Kelompok Belajar Interna Dokter Post 22 Agustus 2021 Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD

(1)

Oleh : dr Annisa Zahra Muﬁda, SpPD

Kelompok Belajar Interna Dokter Post – 22 Agustus 2021

(2)

1.  Keseimbangan Asam Basa : Asidosis metabolik 2.  HIV/AIDS

3.  Hipertensi Sekunder 4.  SLE

(3)

(4)

Fisiologi Ginjal

1.  Fungsi Filtrasi 2.  Fungsi Sekresi

3.  Fungsi Reabsorbsi 4.  Fungsi Ekskresi 5.  Fungsi Endokrin

–  EritropoieJn dan renin –  Metabolisme vitamin D –  Metabolisme glukosa

§  Keseimbangan cairan

§  Keseimbangan asam basa

§  Keseimbangan elektrolit

§  Mengeluarkan Toksin

§  Mengontrol Tekanan Darah

@annisazahra_sppd Slide >>>

(5)

Proses Filtrasi Ginjal

(6)

q  Secara normal, tubuh kita akan

mempertahankan keseimbangan asam-‐basa ( pH 7.35-‐7.45 ) di dalam tubuh.

q  KeJka terjadi perubahan pH tubuh akan mengkompensasi perubahan tersebut.

Melalui 2 organ utama yakni

§  Paru : sistem respirasi

§  Ginjal : sistem metabolik

(7)

1.  ASIDOSIS (pH <7.35) o  Asidosis Metabolik o  Asidosis Respiratorik

2. ALKALOSIS (pH >7.45)

o  Alkalosis Metabolik

o  Alkalosis Respiratorik

(8)

Asidosis Metabolik à Alkalosis Respiratorik Asidosis Respiratorik à Alkalosis Metabolik Alkalosis Metabolik à Asidosis Respiratorik Alkalosis Respiratorik à Asidosis Metabolik

(9)

§  Pada gangguan ginjal, terjadi gangguan eskresi H⁺ à Asidosis Metabolik

§  Terjadilah kompensasi sistem respiratorik à

berupa CO² wash out à nafas cepat dan dangkal à tujuan nya untuk menurunkan kadar CO²

§  Jika kompensasi sempurna à pH akan menjadi normal atau mendekaJ normal

§  Tapi, apa akibatnya dari pernafasan cepat dan dangkal ? ...

§  Kemudian, bagaimana jika Jdak bisa kompensasi ? Terjadi retensi CO² , misal dalam keadaan edem paru akut/Pneumonia/PPOK. Apa yang terjadi ? ....

(10)

≤7.35 ≥7.45

(11)

1.  pH : ASIDOSIS

2.  HCO3 : rendah à H+ Jnggi, ini merupakan komponen sistem metabolik à ASIDOSIS METABOLIK

3.  BE : rendah à sistem metabolik

4.  pCO2 : rendah. Sistem respirasi ini sebagai

kompensasi. Bila H+ Jnggi, tubuh akan melakukan kompensasi melalui sistem respirasi à takipnea à

untuk CO2 washout 5.  Kesimpulan :

§  ASIDOSIS METABOLIK BERAT

§  Hipoksia

H

⁺

+ HCO3

^-‐

(12)

1.  pH : ASIDOSIS

2.  HCO3 : rendah à H+ Jnggi, ini merupakan komponen sistem metabolik à ASIDOSIS METABOLIK

3.  BE : rendah à sistem metabolik

4.  pCO2 : rendah. Sistem respirasi ini sebagai

kompensasi. Bila H+ Jnggi, tubuh akan melakukan kompensasi melalui sistem respirasi à takipnea à

untuk CO2 washout 5.  Kesimpulan :

§  ASIDOSIS METABOLIK BERAT

(13)

1.  pH : ALKALOSIS

2.  pCO2 : rendah. Gangguan pada sistem respirasi 3.  HCO3 : normal à Sistem metabolik gagal

mengkompensasi.

4.  BE : normal 5.  Kesimpulan :

§  ALKALOSIS RESPIRATORI

§  Hipoksia berat

(14)

1.  pH : ASIDOSIS

2.  pCO2 : Tinggi (komponen sistem respirasi) à gagal washout CO2. Kenapa ? Gangguan difusi ?

3.  HCO3 : rendah à H+ Jnggi à komponen sistem metabolik terganggu

4.  BE : rendah à gangguan pd sistem metabolik 5.  Kesimpulan :

§  ASIDOSIS RESPIRATORI DAN METABOLIK

(15)

(16)

(17)

(18)

Populasi Rekomendasi Dewasa dan anak

>5th Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4 atau jika CD4 ≤350 sel/mm³

Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapapun jumlah CD4

-‐  Koinfeksi TB*

-‐  Koinfeksi hepaJJs B

-‐  Ibu hamil dan menyusui terinfeksi HIV

-‐  Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negaJf -‐  Homoseksual, Waria, pengguna narkoba sunJk -‐  Populasi umum pada daerah epidemi HIV luas

ART AnJ Retroviral Terapi

*Pengobatan TB harus dimulai dulu, kemudian ARV dibeJkan dalam 2-‐8minggu sejak mulai obat TB, tanpa mengehenJkan terapi TB. Pada ODHA dengan CD4 <50 sel/mm3, ARV harus dimulai setelah pengobatan TB.

Permenkes RI, 2014

(19)

Permenkes RI, 2014

(20)

(21)

•  IsJlah umum kelainan sistem saraf terkait dengan infeksi AIDS

•  Infeksi oportunisJk otak sering terjadi pada ODHA stadium lanjut dg CD4 <200 sel/mm

³

dan manifestasi sindrom pulih imun (immune reconJtuJon inﬂammatory syndrome/IRIS).

