penyebab kematian dengan jumlah kematian !.00< orang (-%; !,27".

nfeksi 'epatitis =irus B ('B=" merupakan penyebab utama hepatitis akut, hepatitis kronis, sirosis hati, dan kanker hati di seluruh dunia. %enurut hasil penelitian ur +isyah di ;S4 Dr. -irngadi %edan pada tahun 2212< terdapat <<5 penderita sirosis hati. Dari 26! penderita terdapat 6<,<7 penderita yang memiliki ri&ayat hepatitis ( -enelitian 3arina (2>" di ;S4- Dr. 3ariadi Semarang menemukan dari 0< penderita sirosis hati, 62,:7 memiliki ri&ayat 'epatitis B dan 267 dengan ri&ayat 'epatitis C.

*A(TOR RESI(O SIROSIS HEPATIS *A(TOR RESI(O SIROSIS HEPATIS

%enurut (+S, %alau.2!2" penyebab pasti dari sirosis hati sampai sekarang belum jelas, tetapi sering disebutkan antara lain *

a. ?aktor 3ekurangan utrisi %enurut Spellberg, Shiff (!55:" bah&a di negara +sia faktor gangguan nutrisi memegang penting untuk timbulnya sirosis hati.

@ogyakarta tanggal 22 opember !5>6, ternyata dari hasil penelitian makanan terdapat :!,) 7 penderita kekurangan protein he&ani , dan ditemukan :6 7 penderita sirosis hati yang berpenghasilan rendah, yang digolongkan ini ialah* pega&ai rendah, kuli1kuli, petani, buruh kasar, mereka yang tidak bekerja, pensiunan pega&ai rendah menengah

b. 'epatitis =irus 'epatitis irus terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab sirosis hati, apalagi setelah penemuan +ustralian +ntigen oleh Blumberg pada tahun !5<6 dalam darah penderita dengan penyakit hati kronis , maka diduga mempunyai peranan yang besar untuk terjadinya nekrosa sel hati sehingga terjadi sirosis. Se$ara klinik telah dikenal bah&a hepatitis irus B lebih banyak mempunyai ke$enderungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukan perjalanan yang kronis, bila dibandingkan dengan hepatitis irus +

$. Aat 'epatotoksik Beberapa obat1obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada sel hati se$ara akut dan kronis. 3erusakan hati akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak, sedangkan kerusakan kronis akan berupa sirosis hati. Aat hepatotoksik yang sering disebut1sebut ialah alkohol

d. -enyakit ilson Suatu penyakit yang jarang ditemukan , biasanya terdapat pada orang1orang muda dengan ditandai sirosis hati, degenerasi basal ganglia dari otak, dan terdapatnya $in$in pada kornea yang ber&arna $oklat kehijauan disebut 3ayser ?leis$her ;ing. -enyakit ini diduga disebabkan defesiensi ba&aan dari seruloplasmin. -enyebabnya belum diketahui dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan penimbunan tembaga dalam jaringan hati.

e. 'emokromatosis Bentuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. +da dua kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu*

- Sejak dilahirkan si penderita menghalami kenaikan absorpsi dari ?e. - 3emungkinan didapat setelah lahir (a$uisita", misalnya dijumpai pada

penderita dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari ?e, kemungkinan menyebabkan timbulnya sirosis hati.

f. Sebab1Sebab ain

- 3elemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. -erubahan fibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap reaksi dan nekrosis sentrilobuler

- Sebagai saluran empedu akibat obstruksi yang lama pada saluran empedu akan dapat menimbulkan sirosis biliaris primer. -enyakit ini lebih banyak dijumpai pada kaum &anita.

- -enyebab sirosis hati yang tidak diketahui dan digolongkan dalam sirosis kriptogenik. -enyakit ini banyak ditemukan di nggris.

PA

PATO*ISIOLO&I TO*ISIOLO&I SIROSIS SIROSIS HEPAHEPATISTIS (terlampir"

MANI*ESTASI (LINIS SIROSIS HEPATIS MANI*ESTASI (LINIS SIROSIS HEPATIS

Beberapa pasien dengan sirosis hepatis tidak menampakkan gejala klinis pada fase a&al penyakit. Gejala1gejala yang nampak dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu kegagalan hati dalam menjalankan fungsi nutrisi serta perubahan struktur dan ukuran hepar yang disebabkan oleh proses fibrotisasi(Doubatty, 25". Gejala a&al sirosis (kompensata" meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung,mual, berat badan menurun, pada laki1laki dapat timbul impotensi, testis menge$il, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata", gejala1gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam yang tidak begitu tinggi. %ungkin disertai adanya gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih ber&arna seperti teh pekat, muntah darah danatau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma (urdjannah, 25".

