Bpjs
Kesehatan di Rumah Sakit
B. Sumedi, S.KM, MKes
B. Verifikasi Administrasi
a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :
a.1 Rawat Jalan
1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
2) Bukti pelayanan yang mencantumkan
diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP).
3) Pada kasus tertentu bila ada
pembayaran klaim diluar INACBG
diperlukan tambahan bukti pendukung :
i. Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus
ii. Resep alat kesehatan
iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)
Rawat Inap
a.2. 1) Surat perintah rawat inap 2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
i. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus untuk Onkologi,
ii. Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll)
iii. Tanda terima alat bantukesehatan
b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu : 1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan
Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs
2) Verifikasi Administrasi Pelayanan
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah :
a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang kelengkapan dan keabsahan berkas)
b) Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi.
c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut.
C. Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
1) Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya). ketentuan coding mengikuti panduan coding yang terdapat dalam Juknis INA CBG
2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter
serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.
Apabila pemeriksaaan penunjang tidak
dapat dilakukan pada hari yang sama maka
tidak dihitung sebagai episode baru
3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat
sehari maupun pelayanan bedah
sehari (One Day Care/Surgery)
termasuk rawat jalan
4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap.
5) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk didalamnya.
6) Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :
a. Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim
b. Special Procedure : laporan asli (lihat)
c. Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim
d. Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat)
e. Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat)
7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit (P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-)
8) Untuk kasus pasien yang datang untuk
kontrol ulang dengan diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan kode “Z”
sebagai diagnosis utama dan kondisi
penyakitnya sebagai diagnosis sekunder.
diagnose Z (kontrol)
9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10, maka harus menggunakan satu kode tersebut.
Contoh :
Kondisi utama : Renal failure Kondisi lain : Hypertensive renal disease Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)
10) Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode terpisah Contoh :
Diagnosis Utama : Hypertensi (I10) Diagnosis Sekunder : Renal disease
(N28.9)
Seharusnya dikode jadi satu yaitu
Hypertensive Renal Disease (I12.9)
Pertanyaan – pertanyaan sekitar klaim
1. Apakah semua klaim BPJS pasti dibayar ?
2. Kapan RS akan mendapatkan bayaran klaim BPJS ?
3. Apakah pasien yang harusnya dirujuk tetapi tetap ditangani di RS yang
menangani awal penyakit tetap diperbolehkan ?
4. Apakah fasilitas dan kemampuan pelayanan RS pasti akan dipakai di pelayanan BPJS ?
5. Apakah yang disebut fraud ?
6. Mengapa harus mencegah fraud ? 7. Pihak mana sajakah yang
melakukan fraud ?
Pertanyaan – pertanyaan yang sering muncul pada pasien
1. Bagaimana cara berobat ke rumah sakit dengan BPJS Kesehatan ?
2. Bolehkah pasien memilih RS rujukan PPK 1 ?
3. Bolehkah pasien langsung datang ke PPK 2 ?
4. Apakah pasien yang statusnya bekerja di RS harus diperiksa di tempatnya bekerja jika sakit ?
5. Apakah ada kewajiban RS Swasta
mengikuti program BPJS Kesehatan ?
6. Apakah pasien boleh langsung datang ke polispesialis RS ?
7. Apakah pasien benar- benar gratis jika dirawat di RS ?
8. Apakah asuransi pendamping juga bermanfaat ?
9. Apakah pasien boleh langsung ke UGD RS
?
10. Apa yang disebut rujuk balik ? 11. Mengapa RS harus merujuk ke RS lainnya ?
