BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. ditemukan pada kedua pasien yang diikuti dengan teori teori yang berkaitan. 1. Gambaran dan Lokasi Pengambilan Data

(1)

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dalam bab ini peneliti memaparkan tentang hasil dan pembahasan dari penelitian yang telah dilakukan yang berisi tentang pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi serta kesenjangan yang ditemukan pada kedua pasien yang diikuti dengan teori teori yang berkaitan.

A. Hasil Penelitian

1. Gambaran dan Lokasi Pengambilan Data

Pada bab ini, penulis membahas tentang laporan kasus asuhan keperawatan pasien diabetes mellitus dengan kerusakan integritas kulit pada Ny.S dan Ny.D di RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto yang meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. Studi kasus ini dipilih dari dua literature asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan fokus studi kerusakan integritas kulit untuk mengambil pasien sebagai subyek yaitu pasien 1 (Ny. S) yaitu milik pelis di ruang Soeparjo Roestam Atas pada 26-28 November 2018 dan pasien 2 (Ny. D) di ruang Mawar pada 4-6 Desember 2018 menurut Wigati (2018). Kedua pasien telah sesuai dengan kriteria yang ditetapkan sebagai subyek studi kasus yang pernah menjadi penelitian kasus saat melakukan praktik klinik keperawatan medikal bedah.

2. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 November 2018 pukul 08.00 pada Ny.S dan Ny.D pada 4 Desember 2018 pada pukul 08.00 WIB

44

(2)

Tabel 4.1 Identitas klien

b. Riwayat Penyakit Tabel 4.2

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit

Klien 1 Klien 2

Keluhan Utama

Klien datang ke rumah sakit dan mengatakan ada luka di kaki kanan dari telapak hingga punggung kaki berwarna kemerahan, berisi pus dan mengelupas.

Klien datang ke rumah sakit dan mengatakan luka yang meluas dari telapak kaki kiri punggung kaki sampai dengan tungkai yang tidak kunjung kering, luka

basah dan bau

menyengat.

Keluhan Tambahan

Klien mengatakan kakinya terasa tebal dan ada sedikit rasa nyeri di bagian yang sakit

P : nyeri karena luka Q : terasa cenut-cenut R : telapak hingga punggung kaki sebelah

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka, kakinya terasa tebal dan sesekali kesemutan

P : nyeri karena luka Q : cenut cenut

R : telapak kaki kiri punggung kaki sampai

Pasien 1 Pasien 2

Nama Ny. S Ny. D

Umur 46 tahun 52 tahun

Alamat

Berkoh Dukuh Waluh

Agama Islam Islam

Status Menikah Menikah

Pendidikan SMP SMA

Pekerjaan IRT IRT

Suku/bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Diagnosa medis Ulkus DM Ulkus DM

(3)

kanan

S : skala nyeri 5 T : hilang timbul

dengan tungkai S : skala nyeri 5 T : hilang timbul Riwayat

Penyakit Sekarang

Pasien datang di IGD RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari Minggu, 25 Novermber 2018 pukul 19.00 dengan keluhan terdapat luka basah berisi pus dan mengelupas di daerah telapak kaki hingga punggung kaki sebelah kanan. Awal masuk GDS 584mg/dL

Pasien datang dari poli dalam RSUD Prof.Dr.

Margono Soekarjo

Porwokerto pada hari Senin, 3 Desember 2018 pukul 15.30 dengan keluhan luka di telapak kaki kiri, punggung kaki sampai dengan tungkai yang tidak kunjung kering dan semakin meluas disertai bau menyengat dan berwarna kehitaman Awal masuk GDS 556 mg/dL Riwayat

Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius

Pasien mengatakan tidak pernah sakit, paling hanya demam dan flu biasa Riwayat

Penyakit Keluarga

Klien mengatakan kakak klien memiliki penyakit yang sama yaitu DM tipe 2

Klien mengatakan saudara dari keluarga ibunya (bibi) ada yang menderita penyakit DM tipe 2

c. Pola Fungsional Gordon Tabel 4.3

Pola fungsional gordon

Pola

Fungsional Gordon

Klien 1 Klien 2

Pola Persepsi Kesehatan

DS : klien mengatakan bahwa sehat itu sangat penting. Saat ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. Pasien juga berkata penyakit diabetes itu adalah penyakit gula

DO : klien sedang dirawat di RSUD Prof.

Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

DS : klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangatlah penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya membeli obat di warung terlebih dahulu, jika belum sembuh dibawa ke puskesmas atau rumah sakit. Pasien mengatakan diabetes itu adalah

penyakit karena

kebanyakan

mengkonsumsi makanan/

minuman yang

mengandung gula.

DO : klien sedang

(4)

hanya makan 2kali sehari dengan porsi yang sedikit dan minum 7 gelas air putih sehari dan setiap pagi sore minum the tapi terkadang saat gula darahnya dirasa sedang tinggi, klien mengatakan sering merasa haus, dahulu klien juga sering mengkonsumsi makanan yang manis manis.

Selama dirawat, klien

juga hanya

menghabiskan ½ hingga

¾ porsi yang diberikan dan minum air putih sekitar 7 gelas perhari dan sesekali minum teh tanpa gula

DO : makanan klien selalu sisa ½ atau ¼ dari porsi yang diberikan.

Tidak tercantum ada diet yang diberikan

makan 3x sehari secara rutin dan menghabiskan 1 porsi, minum air putih sekitar 8 gelas perhari dan jarang minum manis.

Namun klien mengatakan saat gula darahnya sedang tinggi, klien selalu merasa haus dan lapar. Selama dirawat, klien selalu menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh rumah sakit dan selalu minum air putih selama di rumah sakit sekitar 8 gelas perhari.

DO : makanan yang diberikan oleh rumah sakit selalu habis. Tidak tercantum ada diet yang diberikan.

