PPT UEU Audit Klinis Pertemuan 1

(1)

AUDIT KLINIS PERTEMUAN 1 Dr.NOOR YULIA MM

(2)

(3)

(4)

(5)

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

• _mahasiswa

_mengetahui,

memahami dan mampu

menerapkan konsep

(6)

Deskripsi Kompetensi Perekam Medis

• _{Untuk menguasai kompetensi ini seorang}

perekam medis harus memiliki pengetahuan

tentang :

–

_{Audit klinis}

–

_{Audit Medik,}

–

_{Fungsi dan tugas rekam medik dalam telaah}

kasus

(7)

JADWAL PERKULIAHAN

• _{16 X Pertemuan}

–

_{14 x perkuliahan}

–

_{1 x Ujian Tengah Semester ( UTS )}

–

_{1 X Ujian Akhir Semester ( UAS )}

• _{SKS :}

(8)

PENILAIAN

• _{Absensi Kehadiran : 20 %}

• _Tugas

_{: 20 %}

(9)

SUMBER KEPUSTAKAAN

• _{Jacobalis, Samsi.}_{Audit Klinis Rumah Sakit}_{. Materi Ilmiah}

Pelatihan Tahun 2007

• _{Wiyono, Djoko, Mutu Pelayanan Kesehatan Tahun 2005} • _{Willy Susilo ,Audit Mutu Internal , Panduan praktis para}

praktisi manajemen mutu dan auditor mutu internal , edisi 1 September 2003

• _{Principles for best practice in clinical Audit, NICE 2002} • _{KMK No.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman audit}

medis dirumah sakit

• _{PMK no.10 ttg Dewan PengawasRS 2014}

• _{Standar Nasional Akreditasi RS Edisi 1 yg efektif 1}

januari 2018

(10)

SISTIM MANAJEMEN MUTU

• Persyaratan umum yang harus dipenuhi yaitu mampu :

a)Mengidentifkasi proses /kegiatan yang diperlukan dalam sistem manajemen mutu & memastikan penerapannya pada seluruh fungsi diperusahaan

b)Menentukan urutan & hubungan interaksi proses-prosestersebut

c) Menetapkan kriteria & metode yang diperlukan, sehingga dapat menjamin pengoperasian maupun pengendaliannya berjalan

efektif

d)Memastikan tersedianya sumberdaya & informasi yang

diperlukan untuk mendukung pengoperasian & pemantauan proses-proses tersebut

e)Memantau, mengukur & menganalisa proses-proses tersebut

f) Melaksanakan tindakan-tindakan yang perlu untuk mencapai hasil yang telah direncanakan dan upaya perbaikan proses

(11)

Persyaratan umum dokumentasi

a. Umum

– _{Pernyataan resmi mengenai Kebijakan Mutu dan formulasi}

sasaran-sasaran mutu

– _{Prosedur terdokumentasi sebagaimana disyaratkan dalam Standar}

Nasional

– _{Dokumen-dokumen lain yang diperlukan untuk menjamin efektivitas}

perencanaan, pelaksanaan maupun untuk pengendalian proses-proses yang dijalankan

– _{Arsip-arsip atau catatan yang disyaratkan dalam Standar Nasional ini}

b. Manual Mutu

– _{Penjelasan lingkup sistem manajemen mutu, termasuk penjelasan}

dan alasan pengecualian

– _{Prosedur-prosedur terdokumentasi yang dikembangkan untuk sistem}

manajemen mutu atau acuan-acuan yang digunakan

– _{Penjelasan mengenai hubungan interaksi antara proses-prosessistem}

(12)

c. Pengendalian dokumen

– _{Pengesahan kesesuaian dokumen-dokumen sebelum dipergunakan} – _{Peninjauan dan pembaruan dokumen-dokumen sesuai kebutuhan}

dan untuk pengesahan ulang

– _{Memastikan bahwa perubahan-perubahan dokumen serta status}

revisi terbaru diidentifkasi

– _{Memastikan bahwa versi dokumen yang masih berlaku tersedia}

ditempat dimana dokumen tersebut dipergunakan

– Memastikan bahwa dokumen-dokumen dapat cepat dan mudah dipahami serta diidentifkasi

– _{Memastikan dokumen-dokumen yang berasal dari luar perusahaan}

teridentifkasi dan pendistribusiannya terkendali

– _{Menjaga dokumen-dokumen yang telah lewat masa berlakunya dari}

(13)

d. Pengendalian arsip

- Arsip harus disediakan & dipelihara untuk

membuktikan kesesuaian tehadap persyaratan dan efektivitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.

- Arsip harus dapat dengan cepat dan mudah

dipahami serta dapat diidentifkasi serta ditelusuri.

