97
Nama
: Binarwan Halim
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 7 Februari 1966
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Katolik
Alamat
: Jl. Pemuda Baru II No.10 Medan
Telephone/Hp
: 061-4551196 / 08126088868
Fax
: 061-4552968
: binarwan2002@yahoo.com
Pendidikan
1984-1990
: Fak. Kedokteran USU
1995-2000
: Spesialisasi Obstetri & Ginekologi FK USU
2001-2002
: Fellowship postgraduate Subspesialization Training
in Reproductive Medicine & Laparoscopy Kandang
Kerbau Women’s & Children’s Hospital Singapore.
Fellowship Postgraduate training in Embryology /
IVF Laboratory Singapore.
2002
: Fellowship Postgraduate training Andrology/Male
infertility, Urological Institute, Cleveland Clinic
Foundation, Ohio, USA.
2009
: Konsultan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi
Organisasi Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perkumpulan Obstetri & Ginekologi Indonesia
3. Indonesia Gynaecologycal Endoscopy Society (IGES) 4. Perhimpunan In Vitro fertilisisasi Indonesia (PERFITRI)
5. Himpunan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Indonesia (HIFERI) 6. Perhimpunan Menopause Indonesia (PERMI)
7. American Society of Reproductive Medicine (ASRM)
8. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) 9. International Society of Gynaecology Endoscopy (ISGE)
11. Obstetrical & Gynaecological Society of Singapore (OGSS) 12. International College of Surgeon ( ICS)
13. Asia Pacific Initiative on Reproduction (ASPIRE)
Pekerjaan
Staf SMF Obstetri dan Ginekologi FK USU –RSHAM Medan
Publikasi Ilmiah
1. Uji komparatif tablet oral misoprostol dan oksitosin drip, untuk pematangan servik, MOGI 2001
2. Karakteristik persalinan makrosomik di RSU. DR. Pringadi Medan, KOGI, Juli 2000 3. Aspek sosial persalinan terlantar di RSU. DR. Pringadi Medan, KOGI, Juli 2000 4. Kehamilan dengan demam berdarah dengue, Medica, Januari 2001
5. Pendarahan antepartal oleh sebab kanker servik dalam kehamilan, Buletin WIRHC, 2000
6. Growth Hormon for Antiaging, Seminar Antiaging, Medan, Agustus 2003
7. Transvaginal Ultrasound Measurement of Ovarian Blood Flow for Prediction of Ovarian Response in In-Vitro Fertilization, 8th Perinasia International symposium, Medan, October 2003
8. Penilain fungsi ovarium dalam buku Fertilisasi In Vitro dalam Praktek Klinik, Jakarta 2006
9. Endometriosis dan IVF dalam buku Fertilisasi In Vitro dalam Praktek Klinik, Jakarta 2006
10. Tehnik IUI, Workshop IUI and TVS, Medan, Juni 2006
11. Ovarian Morphology and ovarian blood flow Doppler study for prediction of ovarian response in vitro fertilization, XVIII FIGO World Congress of Obstetric and
Gynaecology, Kuala Lumpur, November 2006
12. Comparative study on Letrozole and clomiphen citrate for induction ovulation in women with unexplained infertility, 6th SICOG Congress, Singapore, March 2007 13. Seleksi kasus Program IVF, seminar IVF, Medan, Juli 2007
releasing Hormone Agonist Depot on Outcome of In Vitro Fertilzation In Stage III/IV Endometriosis, Asia pacific intiative on Reproduction congress and Pacific Rim society on Fertility and sterility (PRSFS), Singapore, April 2008.