•  EJoloﬁ Neuro-‐AIDS terbanyak di Indonesia:

1) Parasit Toxoplasma gondii

2) Jamur Cryptococus neoformans

3) Bakteri Mycobacterium tuberculosis

(22)

Kriteria diagnosis : 1.  Tes HIV posiJf

2.  ODHA menunjukkan gejala klinis neurologi progresif atau ada tanda klinis lesi fokal atau lesi desak ruang intrakranial

3.  CT scan : lesi fokal enhanced kontras dan jumlahnya sering kali lebih dari satu (mulJfokal)

Obat Toxoplasmosis Dosis

Pirimetamin Loading 200mg po selanjutnya : BB <50 KG : 2X25mg/hari po BB >50 KG : 3X25mg/hari po

Suplementasi asam folinat 10-‐20 mg/hari untuk mencegah efek samping anemia akibat pirimetamin

Klindamisin 4x600mg po

Pencegahan Primer : semua ODHA dg CD4 <200 dianjurkan untuk proﬁlaksis dg contrim forte 1x960mg po

(23)

(24)

Blood pressure Cardiac output Systemic vascular resistance

= x

Cardiac

§  Heart rate

§  ContracJlity

§  ConducJvity

Renal ﬂuid volume control

§  Renin-‐angiotensin-‐

aldosterone system

§  NatriureJc pepJde

Sympathe]c nervous system

§  α adrenergic receptor

§  β adrenergic receptor

Neurohormonal vasoconstric]on

§  Angiotensin

§  Norepinephrine

Local regula]on

§  Vasodilator (Prostaglandin, nitric oxide)

§  Vasoconstrictor (endothelin)

(25)

(26)

•  Hipertensi pada umumnya Jdak menunjukkan gejala, bila simtomaJk maka biasanya disebabkan oleh :

1.  Tingginya TD yakni berdebar, rasa melayang (dizzy), impotensi 2.  Penyakit jantung/hipertensi vaskular seperJ cepat lelah, sesak

nafas, nyeri dada (iskemia miokard atau diseksi aorta), bengkak pada kedua kaki, asites

3.  Gangguan vaskular lain seperJ epistaksis, hematuria, pandangan kabur karena perdarahan reJna, transient cerebral inskemia

4.  Penyakit dasar seperJ pada hipertensi sekunder : polidipsi, poliuria,

kelemahan otot pada aldosteronisme primer, peningkatan BB dg

emosi yg labih pada sindroma cushing. Feokromositoma dengan

gejala sakit kepala, palppitasi, banyak keringat, postural dizzy

(27)

q  Early onset HT (<30 tahun) pada pasien yg Jdak memiliki faktor risiko (riwayat keluarga, obesitas, dll); peningkatkan TD pada anak pre-‐

pubertas

q  Hipertensi resisten (>140/90 dengan kombinasi 3 anJhipertensi, termasuk diureJk)

q  Severe hipertensi (>180/110 atau hipertensi emergensi) q  Peningkatan TD ]ba-‐]ba pada pasien yang telah stabil

q  Tidak ada penurunan TD >10% saat malam dibanding siang hari (dengan pemeriksaan ABPM)

q  Adanya kerusakan target organ (LVH, reJnopaJ hipertensi, dll)

Stefano F. Rimoldi, et al. 2014. Secondary arterial hypertension. European Heart Journal ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring

LVH Les Ventricle Hypertrophy

(28)

Marc S. SabaJne Pocket Medicine Sixth Ed.

(29)

1.  Intervensi pola hidup 2.  Perubahan pola makan 3.  Penurunan BB

4.  Olah raga teratur

5.  BerhenJ merokok

6.  Obat an]hipertensi

(30)

1.  Inisiasi pengobatan : kombinasi dua obat, bila memungkinkan dalam bentuk SPC (single pil combina6on)

2.  Kombinasi dua obat : RAS blocker (ACEi atau ARB) dengan CCB atau diureJk

3.  Kombinasi β-‐blocker + diureJk atau golongan lain pada keadaan angina, post IMA, gagal jantung, kontrol denyut jantung

4.  Monoterapi pada : HT derajat 1 risiko rendah, pasien dg TD normal-‐

Jnggi dan berisiko sangat Jnggi, usia lanjut >80th atau ringkih

5.  Kombinasi 3 obat : RAS blocker (ACEi atau ARB), CCB, dan diureJk jika TD Jdak terontrol dg kombinasi 2obat.

6.  Penambahan spironolacton untuk HT resisten 7.  Kombinasi ACEi dan ARB Jdak direkomendasikan.

Konsensus InaSH 2021

(31)

§  ACE-‐inhibitor

§  ARB Beta blocker:

§  Cardio-‐selecJve

§  Non cardioselecJve

§  CCB Dihidropiridin (amlodipin,

nifedipin gits)

§  CCB non-‐

dihidropiridin (dilJazem, verapamil)

DiureJk :

§  DiureJk Loop (furosemide)

§  DiureJk antagonis aldosteron

(spironolacton)

§  Tiazid

ü  Terapi tunggal : HT st1 risiko rendah dan lansia/

rentan

ü  CAD : ACEi/ARB; ACEi+CCB; tambahkan βb dan/

atau nitrat untuk angina relief ü  HF : A+B+D, jika perlu C

ü  Stroke : ACEi ± Jazid

ü  DM : ACEi atau ARB; perJmbangkan CCB dan Jazid

(32)

Systemic Lupus Erythematous

(33)

Systemic Lupus Erythematous

•  Merupakan penyakit inﬂamasi autoimum kronis dg manifestasi klinis, perjalnan penyakit, dan prognosis yg beragam

•  Patoﬁsiologi : Faktor geneJk, imunologik, hormonal, dan lingkungan

§  Wanita muda

§  Gejala akut atau kronis yg melibatkan mulJ organ

§  Tidak ada infeksi

§  Ada tanda inﬂamasi : LED atau CRP

§  Ada tanda imunologi : ANA test, ds DNA, C3, C4

Sumber:

Diagnosis dan Pengelolaan SLE, 2011

(34)