%enurut Sutadi (20", manifestasi klinis dari sirosis hepatis disebabkan oleh satu atau lebih hal1hal yang tersebut di ba&ah ini *

!. 3egagalan -rekim hati 2. 'ipertensi portal 0. +sites

). 9nsefalophati hepatitis

%enurut Sherlo$k (!556" se$ara klinis sirosis hepatis dibagi atas dua tipe, yaitu *

!. Sirosis kompensata atau sirosis laten

Gejala klinis yang dapat terlihat adalah pireksia ringan, EspiderF as$ular, eritema palmaris atau epistaksis yang tidak dapat dijelaskan, edema

pergelangan kaki. -embesaran hepar dan limpa merupakan tanda diagnosis yang bermanfaat pada sirosis kompensata. Dyspepsia flatulen dan salah $erna pagi hari yang samar1samar bisa merupakan gambaran dini dari pasien sirosis alkoholik. Sebagai konfirmasi dapat dilakukan tes biokimia dan jika perlu dapat dilakukan biopsy hati aspirasi.

2. Sirosis dekompensata atau sirosis aktif.

Gejala1gejala sirosis dekompensata lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta. Biasanya pasien sirosis dekompensata datang dengan asites atau i$terus. Gejala1gejala yang ampak adalah kelemahan, atrofi oto dan penurunan berat badan, hilangnya rambut badan, gangguan tidur, demam ringan kontinu (0>,61 0:C", gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, i$terus dengan air kemih ber&arna seperti the pekat, muntah darah danatau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai dengan koma.

PEMERI(SAAN DIA&NOSTI( SIROSIS HEPATIS PEMERI(SAAN DIA&NOSTI( SIROSIS HEPATIS %enurut lola pitriani 2!)*

!. Imaging examination* 4SG hati, kantung empedu, dan limpa. 4SG hati dapat menggambarkan seberapa jauh kerusakannya.

2. Pemeriksaan patologis* -emeriksaan patologis untuk tanda1tanda irus hepatitis

0. /es fungsi hati* Dengan tes fungsi hati, kita dapat memahami seberapa jauh keparahan sirosis hatinya.

). Four indicators of hepatic fibrosis * ?ibrosis lier adalah penyakit yang kronik. -emeriksaan dini menggunakan four indi$ator of hepati$ fibrosis dapat membantu mendiagnosa lebih $epat ada tidaknya fibrosis lier. 6. iopsi li!er * Biopsi dapat menunjukan ada tidaknya sirosis pada hati. <. Laparoscopy * -emeriksaan langsung yang dapat dilakukan di organ

hati, limpa, organ pen$ernaan.

PENAT

PENATALA(SANAAN SALA(SANAAN SIROSIS IROSIS HEPAHEPATISTIS Penanganan umum

Penanganan umum -enanganan umum adalah*

%emberikan diet yang benar dengan kalori yang $ukup sebanyak 2 # 0 kkalhari dan protein (>6 # ! ghari"

• Bilamana tidak ada koma hepati$ dapat diberikan diet yang mengandung

protein ! gkg BB

• Hika terdapat en$ephalopathy hepati$ (koma hepatik", konsumsi protein diturunkan sampai ,6 ghari

• Disarankan mengkonsumsi suplemen itamin. %ultiitamin yang mengandung thiamine ! mg dan asam folat ! mg.

• Diet ini harus $ukup mineral dan itamin, rendah garam bila ada retensi garamair

• Bila asites, konsumsi $airan dibatasi I ! $$ per hari.

• Bahan makanan yang tidak boleh diberikan adalah sumber lemak, yaitu semua makanan dan daging yang banyak mengandung lemak. Diet pada sirosis hepatis bertujuan memberikan makanan se$ukupnya guna memper$epat perbaikan faal hati tanpa memberatkan pekerjaannya. Syarat diet ini adalah kalori tinggi, dan protein disesuaikan dengan tingkat keadaan klinik pasien. Diet diberikan se$ara berangsur1angsur disesuaikan dengan nafsu makan dan toleransi pasien terhadap protein.

Tera.i .asien /er0asarkan etiologi Tera.i .asien /er0asarkan etiologi

• +l$ohol dan bahan1bahan lain yang toksik dan dapat men$ederai hati dihentikan penggunaannya.

• -emberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bias menghambat kolagenik.

