PROSEDUR PENERBITAN IZIN

(1)

TENTANG : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BADUNG

PROSEDUR PENERBITAN IZIN

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

1 2 3 4 5 6

1 Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS

3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku

4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.

5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan

6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan

1. Surat permohonan IMB;

2. Surat kuasa mengurus;

3. Surat pernyataan kebenaran dokumen;

4. Informasi Tata Ruang (ITR);

5. Persetujaun prinsip dan Dokumen Lingkungan untuk permohonan : a. Hotel;

b. Kondotel;

c. Rumah sewa:

d. Rumah kos;

e. Rumah toko;

f. Rumah perkantoran;

g. Restoran;

h. Salon kecantikan;

i. Bar;

j. Karaoke;

15 (lima belas hari) Struktur dan besaran tarif Retribusi

ditetapkan berdasarkan:

a. Kegiatan peninjauan disain dan pemantauan pelaksanaan pembangunan :

1. Pembangunan Bangunan Gedung Baru: L x lt x 1,00 x HSbg 2. Rehabilitasi/

Renovasi Bangunan Gedung : L x lt x TK x HSbg

(2)

1 2 3 4 5 6 dilaporkan kepada Kepala Bidang.

7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan

8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat

Penolakan Izin.

9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku

10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon

11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus

melampirkan bukti pembayaran).

k. Sekolah;

l. Rumah sakit;

m. Klinik;

n. Kantor;

o. Gedung.

6. Dokumen Lingkungan untuk Pondok Wisata;

7. SPPL Untuk Bidang Usaha

Perdagangan dengan luas bangunan dibawah 200 m2

8. Foto copy KTP (Passport/ Kitas untuk WNA)

9. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp.6.000,00) yang diketahui Perbekel/ Lurah dan Camat setempat

10. Surat pernyataan kesanggupan 11. Surat pernyataan benar untuk rumah

tinggal

12. Surat pernyataan benar memiliki hanya 1 (satu) rumah

13. Foto copy sertifikat/ akte jual beli/surat keterangan tanah yang sah sesuai ketentuan

14. Pendukung surat kuasa : a. Kartu Keluarga/ KK;

3. Untuk bangunan gedung yang tidak dapat atau sulit dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaaksana sesuai nilai Rencana

Anggaran Biaya / Kontrak

4. Pembangunan PrasaranaBangu nan Gedung: L x I x 1,00 x HSpbg atau V x I x 1,00 x HSpbg atau P x I x 1,00 x HSpbg 5. Rehabilitasi

Prasarana Bangunan Gedung : L x I x TK x HSpbg atau V x I x TK x HSpbg atau P x I x TK x HSpbg 6. Untuk prasarana

bangunan

(3)

1 2 3 4 5 6 b. Silsilah;

c. Surat Keterangan Ahli Waris;

d. Surat Kuasa Waris

15. Surat kuasa mengatasnamakan IMB;

16. Foto copy pembayaran pajak PBB terakhir;

17. Akta Perusahaan/ Perjanjian Kerjasama (dengan perubahannya/

pemindahannya) 18. NPWP Perusahaan;

19. Surat Pernyataan/ pendukung lainnya :

- Surat dari pengemong Pura;

Pekaseh/Subak; pengguna jalan bersama

20. IMB lama untuk permohonan ahli fungsi dan balik nama

Persyaratan Teknis :

1. Gambar/Sketsa Tanah untuk SHM lebih dari 1;

2. Gambar/Sketsa tanah diareal SHM dengan IMB-IMB yang telah dimiliki sebelumnya;

3. Gambar/Sketsa posisi tanah yang disewa (ditanda tangani kedua pihak);

gedung yang tidak dapat atau sulit dihitung luasnya, retribusi dihitung sebesar 1,75 % dari biaya

pelaksanaan sesuai Rancangan Anggaran Biaya atau Kontrak 7. Pembangunan

menara

telekomunikasi seluler dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaksanaan sesuai RAB b. pengawasan pembangunan bangunan meliputi :