Spektrum Klinis SLE

Kriteria SLICC 2012

Kriteria ACR 1997

Disebut penyakit 1000 wajah Sehingga dalam diagnosis, membutuhkan “kriteria”

diagnosis

ACR American College of Rheumatology

SLICC Systemic Lupus InternaJonal CollaboraJng Clinics

(35)

Criteria Classiﬁca]on for SLE

(36)

Criteria Classiﬁca]on for SLE

(37)

Diskoid rash

Malar rash Malar rash

diskoid Slide Kuliah SLE. Yuliasih, 2012 diskoid Alopecia

(38)

Slide Kuliah SLE. Yuliasih, 2012

(39)

1. ANA test

^• Merupakan pemeriksaan yg sensi]f tapi ]dak spesiﬁk untuk SLE

•  Dikerjakan hanya jika ada kecurigaan terhadap SLE

•  An] dsDNA posi]f menunjang diagosis SLE

(40)

Sumber:

Diagnosis dan Pengelolaan SLE, 2011

Derajat Beratnya SLE

Sedang

§  NefriJs ringan – sedang

§  Trombositopenia (20-‐50x10^3/mm3)

§  SerosiJs mayor Ringan

§  Manifestasi kulit

§  ArtriJs

Berat

§  NesiJs berat

§  Trombositopenia refrakter (<20x10^3/mm3)

§  Anemia hemoliJk refrakter berat

§  Keterlibatan paru (hemoragik)

§  NPSLE (serebriJs, mieliJs)

§  VaskuliJs abdomen Terapi

Hidroksikloroquin atau MTX ± KS (dosis rendah ) OAINS

Terapi induksi

MP iv (0.5-‐1 g/hari selama 3 hari, diikuJ oleh AZA (2mg/kgBB/hari) atau MMF (2-‐3gr/hari)

+

KS (0,5-‐0,6 mg/kg/hari selama 4-‐6 minggu lalu diturunkan bertahap

Terapi Pemeliharaan

AZA (1-‐2mg/kgBB/hari) atau MMF (1-‐2 gr/hari)

+

KS (KS diturunkan sampai dosis 0.125 mg/kg/hari selang sehari)

Terapi induksi

MP iv (0.5-‐1 g/hari selama 3 hari +

CYC iv (0.5-‐0.75 g/m2/bulan x 7 dosis)

Terapi pemeliharaan CYC iv (0.5-‐0.75 g/m2/

bulan selama 1tahun)

Tambahkan Rituxmab,

Siklosporin, IVIG TR

RS TR

RP

(41)

(42)

1. Seorang laki-‐laki Tuan BR berusia 39 tahun datang ke Unit Emergensi dengan keluhan sesak bertambah hebat sejak 1 hari SMRS. Pasien menderita darah Jnggi sejak 8 tahun dan Jdak ruJn kontrol berobat. Dari pemeriksaan ﬁsik didapatkan TD 180/100 mmHg, nafas cepat dan dalam, BAK dirasakan berkurang dalam 2 minggu terakhir. Dari laboratorium didapatkan hb 6,0 g/dl, ureum 308 mg/dl, creaJnin 30, pH 7,025, HCO3 12,8, pCO2 34,6. Diagnosis yang paling mungkin pada penderita ini

adalah?

a.  Asidosis metabolik b.  Asidosis respiratorik c.  Alkalosis Metabolik d.  Alkalosis repiratorik e.  Asidosis alkalosis

Tn. BR : CKD st.V

Pasien datang dg keluhan sesak nafas, penurunan jumlah urin. TD 180/100.

-‐  Sesak nafas pada CKD dapat disebabkan overload cairan, edem paru, anemia, asidosis metabolik.

-‐  Anemia, hipertensi à tanda kronisitas penyakit ginjal

-‐  Membaca analisa gas darah : pH 7.02 à asidosis, bicarbonat turun à metabolik

-‐  pCO₂34,6 à jika terjadi kompensasi, CO₂ harusnya turun, tapi ini Jdak turun à mekanisme kompensasinya gagal. Paling sering akibat edem paru/ pneumonia.

(43)

2. Tn HN berusia 53 tahun datang ke Unit Emergensi dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, riwayat sesak sebelumnya ada, hilang Jmbul. Batuk ada dengan lendir warna puJh Jdak disertai darah, riwayat batuk lama sebelumnya disangkal. Ada riwayat merokok sejak lama.

Pasien tampak gelisah, TD 110/70 mmhg, nadi 120x/mnt, nafas 30x/mnt. KonjungJva pucat, ﬁsis toraks emﬁsematous, auskultasi terdapat ronki dan wheezing pada mediobasal lapang paru. Hb 13 g/dl, ureum 220 mg/dl, kreaJnin 8,2 mg/dl, AGD PH 7,21 pO2 85mmhg, p CO2 57 mmhg, HCO3 30 meq/ l , BE -‐4 meq/l, saturasi O2 92% Patogenesis gangguan asam basa pada pasien ini?

a.  Pembentukan asam yang berlebihan dan pembentukan bikarbonat yang berkurang b.  Pembentukan asam yang berlebihan dan pengeluaran co2 oleh paru yang berkurang c.  Pembentukan bikarbonat yang berkurang dan pengeluaran co2 oleh paru yang berkurang d.  Pengeluaran asam oleh ginjal yang berkurang dan pengeluaran co2 oleh paru yang

berkurang

e.  Pengeluaran asam oleh ginjal yang berlebihan dan pengeluaran co2 oleh paru yang berlebihan

Tn. HN : CKD st.V

Pasien datang dg keluhan sesak nafas, batuk dengan lendir. Riwayat merokok dan ada emﬁsematus lung à PPOK + Pneumonia à problem infeksi

-‐  Sesak nafas pada pasien merupakan kombinasi antara PPOK ekaserbasi dan CKD.