Pola Eliminasi

DS : klien mengatakan sebelum dirawat BAB selama 2 hari sekali, BAK sekitar 5 kali sehari, setelah dirawat selama 3 hari belum BAB, BAK sekitar 3-4 kali sehari

DO : turgor kulit sedang, abdomen tidak teraba massa

DS : klien mengatakan sebelum dirawat BAB sehari sekali setiap pagi dan BAK sekitar 6 kali sehari. Selama dirawat selama 3 hari ini, klien mengatakan baru BAB 1 kali dan BAK sekitar 5 kali sehari

DO : turgor kulit sedang, abdomen tidk teraba massa

Pola Aktifitas dan Latihan

DS : klien mengatakan

selama sakit

aktivitasnya bisa dilakukan mandiri dan hanya terkadang dibantu orang lain

DO : klien terlihat dibantu keluarga saat akan ke kamar mandi

DS : klien mengatakan selama sakit aktivitasnya selama bisa dilakukan sendiri tetap dilakukan sendiri, jika tidak bisa baru dibantu oleh orang lain atau alat

DO : klien terlihat dibantu oleh keluarga saat akan ke kamar mandi

(5)

Pola Istirahat Tidur

DS : klien mengatakan sebelum dirawat tidur sekitar 5-6 jam, dan tidak pernah tidur siang, namun terkadang ada saatnya klien merasa mudah lelah dan rasanya ingin tidur, selama dirawat klien sering terbangun pada malam hari

DO : mata klien terlihat sayu

DS : klien mengatakan sebelum dirawat bisa tidur sekita 6 jam pada malam hari dan terkadang tidur siang. Klien mengatakan saat gula darahnya dirasa tinggi, klien mudah mengantuk. Selama dirawat klien tidur selama 5-6 jam perhari dan sesekali terbangun, dan tidak pernah tidur siang DO : mata klien terlihat sedikit sayu

Pola Prespektif Kognitif

DS : klien mengatakan tidak ada gangguan pada pendengaran, namun ada sedikit masalah pada pengelihatannya yang sedikit kabur

DO : klien terlihat menggunakan kacamata

DS : klien mengatakan tidak ada gangguan pada pendengarannya, tapi ada sedikit gangguan pada pengelihatannya

DO : klien terlihat kadang menggunakan kacamata Pola Persepi

dan Konsep Diri

DS : klien mengatakan tidak nyaman dan sedih dengan kondisi kakinya saat ini, namun klien yakin lukanya segera berkurang setelah berobat

DO : klien terlihat sedih

saat dilakukan

pengkajian

DS : klien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya, namun ia yakin kondisinya akan segera membaik setelah berobat

DO : ketika dilakukan pengkajian, klien terlihat sedikit sedih

Pola

Reproduksi

DS : klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak DO : klien terlihat ditunggu oleh suaminya dan anaknya secara bergantian

DS : klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 orang anak DO : klien terlihat ditunggu oleh suami dan anaknya

Pola Koping dan Stress

DS : klien mengatakan setiap ada masalah selalu dibicarakan

dengan anggota

keluarganya

DO : klien dirawat di RSUD Prof. Dr.

Margono Soekarjo Purwokerto atas persetujuan dari anggota keluarga

DS : klien mengatakan setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan anggota keluarganya DO : klien dirawat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto atas persetujuan dari anggota keluarga

Pola Peran dan

Hubungan

DS : klien berperan sebagai ibu dan istri, dan klien mengatakan

DS : klien berperan sebagai ibu dan istri, dan

klien mengatakan

(6)

tenaga medis yang ada tenaga medis yang ada Pola Nilai dan

Kepercayaan

DS : klien mengatakan beragama islam, selalu menjalankan sholat 5 waktu dan berdoa untuk kesembuhannya

DO : klien menjawab salam dan terlihat sesekali berdoa

DS : klien mengatakan beragama islam, selalu menjalankan sholat 5 waktu serta terkadang sholat sunnah dan berdoa untuk kesembuhannya DO : klien menjawab salam dan terlihat sesekali berdoa

d. Pemeriksaan Fisik Tabel 4.4

Pemeriksaan fisik

OBSERVASI KLIEN 1 KLIEN 2

Keadaan Umum

Baik Baik

Kesadaran Composmentis Composmentis

GCS 15 15

TTV TD 110/70

N 89x/menit S 36,2

RR 18x/menit GDS 328 mg/dl

TD 130/80 N 105x/menit S 36,4

RR 19x/menit GDS 389 mg/dl

BB/TB BB 50kg

TB 155cm IMT 16,1

BB 58kg TB 158cm IMT 18,1 Head to Toe

Kepala Mesochepal, rambut panjang bergelombang berwarna hitam dan sedikit uban, bersih

Mesochepal, rambut pendek lurus berwarna hitam dan sedikit uban, bersih

Mata Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera anikterik, pupil isokor, fungsi pengelihatan sedikit kabur

Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera anikterik, pupil isokor, fungsi pengelihatan sedikit kabur

Hidung Tidak ada polip, napas cuping hidung, tidak terpasang oksigen, indra penciuman baik

Tidak ada polip, napas cuping hidung, tidak terpasang oksigen, indra penciuman baik

Telinga Pendengaran baik, simetris, bersih, tidak

Pendengaran baik, simetris, bersih, tidak

(7)

ada serumen ada serumen Mulut Mukosa bibir lembab,

tidak ada stomatitis, tidak ada karies, lidah agak kotor.

Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada karies, lidah agak kotor.