1. Perubahan Fungsi dengan besaran tariff retribusi sebesar 10 % dari

(4)

1 2 3 4 5 6 4. Gambar peta lokasi;

5. Gambar site plan;

6. Gambar denah plan;

7. Gambar denah;

8. Gambar rencana tampak (depan;

samping);

9. Gambar potongan (memanjang;

memendek);

10. Gambar struktur (portal; detail pembesian);

11. Perhitungan Struktur untuk Bangunan Lantai 3 Keatas;

12. Gambar septick tank ; 13. Gambar pagar;

14. Gambar-gambar agar ditandatangani arsitek dan konstruktur;

15. Ukuran kertas minimal A3 atau Ao, untuk bangun/tanah dengan ukuran besar;

16. Gambar-gambar dalam skala standar (1:100; 1:200)

17. Bangunan komersial agar

menyampaikan soft copy gambar;

18. Gambar mengedepankan kearifan lokal (arsitektur Bali);

19. Berkas permohonan rangkap 2 (dua)

retribusi IMB 2. Sertifikasi Laik

Fungsi (SLF)

(5)

1 2 3 4 5 6

2 Izin Usaha

Pertambangan (IUP) - mineral bukan logam;

dan

- batuan skala kecil.

1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku

dilaporkan kepada Kepala Bidang.

Penolakan Izin.

1. Peta situasi wilayah pertambangan dengan skala 1 : 1000 atau lebih kecil 2. Peta rencana tambang skala 1 : 1000

atau lebih kecil

3. Bukti kepemilikan tanah

4. Bukti pembayaran PBB tahun terkahir 5. Pernyataan tidak keberatan dari

pemegang hak atas tanah

6. Pernyataan tidak keberatan dari para penyanding atas rencana kegiatan penambangan

7. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya

Pemantauan Lingkungan (UPL) atau AMDAL

8. Foto copy KTP bagi perorangan atau Akta Perusahaan bagi perusahaan berbadan hokum

9. Uang jaminan reklamasi

Permohonan Surat Ijin Pertambangan Daerah (SIPD) Penyelidikan Umum :

15 (lima belas hari)

(6)

1 2 3 4 5 6 9. Kepala Bidang menugaskan Tim

Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku

1. Peta wilayah

2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan

3. Uang jaminan kesungguhan

4. Laporan keuangan yang telah diaudit oleh akuntan public

Permohonan SIPD Eksplorasi : 1. Peta wilayah

3. Uang jaminan kesungguhan

4. Laporan lengkap penyelidikan umum 5. Rencana kerja dan biaya

Permohonan SIPD Eksploitasi : 1. Peta wilayah

3. Laporan lengkap eksploitasi 4. Laporan studi kelayakan

5. Laporan analisa mengenai Dampak

(7)

1 2 3 4 5 6 Lingkungan (AMDAL)

6. Uang jaminan reklamasi

Permohonan SIPD Pengolahan dan pemurnian :

1. Rencana teknis pengolahan dan pemurnian

2. Laporan Amdal

3. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang SIP Eksploitasi

Permohonan SIPD pengangkutan dan penjualan :

1. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang SIPD eksploitasi 2. Laporan kegiatan

3. Rencana kerja

(8)

1 2 3 4 5 6 3 Izin Pengeboran Air

Tanah Sekala Kecil

Penolakan Izin.

