Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN
RAPIDS
(THE ROYAL ADELAIDE PROGNOSTIC INDEX FOR DYSPHAGIC STROKE) A. Data Demografi
1. Usia : ………… tahun 2. Jenis Kel : L P
3. Jenis stroke : SNH SH
Nama/ No. Reg : ……….. Ruang : ……… Tanggal/Hari : ………. Telp/ HP : ………. Alamat : ………. B. Skor Disfagia 4 Kesadaran 2 Tidak berespon 5 Sukar dibangunkan 8 Tidur tapi mudah dibangunkan Sadar 10 penuh 5 Suara nafas 2 Slim banyak 4 Ronchi berat 6 Ronchi sedang 8 Ronchi ringan 10 bersih 6 Komprehensi 1 Respon minimal/tidak ada respon 2 Mengikuti pembicaraan 3 Mengikuti satu perintah 4 Kadang-kadang bisa 5 normal 7 Bicara 1 Tidak ada/suara minimal 2 Beberapa kata saja 3 Membentuk kalimat/ tidak sesuai 4 disartria 5 normal 8 Motorik Bibir 1 Tak ada gerakan 2 Sangat tidak simetris/sukar digerakkan 3 Tidak simetris/gerakan terganggu 4 Sedikit tidak simetris 5 normal 9 Lidah 2 Tak ada gerakan 4 ROM sangat terbatas 6 ROM terbatas 8 Gangguan ROM ringan 10 normal 10 Palatum 1 Tak ada gerakan 2 Asimetris berat 3 Asimetris sedang 4 Asimetris ringan 5 normal 11 Gag Reflek 1 Tidak bisa dikaji 2 reflek satu sisi hilang 3 reflek menurun 4 Reflek gag tak simetris 5 normal
12 Fonasi 1 Tidak ada/suara minimal 2 Seperti suara berkumur 3 serak 4 Serak ringan 5 normal 13 Batuk 2 Tidak ada batuk 4 Reflek batuk lemah 6 Batuk volunteer lemah 8 Sering batuk 10 normal 14 Mengunyah 1 Tidak bisa 2 minimal 3 Kurang mampu membentuk bolus 4 Ada sisa makanan dimulut 5 normal 15 Oral 2 Tak ada gerakan 4 Sangat tidak terorganisasi 6 Sangat lambat memindahkan makanan ( > 5 detik ) 8 Lambat memindahkan makanan ( 1-5 detik) 10 normal 16 Pharynk 2 Tidak ada gerakan 4 Sangat lambat (> 5 detik) 6 Lambat ( 3-5 detik) 8 Agak lambat (1-2 detik) 10 normal 17 Toleransi menelan 1 Tidak toleran 2 Toleran makanan kental (supervise) 3 Makanan kental dan cair 4 Makanan lunak dan cair
5 Semua jenis makanan Total Score =
Sumber : Warm,T. (2006). RAPIDS.http://proquest.umi.com/pqdweb?index=260, diperoleh tanggal 2 Maret 2008
Lampiran 2 PROSEDUR SKRINING DISFAGIA (GANGGUAN MENELAN)
Massey Bedside Swallowing Screen (MBSS)
NO Observasi Hasil Observasi Hasil Observasi 1 Kesadaran pasien Sadar : lanjut ke nomor 2 Tidak sadar:
Hentikan skrining 2 Ada Apasia atau
disarthria
Ya : Kolaborasi dengan dokter/ahli terapi wicara,
lanjutkan langkah berikutnya
Tidak : Lanjutkan ke langkah ke tiga
3 Dapat merapatkan gigi, merapatkan bibir, wajah simetris, letak lidah ditengah, uvula ditengah,
Jika ditemukan 3 /lebih, lanjutkan ke langkah nomor 4
Lanjut ke nomor 4 dan konsul ke dokter/ahli terapi wicara, latih otot mengunyah dan menelan terstruktur
4. Reflek muntah ada, batuk spontan, reflek menelan baik
Ya : Lanjut ke langkah nomor 5
Tidak : Kolaborasi dengan dokter, latih otot mengunyah dan menelan terstruktur
5 Tes menelan air putih satu sendok teh
Tidak tersedak : Lanjut ke langkah nomor 6
Tersedak/batuk :
Hentikan memberi minum, kolaborasi dengan dokter/ahli terapi wicara, latih otot mengunyah dan menelan terstruktur
6. minum air putih satu gelas bertahap mulai 50 cc atau 100 cc
Tidak tersedak. Diet dapat diberikan sesuai toleransi
Tersedak/batuk : evaluasi posisi dan ca ra pemberian
Keterangan : Bila omor 3,4 dan 5 normal, makanan dapat diberikan sesuai toleransi pasien
Lampiran 3 PANDUAN UNTUK MEMBUAT KLASIFIKASI DERAJAT DISFAGIA
BERDASARKAN TANDA DAN GEJALA
NO TANDA/GEJALA YA TDK KLASIFIKASI 1 2 3 4 5
Air liur meleleh / ngiler Wajah tidak simetris
Makanan mengumpul di rongga mulut Gerakan lidah terganggu/mengalami kelemahan
Tidak bisa menutup bibir sehingga makanan keluar / tumpah dari mulut
….. ….. ….. ….. ….. …….. …….. …….. …….. ……..