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorax Inspeksi : pergerakan dada simetris

Palpasi : gerakan taktil fremitus terasa Perkusi : sonor Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas tambahan

Inspeksi : pergerakan dada simetris

Palpasi : gerakan taktil fremitus terasa Perkusi : sonor Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas tambahan

Jantung Inspeksi : tidak tampak iktus cordis

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS ke IV Perkusi : redup Auskultasi : reguler

Inspeksi : tidak tampak iktus cordis

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS ke IV Perkusi : redup Auskultasi : regular Abdomen Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus 12x/menit

Inspeksi : simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus 11x/menit

Integumen Turgor kulit sedang,

akral hangat Turgor kulit sedang, akral hangat

Genetalia Bersih, tidak terpasang DC

Bersih, tidak terpasang DC

Ekstermitas Atas : tidak ada oedem, tidak ada kelainan, terpasang infus RL 20tpm

Bawah : terdapat luka basah berisi pus dan mengelupas di daerah telapak kaki hingga punggung kaki sebelah kanan. Berukuran 11x8 cm kedalaman 0,5cm

Atas : tidak ada oedem, tidak ada kelainan, terpasang infus RL 20tpm

Bawah : luka di telapak kaki kiri, punggung kaki sampai dengan tungkai yang tidak kunjung kering dan semakin meluas, bengkak, disertai bau menyengat

dan berwarna

kehitaman. Ukuran luka 17x6 cm kedalaman 0,5 cm

(8)

e. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tabel 4.5

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Klien 1 Klien 2 Nilai Normal Gula Darah

Sewaktu

584 mg/dL 556mg/dL <=200 mg/dL

Hemoglobin 11.2 10.5 12 – 16g/dL

Hematocrit 36 31 37-47

Eritosit 3.9 4,2 4,2-5,4

juta/mm³

Trombosit 250 290 150-450

ribu/mm³

MCV 85 82 79,0-99,0 fL

MCH 28 27 27,0-31,0

MCHC 34 36 33,0-37,0

Basofil 0.4 0.3 0-1

Eosinofil 1.8 1.0 2-4

Limfosit 31 28 25-40

Monosit 5.2 6.1 2-8

Kreatinin darah 0.9 0.8 0,6-1,1

f. Terapi Tabel 4.6 Terapi

Klien 1 Klien 2

IVFD RL 20 tpm

Metronidazol 3x 500 mg Injeksi Ketorolac 2x30mg Injeksi Ranitidin 2x50 mg Injeksi Cefriaxon 2x1 gr Injeksi Insulin 3x8 unit

Po Paracetamol tab 3x500 mg Utimed Gel 15g

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Ranitidin 2x50 mg Injeksi Metronidazole 3x500ml Injeksi Ondansentron 3x25 ml Injeksi

Ceftazidime 2x1 gr Injeksi Furosemide 2x30mg Po. Parasetamol tab 3x500mg Po. Metilprednisolon 3x1 4 mg

Inj. Insulin 3x8 unit Utimed gel 15g

(9)

3. Analisa Data Tabel 4.7 Analisa data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Pasien 1

1 DS : klien mengatakan ada luka di kaki kanan dari telapak hingga punggung kaki

DO : luka berwarna kemerahan, berisi pus

dan mengelupas.

Berukuran 11x8 cm kedalaman 0,5cm

Gangguan sirkulasi

Kerusakan Integritas Kulit

Pasien 2

2 DS : klien mengatakan luka di telapak kaki kiri, punggung kaki sampai dengan tungkai yang tidak sembuh-sembuh DO : terdapat luka gangren 17x6 cm kedalaman 0,5 cm berwarna kehitaman,

bengkak dan

mengeluarkan pus serta bau menyengat

Gangguan Sirkulasi

Kerusakan Integritas Kulit

4. Diagnosa Keperawatan Tabel 4.8

Diagnosa keperawatan

Pasien 1 Pasien 2

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi

(10)

5. Intervensi Tabel 4.9 Intervensi

Diagnosa NOC NIC

Klien 1 Kerusakan integritas kulit

berhubunga n dengan gangguan sirkulasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan penyembuhan luka segera berlangsung dengan kriteria hasil

NOC : Penyembuhan Luka : Primer

Indikator awal Tujuan Drainase

purulent 2 5

Edema di kulit dan sekitarnya

3 5

Bau luka busuk

3 5

Keterangan 1 : sangat besar 2 : besar 3 : sedang 4 : terbatas 5 : tidak ada

Perawatan Luka

a) Angkat balutan dan plester perekat

a) Monitor

karakteristik luka, termasuk drainase, warna ukuran, dan bau

b) Ukur luas luka, yang sesuai

c) Tempatkan area yang terkena pada air yang mengalir, dengan tepat d) Berikan rawatan

insisi pada luka, yang diperlukan e) Berikan perawatan

ulkus pada kulit, yang diperlukan f) Oleskan salep yang

sesuai dengan kulit atau lesi

g) Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

h) Perkuat balutan

luka, sesuai

kebutuhan

i) Ganti balutan sesuai dengan jumlah

eksudat dan

drainase

j) Bandingkan dan

catat setiap

perubahan luka k) Anjurkan pasien

atau keluarga pada presedur perawatan luka

(11)

l) Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda gejala infeksi Perawatan Luka : Tidak Sembuh

a) Berikan kontrol nyeri yang memadai (misalnya, relaksasi, distraksi, terapi analgesik harus diberikan sebelum

dan sesudah

membalut luka b) Gambarkan

karakteristik ulkus, catat ukuran, lokasi, cairan, warna, perdarahan, nyeri, bau, dan edema.

c) Catat perubahan evolusi ulkus yang diamati

d) Irigasi ulkus dengan air atau larutan saline, hindari

tekanan yang

belebih

e) Bersihkan ulkus, dimulai dengan area terbersih bergerak menuju area yang kotor.

f) Kolaborasi pemberian obat g) Demonstrasikan

kepada pasien dan keluarga bagaimana membuang balutan bekas

h) Memberikan pasien

dan keluarga

pengasuh dengan dukungan

emosional.