9. Kepala Bidang menugaskan Tim

1. Peta situasi pengeboran dengan skala 1:10.000

2. Peta topografi skala 1:50.000

3. Rencana Konstruksi Pengambilan Air Tanah

4. Photo copy Surat Izin Perusahanan Pengeboran

5. Photo copy KTP

6. Photo copy bukti outentik kepemilikan tanah

7. Salinan/ photo copy persetujuan prinsip/ IMB/ HO

8. Informasi mengenai pengeboran air tanah

9. Kontrak/ perjanjian pengeboran air tanah

10. Rekomendasi teknis dari Pemerintah Provinsi Bali

(9)

1 2 3 4 5 6 Teknis untuk menyampaikan

kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku

4 Izin Pengambilan Air Tanah Sekala Kecil

1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur Gali

2. Photo copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum

3. Photo copy KTP

5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL 6. Surat pernyataan sanggup memasang

meteran air

7. Salinan/ photo copy persetujuan

(10)

Teknis melakukan peninjauan lapangan

Penolakan Izin.

prinsip/ IMB/ HO

9. Hasil analisa kimia air yang terakhir 10. Peta situasi/ denah lokasi

11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 12. Rekomendasi teknis dari Pemerintah

Provinsi Bali

(11)

1 2 3 4 5 6 melampirkan bukti pembayaran).

5 Izin Pengambilan Air Permukaan Sekala Kecil

Penolakan Izin.

1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur Gali

2. Photo copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum

3. Photo copy KTP

5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL 6. Surat pernyataan sanggup memasang

meteran air

7. Salinan/ photo copy persetujuan prinsip/ IMB/ HO

9. Hasil analisa kimia air yang terakhir 10. Peta situasi/ denah lokasi

11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 12. Rekomendasi teknis dari Pemerintah

Provinsi Bali

(12)

Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku

6 Izin Pemasaran Jenis- Jenis Bahan Bakar Khusus (BBK) untuk Mesin 2 (dua) langkah

4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima

1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP 4. Foto copy NPWP

5. Surat Persetujuan Prinsip 6. IMB

7. Surat Ijin Tempat Usaha / Hinder Ordonantie (SITU/HO)

8. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

(13)

1 2 3 4 5 6 berkas kepada pemohon.

Penolakan Izin.

11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon

dan TDP

9. Rekomendasi dari perusahaan penyedia bahan baku

(14)

1 2 3 4 5 6 (khusus Surat Izin harus

7 Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas Bekas

5. Surat persetujuan prinsip 6. IMB

7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder Ordonantie (SITU/HO)

8. SIUP dan TDP

9. Rekomendasi dari perusahan pemegang ijin pengolahan pelumas bekas

(15)

1 2 3 4 5 6 Penolakan Izin.

8 Izin Agen/Distributor Bahan Bakar Minyak dan/atau Gas atau Pelumas

4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang

1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP

4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5. Surat Persetujuan prinsip 6. Ijin Mendirikan Bangunan 7. Foto copi SITU/HO

15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya

(16)

1 2 3 4 5 6 serta memberikan resi tanda terima

berkas kepada pemohon.

Penolakan Izin.

11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan

8. Surat Ijin Usaha perdagangan (SIUP) 9. Tanda daftar perusahaan

10. Rekomendasi dari Perusahaan Penyedia Bahan Baku

(17)

1 2 3 4 5 6 menyerahkan kepada pemohon

(khusus Surat Izin harus

9 Izin Sub. Agen/Sub.

Distributor Bahan Bakar Minyak dan/atau Gas dan atau Pelumas

8. Kepala Badan menugaskan untuk

1. Data perusahaan 2. Peta lokasi 3. Foto copy KTP

4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5. Ijin Mendirikan Bangunan 6. Foto copi SITU/HO

7. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

8. Tanda Daftar Perusahaan

9. Rekomendasi dari Agen/ Distributor Bahan Bakar Minyak.

(18)

1 2 3 4 5 6 membuat Surat Izin/Surat

Penolakan Izin.

10 Izin Pendirian SPBU 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

3. CS melakukan verifikasi sesuai

(19)

1 2 3 4 5 6 ketentuan yang berlaku

Penolakan Izin.

10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin

8. SIUP dan TDP

9. Rekomendasi dari Agen/Distributor Bahan Bakar Minyak

(20)

1 2 3 4 5 6 serta memerintahkan distribusi surat

kepada pemohon

11 Izin Pendirian Depot Lokal

8. Rekomendasi dari perusahaan penyedia bahan baku

(21)

Penolakan Izin.