-‐  pH 7.21 à ASIDOSIS

-‐  pCO2 57 meningkat à akibat penurunan pengeluaran CO2, yang didasari oleh PPOK dan pneumonia.

Akibatnya SO2 turun à pasien hipoksia.

-‐  BE -‐4 dan HCO3 turun à Komponen metabolik.

-‐  Kesimpulan : Kombinasi asidosis metabolik dan respiratorik

(44)

3. Seorang perempuan, 38 tahun, datang ke IRD dengan keluhan muntah-‐muntah sejak 4 hari disertai dengan nyeri di pinggang kiri yang menjalar sampai ke bawah pusat. Dari hasil BOF dan CT Scan Abdomen di dapatkan batu ureter sinistra. Berdasarkan hasil pemeriksaan urine dan laboratorium lainnya, pasien terdiagnosis sebagai Renal Tubular Acidosis (RTA) Jpe 1. Berikut ini yang ]dak sesuai dengan diagnosis RTA Jpe 1 adalah :

A. Hipokalemia B. Nephrocalcinosis C.sjogren syndrom D. ph urine < 5.3

E. Asidosis metabolik dengan anion gap yang normal

(45)

4. Berikut ini yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap adalah:

A. Overdosis streptomisin B. GEA/EnteriJs

C. Intoksikasi metanol D. Gagal ginjal kronik E. Penggunaan diureJk

(46)

5. Seorang lelaki berusia 56 tahun diantar keluarganya ke IGD dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas Jdak dipengaruhi udara dingin, namun pasien merasa lebih nyaman pada posisi duduk. Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus. Pada

pemeriksaan ﬁsik didapatkan napas cepat dan dalam, pemeriksaan paru dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 10,2 g/dL; HCT 31,5%; leukosit 13.000/uL; trombosit 445.000/uL; Na serum 135 mEq/L; K serum 3,61 mEq/L; Cl serum 98,6 mEq/L; BUN 120 mg/dL; krea]nin 3,7 mg/dL; BGA pH 7,224; pCO2 28,3 mmHg;

pO2 99,6 mmHg; HCO3 16,4 mEq/L; saturasi 99%. Patoﬁsiologi gangguan asam basa pada pasien ini adalah:

a. retensi CO2 pada paru

b. gangguan ekskresi asam pada ginjal

c. produksi asam laktat yag berlebihan pada tubuh d. peningkatan ekskresi bikarbonat pada tubulus ginjal e. gangguan reabsorbsi bikarbonat pada tubulus ginjal

(47)

6. Seorang laki-‐laki usia 52 tahun ditemukan di rumah dalam keadaan

kebingungan dan hipotensi. Saat di UGD, tekanan darah pasien 82/60 mmHg, denyut jantung 115x/menit. Pasien terlihat kebingungan dan lethargy. Hasil laboratorium menunjukkan hasil natrium 133 meq/L, kalium 2,4 meq/L,

klorida 70 meq/L, HCO3 50 meq/L, BUN 44 mg/dL, kreaJnin 1,7 mg/dl. Hasil analisa gas darah PO2 62 mmHg, PCO2 49 mmHg, pH 7,66. Gangguan asam basa apa yang dialami pasien? :

a.  Anion gap metabolik asidosis b.  Alkalosis metabolik

c.  Alkalosis metabolik dengan asidosis respiratorik d.  Asidosis respiratorik

e.  Alkalosis respiratorik

(48)

7. Seorang laki-‐laki usia 52 tahun ditemukan di rumah dalam keadaan kebingungan dan hipotensi. Saat di UGD, tekanan darah pasien 82/60 mmHg, denyut jantung 115x/

menit. Pasien terlihat kebingungan dan lethargy. Hasil laboratorium menunjukkan hasil natrium 133 meq/L, kalium 2,4 meq/L, klorida 70 meq/L, HCO3 50 meq/L, BUN 44 mg/dL, kreaJnin 1,7 mg/dl. Hasil analisa gas darah PO2 62 mmHg, PCO2 49 mmHg, pH 7,66. Penyebab paling banyak pada kasus tersebut dalah ?

a.  Sindrom barter b.  Sindrom gizleman c.  Muntah berlebihan

d.  Kelebihan minerakorJkoid e.  Hiperkalemia

(49)

8. Seorang laki-‐laki 25 tahun datang dengan keluhan buang air kecil berwarna merah sejak 3 hari, Jdak didapatkan riwayat trauma. Pada pemeriksaan ﬁsik didapatkan pi{ng edema tungkai bilateral. Dari pemeriksaan didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg. Hasil pemeriksaan urinalisis yang mungkin didapatkan pada pasien ini :

a.  Silinder hialin b.  Lekosit esterase c.  Eritrosit dismorﬁk d.  Kristal asam urat

e.  Sedimen Kristal kalsium

1)  Hematuria tanpa riwayat trauma/batu; 2) edema; 3) hipertensi Kasus : Glomerulonefri]s

UL : Eritrosit dismorﬁk

(50)

9. Seorang Laki-‐laki 29 tahun datang dengan keluhan seluruh badan bengkak, dan kencing berbusa sejak 3 hari terakhir. Pasien sebelumnya menderiya mieloma sejak 5 tahun lalu dan ruJn kontrol ke poliklinik hematoonkologi medik. Pada pemeriksaan ﬁsik ditemukan hepatomegali. Pasien baru akan direncanakan pemeriksaan biopsi ginjal. Diagnosis yang mungkin pada kasus ini adalah ?

a. Amiloidosis AA b. Amiloidosis AL c. Amiloidosis Aβ2M d. RPGN

e. Efek samping Methotrexate

(51)

Marc S. SabaJne Pocket Medicine Sixth Ed.