Klien 2 Kerusakan integritas kulit

berhubunga n dengan gangguan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penyembuhan luka segera berlangsung dengan kriteria hasil

Perawatan Luka : - Angkat balutan dan

plester perekat - Monitor

karakteristik luka, termasuk drainase,

(12)

NOC : Penyembuhan Luka : Primer

Indikator awal tujuan Drainase

purulent

2 5

3 5

2 5

yang terkena pada air yang mengalir, dengan tepat - Berikan rawatan

insisi pada luka, yang diperlukan - Berikan perawatan

ulkus pada kulit, yang diperlukan - Oleskan salep yang

sesuai dengan kulit atau lesi

- Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

- Perkuat balutan

luka, sesuai

kebutuhan

- Ganti balutan sesuai dengan jumlah

eksudat dan

drainase

- Bandingkan dan

catat setiap

perubahan luka - Anjurkan pasien

atau keluarga pada prosedur perawatan luka

- Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda gejala infeksi Perawatan Luka : Tidak Sembuh

- Berikan kontrol nyeri yang memadai (misalnya, relaksasi, distraksi, terapi analgesik harus diberikan sebelum

dan sesudah

membalut luka - Gambarkan

karakteristik ulkus, catat ukuran, lokasi, cairan, warna,

(13)

perdarahan, nyeri, bau, dan edema.

- Catat perubahan evolusi ulkus yang diamati

- Irigasi ulkus dengan air atau larutan saline, hindari

tekanan yang

belebih

- Bersihkan ulkus, dimulai dengan area terbersih bergerak menuju area yang kotor.

- Kolaborasi pemberian obat - Demonstrasikan

kepada pasien dan keluarga bagaimana membuang balutan bekas

- Memberikan pasien

dan keluarga

pengasuh dengan dukungan

emosional.

(14)

Diagnosa Keperawatan

Senin, 26 November 2018 Selasa, 27 November 2018 Rabu, 28 November 2019

Jam Tindakan Jam Tindakan Jam Tindakan

08.00

10.00

10.30

- Bina hubungan saling percaya

- Meminta kesediaan klien menjadi responden penelitian - Mengkaji keadaan umum

dan kesadaran

- Memeriksa TTV dan kadar glukosa darah

TD 110/70 N 89x/menit S 36,2

RR 18x/menit GDS : 328mg/dL

- Memberikan obat melalui inj. IV

- Mengangkat balutan dan plester perekat

- Memonitor karakteristik luka termasuk drainase

- Mengukur luas luka

- Menggambarkan dan

mencatat karakteristik, lokasi, warna, perdarahan, ada tidaknya nyeri, bau dan

08.30

10.00

10.30

- Menanyakan keadaan pasien saat ini

- Mengkaji adakah keluhan lain pada hari ini

- Mengukur TTV dan GDS TD 115/70

N 92x/menit S 36,6

- Memberikan terapi melalui inj IV

- Memeriksa kondisi luka saat ini dengan cara mengangkat balutan dan plester perekat - Memonitor karakteristik luka,

ukuran, lokasi, warna, perdarahan, nyeri, bau dan edema

- Membandingkan dan catat setiap perubahan luka - Mengukur luas luka apakah

ada perubahan bentuk luka - Membersihkan area luka

08.00

10.20

10.25

10.30

N 90x/menit S 36,5

- Memberikan terapi melalui inj. IV

- Mengajarkan klien dan keluarga cara merawat luka sesuai prosedur dengan cara memperhatikan apa yang dilakukan perawat

(15)

13.30

edema

- Membersihkan area luka dengan aliran NaCl

- Membersihkan luka dimulai dengan area terbersih menuju are terkotor

- Memberikan perawatan pada luka dengan cara membuang/

membersihkan sel sel kulit yang telah mati lalu memberikan cairan/gel untuk melembabkan luka (cutimed gel)

- Menutup luka dengan cara dibalut

- Mengencangkan balutan sesuai kebutuhan

- Melakukan observasi ulang untuk evaluasi harian

- Mengajarkan keluarga mengenal tanda-tanda jika terjadi infeksi

13.30

dengan cairan NaCl yang dialirkan

- Membersihkan luka dengan cara bergerak dari daerah yang terbersih menuju yang terkotor

- Memberikan perawatan luka dengan cara

membuang/membersihkan sel sel kulit yang telah mati lalu memberikan cairan/gel untuk melembabkan luka (cutimed gel)

- Menutup luka dengan cara diberikan balutan

- Mengencangkan balutan sesuai dengan kebutuhan - Melakukan observasi ulang

untuk observasi harian - Mengajarkan keluarga

mengenal tanda-tanda jika - terjadi infeksi

13.30

14.00

dengan cairan NaCl yang dialirkan

- Mengajarkan klien dan keluarga bagaimana

- Mendemonstrasikan cara membuang balutan bekas - Menutup luka dengan cara

diberikan balutan

- Mengencangkan balutan sesuai dengan kebutuhan - Melakukan observasi untuk

evaluasi hari terakhir - Menyerahkan asuhan

keperawatan pada perawat yang bertugas di bangsal

(16)

Diagnosa Keperawatan

Selasa, 4 Desember 2018 Rabu, 5 Desember 2018 Kamis, 6 Desember 2018

Jam Tindakan Jam Tindakan Jam Tindakan

08.00

09.00

09.30

- Bina hubungan saling percaya

- Meminta kesediaan klien menjadi responden penelitian - Mengkaji keadaan umum

dan kesadaran

- Memeriksa TTV dan kadar glukosa darah

TD 130/80 N 105x/menit S 36,4

RR 19x/menit GDS 389mg/dL

- Mengangkat balutan dan plester perekat

- Memonitor karakteristik luka termasuk drainase

- Mengukur luas luka

- Menggambarkan dan

mencatat karakteristik, lokasi, warna, perdarahan, ada tidaknya nyeri, bau dan edema

