Lampiran 1
1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian
Nama : dr. Mardiana Hasibuan
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota penelitian 1. dr. Lily Irsa, Sp.A(K)
2. dr. Nelly Rosdiana Sp.A(K) 3. dr. Rita Evalina Sp.A(K)
4. Prof. dr. H.M. Sjabaroeddin Loebis, Sp.A(K)
2. Biaya Penelitian
Lampiran 2
Data Kasus dan Kontrol
DATA UMUM
No urut (MR) :
Tanggal :
1. Nama : ...………...………. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Alamat : No. Telpon :
4.Tempat / Tanggal Lahir: ………..………...……... 5. Berat / Tinggi badan :...kg / ...cm 6. Jumlah saudara kandung:...orang 7. Anak ke : …………...dari …………..bersaudara 8.Pendidikan orang tua : 1. Ayah :... 2. Ibu : ... 9. Pekerjaan orang tua : 1. Ayah ... 2. Ibu : ... 10. Penghasilan orang tua : 1. Ayah :...
2. Ibu :...
Leukemia
DATA KHUSUS
Lampiran 3
1.Hasil Uji Tusuk kulit
No Alergen Hasil positif Hasil Negatif 1 Tungau debu rumah
2 Bulu Ayam 3 Kepiting 4 Udang 5 Susu Sapi 6 Daging Ayam 7 Coklat
8 Kacang Tanah 9 Putih Telur Ayam 10 Jamur
2. Kuesioner ISAAC
Berilah tanda (x) pada kolom yang menurut anda sesuai
2.1. Kuesioner Asma Bronkial
1. Pernahkah anda mendengar suara mengi (seperti suara bersiul) pada dada anak anda yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak, silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Apakah suara mengi itu pernah terdengar dalam 1 tahun ini? Ya( ) Tidak( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
4. Dalam 1 tahun ini, berapa kali kira-kira anak anda terbangun dari tidur akibat serangan mengi? Tidak pernah ( ) Kurang dari 1x seminggu ( ) Lebih dari 1x seminggu ( )
5. Dalam 1 tahun ini, apakah serangan mengi membuat anak anda menjadi sulit berbicara (hanya bisa bicara sepatah dua patah kata) karena sesak? Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah anak anda pernah diobati dokter dan didiagnosis menderita asma?Ya ( ) Tidak ( )
7. Apakah 1 tahun ini pernah terdengar suara mengi dari dada anak anda saat sedang beraktivitas ataupun setelah beraktivitas?Ya ( ) Tidak( ) 8. Apakah dalam 1 tahun ini, anak anda pernah menderita sesak nafas,
batuk kering di saat malam hari (selain batuk pilek dengan demam dan selain batuk akibat infeksi paru) ? Ya ( ) Tidak ( )
2.2 Kuesioner Rinitis Alergik
1. Pernahkah anak anda mengalami pilek, bersin, hidung berair atau tersumbat atau perasaan gatal di hidung saat tidak sedang menderita sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Dalam 1 tahun terakhir , pernahkah anak anda mengalami bersin , hidung berair atau tersumbat atau perasaan gatal saat tidak sedang menderita sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Dalam 1 tahun terakhir, apakah masalah pada hidung ini disertai mata berair dan gatal? Ya ( ) Tidak ( )
5. Dalam 1 tahun terakhir apakah hal ini mempengaruhi aktivitas keseharian anda? Tidak ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) sangat( )
6. Apakah anak anda pernah alergi pada rumput? Ya ( ) Tidak ( )
2.3 Kuesioner Dermatitis Atopik
1. Pernahkah anak anda mengalami bercak atau ruam gatal dan kemerahan pada kulit yang terjadi dalam 6 bulan terakhir? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Dalam 1 tahun terakhir , pernahkah anak anda mengalami bercak gatal pada kulit ini dalam beberapa kali? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Apakah bercak gatal ini mengenai salah satu tempat berikut: lipat siku, belakang lutut, depan persendian, bokong, sekitar pipi, telinga atau mata? Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah bercak gatal ini pernah sembuh dalam setahun terakhir? Ya ( ) Tidak ( )
5. Dalam 1 tahun terakhir berapa sering rata-rata tidur malam anda
terganggu/ terbangun karena bercak gatal ini? Tidak pernah ( ) kurang dari 1 kali dalam seminggu satu kali atau lebih dalam seminggu ( ) 6. Apakah anda pernah mengalami eksim?Ya ( ) Tidak ( )
Diadaptasi dari Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J,
Martinez F,Mitchell EA et al. International study of asthma and allergies in
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA
Assalamu’alaikum Wr.Wb. Selamat pagi bapak dan ibu,
Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr Mardiana Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian untuk menilai hubungan penyakit alergi, riwayat atopi dengan kejadiaan leukemia pada anak. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah penyakit alergi menyebabkan leukemia atau penyakit alergi merupakan pelindung terhadap leukemia. Manfaat penelitian ini antara lain dapat membantu mendeteksi faktor risiko penyakit ataupun kelainan alergi yang diderita oleh anak sehingga dapat dilakukan tindak lanjut yang tepat untuk pencegahan dan mengatasi kelainan alergi tersebut.
