LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Wiji Joko Pranoto
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Supriatmo, SpAK
2. dr. Badai Buana Nasution
3. dr. Fadli Syahputra
4. dr. Aridamuriany D. Lubis
2. Biaya Penelitian
3. Jadwal Penelitian
Alamat :... Tempat/tanggal lahir: ...
Berat badan: ...kg Tinggi badan: ...cm
Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition /
Moderate malnutrition / Severe malnutrition
Saat ini duduk di kelas: ... Sekolah: …..………..
2. Data Sakit perut berulang (NPB)
1.Pada 2 bulan terakhir, seberapa sering anak bapak/ibu buang air besar
(BAB)?
1.2 x seminggu atau kurang
2.3-6 kali seminggu
3.sekali sehari
4.2 atau 3 kali sehari
5.lebih dari 3 kali sehari
_ tidak tahu
2.keras
3.tidak begtu keras dan begitu lembek
4.sangat lembek
5.seperi air
_ tidak tahu
2a. Jika anak bapak/ibu biasanya fesesnya keras, berapa lama hal tersebut
telah terjadi?
0.Kurang dari 1 bulan
1.1 bulan
2.2 bulan
3.3 bulan atau lebih
3.Pada 2 bulan terakir, apakah anak anda mengalami nyeri ketika BAB?
0. tidak
anda terlalu sibuk
ke kamar mandi
untuk bab
anda merasa tidak
puas ketika selesai
bab
8.Pada 2 bulan terakir, apakah feses anak anda menggumpal/membatu hingga
menyumbat kloset?
0. Tidak
1. Ya
9.Beberapa anak sering menahan bab-nya walaupun kloset tersedia. Mereka
melakukannya dengan menegangkan badannya dan menyilangkan kakinya.
Pada 2 bulan terakir, selama di rumah, seberapa sering anak anda menahan
bab-nya?
0.tidak pernah
1.1-3 kali per bulan
2. sekali seminggu
3.beberapa kali seminggu
4.Setiap hari
10.Pernahkan dokter atau perawat memeriksa anak anda dan mengatakan ada
feses dalam jumlah yang banyak di dalam perut anak anda?
0.tidak
1.Ya
11.Dalam 2 bulan terakir, seberapa sering pakaian dalam anak anda ternoda
dengan feses?
0.tidak pernah
1.Kurang dari sekali sebulan
2.1-3 kali sebulan
3.sekali seminggu
4.Beberapa kali seminggu
5.Setiap hari
11a.Ketika pakaian dalam anak anda bernoda oleh feses, seberapa banyak
noda feses yang tinggal?
1.tidak ada noda feses
2.sedikit noda feses
3.banyak noda feses
11b.Berapa lama anak anda sudah mengalami noda feses pada pakaian
dalamnya?
1.kurang atau sama dengan 1 bulan
2.2 bulan
Cara Penilaian kuesioner:
Memenuhi 2 atau lebih dari kriteriasebagai berikut:
- P1 = kurang atau sama dengan dua kali per minggu
- P2 = feses keras atau sangat keras
- P3 = nyeri BAB
- P8 = Melewati tinja yang sangat banyak
- P9 = retensi feses sekali seminggu atau sering
- P10 = Riwayat massa feses di rektum
- P11 = Noda tinja sekali seminggu atau lebih
PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT *
Nama
:
Nomor
:
Hari pengobatan 1 2 3 4 5 6 7
Efek samping obat
Anoreksia
Nyeri perut
Mual
Muntah
Mencret
Rash
Gatal-gatal
Lain-lain (dirinci)
5. Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“Pengaruh Pemberian Laksansia Secara Oral Dan Rektal Pada Anak Dengan”
Konstipasi Fungsional
Konstipasi dapat terjadi pada semua usia anak tetapi biasa terjadi setelah periode neonatal, usia pra sekolah dan usia sekolah.Pada usia sekolah, konstipasi lebih sering terjadi pada anak laki-laki. Konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna yang tercermin dari tiga aspek yaitu berkurangnya frekuensi defekasi dari biasanya, tinja yang lebih keras dari sebelumnnya dan palpasi abdomen teraba massa tinja (skibala) dengan atau tidak disertai enkoporesis.
Penatalaksanaan konstipasi melibatkan faktor non farmakologi dan faktor farmakologi. Terapi non farmakologis digunakan untuk meningkatkan frekuensi defekasi pada pasien konstipasi, yaitu dengan menambah asupan serat dan meningkatkan volume cairan yang diminum, serta meningkatkan aktivitas fisik atau olah raga. Serat dapat menambah volume feses (karena dalam saluran pencernaan manusia ia tidak dicerna), mengurangi penyerapan air dari feses, dan membantu mempercepat feses melewati usus sehingga frekuensi defekasi meningkat. Terapi farmakologis dengan laksansia digunakan untuk meningkatkan frekuensi defekasi dan untuk mengurangi konsistensi feses yang kering dan keras.
Secara umum, mekanisme kerja obat laksansia meliputi pengurangan absorpsi air dan elektrolit, meningkatkan osmolalitas dalam lumen, dan meningkatkan tekanan hidrostatik dalam usus. Laksansia stimulan seperti Bisakodil secara luas diresepkan dan lebih banyak lagi yang dibeli tanpa resep.Bisakodil tidak berwarna dan tidak berasa, nama kimianya adalah bis(p-acetoxyphenyl)-2-pyridylmethane. Bisakodil sangat sedikit diabsorbsi baik di usus halus setelah pemberian oral maupun di usus besar setelah pemberian per rektal. Efek samping yang timbul bisa kolik usus, ataupun
Bapak/Ibu Yth. Anak dari bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, anak dari bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
1. Pada hari 1, anak bapak/ibu akan anak yang memperoleh Bisakodil (Dulcolax®) 5 mg secara oral (dosis 0,3 mg/KgBB/hari) selama 3 hari atau memperoleh Bisakodil (Dulcolax®) 5 mg melalui rektal (dosis 0,3 mg/KgBB/hari)
2. Pada hari 2 dan 3 dilakukan kembali wawancara untuk memastikan obat sudah digunakan dengan benar dan melihat adanya efek samping obat serta memberikan catatan defekasi harian
3. Pemantauan dilakukan setiap hari langsung oleh peneliti sampai hari ke-7, selanjutnya dilakukan pada hari ke-14, 21 dan 28 untuk melihat frekuensi defekasi dan kejadian konstipasi berulang
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi anak bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Wiji Joko Pranoto
(HP. 081315103770) untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Wiji Joko Pranoto.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 2010
Peneliti,
6.
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan konstipasi terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun
Alamat Rumah : ...
Alamat Sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2010
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Wiji Joko Pranoto ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : dr. Wiji Joko Pranoto Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juni 1979
Alamat : Komplek TASBI blok i no.66 Tanjung Sari
Medan selayang, Medan Sumatera Utara
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri Sukatani I Cimanggis, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 1 Cimanggis, tamat tahun 1995 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 98 Jakarta, tamat tahun 1998 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran YARSI Jakarta, tamat
tahun 2006
Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tahun 2009 s/d sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN : PTT di Puskesmas Sungai Sembilan,
Kotamadya Dumai, Riau 2007-2008
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IKA ke 4 di Medan Sebagai peserta
2. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) di Manado sebagai peserta
PENELITIAN
1. Perbandingan efektifitas pemberian laksansia secara oral dan rektal terhadap kesembuhan dan kekambuhan anak dengan konstipasi fungsional
ORGANISASI