12 Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)

2. Pemohon mengajukan dokumen

1. Foto Copy SBU (Sertifikat Badan Usaha) dilegalisir

2. Foto Copy NPWP

3. Rekaman Ijasah Semua Personil 4. SITU (Surat Ijin Tempat Usaha)

(22)

1 2 3 4 5 6 permohonan kepada CS

Penolakan Izin.

5. Akte Pendirian / Perubahan Perusahaan

6. Foto Direktur ukuran 4X6 @ 2 lbr 7. Surat Pernyataan Tenaga

Administrasi (Pegawai Tetap Perusahaan)

8. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 9. Rekaman SKA/SKT

10. Foto Copy KTP

11. Rekaman Pengesahan dari Menteri Kehakiman (untuk PT.)

12. Foto Copy IUJK asli bagi yang memperpanjang IUJK

(23)

1 2 3 4 5 6 10. Kepala Badan menandatangani

Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon

13 Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)

6. Tim Teknis membuat kajian/analisis

1. Melampirkan isian blanko permohonan 2. KTP yang masih berlaku

3. Gambar lokasi tempat usaha 4. Uaraian kegiatan usaha

5. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga menyebelah (penyanding) 6. Persetujuan Prinsip dari pejabat yang

berwenang atas kegiatan usaha yang berdasarkan ketentuan yang berlaku wajib untuk mendapatkan

persetujuannya

7. Dokumen Amdal yang telah disahkan dan/atau UKL/UPL bagi kegiatan usaha yang tidak wajib Amdal namun berpotensi menimbulkan dampak

15 (lima belas hari) a. Tempat usaha / kegiatan seluas 0-200 m2 Rp.

100 (seratus Rupiah)/m2 b. Tempat Usaha/

kegiatan seluas 201-500 m2 Rp.

250 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)/ m2 c. Tempat usaha/

kegiatan seluas 501-1000m2 Rp.

400 (empat ratus rupiah)/ m2 d. Tempat usaha/

(24)

1 2 3 4 5 6 hasil peninjauan lapangan

Penolakan Izin.

terhadap lingkungan

8. Tanda bukti status tanah yang dipakai 9. IMB dengan gambar site plan dan

denah plan yang disahkan

10. Surat keterangan WNI (bagi warga keturunan asing)

11. Neraca perusahaan

kegiatan seluas lebih dari

1000m2 dikenakan retribusi setinggi-

tingginya Rp.

5.000.000 (lima Juta Rupiah)

14 Izin Tanda Daftar Ulang (TDU)

1. Fc SITU/HO

2. Fc IMB dengan lampiran site plan dan denah plan yang telah

(25)

Penolakan Izin.

disahkan oleh Dinas Cipta Karya 3. Fc Surat Ijin Usaha

4. Fc Status Tanah yang digunakan tempat usaha

5. Fc Dokumen UKL/UPL yang direkomendasikan oleh BLH 6. Fc KTP

7. Fc Akte pendirian Perusahaan (bagi Usaha yang Berbadan Hukum)

8. Fc Surat Keterangan Lunas Pajak dari Dinas Pendapatan Daerah

(26)

15 Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun (B3)

1. Keterangan Lokasi

2. Jenis limbah yang akan dikelola 3. Jumlah Limbah B3

4. Karakteristik limbah B3 yang akan dikelola

5. Tata letak penempatan limbah di tempat [penyimpanan sementara 6. Desain konstruksi tempat

penyimpanan 7. lay out kegiatan

8. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah

9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/ penimbun

(27)

Penolakan Izin.

limbah

10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan

11. perlengkapan sistem tanggap darurat 12. tata letak saluran drainase

13. lingkup area pengumpulan

16 Izin Pemanfaatan/

Pembuangan Limbah Cair ke Media

1. KTP Penanggungjawab usaha 2. FC Akte Perusahaan (yg berbadan

(28)

1 2 3 4 5 6 Lingkungan permohonan kepada CS

Penolakan Izin.