(52)

10. Penatalaksaan farmakologis untuk kasus no.9 adalah ? a.  Melfalan

b.  Deksametason c.  Kolkisin

d.  A dan B

e.  Semua benar

Kasus no.9

Paisen MulJple Myeloma

-‐  Datang dg keluhan edema, kencing berbusa à tanda proteinuria, hepatomegali -‐  Manifestasi dari amyloidosis AL

-‐  TERAPI : Melfalan, Dexametason, Kolkisin

(53)

11. Seorang perempuan berusia 22 tahun datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Hasil angiograﬁ arteri renalis: stenosis 80-‐90% pada arteri renalis dextra. Selanjutnya pasien dilakukan Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty. Setelah dilakukan pemasangan balon arteri renalis keluhan sakit kepala berkurang dan tekanan darah menjadi normal dan obat anJhipertensi dihenJkan. Diagnosis yang paling mungkin adalah…

A.Hipertensi Kronik

B. Renovaskular Hipertensi C. Whitecoat Hypertension D. GlomerulonefriJs Akut E. Penyakit Ginjal Diabetes

(54)

12. Seorang wanita berusia 35 tahun dikonsulkan dari sejawat obgyn dengan

preeklampsia yang disertai acut severe hypertension, pilihan AnJ hipertensi berat akut yang dianjurkan untuk pasien ini adalah:

a. hydralazin b. valsartan c. labetalol d. Jazid e. lisinopril

(55)

13. Seorang wanita berusia 25 tahun, dibawa berobat ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran. Beberapa hari sebelumnya, pasien seringberhalusinasi, mudah marah dan sering berJngkah laku seperJ mau perang, Jdak ada riwayat kejang. Pasien seorang penderita lupus nefriJs sejak 4 tahun yang lalu, obat yang terakhir dimakan mofeJl mikofenolat 2x500mg, metal prednisolon 1x4mg, candesartan 1x8mg, furosemid 1x40mg, pasien Jdak kontrol berobat sejak 1 tahunini karena merasa Jdak ada keluhan lagi. Pemeriksaan ﬁsik sensorium delirium, tekanan darah 150/90mmHg, frekuensi nadi 110x/menit, 24x/menit, suhu 36,9⁰C,edema anasarka dan Jdak ada kelemahan tungkai, pemeriksaan reﬂeks patologisbabinsky negaJf.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan ureum 98mg/dL, kreaJnin1,4mg/dL,Na 140mEq/L,

K 6,7mEq/L, Ca 8,2mg/dl. Saat pasien masuk UGD, diberikan injeksi metal prednisolon 250 mg intra vena/12jam, omeprazol injeksi. Setelah 3 hari perawatan kesadaran membaik. Satu hari kemudian pasien kejang.

Terapi induksi yang paling tepat adalah :

a.  Ig intravena 400mg/kgBB/hari selama 5 hari b.  AzaJoprin 2 mg/kgBB/hari 4-‐6 minggu

c.  Siklofosfamid 750 mg/m2 perbulan x 7 dosis

d.  MofeJl mikofenolat 2000 mg/hari selama 8 minggu e.  Siklosporin 5 mg/kgBB/hari selama 2 bulan

(56)

14. Pilih satu pernyataan yang benar tentang vaksin meningokok

a.  Bila 1 tahun yang lalu pernah divaksin, perJmbangkan untuk vaksinasi ulang b.  Kuman hidup yang dilemahkan dengan efekJvitas 60% dengan rute sunJkan IM.

c.  Vaksin ini Jdak dianjurkan pada individu deﬁsiensi komplimen, pasien asplenia anatomik dan fungsional.

d.  Vaksin meningokok polisakarida tetravalent (A/C/Y/W-‐135) wajib diberikan pada calon haji, tetapi Jdak termasuk pada pasien ini.

e.  Vaksin ini diberikan pada pelancong ke negara dimana terdapat epidemik penyakit meningokok (misalnya “Meningi]s Belt” di sub Sahara Afrika)

(57)

15. Seorang perempuan berusia 36 tahun, dibawa keluarganya ke UGD dengan riwayat kejang 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien diketahui telah terinfeksi HIV sejak 6 bulan yang lalu, namun mencoba pengobatan alternaJf. Pada

pemeriksaan ﬁsik didapatkan pasien tampak sakit berat; kesadaran apaJs; tekanan darah 100/60 mmHg; frekuensi nadi 95 x/menit; frekuensi napas 22 x/menit; suhu 37,2⁰C. Dari hasil pemeriksaan CT scan otak didapatkan lesi yang terlihat seperJ pada gambar di bawah ini.

Pilihan terapi yang tepat pada pasien ini adalah:

A. Artesunat, amodiakuin B. Ganciclovir, isoprinosin C. AzidoJmidin, lamivudin D. Sulfadiazin, pirimetamin

E. Rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol

(58)

16. Seorang laki-‐laki beusia 45 tahun, 3 tahun lalu diketahui terinfeksi HIV dan mendapatkan terapi anJretroviral. Berat badan menurun 10 kg selama 2 bulan

terakhir dan terdapat penurunan progresif jumlah limfosit CD4 sampai nilai 94/mm2.

1 minggu sebelum berobat ke IGD, pasien mengelh sesak nafas, terdapat batuk namun Jdak produkJf. Pada pemeriksaan ﬁsik pasien tampak sesak, suhu 38.3, frekuensi nadi 112x/menit, rr 30x/menit, tekanan darah 130/80. Pada auskultasi didapatkan bising nafas bronkovesikuler dan rhonki basah halus nyaring pada kedua lapang paru. Pada foto ronthgen thorax didapatkan gambaran inﬁltrate intersJJal difus luas.

Berdasarkan data diatas, kemungkinan penyebab infeksi oportunisJk pada pasien : a.  Sitomegalovirus

b.  PCP

c.  Mycoplasma pneumonia d.  Cryptococcus

e.  Mycobacterium avium complex

(59)

17. Pasien wanita usia 48 tahun datang ke poliklinik meminta pendapat dari dokter dikarenakan ingin vaksinasi covid 19. Pasien Jdak memiliki keluhan yang berarJ.

