BAB I PENDAHULUAN
Sirosis adalah suatu keadaan patologi yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz. Salah satu menifestasi hipertensi porta adalah varises esophagus. Dua puluh sampai 40% pasien sirosis dengan varises esophagus pecah yang menimbulkan perdarahan hingga kematian. 1-5
Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH, prevalensi 4%) dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3%. Prevalensi sirosis hati akibat steatohepatitis alkoholik dilaporkan 0,3% juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan – laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkitar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004). Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam. 1-5
Di Negara barat yang tersering akibat alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki – laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala – gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Manifestasi klinik perdarahan saluran cerna bagian atas bisa beragam tergantung lama, kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang, dan apakah perdarahan berlangsung terus menerus atau tidak. 1-5
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Sirosis merupakan konsekuensi dari penyakit hati kronis yang ditandai dengan penggantian jaringan hati oleh fibrosis, jaringan parut dan nodul regeneratif (benjolan yang terjadi sebagai hasil dari sebuah proses regenerasi jaringan yang rusak) akibat nekrosis hepatoseluler, yang mengakibatkan penurunan hingga hilangnya fungsi hati.1,2,3
II. EPIDEMIOLOGI
Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada p as i en y a n g b er u s i a 4 5 – 4 6 t ah un ( s et e l a h p en y a ki t k a r di o v a s ku l er d a n k an k er ) . Di seluruh dunia, sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orangmeninggal setiap tahun akibat penyakit ini.4
L eb i h d a r i 4 0% p a s i en s i r os i s a s i m t o m a t i s . K es el u r u h an i n s i d en s i s i r o s i s d i Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibatpenyakit ahti alkoholik maupun infeksi virus kronik. Di Indonesia, data prevalensi sirosishati belum ada, hanya laoporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr.SardjitoYogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1 % dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004). Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun d i j u mp ai p as i en s i r o s i s h a t i s eb a n y a k 8 19 ( 4%) p a s i en d a r i s el u r u h p a s i en d i Ba gi a n Penyakit Dalam.2
Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6 : 1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun.
Klasifikasi sirosis dikelompokkan berdasarkan morfologi, secara fungsional danetiologinya. Berdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :
1. Mi k r o n o d u l a r Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hatimengandung nodul halus dan kecil merata di seluruh lobus. Pada sirosis mikronodular, besar nodulnya tidak melebihi 3 mm. Tipe ini biasanya disebabkanalkohol atau penyakit saluran empedu.2,4,5
2. Ma k r o n od u l a r Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, mengandungnodul yang besarnya juga bervariasi ada nodul besar didalamnya, ada daerah luasd en ga n p a r en ki m y an g m a s i h b a i k a t a u t er j a d i r eg en er a s i p a r en k i m . Ti p e i n i biasanya tampak pada perkembangan hepatitis seperti infeksi virus hepatitis B.2,4,5
3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular).2,4,5
S ed a n gk a n s ec a r a f u n gs i on a l , s i r o s i s h ep a t i s di b a gi m en j a d i k om p en s a t a d a n dekompensata.