- Membersihkan area luka

08.30

10.00

10.30

N 98x/menit S 36,3

RR 18x/menit GDS 263mg/dL

- Memberikan terapi melalui inj IV

dengan cairan NaCl yang

08.30

09.45

09.50

10.00

- Mengukur TTV dan GDS - Memberikan terapi melalui

inj. IV

- Mengajarkan klien dan keluarga cara merawat luka sesuai prosedur dengan cara memperhatikan apa yang dilakukan perawat

dengan cairan NaCl yang

(17)

13.30

dengan aliran NaCl

- Membersihkan luka dimulai dengan area terbersih menuju are terkotor

- Memberikan perawatan pada luka dengan cara membuang/

membersihkan sel sel kulit yang telah mati lalu memberikan cairan/gel untuk melembabkan luka (cutimed gel)

- Menutup luka dengan cara dibalut

- Mengencangkan balutan sesuai kebutuhan

- Melakukan observasi pada balutan

- Mengajarkan keluarga mengenal tanda-tanda jika

terjadi infeksi 13.30

dialirkan

- Menutup luka dengan cara diberikan balutan

- Mengencangkan balutan sesuai dengan kebutuhan - Melakukan observasi ulang

untuk observasi harian - Mengajarkan keluarga

mengenal tanda-tanda jika terjadi infeksi

13.45 14.00

dialirkan

- Mengajarkan klien dan keluarga bagaimana

- Mendemonstrasikan cara membuang balutan bekas - Menutup luka dengan cara

diberikan balutan

- Mengencangkan balutan sesuai dengan kebutuhan - Melakukan observasi untuk

evaluasi hari terakhir - Menyerahkan asuhan

keperawatan pada perawat yang bertugas di bangsal

(18)

Tabel 4.11 Evaluasi

Hari/tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf Senin, 26

November 2018

1 S : pasien mengatakan luka di kakinya masih basah dan masih terasa nyeri pada kaki kanannya yang luka, terasa tebal O : luka pada kaki masih basah, berwarna kemerahan, terdapat pus dan sedikit berbau, kulit mengelupas, luka berukuran 11x8 cm kedalaman 0,5cm

- P : nyeri pada daerah luka - Q : terasa senut-senut

- R : Telapak kaki kanan hingga punggung kaki

- S : skala nyeri 5 - T : hilang timbul TTV :

- TD 110/70 - N 89x/menit - S 36,2

- RR 18x/menit GDS : 328mg/dL

A : masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir Drainase

purulent 2 5 2

3 5 3

Bau luka

busuk 3 5 3

P : lanjutkan intervensi - Perawatan luka

- Perawatan luka : tidak sembuh

Penggantian balutan setiap hari, melakukan perawatan luka, memonitor kondisi dan karakteristik luka, ukuran serta lokasi

Selasa, 27 November 2018

S : pasien mengatakan sedikit nyaman dengan kondisi kaki setelah diganti balut dan nyeri pada kaki yang luka sedikit

(19)

berkurang, kakinya masih terasa tebal O : luka pada kaki masih sedikit basah, masih terdapat pus, luka berukuran 11x8 cm kedalaman 0,5cm

- P : nyeri pada daerah sekitar luka - Q : terasa sedikit cenut cenut - R : telapak kaki kanan hingga

punggung kaki - S : skala nyeri 4 - T : hilang timbul TTV :

- TD 115/70 - N 92x/menit - S 36,6

- RR 20x/menit GDS : 264mg/dL

purulent

2 5 3

3 5 3

Bau luka

busuk 3 5 3

- Perawatan luka tidak sembuh

Rabu, 28 November 2018

S : pasien mengatakan kakinya masih kadang kadang terasa tebal, kadang masih terasa nyeri

O : luka di kaki masih terlihat basah, berwarna kemerahan, pus sudah berkurang, luka berukuran 11x8 cm kedalaman 0,5cm

- P : nyeri pada daerah sekitar luka - Q : terasa sedikit cenut-cenut - R : telapak kaki kanan hingga

punggung kaki - S : skala nyeri 4 - T : hilang timbul TTV :

- TD 120/70

(20)

purulent 2 5 4

3 5 4

Bau luka

busuk 3 5 4

P : lanjutkan intervensi dengan

- Menyerahkan asuhan keperawatan kepada perawat yang bertugas

- Intervensi yang dilanjut yaitu perawatan luka dan perawatan luka tidak sembuh dengan cara penggantian balutan yang dilakukan setiap hari

Klien 2

Hari/tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf Selasa, 4

Desember 2018

1 S : pasien mengatakan luka di kakinya tidak sembuh sembuh dan malah berbau, terasa sedikit nyeri, masih terasa tebal dan terkadang kesemutan

O : tercium bau menyengat pada luka, terlihat basah, berwarna kehitaman, ukuran luka 17x6 cm kedalaman 0,5 cm - P : nyeri pada daerah luka

- Q : terasa senut-senut

- R : telapak kaki kiri, punggung kaki sampai dengan tungkai

- TD 130/80 - N 105x/menit - S 36,4

- RR 19x/menit GDS 389mg/dL

(21)

Indikator awal Tujuan Akhir Drainase

purulent 2 5 2

3 5 3

Bau luka

busuk 2 5 3

Rabu, 5 Desember 2018

S : pasien mengatakan luka di kakinya masih basah dan nyeri masih terasa dan kakinya masih terasa tebal

O : masih tercium bau menyengat pada luka namun sudah sedikit berkurang, luka masih terlihat basah, berwarna kehitaman, ukuran luka 17x6 cm kedalaman 0,5 cm - P : nyeri pada daerah luka

- Q : terasa senut-senut

- TD 120/80 - N 98x/menit - S 36,3

- RR 18x/menit GDS 263mg/dL

purulent 2 5 3

3 5 3

2 5 3

Keterangan 1 : sangat besar 2 : besar

(22)