Namun pasien memiliki riwayat pengobatan Asma dan terkontrol dengan berotec dan symbicort selama 3 tahun. Apa rekomendasi buat pasien ini

a.  Tunda dulu vaksinasi sampai CD4 diatas 200 b.  Hindari vaksin berbasis mRNA

c.  Periksa viral load dahulu d.  Boleh dilakukan vaksinasi

e.  Pasien HIV kontraindikasi pemberian vaksinasi covid 19

(60)

18. Laki laki usia 30 thn, Jnggal satu kamar dengan saudaranya yang posiJf covid 19 1 minggu lalu, saat ini akan menjalani operasi katarak. Saat ini pasien Jdak ada gejala apa-‐apa . Pasien sudah di swab pcr 1 hari yang lalu hasilnya negaJve , apa yg akan dilakukan pada pasien ini

a.  Tidak dilakukan pemeriksaan lanjutan b.  Selesaikan masa isolasi selama 14 hari c.  Periksa swab PCR covid 19 ulang

d.  Periksa swab rapid anJgen covid 19 e.  Periksa rapid anJbody covid 19

(61)

19. Laki laki usia 30 thn, Jnggal satu kamar dengan istrinya yang posiJf covid 19 1 minggu lalu, saat ini pasien demam, batuk, sakit tenggorokan, sesak nafas. Pasien masih dapat makan dan minum. Td 120/80 N 100 x , RR 22 x/menit T 38,5 SPO2 95%. Pasien sudah di swab pcr 1 hari yang lalu hasilnya posiJf, pasien di rawat di RS , terapi yg akan dilakukan pada pasien ini

a.  fapipiravir hari I 2x1600mg , dilanjutkan 2x600 sampai hari ke lima b.  remdesivir 1x100 selama 5 hari

c.  remdesivir 2x100 selama 5 hari d.  remdesivir 1x100 selama 10 hari e.  Azitromisin 1x500 mg selama 5 hari

(62)

20. Manakah pernyataan dibawah ini yang benar tentang Jfoid toxic :

a.  Demam tyfoid disertai gangguan kesadaran dengan atau tanpa kelainan

neurologis lainnya dan hasil pemeriksan cairan otak masih dalam batas normal.

b.  Demam tyfoid disertai gangguan kesadaran tanpa kelainan neurologis lainnya dan hasil pemeriksan cairan otak masih dalam batas normal.

c.  Demam tyfoid disertai gangguan kesadaran dengan kelainan neurologis yang nyata dan hasil pemeriksan cairan otak masih dalam batas normal.

d.  Demam tyfoid disertai gangguan kesadaran dengan kelainan neurologis yang nyata dan hasil pemeriksan cairan otak didapatkan kuman tyfoid

e.  Demam tyfoid disertai gangguan kesadaran tanpa kelainan neurologis yang nyata dan hasil pemeriksan cairan otak masih kuman tyfoid

(63)

18. Manakah pernyataan dibawah ini yang benar tentang Jfoid carrier :

a.  Seseorang yang kotorannya mengandung S.typhi setelah enam bulan pasca demam Jfoid,tanpa disertai gejala klinis.

b.  Seseorang yang kotorannya mengandung S.typhi setelah enam bulan pasca demam Jfoid, disertai gejala klinis.

c.  Seseorang yang kotorannya mengandung S.typhi setelah satu tahun pasca demam Jfoid, disertai gejala klinis.

d.  Seseorang yang kotorannya mengandung S.typhi setelah satu tahun pasca demam ]foid, tanpa disertai gejala klinis.

e.  Seseorang yang kotorannya mengandung S.typhi setelah satu bulan pasca demam Jfoid, disertai gejala klinis.

(64)

(65)

22. Regimen anJbioJka yang benar untuk terapi kasus Jfoid karier tanpa koleliJasis adalah :

a.  Sesriakson 1 x 2 gm selama +Probenesid 30 mg/kg bb /hari selama 3 bulan b.  Kloramfenikol 4 x 500 mg selama 7 hari bebas panas

c.  Kotrimoksazol 480 mg 3 x 2 tab +Probenesid 30 mg/kg bb /hari selama 3 bulan d.  Ampicillin 100 mg / kg bb/hari +Probenesid 30 mg/kg bb /hari selama 3 bulan e.  Levoﬂoxacin 1 x 500 mg +Probenesid 30 mg/kg bb /hari selama 3 bulan

(66)

23.Seorang laki-‐laki berusia 27 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan panas badan sejak 10 hari yang lalu, disertai nyeri kepala, nyeri otot, dan rasa Jdak enak di perut. Dari pemeriksaan ﬁsik, pasien sadar, tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 82x/mt, respirasi 20x/menit dan suhu 390C. Dari pemeriksaan ﬁsik ditemukan lidah kotor dan

tremor. Pasien membawa hasil laboratorium 5 hari sebelumnya dengan Hb 11 gr/dl, Leukosit 4000 gr/dl, dan Trombosit 130.000. Pasien telah berobat ke dokter umum dan mendapat anJbioJk 3 hari, namun keluhan Jdak dirasakan membaik. Pemeriksaan

penunjang apa yang diperlukan untuk mendukung diagnosis pasien?

a.  Pemeriksaan Dengue blot b.  Periksa feses ruJn

c.  Periksa Widal d.  Periksa Thypidot e.  Periksa kultur feses

(67)

24. Pemeriksaan penunjang apa yang merupakan GOLD STANDARD diagnosis ? a.  Pemeriksaan Kultur Darah

b.  Pemeriksaan Kultur Feses c.  Pemeriksaan Kultur Darah d.  Semua benar

e.  Pemeriksaan kultur spesimen tulang belakang

(68)

