1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penduduk usia lanjut di Indonesia sangatlah tinggi dan diperkirakan jumlah penduduk usia lanjut tahun 2020 akan berjumlah 28,8 juta jiwa atau 11% dari total penduduk Indonesia (Viora, 2013). Penduduk usia lanjut dalam dunia kesehatan disebut geriatri yang artinya memiliki beberapa penyakit multipatologi. Penduduk usia lanjut rentan mengalami penyakit kronik dan infeksi sehingga berdampak pada morbiditas dan mortalitas.
Penyakit Infeksi yang sering dialami oleh pasien geriatri ialah pneumonia, infeksi saluran kemih, dan arthritis (Maryam dkk., 2008). Angka pneumonia yang terjadi pada geriatri 5-10 kali lebih besar dibandingkan orang dewasa (Koda Kimble, 2009a; Starner dkk., 2008). Penelitian tentang evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia, pada karakteristik usia, pasien pneumonia paling banyak dialami oleh kelompok usia lanjut yaitu sebesar 41,4%. (Lestari dan Wahyono, 2013).
Pneumonia pada geriatri biasanya disebabkan oleh bakteri patogen
Pneumococcus, gram negatif basil (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), Staphylococcus aureus, dan Haemophilus influenzae. Terapi
antibiotik pneumonia berupa piperasilin-tazobaktam, karbapenem, sefalosporin spektrum luas, aminoglikosida, dan flouroquinolon (Glover dan Reed, 2008).
2 Penurunan kondisi fisiologis tubuh pada pasien geriatri mempengaruhi proses farmakokinetik dan farmakodinamik obat (Koda Kimble, 2009a). Perubahan farmakodinamik pada geriatri terjadi pada dua hal yaitu terjadi penurunan homeostasis dan perubahan reseptor dan tempat target. Perubahan molekular dan selular yang terjadi seiring dengan penuaan mengubah respon pasien usia lanjut terhadap obat (Walker dan Edwards, 2003a).
Perubahan proses farmakokinetik obat pada pasien geriatri terjadi pada proses absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi. Perubahan proses absorpsi dapat terjadi karena perlambatan aliran darah, kenaikan pH lambung, dan penundaan pengosongan lambung. Perubahan distribusi obat terjadi jika ada pengurangan jumlah albumin, pengurangan massa tubuh, pengurangan total air tubuh, dan kenaikan lemak tubuh. Gangguan metabolisme terjadi ketika perlambatan aliran darah menuju hepar, pengurangan massa hati, dan penurunan aktivitas enzim. Perubahan proses ekskresi terjadi karena adanya perlambatan aliran darah ke ginjal, perlambatan filtrasi glomerulus, dan perlambatan sekresi tubular (Aymanns dkk., 2010; Carrol dan Peterson, 2001)
Eliminasi obat dapat dipengaruhi oleh kondisi fungsi ginjal. Pada geriatri cenderung terjadi penurunan fungsi ginjal. Mekanisme ekskresi ginjal meliputi filtrasi glomerulus, sekresi aktif tubulus proksimal, dan reabsorpsi pada tubulus distal (Wahyono, 2013). Pada saat terjadi penurunan fungsi ginjal, maka obat akan terakumulasi di dalam darah sehingga memperlama waktu paruh eliminasi (Hakim, 2012).
3 Salah satu antibiotik yang paling besar dieliminasi melalui ginjal dalam bentuk aktif adalah gentamisin yang merupakan golongan aminoglikosida. Gentamisin adalah obat yang diekskresikan melalui ginjal dalam bentuk aktif mendekati 98%. Eliminasi gentamisin sebanding dengan kecepatan filtrasi glomerulus karena gentamisin dieliminasi terutama di ginjal (Quan dan Aweeka, 2009). Klirens gentamisin dapat diprediksi dari nilai klirens kreatinin (Brater dan Chennavasin, 1984; Wahyono, 2013). Perubahan farmakokinetik gentamisin dipengaruhi oleh penurunan fungsi ginjal. Perubahannya berupa penurunan tetapan kecepatan eliminasi akibat penurunan klirens gentamisin. Perlu penyesuaian dosis/adjustment dose pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal (Bauer, 2008).
Potensi toksisitas gentamisin berupa nefrotoksisits dan ototoksisitas. Potensi toksisitas semakin meningkat jika kadar puncak gentamisin lebih dari 12-14 mg/L (Schentag dkk., 2006). Potensi toksisitas gentamisin dapat disebabkan oleh penurunan klirens gentamisin yang menyebabkan penurunan tetapan kecepatan eliminasi dan perpanjangan waktu paruh eliminasi (Bauer, 2008; Shargel dkk., 2005). Pasien geriatri memiliki risiko tinggi mengalami toksisitas disebabkan oleh pertambahan usia, komorbid, dan penggunaan obat lainnya. Ditemukan bahwa insiden ototoksisitas dan nefrotoksisitas semakin tinggi pada pasien geriatri (Schentag dkk., 1981). Efek samping gentamisin sebesar lebih dari 10% berupa neurotoksisitas (vertigo, ataksia), ketidakstabilan cara berjalan, ototoksisitas, maupun nefrotoksisitas berupa penurunan klirens kreatinin (Semla dkk., 2002).
4 Pencegahan toksisitas dan peningkatan efektivitas terapi gentamisin dapat dilakukan dengan penyesuaikan dosis pada pasien geriatri berdasarkan nilai klirens kreatinin pasien (Alahdal dan Elberry, 2012; Karsch-Völk dkk., 2013). Dilatarbelakangi oleh pentingnya pendosisan/regiment dose gentamisin pada pasien geriatri yang mengalami gangguan fungsi ginjal, maka dilakukan penelitian tentang evaluasi penggunaan gentamisin untuk terapi pneumonia pada pasien geriatri rawat inap di rumah sakit umum pusat Dr. Sardjito Yoyakarta.
