POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT

POLA KERJASAMA

BPJS KESEHATAN – RUMAH SAKIT

Disampaikan dalam

Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI Jakarta, 6 November 2013

DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes

Direktur Utama

Agenda

4

SJSN dan BPJS Kesehatan 1

2 3

Fasilitas Kesehatan Rujukan

Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

Tantangan dan Harapan

PT. Askes (Persero)

SJSN DAN BPJS KESEHATAN

I

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jawab negara

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royongan Nirlaba

Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib

Dana amanat Hasil pengelolaan dana

digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian

5 Program

Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Peserta Jaminan

Kesehatan

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan Penerima

Upah

Bukan Pekerja Fakir

Miskin

Orang Tidak Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI

(Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan

Pensiunan

• PNS &

Pensiunan

• JPK

JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1

Januari 2014

Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan paling lambat

tanggal 1 Januari 2019 Tahap

Selanjutnya

PBI

Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat

darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

PT. Askes (Persero)

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat

❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta

❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan

(Health Care Delivery System)

Sistem Mutu Pel. Kesehatan

(Health Care Quality System)

Sistem Pembayaran

(Health Care Payment System)

• Penyempurnaan

• Pengembangan

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

BPJS

Pelayanan efektif dan efisien

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

II

Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 35 (Ketersediaan)

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)

• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.

• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI.

Pasal 42 (Kinerja Faskes)

• Memperhatikan mutu pelayanan

• Orientasi aspek keamanan pasien

• Efektifitas tindakan

• Kesesuaian kebutuhan pasien

• Efisiensi biaya

SELEKSI Faskes

(credentialing)

PENILAIAN KINERJA Faskes

(komponen utama

recredentialing)

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:

a. klinik utama;

b. rumah sakit umum; dan c. rumah sakit khusus.

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.

Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.

Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.

Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.

PT. Askes (Persero)

Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Rumah Sakit harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;

3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;

6. Sertifikat akreditasi; dan

7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

Ketentuan Peralihan

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.

Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.

Komitmen Kesediaan Provider Sekunder & Tersier

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway) 3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku

(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit)

4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer 5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang

diselenggarakan BPJS

PT. Askes (Persero)

ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES

IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS

Faskes Primer

BPJS Centrer

Keuangan Hasil Verif

Validasi Pst Rekam Data

Validasi Pst

Penerbitan SEP

Verifikasi

Tarik Data Hasil Verif

Rumah Sakit

P-Care

Pembayaran Klaim Rujukan Elektronik

Peserta

MANFAAT

DUKUNGAN SIM BPJS

Peserta

• Kecepatan Dilayanani  Kepuasan Meningkat

Faskes Primer

• Kepastian Peserta Yg Dilayani

• Kemudahan Pencatatan

&Pelaporan

• Rujukan Elektronik (Rayonisasi)

• Kecepatan Melayani

Faskes Rujukan

• Kepastian Asal &

Tujuan Rujukan Pasien

• Kecepatan Melayani

• Kecepatan Pengajuan &

Pembayaran Klaim

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

III

Semua keluhan kesehatan, promotif,

preventif, survailans

Tersier

Sekunder

Primer (Gatekeeper)

Equity ↓↓

Biaya sangat mahal

Biaya mahal

Equity ↓= tergantung income

Equity besar

(aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

Cost

Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999)

Penanganan subspesialistik

Penanganan spesialistik DRG/INA

CBG’S

DRG/INA CBG’S

Kapitasi Pay for Performance

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran

BPJS Kesehatan

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

PT. Askes (Persero)

Pasal 39

Perpres No 12 Tahun 2013

Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan untuk Faskes tingkat Lanjutan

Tarif Askes

Permenkes 416/2011 BPJS Kesehatan INA-CBG’s

Metode Retrospective Prospective

Dasar Pentarifan Jenis Pelayanan Episode Pelayanan Kelebihan Kewenangan Dokter

“Sangat Luas” Efisiensi Biaya Pelkes Risiko pada Provider Administrasi Simple

Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas

Resiko pada Purchaser Administrasi kompleks Biaya Pelkes lebih sulit diprediksi

PT. Askes (Persero)

PENGERTIAN CASEMIX

 Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup.

 Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan.

 Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.



Casemix

merupakan penggabungan dari komponen

costing, coding, clinical pathway

dan teknologi informasi.

PT. Askes (Persero)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

Menkes

• Penetapan Pola

Pembayaran BPJS

BPJS dan Asosiasi Faskes

• Kesepakatan Pembayaran

BPJS dan Faskes

• Kesepakatan Pembayaran

• Kontrak Kerjasama

PT. Askes (Persero)

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran

3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

Verifikasi

adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang

diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana verifikasi (verikator)

dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.

PT. Askes (Persero)

Verifikasi

Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008

Verifikator

adalah petugas yang melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan

mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya

RUANG LINGKUP

VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s

PT. Askes (Persero)

1. Verifikasi administrasi Kepesertaan

Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.

2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode

diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit

sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung

yang dilampirkan

Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan

pakar klinis

PT. Askes (Persero)

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat

meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam

bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan

sesuai kebutuhan

PT. Askes (Persero)

Pasal 38

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Perpres No 12 Tahun 2013

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen

klaim diterima lengkap.

PT. Askes (Persero)

Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

Dapat dipenuhi dengan cara:

 Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi

 Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas

 Dukungan infrastruktur

 SDM yang memadai

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan

Nilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan

PT. Askes (Persero)

TANTANGAN DAN HARAPAN

IV

Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di Indonesia

Pengawasan kualitas pelayanan Provider

Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat  Updating price

Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan

Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RS

Negosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes:

– Menganalisa kecukupan pembiayaan RS – Tercapainya pembiayaan yang efektif Pemanfaatan Tarif bagi RS

– pembiayaan terpenuhi  pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan (pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)

– Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik  sustainabilitas program Jamkes

Tantangan

PT. Askes (Persero)

Dukungan profesi untuk secara konsisten

menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah

evidence based

Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan

Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah

Harapan pada Profesi

PT. Askes (Persero)

JKN, untuk generasi yang lebih baik...

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

BPJS

BPJS