1. Sirosis hati kompensata
Sering disebut dengan sirosis hati laten atau dini. Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan skrining.2,4,5
2. Sirosis hati dekompensata
Dikenal dengan sirosis hati aktif, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ascites, edema dan ikterus.2,4,5
IV. ETIOLOGI
1. Alcoholic liver disease
Sirosis alkoholik terjadi pada sekitar 10-20% peminum alkohol berat. Alkohol tampaknya melukai hati dengan menghalangi metabolisme normal protein, lemak,dan karbohidrat.2,3
2. Hepatitis C kronis
Infeksi virus hepatitis C menyebabkan peradangan dan kerusakan hati yang selama beberapa dekade dapat mengakibatkan sirosis. Dapat didiagnosis dengan tesserologi yang mendeteksi antibodi hepatitis C atau RNA virus.2,3
3. Hepatitis B kronis
Vi r u s h ep a t i t i s B m en y eb a b k an p er a d an ga n d a n k er u s a k a n h a t i y a n g s el a m a beberapa dekade dapat mengakibatkan sirosis. Hepatitis D tergantung pada kehadiran hepatitis B, tetapi mempercepat sirosis melalui ko-infeksi. Hepatitis Bkronis dapat didiagnosis dengan deteksi HBsAg> 6 bulan setelah infeksi awal. HBeAg dan HBV DNA bermanfaat untuk menilai apakah pasien perlu terapi antiviral.2,3
4. Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)
Pada NASH, terjadi penumpukan lemak dan akhirnya menjadi penyebab jaringanparut di hati. Hepatitis jenis ini dihubungkan dengan diabetes, kekurangan gizi protein, obesitas, penyakit arteri koroner, dan pengobatan dengan obat kortikosteroid. Penyakit ini mirip dengan penyakit hati alkoholik tetapi pasien tidak memiliki riwayat alkohol. Biopsi diperlukan untuk diagnosis.6
5. Sirosis bilier primer
Mungkin tanpa gejala atau hanya mengeluh kelelahan, pruritus, dan nonikterik hiperpigmentasi dengan hepatomegali. Umumya disertai elevasi alkali fosfatase serta peningkatan kolesterol dan bilirubin. Hal ini lebih umum pada perempuan.2,3
6. Kolangitis sklerosis primer
P S C a d a l a h ga n ggu a n k o l es t a s i s p r o gr es i f d en ga n g ej a l a p r u ri t u s , s t e a t o r r h e a , kekurangan vitamin larut lemak, dan penyakit tulang metabolik.2,3
7. Autoimmune hepatitis
Penyakit ini disebabkan oleh gangguan imunologis pada hati yang menyebabkan inflamasi dan akhirnya jaringan parut dan sirosis. Temuan yang umum didapatkan yaitu peningkatan globulin dalam serum, terutama globulin gamma.
K a r en a ga ga l j an t u n g k ro n i s s i s i k an an y a n g m en ga r a h p ad a kemacetan hati.2,3
9. Penyakit Keturunan dan metabolik, antara lain:2,3,5
a) Defisiensi alpha1-antitripsin
Merupakan gangguan autosomal resesif. Pasien juga mungkin memiliki PPOK, terutama jika mereka memiliki riwayat merokok tembakau. Serum AAT selalu rendah.
b) Hemakhomatosis herediter
Biasanya hadir dengan riwayat keluarga sirosis, hiperpigmentasi kulit, diabetes mellitus, pseudogout, dan / atau cardiomyopathy, semua karena tanda-tanda overload besi. Labor akan menunjukkan saturasi transferin puasa> 60% danferritin >300 ng/mL.
c ) P en y a k i t Wi l s on
Kelainan autosomal resesif yang ditandai dengan ceruloplasmin serum rendah dan peningkatan kadar tembaga pada biopsi hati hati.