25. Seorang wanita usia 68 tahun datang ke poli Geriatri diantar oleh anaknya dengan keluhan nafsu makan berkurang.Keluhan ini terlihat sejak 3 bulan terakhir. Pasien hanya mau makan 3 sendok makan Jap kali makan. Pakaian yang dipakai pasien terlihat longgar. Pasien masih bisa berjalan sendiri saat berpindah tempat, namun pasien malas keluar rumah. Pasien masih bisa mengenali anak pasien, namun terkadang lupa saat meletakkan barang. Suami pasien meninggal 4 bulan lalu karena kecelakaan lalu lintas. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan berat badan 43 kg, Jnggi badan 160 cm, Mini Nutri6onal Assesment (MNA) skor 6, Skor indikator malnutrisi 12. Jika anda ingin menilai status nutrisi secara biokimiawi, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah

a.  SGOT, SGPT b.  Kolesterol total

c.  Hemoglobin, albumin d.  Protein total

e.  Proﬁl lipid

(69)

dr. Annisa Zahra Muﬁda, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam Email : [email protected] IG @annisazahra_sppd

Kelompok Belajar Interna Dokter Post 22 Agustus 2021 Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD

1. Keseimbangan Asam Basa : Asidosis metabolik 2. HIV/AIDS

3. Hipertensi Sekunder 4. SLE

Fisiologi Ginjal

1. Fungsi Filtrasi 2. Fungsi Sekresi

3. Fungsi Reabsorbsi 4. Fungsi Ekskresi 5. Fungsi Endokrin

– EritropoieJn dan renin – Metabolisme vitamin D – Metabolisme glukosa

§ Keseimbangan cairan

§ Keseimbangan asam basa

§ Keseimbangan elektrolit

§ Mengeluarkan Toksin

§ Mengontrol Tekanan Darah

Proses Filtrasi Ginjal

q Secara normal, tubuh kita akan

mempertahankan keseimbangan asam-­‐basa ( pH 7.35-­‐7.45 ) di dalam tubuh.

q KeJka terjadi perubahan pH tubuh akan mengkompensasi perubahan tersebut.

Melalui 2 organ utama yakni

§ Paru : sistem respirasi

§ Ginjal : sistem metabolik

1. ASIDOSIS (pH <7.35) o Asidosis Metabolik o Asidosis Respiratorik

2. ALKALOSIS (pH >7.45)

o Alkalosis Metabolik

o Alkalosis Respiratorik

H

+ HCO3

• IsJlah umum kelainan sistem saraf terkait dengan infeksi AIDS

• Infeksi oportunisJk otak sering terjadi pada ODHA stadium lanjut dg CD4 <200 sel/mm

dan manifestasi sindrom pulih imun (immune reconJtuJon inﬂammatory syndrome/IRIS).

• EJoloﬁ Neuro-­‐AIDS terbanyak di Indonesia:

1) Parasit Toxoplasma gondii

2) Jamur Cryptococus neoformans

3) Bakteri Mycobacterium tuberculosis

Blood pressure Cardiac output Systemic vascular resistance

= x

• Hipertensi pada umumnya Jdak menunjukkan gejala, bila simtomaJk maka biasanya disebabkan oleh :

1. Tingginya TD yakni berdebar, rasa melayang (dizzy), impotensi 2. Penyakit jantung/hipertensi vaskular seperJ cepat lelah, sesak

nafas, nyeri dada (iskemia miokard atau diseksi aorta), bengkak pada kedua kaki, asites

3. Gangguan vaskular lain seperJ epistaksis, hematuria, pandangan kabur karena perdarahan reJna, transient cerebral inskemia

4. Penyakit dasar seperJ pada hipertensi sekunder : polidipsi, poliuria,

kelemahan otot pada aldosteronisme primer, peningkatan BB dg

emosi yg labih pada sindroma cushing. Feokromositoma dengan

gejala sakit kepala, palppitasi, banyak keringat, postural dizzy

q Early onset HT (<30 tahun) pada pasien yg Jdak memiliki faktor risiko (riwayat keluarga, obesitas, dll); peningkatkan TD pada anak pre-­‐

pubertas

q Hipertensi resisten (>140/90 dengan kombinasi 3 anJhipertensi, termasuk diureJk)

q Severe hipertensi (>180/110 atau hipertensi emergensi) q Peningkatan TD ]ba-­‐]ba pada pasien yang telah stabil

q Tidak ada penurunan TD >10% saat malam dibanding siang hari (dengan pemeriksaan ABPM)

q Adanya kerusakan target organ (LVH, reJnopaJ hipertensi, dll)

1. Intervensi pola hidup 2. Perubahan pola makan 3. Penurunan BB

4. Olah raga teratur

5. BerhenJ merokok

6. Obat an]hipertensi

1. Inisiasi pengobatan : kombinasi dua obat, bila memungkinkan dalam bentuk SPC (single pil combina6on)

2. Kombinasi dua obat : RAS blocker (ACEi atau ARB) dengan CCB atau diureJk

3. Kombinasi β-­‐blocker + diureJk atau golongan lain pada keadaan angina, post IMA, gagal jantung, kontrol denyut jantung

4. Monoterapi pada : HT derajat 1 risiko rendah, pasien dg TD normal-­‐

Jnggi dan berisiko sangat Jnggi, usia lanjut >80th atau ringkih

5. Kombinasi 3 obat : RAS blocker (ACEi atau ARB), CCB, dan diureJk jika TD Jdak terontrol dg kombinasi 2obat.

6. Penambahan spironolacton untuk HT resisten 7. Kombinasi ACEi dan ARB Jdak direkomendasikan.

Systemic Lupus Erythematous

Systemic Lupus Erythematous

• Merupakan penyakit inﬂamasi autoimum kronis dg manifestasi klinis, perjalnan penyakit, dan prognosis yg beragam