- Prosedur terdokumenasi harus dibuat untuk

menetapkan pengendalian yang perlu dilakukan untuk identifkasi, penyimpanan, pengamanan, penelusuran, masa retensi serta pemberian

(14)

Pengelolaan sumber daya

• _{Penyediaan sumber daya}

–

_{Menjalankan dan mempertahankan}

sistem manajemen mutu dan

melakukan perbaikan secara

berkesinambungan terhadap

efekivitasnya

–

_{Meningkatkan kepuasan pelanggan}

dengan memenuhi

(15)

Pengertian audit

• _{Audit adalah kegiatan mengumpulkan informasi}

faktual dan signifkan melalui interaksi pemeriksaan

, pengukuran dan penilaian yang berujung pada

penarikan kesimpulan secara sistematis, objektif

dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas

penggalian nilai atau manfaat

• _{Semua AUDIT pada hakekatnya merupakan}

(16)

Audit klinik

• Audit klinik merupakan alat penting dalam menilai kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien dan manajemen yang diberikan dalam setiap fasilitas kesehatan.

• Audit klinik dapat dilakukan dengan berbagai cara, termasuk penilaian terhadap catatan pasien atau melalui pengamatan langsung saat berkonsultasi.

• Audit klinik adalah review kinerja klinis, pemurnian praktek klinis dan pengukuran kinerja terhadap

standar yang telah disepakati .

(17)

Audit Medik

• _{Audit Medik berfungsi sebagai benteng bagi penyedia}

layanan kesehatan terutama yang berkaitan dengan medis-masalah hukum.Melalui proses ini, kelemahan dan kekuatan dari manajemen kepada pasien baik didokumentasikan atau diamati dapat diidentifkasi.

• _{Audit Medik bukanproses pencarian kesalahan, bukan}

(18)

TUJUAN AUDIT KLINIS

• Adalah memperbaiki / menyempurnakan kekurangan –

kekurangan dalam asuhan klinis yang belum sesuai dengan ketentuan dan prosedur – prosedur didalam sarana

kesehatan

• Tujuan Umum:

– Untuk meningkatkan kualitas pelayanan

• Tujuan khusus:

– _{Memastikan kompetensi Petugas Medis}

– Menjamin keselamatan pasien saat sedang dalam perawatan

– Mengidentifkasi kelemahan dalam manajemen pasien dan langkah-langkah rencana perbaikan.

– Memastikan adanya perawatan yang kontinyu

(19)

Audit klinis adalah analisis tentang:

• _{Mutu Prosedur :}

–

_{Proses medis, penunjang medis,}

keperawatan



dibandingkan dengan

Standar Pelayanan / SPO.

• _Efsiensi

_

_{diukur dengan}

_{Utilization Review}

(U.R.).

(20)

JENIS AUDIT KLINIS

• _{Ada 3 jenis audit yang dapat}

dilakukan di tingkat perawatan

primer:

–

_{Audit catatan pasien}

–

_{Pengamatan langsung saat konsultasi}

dan

(21)

Audit yang dilaksanakan mencakup

• _{Apakah diagnosis, tindakan (‘treatment’),}

perawatan,sudah sesuai dengan Standar

Pelayanan dan SPO ?

• _{Apakah pemanfaatan sumberdaya sudah}

cukup efsien ?

• _{Bagaimanakah hasil dari pelayanan yang}

diselenggarakan pada mutu hidup pasien

(22)

MANFAAT AUDIT MEDIS / KLINIS

• _{Manfaat umum;}

–

_{meningkatkan mutu asuhan pasien,}

• _{Manfaat secara kasuistik :}

–

_{mengidentifkasikan kekurangan dalam}

asuhan klinis pada sarana kesehatan

kita,

(23)

NILAI TAMBAH DARI PELAKSANAAN

AUDIT KLINIS:

• _{Audit yg efektif harus mengarah kepada PERUBAHAN,} • _{Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana edukatif}

bagi semua profesional, terutama para junior, • _{Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana}

komunikasi yang efektif untuk alih pengetahuan dan pengalaman antara berbagai spesialisasi,

• _{Audit memicu kerjasama tim antara para profesional,} • _{Pelaksanaan audit memicu pengisian Rekam Medis}

dengan baik,

(24)

Pengertian

• Audit klinik adalah upaya evaluasi secara

professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan

rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis

• _{pengertian audit secara umum meliputi review,}

assessment dan surveillance

• audit medis adalah upaya evaluasi secara

professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan

(25)

Audit Klinis berciri:

• _keterbukaan,

• _{bukan konfrontasi,}

• _{bukan ‘mengadili’ seseorang,}

• _{bukan menuduh, bukan menyalahkan, bukan}

mem per malu kan seseorang

(not to name,

blame, and shame some body ),

apa lagi mencari

‘kambing hitam’ untuk dikorbankan,

• _{dilaksanakan dalam suasana kekerabatan / per}

saudaraan, dan edukatif,

(26)

Tim audit klinik :

• _{Komite medic sub komite audit medic}

• _{Tim ad hock audit klinik – tim kerja}

(27)

Audit medis

• Audit medis terdiri dari

– Audit internal dan

– Audit eksternal.