Sedikit keterangan mengenai penyakit leukemia dan penyakit alergi; Alergi adalah kelainan yang diturunkan dengan gejala klinis seperti rinitis alergik (pilek), asma bronkial (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu). Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai risiko hingga 50-80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat alergi keluarga (risiko hanya sebesar 20%). Risiko akan jadi lebih tinggi jika penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah.
Leukemia merupakan kanker darah dengan gejala klinis pucat, demam berulang, perdarahan spontan dan lebam – lebam pada badan, diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang.
kuesioner mengenai data umum dan kuesioner untuk mendeteksi ada tidaknya faktor risiko penyakit alergi. Adapun cara mengisi kuesioner adalah dengan memberikan tanda (x) pada kolom yang Bapak/Ibu anggap paling sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada anak Bapak/Ibu.
Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan menimbang berat badan, kemudian melakukan uji tusuk kulit untuk memeriksa kelainan alergi atau kecenderungan untuk menderita alergi pada anak. yaitu dengan meneteskan sejumlah kecil bahan/ zat yang dicurigai sebagai penyebab alergi lalu ditekankan dengan alat khusus pada kulit lengan bawah. Uji ini mudah dilaksanakan, memiliki akurasi yang baik, murah dan sedikit menimbulkan rasa sakit dengan hasil yang cepat diperoleh.
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak/ Ibu. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk pemantauan dan tata laksana penderita. Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi: dr. Mardiana Hasibuan (HP: 08126410933).
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.
Wassalam
Lampiran 5
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... tahun (L / P) Alamat : ... Selaku orangtua dari,
Nama : ... Umur : ... tahun (L / P) Alamat rumah : ... Alamat sekolah : ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian dan bersedia untuk mengisi lembaran kuesioner yang diberikan dan dilakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan serta pemeriksaan uji tusuk kulit terhadap anak saya. Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas serta risiko yang ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
………, ... 2013 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
(dr. Mardiana Hasibuan) (………..)
Saksi-saksi : Tanda tangan
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Mardiana Hasibuan Tempat dan Tanggal Lahir : Punggulan 27 juni 1976
Alamat : Jl. Karya Wisata Kompleks Johor Indah Permai Blok J No. 4 Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri Air Joman Asahan, tamat tahun 1989
Sekolah Menengah Pertama : Madrasah Tsanawiyah Air Joman, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Atas : Madrasah Aliyah Air Joman, tamat tahun 1995
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2002
PEKERJAAN
2003-2006 : Dokter umum di Rumah Sakit Sari Mutiara Lubuk Pakam
2006-2009 : Dokter umum di Rumah Sakit umum dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Simposium “ The Role of Probiotic and Antibiotic For Children” di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta
2. 4th Indonesia Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22-24 Februari 2010, sebagai peserta
4. Seminar “ Interpretasi EKG, Suara jantung & Foto Thoraks Anak” di Medan, 5 November 2011, sebagai peserta
5. Simposium dan Workshop Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI “Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan Pada Bayi dan Anak ” di Medan, 2-3 Februari 2013, sebagai peserta
6. Pelatihan Vaksinologi Dasar, di Medan, 29-30 Juni 2013, sebagai peserta 7. Pelatihan Resusitasi Neonatus, di Medan, 21-22 September 2013,
sebagai Provider
8. Simposium Nasional “ Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter Anak Untuk Masa Depan Anak Yang Lebih Baik” di Medan, 13-15 Januari 2014, sebagai peserta
9. The 7th Syposium on Critical Care and Emergency Medicine, di Medan, 9-10 Mei 2014, sebagai peserta
10. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA XVI), di Palembang, Agustus 25-28 2014, sebagai peserta
11. Stabilization of The Critically Ill Children, di Medan, September 22-23 2014, sebagai peserta