5
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana profil dosis gentamisin untuk terapi pneumonia pada pasien geriatri?
2. Bagaimana prediksi kadar puncak ( ) dan kadar palung ( ) gentamisin
di dalam darah untuk terapi pneumonia pada pasien geriatri?
3. Bagaimana outcome klinik pasien geriatri pada terapi kombinasi gentamisin dengan antibiotik lainnya untuk terapi pneumonia ?
4. Bagaiman efek samping gentamisin pada terapi pneumonia dalam bentuk kenaikan serum kreatinin?
C. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang evaluasi penggunaan gentamisin berupa perbaikan
outcome klinik dan efek samping untuk terapi pneumonia pada pasien geriatri
perlu dilakukan sebab gentamisin memiliki indeks terapi sempit dan terjadi perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik obat pada geriatri sehingga perlu dilakukan penyesuaian dosis gentamisin. Penelitian ini akan dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito dan akan dilakukan prediksi kadar maksimum ( ) dan kadar minimum ( ) gentamisin dalam keadaan tunak
serta dosis yang disarankan untuk terapi gentamisin. Penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya dalam hal metode, waktu, tempat, subjek, maupun topik penelitian. Hal-hal yang membedakan penelitian-penelitian sebelumnya dengan penelitian ini ditunjukkan pada tabel 1.
6 Tabel 1. Keaslian Penelitian
Kategori (Risdyastuti dan Dwiprahasto, 2006) (Jatmiko dan Wahyono, 2011) (Rilawati dan Nugroho, 2011) (Hou dkk., 2011) (Farag dkk., 2013) (Lestari dan Wahyono, 2013) Penelitian ini
Desain Penelitian Observasional, Retrospektif Observasional, Prospektif Observasional, Retrospektif Observasional, Retrospektif Time series analytic, Retrospektif Observasional, Prospektif Observasional, Retrospektif
Analisis Data Deskriptif Deskriptif Deskriptif Deskriptif Deskriptif Analitik Deskriptif Deskriptif case
series
Tempat dan Waktu Penelitian R.S. Panti Rapih Yogyakarta, Januari-Juni 2005 RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta, Desember 2010- Januari 2011 R.S. PKU. Muhammadiyah Yogyakarta, Januari- Desember 2010 Rumah Sakit, April 2007-Maret 2008 Pelayanan Kesehatan, Januari 2003 hingga April 2010 RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta, Februari – Mei 2013 RSUP. Dr Sardjito Yogyakarta, Januari 2012-Desember 2013
7 Tabel 1. (lanjutan) Kategori (Risdyastuti dan Dwiprahasto, 2006) (Jatmiko dan Wahyono, 2011) (Rilawati dan Nugroho, 2011) (Hou dkk., 2011) (Farag dkk., 2013) (Lestari dan Wahyono, 2013) Penelitian ini Sampel Penelitian
Pasien rawat inap Pasien rawat inap dengan diagnosis
infeksi dan
dokter residen
Pasien rawat inap dengan gangguan ginjal
Pasien rawat inap Pasien geriatri rawat jalan
Pasien rawat inap dengan diagnosa pneumonia Pasien geriatri rawat inap pneumonia Jumlah Subjek/kasus Penelitian
146 pasien 54 pasien 76 pasien 202 kasus ± 667 pasien 29 kasus 14 pasien
Instrumen/ Bahan Penelitian
Rekam medik,
kartu obat, print
out dari pusat
data elektronik
Formulir pengambilan data, dan catatan rekam medik Data rekam medik Renal dosing monitoring system
Data base dari pelayanan kesehatan
Formulir Pengambilan data, dan catatan medik
Formulir pengambilan data, data rekam medik, hasil x-ray foto thorax
8 Tabel 1. (lanjutan) Kategori (Risdyastuti dan Dwiprahasto, 2006) (Jatmiko dan Wahyono, 2011) (Rilawati dan Nugroho, 2011) (Hou dkk., 2011) (Farag dkk., 2013) (Lestari dan Wahyono, 2013) Penelitian ini Variabel Penelitian - Variabel bebas : pengetahuan dokter tentang penggunaan antibiotik, Variabel tergantung: pemilihan antibiotik oleh dokter - - - Variabel bebas: Penggunaan antibiotik untuk pneumonia Variabel tergantung : clinical outcome Variabel bebas : Pendosisan gentamisin Variabel antara: Estimasi kadar gentamisin di dalam darah Variabel tergantung : outcome klinik pasien dan efek samping
9
D. Manfaat Penelitian
1. Diharapkan penelitian ini dapat meningkatkan efektivitas terapi antibiotik gentamisin untuk terapi pneumonia pada pasien geriatri di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta
2. Diharapkan penelitian ini dapat memperkaya khasanah ilmu pengetahuan bagi institusi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
3. Diharapkan penelitian ini dapat meningkatkan ilmu pengetahuan dan wawasan bagi peneliti.
4. Diharapkan penelitian ini dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pasien geriatri yang mengalami infeksi pneumonia dan khususnya mendapatkan terapi gentamisin.
E. Tujuan Penelitian
1. Untuk mengetahui profil dosis gentamisin untuk terapi pneumonia pada pasien geriatri.
2. Untuk mengetahui prediksi kadar puncak ( ) dan kadar palung ( )
gentamisin di dalam darah untuk terapi pneumonia pada pasien geriatri.
3. Untuk mengetahui outcome klinik pasien geriatri pada terapi kombinasi gentamisin dengan antibiotik lainnya untuk terapi pneumonia.
4. Untuk mengetahui efek samping gentamisin pada terapi pneumonia dalam bentuk kenaikan serum kreatinin.