Kamis, 6 Desember 2018

S : pasien mengatakan luka di kakinya tidak sembuh sembuh dan malah berbau, terasa sedikit nyeri, masih terasa tebal dan terkadang kesemutan

O : bau menyengat pada luka sudah berkurang, terlihat basah, berwarna kehitaman, ukuran luka 17x6 cm kedalaman 0,5 cm

- P : nyeri pada daerah luka - Q : terasa senut-senut

- TD 125/80 - N 90x/menit - S 36,5

- RR 18x/menit GDS 198 mg/dL

purulent 2 5 4

3 5 4

Bau luka

busuk 2 5 3

P : lanjutkan intervensi

- Menyerahkan asuhan keperawatan kepada perawat yang berjaga - Intervensi yang dilanjut yaitu

perawatan luka dan perawatan luka tidak sembuh dengan cara

penggantian balutan yang dilakukan setiap hari

(23)

B. PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini, penulis membahas tentang kesenjangan yang terjadi antara teori dan kondisi riil pada Ny. S dan Ny. D dengan kasus kerusakan integritas kulit pada diabetes mellitus di RSUD Prof. Dr.

Margono Soekarjo Purwokerto. Pada literature yang telah diambil pengelolaan kasus ini dilakukan selama 3 hari pada masing-masing klien.

Pada pembahasan ini dibahas pada aspek pengkajian, masalah keperawatan, intervensi, dan implementasi pada asuhan keperawatan yang telah dilakukan

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dan didapatkan data melalui literatur penulis dan teman penulis yang pernah melakukan kelolaan pada pasien diabetes mellitus pada semester 4. Pengkajian kepada masing-masing pasien dilakukan melalui wawancara kepada klien dan keluarga, observasi secara langsung, melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pengkajian dilakukan pada klien 1 yaitu Ny.S pada tanggal Senin,

26 November 2018 pukul 08.00 WIB dengan keluhan luka di kaki

kanan dari telapak kaki hingga punggung kaki tidak sembuh-sembuh

dan muncul pus serta mengelupas, luka berukuran 11x8 cm kedalaman

0,5cm. Klien merasakan nyeri pada daerah luka dengan skala 5 dan

muncul secara hilang timbul dan kakinya terasa tebal. Saat dilakukan

pemeriksaan GDS pasien mencapai 328mg/L. Dalam riwayat penyakit

keluarganya, kakak klien juga menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak

(24)

mudah lelah. Tidak ditemukan adanya diet yang terkaji dalam literature yang penulis ambil.

Pengkajian dalam literature ke dua yaitu pada Ny.D dilakukan pada Selasa, 4 Desember 2018 dengan keluhan luka pada telapak kaki, punggung kaki, hingga tungkai sebelah yang tidak kunjung sembuh dan mengeluarkan bau menyengat serta berwarna kehitaman luka pada kaki berukuran 17x6 cm kedalaman 0,5 cm . Klien juga merasakan nyeri pada daerah luka dengan skala nyeri 5, muncul secara hilang timbul. Klien juga merasakan tebal pada bagian kakinya dan terkadang kesemutan. Saat pengkajian dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 389 mg/dL. Untuk pola makan minum, pasien mengatakan memiliki pola makan minum yang rutin dan normal, namun saat kondisi kadar gula darahnya naik, pasien merasa sering haus. Untuk pola istirahat klien mengatakan sering merasa lelah dan mudah mengantuk. Untuk riwayat kesehatan keluarga, klien mengatakan saudara dari ibunya ada yang menderita DM tipe 2.

Dari pengkajian yang telah penulis dapatkan, dari kedua keluarga klien ada yang menderita diabetes mellitus tipe 2 seperti yang dituliskan dalam Damayanti (2015) berisi tentang riwayat keluarga dengan DM Tipe II memiliki peluang menderita DM sebesar 15%.

Dan memiliki keluhan seperti sering merasa haus dan lelah (Maghfuri,

2016). Didapatkan juga pada kaki ke 2 klien terdapat luka basah dan

(25)

sulit sembuh, karena dimana keadaan kadar glukosa yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan komplikasi makrovaskuler yaitu adanya penyumbatan pada pembuluh darah besar pada ekstermitas bawah yang jika terjadi luka akan mengakibatkan luka itu menjadi sulit sembuh (Yuhelma, Hasneli & Nauli, 2013)

Dalam pengkajian tidak tercantum diet yang diberikan untuk pasien (tidak terkaji). Pada dasarnya, keberhasilan pengendalian kadar gula darah bukan hanya ditentukan oleh obat oral maupun insulin melainkan ditentukan pula oleh kepatuhan klien terhadap pengaturan makan yang berlaku untuknya, solusi untuk membangkitkan kepatuhan ialah dengan memberikan informasi tentang penyakitnya dan pengaturan makan yang baik untuknya (PERKENI, 2011). Penderita diabetes harus memperhatikan pola nutrisi yang dikonsumsi. Dalam melaksanakan diet, penderita diabetes mellitus tipe 2 harus mengikuti anjuran 3J, yaitu jumlah makanan, jenis makanan dan jadwal makanan.

Jenis dan jumlah makanan yang banyak mengandung gula serta jadwal makan yang tidak teratur dapat meningkatkan kadar gula darah.

Jumlah kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, bergantung pada jenis kelamin, umur, aktivitas, dan status gizi.

Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25kal/kgBB dan untuk pria sebesar 30kal/kg BB.

Menurut kedua literature asuhan keperawatan pada pasien diabetes

mellitus dengan fokus studi kerusakan inetgritas kulit yang penulis

ambil sama sama tidak tercantum pemeriksaan HbA1c. Pemeriksaan

(26)

Pemeriksaan HbA1c ini perlu dilakukan minimal 3 bulan sekali untuk melihat keefektifitasan terapi yang telah dijalani sebelumnya.