Bila ditemukan salah satu atau lebih tanda/gejala tersebut dapat diklasifikasikan sebagai Disfagia Derajat I ( Fase Oral) 1 2 3 4 5
Regurgitasi dari hidung Tidak mampu menelan
Batu ketika minum atau makan
Suara serak terutama setelah minum atau makan
Mengeluh makanan mengganjal di kerongkongan ….. ….. ….. ….. ….. …….. …….. …….. …….. ……..
Bila ditemukan salah satu atau lebih tanda/gejala tersebut dapat diklasifikasikan sebagai Disfagia Derajat II ( Fase Faringeal) 1 2 3
Tersedak akibat refluk dari esophageal Pneumonia berulang akibat aspirasi terselubung (silent aspiration)
Mengeluh rasa tidak nyaman / tidak bisa merasakan adanya makanan di mulut ….. ….. ….. …….. …….. ……..
Bila ditemukan salah satu atau lebih tanda/gejala tersebut dapat diklasifikasikan
sebagai Disfagia Derajat III
Lampiran 4 PROSEDUR PELAKSANAAN LATIHAN
MENGUNYAH DAN MENELAN TERSTRUKTUR Petunjuk Pelaksanaan :
1. Duduklah di atas tempat tidur atau berbaring dengan posisi senyaman mungkin . 2. Bernafaslah dengan santai
3. Lakukan setiap gerakan masing-masing 8 hitungan 4. Latihan dilakukan selama ± 15 menit tiap kali latihan
5. Lakukan latihan sebanyak 5 kali dalam sehari selama 7 hari berturut-turut 6. Lakukan gerakan – gerakan berikut ini dengan sungguh-sungguh
NO LATIHAN a Buka mulut anda lebar-lebar sehingga bibir
anda membentuk huruf “ O”, kemudian rileks
b Tersenyum kemudian menyeringai, kemudian ucapkan kata : pa pa pa, mu mu mu, mi mi mi
c Julurkan lidah kemudian tahan sampai hitungan ke delapan
d Katupkan bibir anda rapat-rapat dan gembungkan pipi dengan udara, tahan udara dalam pipi sampai hitungan ke delapan kemudian keluarkan
e Buka mulut lebar-lebar lalu Sentuh bibir atas dan bawah dengan lidah
f Ucapkan la la la la la, ta ta ta
g Sentuh sudut mulut anda dengan lidah , gerakkan lidah anda dengan cepat kekiri dan ke kanan
h Tekankan lidah anda ke gusi bagian atas, kemudian gusu bagian bawah, kemudian bersihkan gigi anda dengan lidah
i buka mulut lebar, tutup/istirahatkan, lakukan berulang-ulang.
j Gerakkan dagu dari kanan ke kiri dan sebaliknya
k Tarik nafas dalam dan hembuskan perlahan-lahan
l Tarik nafas dalam lalu ucapkan ah ah ah berulang-ulang sambil mengeluarkan nafas
Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN LATIHAN TERSTRUKTUR MENGUNYAH DAN MENELAN OLEH RESPONDEN
SECARA MANDIRI
Nama Responden : ……….. Kode responden : ………..
Tgl Mulai Latihan : ……….
Berilah tanda Cek (√) dan tuliskan jam mulai dan berakhir latihan di bawah ini No. Tanggal /
Hari
Latihan I Latihan II Latihan III Latihan IV Latihan V 01 02 03 04 05 06 07
Lampiran 6 FAKULTAS ILMU KEERAWATAN
KEKHUSUSSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS INDONESIA
PENJELASAN PENELITIAN Judul
Penelitian
: Pengaruh Latihan mengunyah dan menelan terstruktur terhadap kemampuan mengunyah dan menelan dalam konteks asuhan keperawatan pasien stroke akut dengan disfagia di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Peneliti : Ismansyah
NPM : 0606027045
Saya adalah mahasiswa Program Pasca Sarjana Ilmu Keperawatan, Kekhususan Keperawatan Medikal Bedah Universitas Indonesia yang sedang melakukan penelitian untuk mengetahui pengaruh latihan mengunyah dan menelan terstruktur terhadap kemampuan mengunyah dan menelan dalam konteks asuhan keperawatan pasien stroke akut yang mengalami gangguan menelan (disfagia). Bapak/Ibu/Saudara yang berpartisipasi dalam penelitian ini akan diberikan latihan mengunyah dan menelan selama 15 menit setiap harinya selama 7 hari. Sebelum dan sesudah latihan akan dilakukan pemeriksaan fisik mengenai kemajuan kemampuan menelan bapak/ibu/saudara
Kami menjamin bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negative bagi bapak/ibu/saudara. Apabila selama berpartisipasi dalam penelitian ini bapak/ibu/saudara merasakan tidak nyaman karena perlakuan penelitian, bapak/ibu/saudara berhak untuk berhenti atau tidak melanjutkan partisipasinya. Kami berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara menjaga kerahasiaan dari data yang diperoleh, baik selama proses pengumplan data, pengolahan maupun penyajian. Peneliti juga menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi atau keluar kapan saja dalam penelitian ini. Hasil penelitian ini nantinya akan sangat bermanfaat bagi perawat dalam merawat pasien stroke yang mengalami kesulitan mengunyah dan menelan (disfagia).