d) Penyakit simpanan glikogen tipe IV e) Tirosinemia herediter
f ) G a l a k t o s em i a
g) Intoleransi fruktosa herediter
10. Infeksi parasit yang berat seperti skistosomiasis.
Sirosis sering didahului oleh hepatitis dan fatty liver (steatosis), sesuai dengan etiologinya. Jika etiologinya ditangani pada tahap ini, perubahan tersebut masih sepenuhnya reversibel.2,3
Ciri patologis dari sirosis adalah pengembangan jaringan parut yang menggantikan parenkim normal, memblokir aliran darah portal melalui organ dan mengganggu fungsi normal. Penelitian terbaru menunjukkan peran penting sel stellata, tipe sel yang biasanyam en y i mp an vi t a m i n A , d a l a m p en gem b a n gan s i r o s i s . K er u s a k a n p ad a p a r en ki m h a t i menyebabkan aktivasi sel stellata, yang menjadi kontraktil (myofibroblast) dan menghalangi aliran darah dalam sirkulasi. Sel ini mengeluarkan TGF-β1, yang mengarah pada respon fibrosis dan proliferasi jaringan ikat. Selain itu, juga mengganggu k es ei m b an ga n an t a r a ma t r i k s m et a l l o p r o t ei n a s e d an i n h i bi t o r a l a m i ( TI MP 1 d a n 2 ) , menyebabkan kerusakan matriks.2,3
Pita jaringan ikat (septa) memisahkan nodul-nodul hepatosit, yang pada akhirnyamenggantikan arsitektur seluruh hati yang berujung pada penurunan aliran darah di seluruhhati. Limpa menjadi terbendung, mengarah ke hypersplenism dan peningkatan sekuesterasi platelet. Hipertensi portal bertanggung jawab atas sebagian besar komplikasi parah sirosis.2,3
VI. MANIFESTASI KLINIS
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktup as i en m el a k u k a n p em er i k s a a n r u t i n a t a u k a r en a k e l a i n an p en y a ki t l a i n . G ej a l a a w a l sirosis (konpensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbulimpotensi, testis mengecil, buah dada membesar, serta menurunnya dorongan seksualitas.2
Manifestasi klinis dari sirosis hati yang lanjut terjadi akibat dua tipe gangguanf i s i o l o gi s : k ega ga l a n p ar en k i m h a ti d a n h i p er t en s i p o r t a l . K e ga g a l a n p er en k i m h a t i memperlihatkan gejala klinis berupa :
1. I k t er u s 2 . A s i t es 3. Edema perifer 4. Kecenderungan perdarahan 5. Eritema Palmaris 6. Spider nevi 7. Fetor hepatikum 8. Ensefalopati hepatik 3,7,8
Sedangkan gambaran klinis yang berkaitan dengan hipertensi portal antara lain:
1. Varises oesophagus dan lambung 2. Splenomegali
3. Perubahan sum-sum tulang
4. Caput medusa 5 . A s i t es
6. Collateral veinhemorrhoid
7. Kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni)3,7,8
VII. DIAGNOSIS
P a d a s a a t i n i , p en ega k a n di a gn o s i s s i r os i s h a t i t e r d i r i a t a s p em er i k s a an f i s i s , l a b o r a t o r i u m, d an U S G . P a d a k a s u s t e r t en t u di p er l u k an p em er i k s a an bi o p s i h a t i a t a u peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.2
a) Temuan Klinis pada Pemeriksaan Fisik
1. Ha t i : p er k i r a an b es a r h a t i , bi a s a h a t i m em b es a r p ad a a w a l s i r o s i s , b i l a h a t i mengecil artinya, prognosis kurang baik. Pada sirosis hati, konsistensi hati biasanya kenyal/firm, pinggir hati biasanya tumpul dan ada nyeri tekan pada perabaan hati.
3. Perut & ekstra abdomen : pada perut diperhatikan vena kolateral dan ascites.
4. Manifestasi diluar perut : perhatikan adanya spider navy pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae, dan tubuh bagian bawah. Perlu diperhatikan adanya eritema palmaris, ginekomastia, dan atrofi testis pada pria. Bisa juga dijumpai hemoroid.2,5
b) Laboratorium
1. Aminotransferases - AST dan ALT meningkat cukup tinggi, dengan AST>ALT. Namun, aminotransferase normal tidak menyingkirkan sirosis.
2. Fosfatase alkali - biasanya sedikit lebih tinggi.
3. GGT - berkorelasi dengan tingkat AP. Biasanya jauh lebih tinggi pada penyakithati kronis karena alkohol.
4. Bilirubin - dapat meningkat sebagai tanda sirosis sedang berlangsung.
5. A l b u mi n - r en d a h a ki b a t d a r i m en u r un n y a f u n gs i s i n t et i s o l eh h a t i d en ga n sirosis yang semakin memburuk.
6. Waktu prothrombin - meningkat sejak hati mensintesis faktor pembekuan.
7. Globulin - meningkat karena shunting antigen bakteri jauh dari hati ke jaringan limfoid.
8. Serum natrium - hiponatremia karena ketidakmampuan untuk mengeluarkan air bebas akibat dari tingginya ADH dan aldosteron.