hukum)

3. Fc hasil pengujian kualitas air limbah 4. Nota perhitungan desain teknis IPAL 5. Gambar alur air limbah dari proses

produksi sampai titik pembuangan ke sumber air

6. AMDAL, UKL, UPL

7. rekomendasi dari menteri untuk permohonan pemanfaatan air limbah tertentu yang spesifik

8. keterangan tentang lokasi out let air olahan limbah

9. sumber air yang digunakan 10. debit out let air limbah

11. waktu pembuangan air limbah 12. perizinan yang dimiliki

(29)

17 Izin Pengusaha Menara Telekomunikasi

Terpadu

1. Disesuaikan dengan persyaratan Pelelangan

18 Izin Operasional

Menara Telekomunikasi

4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS

1. Rekomendasi ketinggian tower yang diperbolehkan

2. Surat kuasa yang sah dari perusahaan apabila diurus oleh pihak lain

3. Bukti kepemilikan tanah 4. Surat kerelaan atau perjanjian,

penggunaan/ pemanfaatan/sewa tanah/ lahan

(30)

1 2 3 4 5 6 melakukan registrasi kemudian

mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.

Penolakan Izin.

11. Kepala Bidang memerintakan

5. Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga masyarakat apbila terjadi kerusakan yang

diakibatkan oleh keberadaan menara tersebut

6. Surat kesanggupan membongkar tower apabila sudah tidak

dimanfaatkan atau habis masa perizinannya sesuai dengan UU yang berlaku

7. IMB menara 8. Gambar teknis

9. Surat kesanggupan untuk memakai menara telekomunikasi secara terpadu 10. Surat kontrak kerjasama dari 2 (dua)

operator atau lebih

(31)

1 2 3 4 5 6 petugas khusus untuk meregister

Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus

19 Izin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Umum

7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala

1. NPWP

2. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi 3. Surat Keterangan Domisili

Perusahaan 4. SITU

5. Daftar kendaraan yang dimiliki atau dikuasai minimal 5 (lima) kendaraan bermotor

6. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor/garase

(bermaterai Rp. 6.000,00) 7. Surat pernyataan bersedia

melaporkan hasil kegiatan usahanya secara berkala setiap bulan (materai Rp. 6.000,00)

8. Surat pernyataan bersedia

melaporkan segala perubahan yang meliputi pindah alamat, ganti nama pimpinan dan jumlah sarana

Tidak dikenakan biaya

(32)

1 2 3 4 5 6 Badan

Penolakan Izin.

angkutnya (materai Rp. 6.000,00)

20 Izin Trayek Angkutan Umum

1. Melampirkan surat permohonan Ijin Trayek Angkutan

2. Akte pendirian perusahaan/koperasi 3. Salinan ijin usaha angkutan

4. Daftar rencana armada yang akan melayani jalur trayek yang dilengkapai

(33)

1 2 3 4 5 6 4. Setelah dokumen permohonan

dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.

Penolakan Izin.

10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat

dengan foto copy STNK dan buku uji/faktur

5. Memiliki tempat penyimpan kendaraan 6. Pada Trayek yang dimohon masih

memungkinkan untuk penambahan jumlah kendaraan

(34)

1 2 3 4 5 6 kepada pemohon

21 Izin Penyelenggaraan Parkir di Tepi Jalan Umum

1. Identitas pemohon

2. Gambar lokasi tempat parker 3. Memiliki NPWP

4. memiliki akte pendirian perusahaan untuk pemohon yang berbentuk badan hukum Indonesia/ Tanda Jati Diri untuk warga negara Indonesia

5. Memiliki Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

6. memiliki/menguasai areal tanah yang luasnya sesuai dengan rencana kapasitas parker

kendaraan yang akan disediakan

15 (lima belas hari) 1. Sepeda motor sebesar Rp.