15. Comparative study on two type of metformin plus clomiphen citrate for ovulation induction in obese polycystic ovary women, Asia Pacific Initiative on Reproduction, Bangkok, April 2010
16. Invasive procedure with TVS, TVS endometrium dan patologi endometrium, Update in Transvaginal sonography for Obstetrics and Gynaecology, Medan, Agustus 2010 17. Endometriosis dalam Buku Ajar Ilmu Kandungan, Jakarta, Juli 2011
18. Gonadotropin untuk induksi ovulasi, PIT Himpunan Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi Indonesia, Denpasar, Januari 2011
19. Ovarian reserve, Histeroskopi and infertility, Infertility Update, Agustus 2011 20. Role of male factor in Recurrent pregnancy loss, Infertility update, Februari 2012 21. Case series report enoxaparine use in repeat failed IVF cases, Thrombophilia and
recurrent implantation failure, PERFITRI, Jakarta, Mei 2012 22. Infertilitas idiopatik, KOGI 15, Bali, Juli 2012
23. Infertilitas karena faktor tuba, KOGI 15, Bali, Juli 2012
Penghargaan
1. Mahasiswa Teladan III, FK USU, 1987
100
Identitas Pasien Nama: Agama: 1. Islam 2. Budha 3. Katolik 4. Protestan 5. Konghuxu 6. Lain-lain Pendidikan Terakhir: 1. Buta Huruf 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. UniversitasPekerjaan dalam 6 Bulan terakhir: 1. Petani 2. Pekerja lapangan 3. Adminstrasi 4. Pembantu Masyarakat 5. Enterprener Pekerjaan khusus: Status Perkawinan: 1. Pertama 2. Kedua 3. Ketiga Lama Menikah:
Satus Kesuburan: Keturunan: 1. 1 2. 2 3. 3 4. > 4
Umur anak paling kecil:
Riwayat keguguran pasangan: 1. Tidak ada 2. Sekali 3. Dua kali 4. ≥ 3 Riwayat Nutrisi Tinggi: Berat Badan:
Riwayat konsumsi alkohol: Riwayat konsumsi kaffein: Riwayat merokok:
Riwayat Penyakit Menular Seksual
Riwayat Infeksi Saluran Kencing dalam 6 bulan terakhir: Riwayat hubungan Multi Partner dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat Penyakit dan Pengobatan
Riwayat pemakaian obat dalam 6 bulan terakhir: Riwayat terapi radiasi dalam 6 bulan terakhir: Riwayat pembedahan:
Formulir Pemeriksaan Fisik Status Praesens:
Sensorium: Anemia:
Tekanan Darah: Cyanosis:
Nadi: Icterus: Respirasi: Oedema: Temperature: Dyspnoe: Status Localisata: Wajah: Mata: Hidung: Kuping: Dagu: Bibir: Gigi: Lidah: Leher: Lymph nodes:
Jugularis Vein Pressure: Thorax:
Mammae:
Axilla: Lymph Nodes
Lungs:
Respiratory rate: Rales: Heart:
Heart rate: Murmur: Abdomen:
Abdomen Skin: Striae Liver: Spleen: Kidney: Mass: Ascites: Upper extremities:
Reflex: Motoric System: Sensoric System: Lower Extrimities: Pretibial Oedema: Reflex: Motoric System: Sensoric system: Inguinal: Hernia: Lymph Nodes: Genitalia: Pubes: Scrotum: Testicular Size: Location:
Varicocele: Grade I Grade II Grade III Epididimis: Vas Deferens: Penis: Semen Analysis: Volume: Density: Motility: Morphology:
Sperm DNA Fragmentation Index: Seminal Level Homocysteine: Blood Level Homocysteine:
Lampiran 3
LEMBAR INFORMASI PASIEN
Nama saya (Nama Pewawancara) dan saya bekerja di (nama Klinik). Kami sedang mengadakan penelitian tentang Profil kadar homocysteine pada paternal dengan kerusakan DNA sperma pada pasangan dengan keguguran awal yang berulang-ulang yang belum diketahui sebabnya.
Tujuan Penelitian
Kejadian keguguran yang berulang yang tidak diketahui sebabnya dapat menyebabnya trauma dan stress pada pasangan yang ingin mempunyai keturunan. Ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab dan terapi tentang masalah ini, akan tetapi masih diperdebatkan. Dan adanya salah persepsis yang selalu menyalahkan pihak wanita apabila terjadi keguguran. Padahal faktor pria dicurigai mempunyai peran juga pada masalah ini. Penelitian ini bermanfaat untuk menemukan informasi tentang masalah ini dan menemukan terapi yang tepat untuk masalah ini. Prosedur kerja
Penelitian ini meliputi tahap wawancara dan pemeriksaan fisik. Perlu diingat bahwa partisipasi anda bersifat sukarela. Anda tidak diharuskan menjawab pertanyaan atau berpartisipasi jika anda tidak mau. Anda dapat menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Anda akan diwawancarai oleh seoran pewawancara tentang riwayat kesehatan dan gaya hidup anda. Anda mungkin akan dihadapkan dengan beberapa pertanyaan yang menyangkut hal-hal pribadi yang akan sedikit membuat anda tidak nyaman, akan tetpi yakinlah segala informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk penelitian semata. Kemudian akan dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan alat kelamin. Pemeriksaan ini rutin dilaksanakan kepada semua pasangan yang akan melakukan terapi kesuburan. Untuk penelitian anda akan diminta untuk memproduksi cairan semen dengan cara masturbasi, dan disediakan ruangan khusus untuk masturbasi kemudian cairan semen akan dianalisa. Kami juga akan mengambil sample darah, urin untuk penelitian ini. Pemeriksaan semen, darah dan urin dilakukan untuk mengetahui apakah faktor pria ikut menyebabkan terjadinya keguguran. Hasil pemeriksaan akan diberikan kepada anda, pada kunjungan berikutnya.