9. Trombositopenia - karena splenomegaly kongestif dan menurunnya sintesis thrombopoietin dari hati. Namun, ini jarang menyebabkan jumlah platelet<50.000 / mL.
10.Leukopenia dan neutropenia - karena splenomegaly dengan marginasi limpa.
11.Defek koagulasi - hati memproduksi sebagian besar faktor-faktor koagulasidan dengan demikian koagulopati berkorelasi dengan memburuknya penyakit hati.3,5
c) Pemeriksaan Penunjang Lainnya
1. Radiologi : dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hepertensi portal.
2. Esofagoskopi : dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi sirosishati/hipertensi portal.
3. Ultrasonografi : pada saat pemeriksaan USG sudah mulai dilakukan sebagaialat pemeriksaa rutin pada penyakit hati. Yang dilihat pinggir hati, pembesaran, permukaan, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran vena hepatika, venaporta, pelebaran saluran empedu/HBD, daerah hipo atau hiperekoik atau adanya SOL (space occupyin lesion). Sonografi bisa mendukung diagnosis sirosis hati terutama stadium dekompensata, hepatoma/tumor, ikterus obstruktif batu kandung empedu dan saluran empedu, dan lain lain.
4. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan cairan asites denganmelakukan pungsi asites. Bisa dijumpai tanda-tanda infeksi (peritonitisbakterial spontan), sel tumor, perdarahan dan eksudat, dilakukan pemeriksaanmikroskopis, kultur cairan dan pemeriksaan kadar protein, amilase dan lipase.5
VIII. KOMPLIKASI
Morbiditas dan mortalitas sirosis sangat tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.2,3,7
• P e r i t o n i t i s b a k t e r i a l s p on t an , y ai t u i n f ek s i c a i r an a s i t es o l eh s a t u j en i s bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.2,3,7
• Sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oligouri,peningkatan ureum damn kreatinin tanpa adanya kelaianan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).2,3,7
• Varises esofagus. 20-40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecahyang menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi, sebanyak dua per tiganya akan meninggal dalam waktu 1 tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan beberapa cara.2,3,7
• Ensefalopati hepatik, merupakan kelaianan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapattimbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.2,3,7
• Sindrom hepatopulmonal, terdapat hidrothoraks dan hipertensi portopulmonal.2
IX. PENATALAKSANAAN
Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Tetapi ditujukan mengurangiprogresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatik diberikan diet yang mengandung protein 1 gr/KgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari.2
Tatalaksana pasien sirosis kompensata
Bertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasienditujukan untuk menghilangkan etiologi, diantaranya:
• Alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbalbisa menghambat kolagenik.
• Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif.
• Pada hemokromatosis flebotomi setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.
• P a d a p en ya k i t h a t i n o n a l k oh o l i k, m en u r u n k an b er a t ba d a n a k a n m en c ega h terjadinya sirosis.
• Pada hepatitis B, IFN alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama 1 tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. IFN Alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, 3 kali seminggu selama 4-6 bulan.
• P a d a h ep a t i t i s C k r on i k , k om b i n as i i n t er f er o n d en ga n ri b a v i r i n m er u p a k an terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan 5 MIU 3 kali seminggu dan dikombinasi dengan ribavirin 800-1000 mg/ hari selama 6 bulan.2
Tatalaksana pasien sirosis dekompensata
• A s i t e s :
o Tirah baring
o Diet rendah garam, 5,2 gr atau 90 mmol/ hari.
o Diuretik, awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis200-200 mg 1x/hari. Respons diuretik bisa dimonitor dengan penurunanberat badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kh/hari denganadanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat, bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 Ldan dilindungi dengan pemberian albumin. • Ensefalopati hepatik
o Laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan amonia.
o Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil amonia, diet rendah protein dikurangi sampai 0,5 gr/ kgBB/ hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang.
• Varises esophagus
o Sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat penyekat beta (propranolol).
o Waktu perdarahan akut bisa diberikan preparat somatostatin
atauoktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.