1.000,00 per kendaraan setiap

parker 2. Kendaraan penumpang roda

empat (sedan, suburban, pick up dan Jeep) sebesar

Rp. 2.000,00 per kendaraan setiap

parker 3. Kendaraan roda

lebih dari empat (truck engkel, mikrobus, mobil box) sebesar Rp.5.000,00

per kendaraan setiap parker

(35)

1 2 3 4 5 6 7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil

kajian/analisis kepada Kepala Badan

Penolakan Izin.

4. Kendaraaan bus besar dan truck

sebesar Rp.10.000,00 setiap

parkir.

Tarif Retribusi Tempat Khusus

Parkir : 1. Sepeda Motor:

a. Parkir sebesar Rp.1.000,00 b. Parkir harian sebesar Rp.5.000,00 2. Mobil Penumpang a. Parkir sebesar

Rp.2.000,00 b. Parkir harian

sebesar Rp.12.000,00 3. Truck Engkel,

microbus (roda empat) a. Parkir sebesar

Rp.5.000,00 b. Parkir harian

(36)

1 2 3 4 5 6 sebesar Rp.20.000,00 4. Truck, Bus besar (roda enam atau lebih)

a. Parkir sebesar Rp.10.000,00 b. Parkir harian

sebesar Rp.30.000,00

22 Izin Usaha Warnet, Warsel, Perfilm, Telekomunikasi Perdesaan dan Wartel

5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan

1. Mengambil formulir permohonan yang telah disiapkan di BPPT 2. Melengkapi persyaratan yang telah

tercantum pada permohonan yaitu : a. Foto copy KTP dan Kartu

Keluarga (KK) yang masih berlaku

b. Mengisi pernyataan taat pada peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bermaterai 6000

c. Menandatangani pernyataan masing-masing penyanding di sebelahnya dan di depan serta

(37)

1 2 3 4 5 6 lapangan

Penolakan Izin.

belakangnya

d. Pas foto dengan ukuran 4x6

dua buah a.

(38)

1 2 3 4 5 6 23 Izin Pelayanan Medik

Dasar

a. Klinik Pratama 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

1. SuratPermohonan

2. Surat rekomendasidari Dinas Kesehatan Kabupaten Badung 3. Foto copy AkteBadan Usaha yang

sudah dilegalisir

(kecualiuntukkepemilikanperorangan) 4. Penanggungjawabadalahdokterumum 5. Surat Persetujuan Lokasi dari

pemerintah daerah setempat.

6. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk

penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5(lima) tahun.

7. Dokumen UKL dan UPL 8. Profil Klinik meliputi: struktur

organisasi kepengurusan, tenaga

(39)

1 2 3 4 5 6 Penolakan Izin.

kesehatan,saranadan prasarana, peralatan serta pelayanan yang diberikan.

9. MOU sampah medis

10. SIP dan SIK bagi pegawai yang bekerja di Klinik.

11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab.

12. Denah bangunan 13. Peta lokasi

b. Klinik Utama 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang

1. Surat Permohonan

2. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Badung 3. Foto copy Akte Badan Usaha yang

sudah di legalisir (kecuali untuk kepemilikan perorangan)

4. Penanggungjawab adalah dokter spesialis

(40)

1 2 3 4 5 6 serta memberikan resi tanda terima

berkas kepada pemohon.

Penolakan Izin.

11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan

5. Surat Persetujuan Lokasi dari pemerintah daerah setempat.

6. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk

penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5 (lima) tahun.

7. Dokumen UKL dan UPL 8. Profil Klinik meliputi: struktur

organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan,saranadan prasarana, peralatan serta pelayanan yang diberikan.

9. MOU sampah medis

10. SIP dan SIK bagi pegawai yang bekerja di Klinik.

11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab.