• Audit yang dilakukan oleh rumah sakit adalah audit internal

• _{merupakan kegiatan review, surveillance dan}

assessment terhadap pelayanan medis

• Pembahasan kasus antara lain meliputi kasus

(28)

Audit rekam medis

• _{AUDIT REKAM MEDIS}_{adalah telaah tentang}

masalah-masalah yang dianggap penting dicermati di proses pelaksanaan pencatatan rekam medis supaya segera dapat diatasi dan tidak berlangsung terus

• _{berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis}

• _{Audit rekam medis dilakukan oleh sub komite rekam medis} dan atau penanggung jawab unit kerja rekam medis.

• _{Audit rekam medis terkait dengan kelengkapan pengisian} rekam medis

• RM berperan sebagai sumber data

(29)

Masalah Lain yang ditelaah pada audit klinis

adalah :

• Selain masalah ketidaklengkapan pencatatan berkas juga menelususri problem-problem yang sering

dilaporkan menjadi masalah di dalam pelaksanaan administrasi RM di RS

• antara lain :

• Sistem yang belum efsien dan efektif memberikan kemudahan pelaksanaan RM

• Pihak manajemen belum mengembangkan sistem menjadi lebih handal dalam menghasilkan informasi penting

(30)

Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

• _{Audit Rekam Medis berarti memeriksa berkas RM}

dari kemungkinan ketidaklengkapan berkas dari

atribut-atribut pencatatan terutama oleh petugas

pelayanan medis (Dokter, Perawat di rumah

sakit)

• _{Pelaksana Audit Kelengkapan berkas RM adalah}

petugas RM yang disyahkan melalui SK Direktur

RS.

• _{secara konsisten melakukan pemeriksaan setiap}

(31)

• Temuan didaftarkan ke dalam catatan yang distruktur cukup mengandung item-item yang dianggap penting setidak-tidaknya :

– Kelengkapan catatan biodata standar RM

– Pencatatan terbaca dan scientifk diagnosa awal / akhir

– Nama dan Tanda tangan dokter dibubuhkan jelas

– Pelaksanaan Informed Consent

– Renstra dan Askep tercatat konsisten

Temuan boleh berkembang sesuai dengan kebijakan lokal RS tetapi esensinya tetap memaksimalkan pelaksanaan ketentuan Permenkes 2008 yang berlaku, dan yang di dukung oleh UUPK 2004.

(32)

Tujuan Kelengkapan Berkas

Rekam Medis

• _{Memastikan semua pencatatan tentang pelayanan}

medis/keperawatan terpenuhi optimal sesuai

standar kelengkapan yang tertulis di SOP masing-masing pelayanan.

• _{Menemukan bila ada kesilapan/kealpaan oleh}

petugas supaya segera dilengkapi oleh pelaku yang bertanggung jawab.

• _{Bahan evaluasi tentang kinerja pelayanan}

memenuhi tuntutan disiplin pelayananyang diatur oleh undang-undang.

• _{- Memenuhi persyaratan pelaksanaan}

(33)

Mekanisme Pelaksaan Audit Kelengkapan

berkas RM

• Segera setelah berkas dinyatakan siap pakai di bagian pelayanan, berkas dikembalikan ke RM untuk direasembling

• _{Berkas diaudit tentang kelengkapan yang disepakati dalam ketetapan}

SOP, bila ada kekuranglengkapan, berkas yang insufsien (tidak lengkap) diregistrasi, ditulis masalahnya pada lembaran insufsiensi.

• _{Berkas kemudian di ekspedisikan ulang ke bagian pelayanan terkait}

pasien supaya segera dilengkapi oleh penanggung jawab.

• Berkas kembali dikirim (ekspedisi) ke audit kelengkapan untuk proses audit ulang sesuai dgn catatan pada insufsensi slip sebelumnya.

• _{Semua temuan dicatat dalam buku registrasi berkas untuk rekapitulasi} • _{Berkas kemudian diserahkan ke bagian koding, registrasi pelayanan,}

indeksing dan simpan di rak berkas.

• _{Rekapitulasi proses audit dilaporkan secara teratur, deskriptif untuk}

(34)

PRIORITAS KONTRIBUSI REKAM

MEDIS

• _{Administrasi Sensus Ranap}

• _{Audit kelengkapan Pengisian Berkas RM}

• _{Laporan Barber Johnson per Ruangan per Bulan.}

• _{Laporan 10 Besar Penyakit di Rawat Inap dan}

Morbiditas RL 6

• _{Laporan RL (rutin) tentang Rawat Inap.}

(35)

SITUASI YANG IDEAL DALAM

PENYELENGGARAAN INSTITUSI

KESEHATAN

• INPUT_INPUT: :

• dukungan manajemen untuk asuhan klinis _{dukungan manajemen untuk asuhan klinis}

terorganisasi, mulus, dan selalu siap.

• PROSESPROSES: :

– _{profesionalisme para klinisi}_{profesionalisme para klinisi}

– _{penerapan program- program menjaga mutu}_{penerapan program- program menjaga mutu}

standar pelayanan dan prosedur- prosedur

operasional dijalankan.

– _{etika profesi diterapkan.}_{etika profesi diterapkan.}

OUTCOMEOUTCOME::

– _{asuhan yang aman dan efektif,berfokus pada}_{asuhan yang aman dan efektif,berfokus pada}