• _{'epatitis autoimun.}

• +dalah system kekebalan tubuh yang tidak terkendali sehingga membuat antibody terhadap sel1sel hati yang dapat menyebabkan kerusakan dan sirosis. Bias diberikan steroid (kortikosteroid" atau imunosupresif dengan ) # < mg per hari.

• -enyakit hati non alkoholik

• +dalah kondisi dimana lemak menumpuk di hati sehingga men$iptakan jaringan parut dan sirosis. 3elebihan berat badan dapat meningkatkan resiko terjadinya sirosis hepatis. %enurunkan berat badan dapat men$egah terjadinya sirosis hepati$.

•

'emokromatosis

• ?lebotomi setiap minggu sampai kadar besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.

• nterferon alfa dan lamiudine (analog nukleosida" merupakan terapi utama. amiudine sebagai terapi lini pertama diberikan ! mg se$ara oral setiap hari selama satu tahun. amun pemberian lamiudine setelah 5 # !2 bulan menimbulkan mutasi pada D+ polymerase irus sehingga dapat mengakibatkan resistensi terhadap lamiudine.

• 'epatitis irus C kronik

• 3ombinasi interferon dengan ribairin merupakan terapi standar. nterferon diberikan se$ara suntikan subkutan dengan dosis 6 %4 tiga kali seminggu dan dikombinasi ribairin : # ! mghari selama < bulan.

• -engobatan fibrosis hati

• -engobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah pada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. -engobatan dilakukan dengan menempatkan sel stelata sebagai target dan mediator fibrogenik merupakan terapi utama. -engobatan untuk mengurangi aktiitas dari sel stelata bias merupakan salah satu pilihan.

nterferon mempunyai aktiitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktiasi sel stelata. 3olkisin memiliki efek anti peradangan dan men$egah anti fibrosis dan sirosis. %etotreksat dan tamin + juga di$obakan sebagai anti fibrosis.

Pengo/atan sirosis 0ekom.ensata Pengo/atan sirosis 0ekom.ensata

Asites Asites

 /irah baring dan dia&ali diet rendah garam, konsumsi garam 6,2 gram atau 5 mmolhari atau ) # : mghari.

 Diet rendah garam dikombinasikan dengan obat1obatan diureti$. +&alnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis ! # 2 mg

sekali sehari.

 ;espons diureti$ bias dimonitor dengan penurun an berat badan ,6 kghari, tanpa adanya edema kaki atau ! kghari bila edema kaki ditemukan

 Bila pemberian spironolaktin belum adekuat maka bias dikombinasi dengan furosemide dengan dosis 21) mghari.

 -emberian furosemide bias ditambahkan dosisnya bila tidak ada respon, maksimal dosisnya !< mghari.

 -arasintesis dilakukan jika jumlah asites bias hingga )1< liter dengan pemberian albumin

Ense1alo.ati he.ati2 Ense1alo.ati he.ati2

 %erupakan keadaan gangguan fungsi system saraf pusat disebabkan hati gagal untuk mendetoksikasi bahan1bahan toksisk dari usus karena disfungsi hepatoselular dan portosystemi$ shunting.

 aktulosa membantu pasien untuk mengurangi ammonia.

 eomisin bias digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia. Diberikan dengan dosis 21) gram.

 Diet protein dikurangi sampai ,6 grkg BB per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai $abang.

+arises eso.hagus +arises eso.hagus

 Sebelum terjadi perdarahan dan sesudah perdarahan dapat diberikan obat beta blo$ker (propanolol"



-ada pasien yang tidak tahan terhadap pemberian beta bloker dapat diberikan isosorbide mononitrat.

 Beta bloker dapat diberikan kepada pasien sirosis hati yang beresiko tinggi terjadinya perdarahan, yaitu arises yang besar dan merah.

 -rofilaksis skleroterapi tidak boleh dilakukan kepada pasien yang belum pernah mengalami perdarahan arises esophagus karena berdasarkan penelitian, skleroterapi atau ligase, beta bloker non selektif (propranolol, nadolol" 2 mg sebanyak 2 kali sehari atau )1: mg sekali sehari, isosorbide mononitrat dapat diberikan ! mg sebanyak 2 kali sehari atau 21) mg sebanyak 2 kali sehari.