Didapatkan bahwa kenaikan kadar gula darah akan diikuti juga naiknya kadar HbA1c. Hal ini disebabkan pada tubuh penderita diabetes melitus relatif kekurangan insulin, sehingga kadar glukosa darah menjadi meningkat dan bila diberi beban asupan makanan, kemudian diukur kadar glukosa tepat setelah 2 jam setelah makan akan terjadi peningkatan kadar glukosa darahnya. Keadaan ini apabila berlangsung lama maka saat dilakukan pemeriksaan HbA1c akan didapatkan hasil HbA1c yang meningkat (Kurniawan, 2010).

Pada literature juga tidak ditemukan adanya pemeriksaan sensasi sirkulasi pada kulit menggunakan monofilament 10g. Pemeriksaan monofilamen dilakukan dengan tujuan untuk mendeteksi dini kehilangan sensasi untuk menurunkan risiko komplikasi dari DM khususnya komplikasi neuropati agar tidak menjadi lebih berat (Safitri, Rosdiana, & Astari, 2017)

2. Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan yang muncul pada kedua klien yaitu

kerusakan integritas kulit, karena dalam pengkajian menurut literature

ditemukan adanya luka terbuka dan luka tidak sembuh yang terjadi

pada kaki kedua klien, pada Ny. S terdapat luka di kaki kanan dari

telapak kaki hingga punggung kaki tidak sembuh-sembuh dan muncul

(27)

pus serta mengelupas, luka berukuran 11x8cm kedalaman 0,5cm dan pada Ny. D terdapat luka pada telapak kaki, punggung kaki, hingga tungkai sebelah kiri yang tidak kunjung sembuh dan mengeluarkan bau menyengat serta berwarna kehitaman luka pada kaki berukuran 17x6 cm kedalaman 0,5 cm. Ulkus atau gangren dapat terjadi karena beberapa faktor yang mempengaruhi seperti keadaan sirkulasi darah, nutrisi, pola hidup dan kebiasaan, alergi, infeksi, dan trauma (Tarwoto

& Wartonah, 2015). Keadaan tersebut bisa terjadi karena tersumbatnya

pembuluh darah hingga pasukan oksigen ikut tersumbat dan apabila

jika terjadi luka atau trauma pada kaki yang mengakibatkan adanya

luka yang sulit sembuh lama kelamaan dapat menimbulkan kerusakan

integritas kulit. Kerusakan integritas kulit ini juga ditandai dengan

adanya luka, perubahan tekstur kulit, kelembapan pada kulit dan

perubahan warna pada kulit yang jika tidak mendapat penanganan

yang baik dapat menimbulkan infeksi yaitu adanya color, dolor, rubor,

tumor, dan lama kelamaan akan mengeluarkan pus yang berwarna

kekuningan sehingga menyebabkan kerusakan pada integritas kulit

yang lebih komplek ( Herdman & Kamitsuru, 2015). Salah satu

penyebab kerusakan integritas kulit pada pasien diabetes mellitus yaitu

adanya ulkus atau gangrene yang ditandai dengan adanya gangguan

pada sebagian atau keseluruhan pada kulit yang meluas ke jaringan

bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang terjadi pada

seorang penderita diabetes mellitus, kondisi ini muncul akibat kadar

gula yang tinggi (Tarwoto, 2012)

(28)

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi atau perencanaan tindakan keperawatan pada kasus kedua klien ini didasarkan pada diagnosa yang didapat yaitu kerusakan integritas kulit dan mengacu dalam Nursing Intervention Classification (NIC) (2016) yang bertujuan setelah dilakukannya asuhan keperawatan

selama 3 kali pertemuan memiliki tujuan agar kerusakan integritas kulit bisa teratasi dan penyembuhan luka bisa segera berlangsung serta mengurangi resiko infeksi dengan menggunakan Perawatan Luka dan Perawatan Luka Tidak Sembuh. Kriteria hasil yang direncanakan sesuai dengan mengacu pada Nursing Outcome Classification (NOC) (2016) yaitu Penyembuhan Luka : Primer dengan indikator drainase purulent, eritema di kulit dan sekitarnya, bau luka busuk, dengan setiap indikator Ny. S dengan drainase purulent skala awal 2 tujuan 5, eritema di kulit dan sekitarnya dengan skala awal 3 tujuan 5, dan bau luka busuk dengan skala awal 3 tujuan 5. Sedangkan untuk Ny. D, drainase purulent memiliki skala awal 2 tujuan 5, eritema di kulit dan sekitarnya memiliki skala awal 2 tujuan 5, bau luka busuk dengan skala awal 2 tujuan 5. Masing masing indikator diatas memiliki ketentuan skala 1-5 dengan keterangan 1 : sangat besar, 2 : besar, 3 : sedang, 4 : terbatas, 5 : tidak ada.

4. IMPLEMENTASI

(29)

Implementasi yang dilakukan sesuai dalam literature yang diambil berdasarkan intervensi yang telah dirumuskan kepada kedua pasien yaitu perawatan luka dan perawatan luka tidak sembuh dalam NIC menurut Bulechek & Butcher (2016) yang berguna untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah direncanakan sebelumnya. Hal yang pertama dilakukan adalah membina hubungan saling percaya, membuat kontrak waktu, meminta tanda tangan dan mengisi Informed Consent , melakukan pengkajian berupa data diri, keluhan saat ini,

riwayat penyakit, dan melakukan perawatan luka yang dilakukan setiap hari. Tidak lupa untuk selalu memonitor perkembangan luka apakah ada perubahan ukuran, luas, berkurangnya cairan, bau dan memonitor tanda-tanda infeksi yang mungkin muncul serta mengajarkan klien dan keluarga cara melakukan perawatan luka yang benar sesuai prosedur dan memberikan cairan untuk membantu melembabkan luka seperti madu. Implementasi pada kerusakan integritas kulit yaitu mengkaji luka. Luka dikaji berdasarkan karakteristik tersebut. Pengkajian yang tepat akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya dan perawatan luka ini bertujuan untuk mencegah kontaminasi yang dapat memperburuk kondisi luka (Mubarak, Indrawati, & Susanto, 2015).