Melalui penjelasan ini kami sangat mengharapkan partisipasi bapak/ibu/saudara. Atas kesediaan bapak/ibu saudara berpartisipasi dalam penelitian ini kami sampaikan ucapan terima kasih.
Jakarta, April 2008 Peneliti
Lampiran 7 FAKULTAS ILMU KEERAWATAN
KEKHUSUSSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS INDONESIA
LEMBAR PERSETUJUAN Judul
Penelitian
: Pengaruh latihan mengunyah dan menelan terstruktur terhadap kemampuan mengunyah dan menelan dalam konteks asuhan keperawatan pasien stroke akut dengan disfagia di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Peneliti : Ismansyah
NPM : 0606027045
Nomor telepon yang bisa dihubungi bila ada pertanyaan : 081398417070
Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang penelitian yang akan dilaksanakan sesuai judul di atas, saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kemampuan mengunyah dan menelan antara sebelum dan sesudah dilakukan latihan mengunyah dan menelan terstruktur. Saya memahami bahwa keikutsertaan say dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi eningkatan kualitas pelayanan keperawatan terutama perawatan pasien stroke yang mengalami gangguan menelan (disfagia), khususnya di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Saya memahami bahwa risiko yang akan terjadi sangat kecil dan saya berhak untuk menghentikan keikutsertaan saya dalam penelitian ini tanpa mengurangi hak-hak saya mendapatkan perawatan di rumah sakit ini.
Saya juga mengerti bahwa catatan mengenai penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya, semua berkas yang mencantumkan identitas subyek penelitian hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan serta hanya peneliti yang tahu kerahasiaan data tersebut.
Selanjutnya secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.
Jakarta,………2008 Responen,
(……….)
Peneliti,
Lampiran 8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Ismansyah Tempat/tanggal lahir : Samarinda, 18 Desember 1968
Alamat Rumah : Kompleks Pesona Bengkuring Tepian Permai
Jl. Turi Raya Blok B.536 RT.75 Sempaja – Samarinda Kalimantan Timur 75119
Alamat Kantor : Poltekkes Kalimantan Timur Depkes RI Jl. Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda Kalimantan Timur 75123 Telp. 0541-738153 Telepon : 081398417070
Email : Isman_rafky@yahoo.co.id Riwayat Pendidikan : 1. S2 Keperawatan Medikal Bedah FIK-UI
Jakarta, angkatan 2006
2. S1 Keperawatan FIK-UI, lulus tahun 2000
3. DIII Keperawatan Pajajaran Bandung, lulus tahun 1995
4. Akta Mengajar III IKIP Bandung, lulus tahun 1995 5. SPK Depkes Samarinda, lulus tahun 1987
6. SMP Al-Jawahir Samarinda, lulus tahun 1994 7. SDN 038 Samarinda, lulus tahun 1981
Riwayat Pekerjaan : 1. Klinik PT. Sumalindo Lestari Jaya, 1987-1989 2. RSUD. A.M.Parikesit Tenggarong, tahun
1989-1992
3. SPK Depkes Samarinda, tahun 1992-1997 4. Akper Depkes Samarinda, 1997-2000 5. Poltekkes Samarinda, 2000 - sekarang
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Ismansyah
Tempat/tanggal lahir : Samarinda, 18 Desember 1968
Alamat Rumah : Kompleks Pesona Bengkuring Tepian Permai
Jl. Turi Raya Blok B.536 RT.75 Sempaja – Samarinda Kalimantan Timur 75119
Alamat Kantor : Poltekkes Kalimantan Timur Depkes RI Jl. Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda Kalimantan Timur 75123 Telp. 0541-738153
Telepon : 081398417070
Email : Isman_rafky@yahoo.co.id
Riwayat Pendidikan : 1. S2 Keperawatan Medikal Bedah FIK-UI Jakarta, angkatan 2006
2. S1 Keperawatan FIK-UI, lulus tahun 2000 3. DIII Keperawatan Pajajaran Bandung, lulus
tahun 1995
4. Akta Mengajar III IKIP Bandung, lulus tahun 1995
5. SPK Depkes Samarinda, lulus tahun 1987 6. SMP Al-Jawahir Samarinda, lulus tahun 1994 7. SDN 038 Samarinda, lulus tahun 1981
Riwayat Pekerjaan : 1. Klinik PT. Sumalindo Lestari Jaya, 1987-1989 2. RSUD. A.M.Parikesit Tenggarong, tahun
1989-1992
3. SPK Depkes Samarinda, tahun 1992-1997 4. Akper Depkes Samarinda, 1997-2000 5. Poltekkes Samarinda, 2000 - sekarang