• Patoﬁsiologi : Faktor geneJk, imunologik, hormonal, dan lingkungan

§ Wanita muda

§ Gejala akut atau kronis yg melibatkan mulJ organ

§ Tidak ada infeksi

§ Ada tanda inﬂamasi : LED atau CRP

§ Ada tanda imunologi : ANA test, ds DNA, C3, C4

Disebut penyakit 1000 wajah Sehingga dalam diagnosis, membutuhkan “kriteria”

diagnosis

Criteria Classiﬁca]on for SLE

Criteria Classiﬁca]on for SLE

1. ANA test

4. Berikut ini yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap adalah:

A. Overdosis streptomisin B. GEA/EnteriJs

C. Intoksikasi metanol D. Gagal ginjal kronik E. Penggunaan diureJk

6. Seorang laki-­‐laki usia 52 tahun ditemukan di rumah dalam keadaan

kebingungan dan hipotensi. Saat di UGD, tekanan darah pasien 82/60 mmHg, denyut jantung 115x/menit. Pasien terlihat kebingungan dan lethargy. Hasil laboratorium menunjukkan hasil natrium 133 meq/L, kalium 2,4 meq/L,

klorida 70 meq/L, HCO3 50 meq/L, BUN 44 mg/dL, kreaJnin 1,7 mg/dl. Hasil analisa gas darah PO2 62 mmHg, PCO2 49 mmHg, pH 7,66. Gangguan asam basa apa yang dialami pasien? :

a. Anion gap metabolik asidosis b. Alkalosis metabolik

1.  Keseimbangan Asam Basa : Asidosis metabolik 2.  HIV/AIDS

3.  Hipertensi Sekunder 4.  SLE

1.  Fungsi Filtrasi 2.  Fungsi Sekresi

3.  Fungsi Reabsorbsi 4.  Fungsi Ekskresi 5.  Fungsi Endokrin

–  EritropoieJn dan renin –  Metabolisme vitamin D –  Metabolisme glukosa

§  Keseimbangan cairan

§  Keseimbangan asam basa

§  Keseimbangan elektrolit

§  Mengeluarkan Toksin

§  Mengontrol Tekanan Darah

q  Secara normal, tubuh kita akan

mempertahankan keseimbangan asam-‐basa ( pH 7.35-‐7.45 ) di dalam tubuh.

q  KeJka terjadi perubahan pH tubuh akan mengkompensasi perubahan tersebut.

§  Paru : sistem respirasi

§  Ginjal : sistem metabolik

1.  ASIDOSIS (pH <7.35) o  Asidosis Metabolik o  Asidosis Respiratorik

o  Alkalosis Metabolik

o  Alkalosis Respiratorik

•  IsJlah umum kelainan sistem saraf terkait dengan infeksi AIDS

•  Infeksi oportunisJk otak sering terjadi pada ODHA stadium lanjut dg CD4 <200 sel/mm

•  EJoloﬁ Neuro-‐AIDS terbanyak di Indonesia:

•  Hipertensi pada umumnya Jdak menunjukkan gejala, bila simtomaJk maka biasanya disebabkan oleh :

1.  Tingginya TD yakni berdebar, rasa melayang (dizzy), impotensi 2.  Penyakit jantung/hipertensi vaskular seperJ cepat lelah, sesak

3.  Gangguan vaskular lain seperJ epistaksis, hematuria, pandangan kabur karena perdarahan reJna, transient cerebral inskemia

4.  Penyakit dasar seperJ pada hipertensi sekunder : polidipsi, poliuria,

q  Early onset HT (<30 tahun) pada pasien yg Jdak memiliki faktor risiko (riwayat keluarga, obesitas, dll); peningkatkan TD pada anak pre-‐

q  Hipertensi resisten (>140/90 dengan kombinasi 3 anJhipertensi, termasuk diureJk)

q  Severe hipertensi (>180/110 atau hipertensi emergensi) q  Peningkatan TD ]ba-‐]ba pada pasien yang telah stabil

q  Tidak ada penurunan TD >10% saat malam dibanding siang hari (dengan pemeriksaan ABPM)

q  Adanya kerusakan target organ (LVH, reJnopaJ hipertensi, dll)

1.  Intervensi pola hidup 2.  Perubahan pola makan 3.  Penurunan BB

4.  Olah raga teratur

5.  BerhenJ merokok

6.  Obat an]hipertensi

1.  Inisiasi pengobatan : kombinasi dua obat, bila memungkinkan dalam bentuk SPC (single pil combina6on)

2.  Kombinasi dua obat : RAS blocker (ACEi atau ARB) dengan CCB atau diureJk

3.  Kombinasi β-‐blocker + diureJk atau golongan lain pada keadaan angina, post IMA, gagal jantung, kontrol denyut jantung

4.  Monoterapi pada : HT derajat 1 risiko rendah, pasien dg TD normal-‐

5.  Kombinasi 3 obat : RAS blocker (ACEi atau ARB), CCB, dan diureJk jika TD Jdak terontrol dg kombinasi 2obat.

6.  Penambahan spironolacton untuk HT resisten 7.  Kombinasi ACEi dan ARB Jdak direkomendasikan.

•  Merupakan penyakit inﬂamasi autoimum kronis dg manifestasi klinis, perjalnan penyakit, dan prognosis yg beragam

•  Patoﬁsiologi : Faktor geneJk, imunologik, hormonal, dan lingkungan

§  Wanita muda

§  Gejala akut atau kronis yg melibatkan mulJ organ

§  Tidak ada infeksi

§  Ada tanda inﬂamasi : LED atau CRP

§  Ada tanda imunologi : ANA test, ds DNA, C3, C4

6. Seorang laki-‐laki usia 52 tahun ditemukan di rumah dalam keadaan

a.  Anion gap metabolik asidosis b.  Alkalosis metabolik

c.  Alkalosis metabolik dengan asidosis respiratorik d.  Asidosis respiratorik

e.  Alkalosis respiratorik

a.  Silinder hialin b.  Lekosit esterase c.  Eritrosit dismorﬁk d.  Kristal asam urat

e.  Sedimen Kristal kalsium