Hasil dari semua tindakan dalam implementasi keperawatan akan dirangkum menjadi suatu hasil dalam evaluasi.

5. EVALUASI

Evaluasi yang didapat dari dua literatur tersebut adalah pada hari

pertama Ny.S, Senin, 26 November 2018 didapatkan hasil luka pada

(30)

klien masih merasakan nyeri skala 5, masalah belum teratasi. Untuk evaluasi hari ke 2, Selasa, 27 November 2018 didapatkan hasil luka di kaki masih basah, masih terdapat pus, klien juga masih merasakan nyeri skala 4, masalah belum teratasi, dan untuk hari ke 3, Rabu, 28 November 2018 didapatkan luka di kaki klien masih basah, masih terdapat pus tetapi sudah berkurang dan masih merasakan nyeri skala 4. Masalah masih belum teratasi, penulis menyerahkan asuhan keperawatan kepada perawat yang bertugas dengan melanjutkan intervensi perawatan luka dan perawatan luka tidak sembuh dengan cara membersihkan dan mengganti balutan secara rutin, memonitor tanda-tanda infeksi, dan melakukan kolaborasi pemberian obat.

Evaluasi Ny. D pada Selasa, 4 Desember 2018 didapatkan hasil

luka pada kaki kiri masih terlihat basah, berwarna kehitaman, luka

berukuran 17x6 cm kedalaman 0,5 cm bengkak dan mengeluarkan pus

serta bau menyengat, klien masih merasakan nyeri pada luka dengan

skala 5, masalah belum teratasi. Hari kedua, Rabu, 5 Desember 2018,

luka pada kaki klien masih tercium bau menyengat pada luka namun

sudah sedikit berkurang, luka masih terlihat basah, berwarna

kehitaman, klien juga masih merasakan nyeri skala 4, masalah

keperawatan belum teratasi. Kamis, 6 Desember 2018, evaluasi hari

ketiga didapatkan hasil luk masih basah, berwarna kehitaman, masih

tercium bau menyengat walau sedikit berkurang, masalah keperawatan

(31)

belum teratasi. Intervensi dilanjutkan dengan menyerahkan asuhan keperawatan pada perawat yang bertugas dengan melanjutkan rencana keperawatan berupa perawatan luka dan perawatan luka tidak sembuh dengan cara membersihkan dan mengganti balutan secara rutin, memonitor tanda-tanda infeksi, dan melakukan kolaborasi pemberian obat

Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subjektif, objektif, assesment, planning). Adapun komponen SOAP yaitu S (Subjektif) dimana berisi tentang keluhan pasien yang dirasakan setelah diakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi penulis secara langsung pada pasien dan yang dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A (Assesment) adalah interprestsi dari data subjektif dan objektif, P (Planing) yaitu perencanaan keperawatan akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya seperti yang telah disebutkan dalam Sunaryo (2016).

Evaluasi berisi penilaian akhir terhadap tindakan keperawatan yang diberikan/dilakukan dan mengetahui apakah asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai yang telah ditetapkan (Tarwoto &

Wartonah,2015) dan dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan

belum bisa teratasi karena mengingat luka pada pasien diabetes itu

susah untuk sembuh namun perawatan luka dilakukan untuk

mengurangi resiko terjadinya infeksi yang dapat memperparah kondisi

(32)

terhadap infeksi (Mubarak, Chayatin, & Susanto, 2015)

6. KESENJANGAN ANTARA TEORI DAN PRAKTIK

Kesenjangan antara teori dan praktik yang penulis temukan adalah dalam pengkajian tidak tercantum diet yang diberikan untuk pasien (tidak terkaji). Pada dasarnya, keberhasilan pengendalian kadar gula darah bukan hanya ditentukan oleh obat oral maupun insulin melainkan ditentukan pula oleh kepatuhan klien terhadap pengaturan makan yang berlaku untuknya, solusi untuk membangkitkan kepatuhan ialah dengan memberikan informasi tentang penyakitnya dan pengaturan makan yang baik untuknya (PERKENI, 2011). Penderita diabetes harus memperhatikan pola nutrisi yang dikonsumsi. Dalam melaksanakan diet, penderita diabetes mellitus tipe 2 harus mengikuti anjuran 3J, yaitu jumlah makanan, jenis makanan dan jadwal makanan.

Jenis dan jumlah makanan yang banyak mengandung gula serta jadwal makan yang tidak teratur dapat meningkatkan kadar gula darah.

Jumlah kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, bergantung pada jenis kelamin, umur, aktivitas, dan status gizi.

Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25kal/kgBB dan untuk pria sebesar 30kal/kg BB.

Tidak tercantum juga pemeriksaan HbA1c. Pemeriksaan HbA1c ini

dilakukan pada dasarnya untuk mengetahui kepatuhan pasien terhadap

(33)

pengobatan dan pemeriksaan rutin laboratorium. Pemeriksaan HbA1c ini perlu dilakukan minimal 3 bulan sekali untuk melihat keefektifitasan terapi yang telah dijalani sebelumnya. Didapatkan bahwa kenaikan kadar gula darah akan diikuti juga naiknya kadar HbA1c. Hal ini disebabkan pada tubuh penderita diabetes melitus relatif kekurangan insulin, sehingga kadar glukosa darah menjadi meningkat dan bila diberi beban asupan makanan, kemudian diukur kadar glukosa tepat setelah 2 jam setelah makan akan terjadi peningkatan kadar glukosa darahnya. Keadaan ini apabila berlangsung lama maka saat dilakukan pemeriksaan HbA1c akan didapatkan hasil HbA1c yang meningkat (Kurniawan, 2010).