• Peritonitis bakterial spontan
o Diberikan antibiotika seperti sefotaksim IV, amoksilin, atau aminoglikosida.
• Sindrom hepatorenal
o Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air.
• Transplantasi hati; terapi defenitif pada pasien sirosis dekompensata. Namunsebelum dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.2
X. PROGNOSIS
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.2
Klasifikasi Child-Pugh juga digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis yangakan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites, ensefalopati dan juga status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Chil A, B dan C. KlasifikasiChild-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama 1 tahun untuk pasien Child A, B dan C berturut-turut 100, 80, dan 45%.2
Di unduh dari: Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Marcellus S, Setiati Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi IV. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas indonesia.2006. hal. 446
BAB III KESIMPULAN
• Sirosis merupakan stadium akhir fibrotik hati akibat penyakit hati kronik difus yang ditandai dengan adanya perubahan arsitektur hati yang membentuk jaringan ikat dangambaran nodul.
Klasifikasi Child Pasien Sirosis Hati dalam Terminologi Cadangan fungsi hati
Derajat kerusakan Mininal Sedang Berat
Bilirubin serum (mu.mol/dl) < 35 35-50 >50 Albumin serum (gr/dl) >35 30-35 <30
Asites Nihil Mudah dikontrol Sukar
PSE/ensefalopati Nihil Minimal Berat/koma
• Penyakit ini dapat disebabkan berbagai etiologi. Infeksi virus hepaittis Bd a n C m er u p a k an p en y eb a b y an g s er i n g d i I n d on es i s , s ed a n gk a n a l k o h o l m er u p a k an penyebab terbanyak di daerah Barat. Seiring meningkatnya obesitas, diabetes mellitus,penyakit jantung koroner, maka nonalkoholik steatohepatitis juga menjadi etiologi sirosisyang penting.
• Pengobatan penyakit ini didasarkan pada etiologi dan gejala klinis yangtampak serta ada tidaknya komplikasi yang timbul. Prognosis penyakit ini baik jika diobatipada stadium dini (kompensata), namun jika telah lanjut, akan sulit untuk bertahan hinggalebih dari 5 tahun, karena sirosis bersifat irreversibel. Terapi pasien sirosis dapat diberikan mulai dari medikamentosa hingga transplantasi hepar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim. Cirrhosis. 2009; http://www.mayoclinic.com/print/cirrhosis [di a k s es 19 J un i 2011].
2. Nurdjanah Siti. Sirosis Hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. EdisiIV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006. 443-4463.
3. Chung Raymond T, Padolsky Daniel K. Cirrhosis and Its Complications. Dalam:Harrison’s Principle of Internal Medicine. Edisi XVI. 2005. Newyork: McGraw-Hill Companies. 1844-1855.
4. Sutadi Sri M. Sirosis Hepatis. 2003; http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam srimaryani5.pdf [ d i ak s es 19 J un i 2011].
5. Anonim Sirosis Hepatis. 2008; http://cintalestari.wordpress.com/2008/11/23/sirosis-hepatis/ [di a k s es 19 J un i 2011]
6. Dufour J F. Non alcoholic Steatohepatitis. http://orpha.net/data/patho/GB/uk-NASH.pdf [di a k s es 19 J un i 2011].
7. S c h i a n o T h o m a s D , B o d e n h e i m e r H e n r y C . C o m p l i c a t i o n o f C h r o n i c L i v e r Disease. Dalam: Current Doagnosis and Treatment Gastroenterology. Edisi II.USA: McGraw-Hill Companies, 2003. 639-6638.
8. Lindseth Gleda N. Sirosis Hati. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-prosesPenyakit Volume I. Edisi VI. Jakarta: EGC, 2005. 493-501.9.
9. Ghany Marc, Hofnagle Jay A. Approach to the Patient With Kiver Disease. Dalam:Harrison’s Principle of Internal Medicine. Edisi XVI. 2005. Newyork: McGraw-Hill Companies. 1813
