POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT

(1)

POLA KERJASAMA

BPJS KESEHATAN – RUMAH SAKIT

DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes

Direktur Utama

Disampaikan dalam

Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI Jakarta, 6 November 2013

(2)

Agenda

SJSN dan BPJS Kesehatan

1

2 _{Fasilitas Kesehatan Rujukan}

4

3 Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

Tantangan dan Harapan

(3)

SJSN DAN BPJS KESEHATAN

I

PT. Askes (Persero)

(4)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosialyang memungkinkan

Pasal 28 H ayat 3

Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jawab negara

PT. Askes (Persero)

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosialyang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyatdan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

(5)

Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas

9 Prinsip

Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib

Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian

Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat

Indonesia

(6)

UU SJSN dan UU BPJS

PT. Askes (Persero)

(7)

Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima Peserta Jaminan

Kesehatan

Peserta Jaminan Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan PekerjaBukan Pekerja Fakir MiskinFakir Miskin Orang Tidak Mampu Orang Tidak Mampu PT. Askes (Persero)

(8)

Pentahapan Kepesertaan

Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI

Tahap

pertama

Seluruh penduduk yang belum PT. Askes (Persero) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK

pertama

mulai

tanggal 1

Januari

2014

yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya

(9)

PBI

Dibayar oleh pemerintah

Iuran

Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

(10)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

PT. Askes (Persero)

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

(11)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

PT. Askes (Persero)

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

(12)

Peserta

Faskes Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Alur Pelayanan Kesehatan

Rumah Sakit Emergency Klaim BPJS Branch Office Kapitasi

(13)

Peserta

Manfaat Akomodasi

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima

Upah Penerima UpahPekerja Bukan Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Penerima Bantuan Iuran

(PBI) Bukan

(14)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat

darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

PT. Askes (Persero)

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

(15)

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

PT. Askes (Persero)

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(16)

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat ❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta

❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan

(Health Care Delivery System)

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

BPJS

Sistem Mutu Pel. Kesehatan

(Health Care Quality System)

Sistem Pembayaran

(Health Care Payment System)

• Penyempurnaan • Pengembangan

BPJS

(17)

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

II

PT. Askes (Persero)

(18)

Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013

Pasal

Pasal 3535 (Ketersediaan)(Ketersediaan)

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas

ketersediaan fasilitas kesehatan Pasal

Pasal 36 36 ((Penyelenggara Pelayanan KesehatanPenyelenggara Pelayanan Kesehatan)) • Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan

Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

SELEKSI

Faskes

(credentialing)

• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.

• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI. Pasal

Pasal 4242 ((KinerjaKinerja FaskesFaskes))

• Memperhatikan mutu pelayanan • Orientasi aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan

• Kesesuaian kebutuhan pasien • Efisiensi biaya PENILAIAN KINERJA Faskes (komponen utama recredentialing)

(19)

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:

a. klinik utama;

b. rumah sakit umum; dan

c. rumah sakit khusus.

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS

PT. Askes (Persero)

Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.

Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.

Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.

Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.

(20)

Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Rumah Sakit

harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;

3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

5. Perjanjian kerja sama dengan

jejaring

, jika diperlukan;

PT. Askes (Persero)

5. Perjanjian kerja sama dengan

jejaring

, jika diperlukan;

6. Sertifikat akreditasi

; dan

7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait

dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

Ketentuan Peralihan

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.

Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.

(21)

Komitmen Kesediaan Provider

Sekunder & Tersier

1. Menggunakan

Aplikasi SIM BPJS

2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar

operasional tindakan yang berlaku

(Clinical Pathway)

3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku

(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis (Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit)

4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer

5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang

diselenggarakan BPJS

(22)

ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES

IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS

BPJS Centrer Validasi Pst Penerbitan SEP P-Care Rujukan Elektronik Peserta Faskes Primer Keuangan Hasil Verif Validasi Pst Rekam Data Verifikasi

Tarik Data Hasil Verif

Rumah Sakit Pembayaran Klaim

(23)

MANFAAT

DUKUNGAN SIM BPJS

Peserta • Kecepatan Dilayanani  Kepuasan Meningkat Faskes Primer • Kepastian Peserta Yg Dilayani • Kemudahan Faskes Rujukan • Kepastian Asal & Tujuan Rujukan Meningkat _{• Kemudahan} Pencatatan &Pelaporan • Rujukan Elektronik (Rayonisasi) • Kecepatan Melayani Rujukan Pasien • Kecepatan Melayani • Kecepatan Pengajuan & Pembayaran Klaim PT. Askes (Persero)

(24)

PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN

III

PT. Askes (Persero)

PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN

TINGKAT LANJUTAN

(25)

Tersier

Equity ↓↓

Biaya sangat mahal

Cost

Penanganan subspesialistik

DRG/INA CBG’S

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran

BPJS Kesehatan

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans Sekunder Primer (Gatekeeper) Biaya mahal

Equity ↓= tergantung income

Equity besar

(aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999) Penanganan spesialistik DRG/INA CBG’S Kapitasi Pay for Performance

(26)

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

Pasal 39

Perpres No 12 Tahun 2013

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2

(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi

dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

(INACBG’s).

(27)

Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan

untuk Faskes tingkat Lanjutan

Tarif Askes

Permenkes 416/2011 BPJS KesehatanINA-CBG’s

Metode Retrospective Prospective

Dasar Pentarifan Jenis Pelayanan Episode Pelayanan

Kelebihan Kewenangan Dokter

“Sangat Luas” Efisiensi Biaya Pelkes Risiko pada Provider Risiko pada Provider Administrasi Simple

Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi

Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas

Resiko pada Purchaser Administrasi kompleks Biaya Pelkes lebih sulit diprediksi

(28)

PENGERTIAN

CASEMIX

 Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup.

 Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan.

 Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.



Casemix

merupakan penggabungan dari komponen

costing,

coding,

clinical pathway

dan teknologi informasi.

(29)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

Menkes • Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes • Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes • Kesepakatan Pembayaran • Kontrak Kerjasama BPJS _Kerjasama PT. Askes (Persero)

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran

pembayaran

(30)

Verifikasi

adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang

diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana

verifikasi (verikator)

dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.

Verifikasi

PT. Askes (Persero)

Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008

Verifikator

adalah petugas yang melaksanakan

penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan

mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya

(31)

RUANG LINGKUP

VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s

1. Verifikasi administrasi Kepesertaan

Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim

dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy

yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.

PT. Askes (Persero)

2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode

diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit

sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung

yang dilampirkan

(32)

Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali

biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali

biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan

pakar klinis

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

PT. Askes (Persero)

Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat

meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam

bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan

sesuai kebutuhan

(33)

Pasal 38

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Perpres No 12 Tahun 2013

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling

lambat

15 (lima belas) hari kerja

sejak dokumen

PT. Askes (Persero)

lambat

15 (lima belas) hari kerja

sejak dokumen

klaim diterima lengkap.

(34)

Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling

lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

Dapat dipenuhi dengan cara:

 Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

PT. Askes (Persero)

 Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas  Dukungan infrastruktur

 SDM yang memadai

Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan

(35)

TANTANGAN DAN HARAPAN

IV

PT. Askes (Persero)

(36)

Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di Indonesia

Pengawasan kualitas pelayanan Provider

Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat  Updating price

Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan

Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RS

Tantangan

dengan kompetensi RS

Negosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes: – Menganalisa kecukupan pembiayaan RS – Tercapainya pembiayaan yang efektif Pemanfaatan Tarif bagi RS

– pembiayaan terpenuhi  pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan (pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)

– Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik  sustainabilitas program Jamkes