12. Denah bangunan

(41)

1 2 3 4 5 6 menyerahkan kepada pemohon

(khusus Surat Izin harus

13. Petalokasi

24 Izin Pelayanan Medik Spesialis (Rujukan) a. Rumah Sakit Type

C

5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan

1. Surat permohonan pemilik bermaterai Rp.6000

2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

3. Rekomendasi dari Bupati / Walikota 4. Proposal tentang pendirian Rumah

Sakit

5. Studi Kelayakan tentang Rumah Sakit

 Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan

 Analisa keuangan

 Program fungsi

(42)

1 2 3 4 5 6 lapangan

Penolakan Izin.

 Kebutuhan ruang

 Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkannya

 Rencana kelas Rumah Sakit 6. Denah dan Master Plan Rumah Sakit

Serta Keterangan secara rinci 7. Salinan /Foto copy yang sah akte

notaris pendirian yayasan atau badan Hukum pemohon

8. Ijin Undang undang gangguan (HO) 9. Dokumen AMDAL

10.Salinan/ foto copy yang sah sertifikat tanah

11. Ijin lokasi dari Pemda Setempat 12.Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 13.Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) 14.Surat pernyataan sanggup mentaati

peraturan Perundang Undangan yang berlaku dalam bidang penyelenggaraan Rumah Sakit

(43)

1 2 3 4 5 6 b. Rumah Sakit Type

D

Penolakan Izin.

9. Kepala Bidang menugaskan Tim

1. Surat permohonan pemilik bermaterau Rp.6000

2. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku di bidang kesehatan

3. Dokumen AMDAL

4. Foto Copy Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit

5. Ijin Undang-Undang Gangguan (HO) 6. Ijin mendirikan bangunan (IMB) 7. Rekomendasi dari :

 Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota

 PERSI

 Bupati/ Wali Kota 8. Struktur Organisasi

9. Daftar Ketenagaan medis, paramedis dan non medis

10. Hasil Pemeriksaan Air minum (6 bulan terakhir)

11. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis

(44)

1 2 3 4 5 6 Teknis untuk menyampaikan

kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku

12. Daftar tariff pelayanan medis terbaru 13. Daftar isian untuk mendirikan Rumah

Sakit 14. Denah :

 Denah situasi

 Denah Bangunan

 Denah jaringan listrik

 Denah air dan air limbah

15. 14.Akte notaris pendirian badan Hukum

16. Sertifikat tanah

17. Instrumen Self Assesment dan POA Akreditasi

18. Surat perjanjian kerja sama tentang pengolahan sampah medis

19. Pada pelayanan medik dasar Minimal ada 4 orang dokter Umum dan 1 orang Dokter Gigi sebagai tenaga tetap, yang mempunyai SIP 20. Pada pelayanan medik spesialis

dasar harus ada masing masing minimal 1 orang Dokter Spesialis dari 2 (dua) jenis pelayanan spesialis dasar dengan 1 (satu) orang dokter

(45)

1 2 3 4 5 6 spesialis sebagai tenaga tetap yang

mempunyai SIP

21. Jumlah tempat tidur minimal 50 buah

25 Izin Pelayanan Medik Penunjang

a. Laboratorium Klinik 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

1. Permohonan model AP-1 bermaterai Rp.6000,- yang telah diisi pemohon 2. Fotocopy kartu identitas diri/potocopy

akte pendirian badan.

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP.

4. Gambar peta lokasi 5. Gambar denah bangunan.

6. Surat pernyataan kesanggupan masing- masing tenaga teknis (formulir A2) 7. surat peryataan kesanggupan menjadi

penanggung jawab.

8. surat pernyataan kesanggupan masing- masing tenaga teknis.

9. surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (formulir A3) 10. pas foto 4 x 6 = 2 lembar

(46)

Penolakan Izin.

11. Data kelengkapan bangunan (formulir A4)

12. Data kelengkapan peralatan (formulir A5)

b. Laboratorium Kesehatan Masyarakat

1. Foto copy kartu identitas diri/foto copy akte pendirian badan

2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan dengah bangunan

(47)

Penolakan Izin.

yang diusulkan

3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab

4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis

5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu

6. Data kelengkapan bangunan 7. Data kelengkapan peralatan

(48)

26 Izin Penggalian Jalan 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

1. Gambar lokasi dan gambar detail 2. Rencana kerja /time schedule 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 4. Surat pernyataan yang bersangkutan

bermaterai 5. Foto awal

6. Rekomendasi lurah/kades setempat 7. Jaminan perbaikan dalam

pelaksanaan pekerjaan

(49)

Penolakan Izin.