Resiko dan Ketidaknyamanan
Beberapa pertanyaan pada kuesioner dan pemeriksaan alat kelamin ini akan sedikit membuat anda tidak nyaman. Apabila anda merasa tidak nyaman dengan pertanyaan yang diajukan pewawancara, anda dapat menolak unutk menjawabnya. Universitas Sumatera Utara
Anda akan merasa sedikit tidak nyaman ketika anda diminta untuk menghasilkan cairan semen, dan kami akan menyediakan ruangan khusus untuk hal tersebut. Mohon, diskusikan bila anda menemukan prosedur yang membuat anda merasa tidak nyaman.
Manfaat
Kami tidak memberikan pemeriksaan ini secara rutin kepada seluruh pasangan yang datang dengan keluhan keguguran yang berulang. Dengan melakukan pemeriksaan ini, bermanfaat untuk mengetahui penyebab dari keguguran tersebut, dan jika diketahui penyebabnya maka masalah ini akan dapat diatasi.
Anda tidak akan menerima pembayaran atas partisipasi anda dalam penelitian ini, akan tetapi seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan tidak akan dipungut biaya. Kerahasiaan
Anda akan diberi kode khusus untuk kegunaan pengisisan formulir. Hal ini untuk memastikan semua informasi termasuk hasil tes laboratorium akan dijaga kerahasiaanya dan hanya petugas medis yang terlibat dalam penelitian ini yang dapat mengaksesnya untuk catatan medis dan laboratorium. Penelitian ini akan memusnahkan catatan medis ini setelah 5 (lima) tahun setelah penelitian ini selesai. Hak untuk menolak atau mengundurkan diri
Anda tidak harus berpartisipasi dalam penelitian ini jika anda tidak mau, dan penolakan ini tidak akan menggugurkan hak anda dalam mendapatkan pelayanan periksa kehamilan di tempat ini pada kunjungan berikutnya. Anda diperbolehkan untuk tidak melanjutkan wawancara kapanpun anda mau. Pemberitahuan kepada pasangan anda akan dilakukan atas dasar kesukarelaan anda.
Jika ada pertanyaan, anda dapat menanyakannya sekarang atau nanti. Jika nanti anda ingin bertanya, anda dapat menghubungi dr Binarwan Halim, SpOG (K) di no telepon 4551196.
Formulir Skrining untuk Kunjungan ke Klinik Kesuburan
Nomor Kode Pasien
Tanggal Berkunjung
Tanggal Persalinan
Pasangan yang telah selesai melakukan pemeriksaan rutin untuk keguguran
awal yang berulang dimana hasil pemeriksaan menunjukkan penyebabnya
telah diketahui dan diidentifikasi sebagi idiopatic.
1. Ya
2. Tidak
Jelaskan serta tunjukkan Lembar Informasi dan Lembar persetujuan
kepada Pasien. Informasi tersebut harus diketahui atau telah
diberitahukan kepada pasien oleh peneliti.
Apakah anda setuju untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini?
1. Ya
2. Tidak
Keterangan Persetujuan
Saya telah membaca semua informasi yang ada, atau yang telah dibacakan kepada saya. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan tersebut telah dijawab dengan sangat jelas. Saya menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi di dalam penelitian ini dan mengerti hak saya untuk mengundurkan diri dari penelitian ini kapanpun yang tidak akan berdampak pada upaya saya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Nama Responden Tanggal dan Tanda-tangan Responden
_________________ ______________________
Jika buta huruf
Nama Saksi Bebas yang melek huruf Tanggal dan Tanda-tangan Saksi
PERSETUJUAN UNTUK MENGUNAKAN SAMPEL DARAH, CAIRAN ATAU JARINGAN TUBUH UNTUK PENELITIAN
Saya bersedia untuk diambil sample darah, urin dan semen untuk penelitian ini.
Judul penelitian:
Apabila ternyata setelah penelitian ini selesai, masih terdapat sisa bahan pemeriksaan saya:
1. Saya harap sisa tersebut segera dimusnahkan
ATAU
2. Saya memberi izin dimana sisa tersebut tetap disimpan untuk dipakai pada penelitian berikutnya dengan syarat tidak dipakai untuk jenis penelitian lain.
dan
akan dimusnahkan setelah……… dan
identitas saya telah dihapus dari bahan pemeriksaan atau
identitas saya tetap disimpan
ATAU
3. Saya memberi izin untuk tetap menyimpan sisa bahan pemeriksaan saya untuk dipakai pada penelitian berikutnya:
berhubungan dengan kondisi medis yang sama dengan subjek penelitian atau
berhubungan dengan kondisi kesehatan berikut ini………..
4. Saya memberi izin untuk tetap menyimpan sisa bahan pemeriksaan untuk dipakai pada penelitian berikutnya dengan jenis dan waktu penelitian yang berbeda atas pengertian sebagai berikut:
identitas saya telah dihapus dari bahan pemeriksaan tersebut atau
identitas saya tetap disimpan
Nama………
Tanda-tangan Pasien……….…...Tanggal ………...
Tanda-tangan Peneliti………..…….Tanggal ………
La
m
pi
ra
n
3
112