Sin0rom he.atorenal

Sin0rom he.atorenal_{Ditandai dengan azotermia, oliguria, hiponatremia, penurunan sekresi} natrium urin, dan hipotensi. Sindrom hepatorenal didiagnosa jika tidak ada penyebab gagal ginjal lainnya. -enyebabnya tidak jelas, tetapi patogenesisinya karena asokonstriksi ginjal, kemungkinan disebabkan gangguan sintesis asodilator renal seperti prostaglandin 92, keadaan histologi ginjal normal. /erapi yang diberikan kebanyakan tidak efektif. Berdasarkan penelitian terakhir, pemberian asokonstriksi dengan &aktu kerja lama (ornipressin dan albumin, ornipressin dan dopamine, atau stomatostatin analog o$treotide dan midodrione sebagai obat alpha adrenergik" dan tips memberikan perbaikan.

Anemia Anemia

 4ntuk anemia defisiensi zat besi dapat diberikan sulfa ferrosus, ,0 g tablet, ! kali sehari post $oenam.

 -emberian asam folat ! mghari, diindikasikan pada pengobatan anemia makrositik yang berhubungan dengan alkoholisme.

 /ransfuse sel darah merah beku (pa$ked red $ell" dapat diberikan untuk mengganti kehilangan darah. Dengan ketentuan p' I > gr7

Mani1estasi .er0arahan Mani1estasi .er0arahan

 'ipoprotombinemia dapat diterapi dengan itamin 3 (seperti phytonadione, 6 mg oral atau subkutan, ! kali per hari"

 /erapi tidak efektif karena sintesis fa$tor koagulasi mengalami gangguan pada penyakit hati berat

 3oreksi &aktu prothrombin (prothrombin time" yang memanjang dilakukan dengan pemberian plasma darah

 -emberian plasma darah hanya diindikasikan pada perubahan aktif atau sebelum pada prosedur inasie.

Trans.lantasi hati Trans.lantasi hati

 Diindikasikan pada kasus irreersible, penyakit hati kronik progresif, gagal hati berat, dan penyakit metaboli$ dimana kelainannya terdapat di hati.

 /ransplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien dengan status mentalis yang berkurang, peningkatan bilirubin, pengurangan albumin, perburukan koagulasi, asites refrakter, perdarahan arises berulang, atau ensefalopati hepati$ yang memburuk.

Da1tar Pustaka Da1tar Pustaka

+isyah. 2:. "arakteristik Penderita Sirosis #ati $ang Dira%at Inap Di Rumah Sakit Sakit Pirngadi Medan &ahun '((')'((* . Skripsi %ahasis&a ?3% 4S4.

+S, %alau. 2!2. 3arakteristik -enderita Sirosis 'ati yang Dira&at nap di ;umah Sakit %artha ?riska %edan /ahun 2<12!. online,

(http*repository.usu.a$.idbitstream!20)6<>:50!<)))Chapter

72.pdf " diakses tanggal 2< ?ebruari 2!6

Departemen 3esehatan. 25. Profil "esehatan '((+ 33 http&&&.depkes.go.id Diakses 2: ?ebruari 2!6.

Doubatty, +rrisonia C. 25. Perbandingan ,aliditas Skor Mayo -nd Stage Li!er Disease dan Skor Child)Pugh dalam Memprediksi "etahanan #idup .' Minggu pada Pasien Sirosis #epatis/ +ailable from * http*eprints.undip.a$.id!52!6!+risonnaJCD.pdf. K+$$esed * 2: ?ebruari 2!6L.

3arina, 2>. Faktor Risiko "ematian Penderita Sirosis #ati Di RS0P Dr/ "ariadi Semarang &ahun '((' 1 '((* 44 +rtikel 3arya /ulis lmiah %ahasis&a ?akultas 3edokteran 4niersitas Diponegoro

%ansjoer, +rief. 2!."apita Selekta "edokteran. Hakarta * %edia +es$ulapius. C'S. 20. Statistics 2bout Li!er of Cirrhosis/

http*&&&.&rongdiagnosis.$om$$irrhosisJofJtheJlierstats.htm.

Diakses 2: ?ebruari 2!633

Sherlo$k, Sheila. !556. Penyakit #ati dan Sistem Saluran -mpedu. Hakarta. idya %edik, 0<)10<>, )!51)02, )061))6.

Smeltzer, C. Suzanne, Bare G. Brenda. 2!. uku 23ar "epera%atan Medikal edah runner Suddarth/ ,olume ' -disi +/ Hakarta* 9GC.

Sutadi, Sri %. 20. Sirosis #epatis4 ?akultas 3edokteran Bagian -enyakit Dalam 4niersitas Sumatera 4tara. +ailable from * http*library.usu.a$.iddo&nloadfkpenydalam1srimaryani6.pdf.

8u dkk. 2!. 5ational ,ital Statistics Reports/

http*&&&.$d$.gon$hsdataJa$$ess=italstatsonline.htm. Diakses 2: ?ebruari 2!6