27 Ijin Pemancangan Tiang

1. Gambar lokasi dan gambar detail 2. Rencana kerja /time schedule

(50)

Penolakan Izin.

3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 4. Surat pernyataan yang bersangkutan

bermaterai 5. Foto awal

6. Rekomendasi lurah/kades setempat 7. Jaminan perbaikan dalam

pelaksanaan pekerjaan

(51)

28 Izin Merubah Bentuk Trotoar

1. Surat Permohonan Ijin

2. Pernyataan sanggup memperbaiki kerusakan (materai Rp.6.000,00).

3. Rekomendasi Penempatan Jaringan Utilitas dari Dinas Bina Marga dan Pengairan Kab. Badung

4. Foto Copy Jaminan Pelaksanaan untuk permohonan Ijin Penempatan jaringan utilitas

(52)

Penolakan Izin.

29 Izin Reklame Insidentil 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

1. Photo gambar produk yg akan disajikan

2. Surat kesepakatan dengan pemilik

15 (lima belas hari) Biaya dihitung dengan memperhatikan

(53)

Penolakan Izin.

persil atau bangunan

3. Photo copy KTP/SIM/ Paspor dan yang sejenisnya

4. Fc NPWP

5. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 untuk memproses permohonan ijin reklame

6. Foto copy IMB jika menempel atau diatas bangunan

7. Gambar situasi titik reklame 8. Photo bangunan jika reklame

diselenggarakan menempel atau diatas bangunan

9. Bagi pemohon ijin reklame yang 1 muka ukurannya diatas 10 meter persegi harus dilengkapi dengan Ijin Mendirikan Bangunan Reklame (IMBR)

10. melampirkan RAB pembuatan reklame;

lokasi, jenis, jangka waktu dan ukuran

reklame

(54)

30 Izin Reklame Non Insidentil

1. Photo gambar produk yg akan disajikan

2. Surat kesepakatan dengan pemilik persil atau bangunan

3. Photo copy KTP/SIM/ Paspor dan yang sejenisnya

4. Fc NPWP

5. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 untuk memproses permohonan ijin reklame

6. Foto copy IMB jika menempel atau diatas bangunan

7. Gambar situasi titik reklame 8. Photo bangunan jika reklame

diselenggarakan menempel atau

15 (lima belas hari) Biaya dihitung dengan memperhatikan lokasi, jenis, jangka

waktu dan ukuran reklame

(55)

Penolakan Izin.

diatas bangunan

9. Bagi pemohon ijin reklame yang 1 muka ukurannya diatas 10 meter persegi harus dilengkapi dengan Ijin Mendirikan Bangunan Reklame (IMBR)

10. melampirkan RAB pembuatan reklame;

31 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

1. Copy akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum 2. Copy Surat Keputusan Pengesahan

(56)

Penolakan Izin.

Badan Hukum dan Menteri Kehakiman bagi Perseroan Terbatas (PT) dan pengesahan dari Pengadilan Negeri bagi Persekutuan Komandikter (CV) 3. SITU/HO/Surat Keterangan tempat

usaha dari Desa/Lurah diketahui Camat setempat bagi micro usaha 4. Foto copy pemilik/direktur

/penanggung jawab perusahaan 5. Copy NPWP perusahaan

6. Neraca perusahaan

7. Kartu KK Bagi Penanggung Jawab Wanita

8. Melampirkan blanko permohonan yang telah diisi

9. Rekomendasi dari instansi teknis bila perlu/ dibutuhkan

10. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang pengurusan SIUPnya di luar pemilik/penanggung jawab/direktur utama

11. Pas photo berwarn ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lbr