KUESIONER
No Responden :
Tanggal Pengisian :
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan terakhir : 5. Pekerjaan : 6. Pendapatan keluarga :
7. Jumlah anggota keluarga :
B. IDENTITAS ANAK BALITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan 4. Berat Badan :
5. Tinggi Badan :
6. penyakit yang diderita dalam 1 bulan terakhir :
GAMBARAN PERILAKU SADAR GIZI PADA KELUARGA YANG
MEMILIKI BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LALANG
C. PENGUKURAN TINGKAT INDIKATOR KELUARGA 1. PENIMBANGAN BALITA
Apakah balita ibu pernah ditimbang ? 1= Ya, 2= Tidak
Bila ya, ditimbang di mana ?
1= Di Posyandu 2= Pelayaan Kesehatan 3= Di Rumah sendiri 4= Lain-lain
Sudah berapa kali balita ibu ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? Penimbangan berkala pada balita
Bila < 4x berturut-turut, mengapa tidak menimbang balita ibu secara teratur ? ………
II. PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF Sejak usia berapa balita ibu diberi makanan/minuman selain ASI ? 1= < 6 bulan, 2= > 6 bulan
Bila < 6 bulan, mengapa ?
………. III. MAKAN BERANEKA RAGAM
Bila mengkonsumsi makanan pokok kurang dari 2-3 kali sehari, mengapa ?
………. Bila mengkonsumsi lauk pauk kurang dari 2-3 kali sehari, mengapa ?
………. Bila mengkonsumsi sayur kurang dari 2-3 kali sehari, mengapa ?
………... Bila mengkonsumsi buah kurang dari 2-3 kali sehari, mengapa ?
………. IV. MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM
Apa jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga ini ? 1= Garam halus, 2= Garam kasar, Mengapa anda membeli jenis garam ini ?
1= Karena mengandung yodium, 2= Karena ada di pasaran Yodium dalam garam
Meminta kepada responden untuk mengambil contoh garam dari dapurnya yang digunakan untuk memasak setiap hari; bila garam bata harus dihaluskan dahulu; bila garam halus, diambil bagian tengahnya. Lakukan pemeriksaan dengan meneteskan satu-dua tetes Yodina test ke dalam garam. Amati perubahan warna pada garam dan catat:
1. Biru/ ungu (± seperti pada contoh di label botol) 2. Tidak ada perubahan warna
3. Tidak dilakukan pemeriksaan 4. Tidak ada garam
Bagaimana cara menggunakan garam dalam pengolahan bahan makanan di rumah tangga ini ?
Bagaimana cara penyimpanan garam di rumah tangga ini ? 1= Menggunakan wadah kering tertutup, disimpan ditempat sejuk
2= Menyimpan pada wadah terbuka atau tetap di plastik kemasan dan terbuka di letakkan ditempat yang terkena panas seperti kompor, sinar matahari langsung.
V. PEMBERIAN SUPLEMEN KAPSUL VITAMIN A Apakah anak ibu pernah mendapat Kapsul vitamin A ?
1= Ya, 2= Tidak, 3= Tidak tahu (Sambil memperlihatkan contoh kapsul)
Kapsul Vitamin A
Kapsul diberikan pada bayi 6-11 bulan (dosis 100.000 SI) dan anak balita umur 12-59 bulan (dosis 200.000 SI) satu kapsul setiap bulan Februari dan Agustus
Bulan
Tahun Pemberian
Februari
Agustus
Bila dalam satu tahun terakhir balita tidak mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari dan Agustus, mengapa ?
STATUS GIZI BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DESA LALANG TAHUN 2014
27 Rafa L 30 bulan 10,0 85,6 K N K
28 Silvana P 17 bulan 7,3 73,5 K P K
29 Akbar Duhan L 26 bulan 9,3 84,2 K N K
30 Jihan Sakira P 28 bulan 9,1 77,3 K SP N
31 Putri P 27 bulan 9,0 82,6 K N K
32 Tria Nabila Sari P 24 bulan 8,3 80,0 K N K
33 Fadir L 26 bulan 9,5 83,6 K N K
34 Ummu P 42 bulan 10,3 90 K P K
35 Raihan L 43 bulan 11,5 90,3 K P N
36 Risky Ramadhan L 46 bulan 9,8 85,8 SK SP K
37 Maria P 16 bulan 7,6 75,3 K N K
38 M. Refardi L 41 bulan 11,3 92,6 K N K
39 Kristin P 19 bulan 7,9 78,0 K N K
40 Naura P 21 bulan 7,8 73,1 K SP N
41 Dika L 36 bulan 10,2 90,3 K N K
42 Nando L 30 bulan 10,2 90,4 K N K
43 Ciko L 51 bulan 11,6 94,0 K P K
Frequency Table
umur responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1 20 46.5 46.5 46.5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid SLTP 8 18.6 18.6 18.6
SLTA 32 74.4 74.4 93.0
PT 3 7.0 7.0 100.0
Total 43 100.0 100.0
pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid buruh 20 46.5 46.5 46.5
wiraswasta 23 53.5 53.5 100.0
Total 43 100.0 100.0
penghasilan keluarga
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1 33 76.7 76.7 76.7
2 10 23.3 23.3 100.0
jumlah anggota keluarga
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1 14 32.6 32.6 32.6
2 23 53.5 53.5 86.0
3 6 14.0 14.0 100.0
Total 43 100.0 100.0
jenis kelamin balita
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid laki-laki 21 48.8 48.8 48.8
perempuan 22 51.2 51.2 100.0
Total 43 100.0 100.0
penyakit balita dalam 1 tahun terakhir
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 2 4.7 4.7 4.7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Posyandu 30 69.8 69.8 69.8
pelayanan kesehatan 12 27.9 27.9 97.7
lain-lain 1 2.3 2.3 100.0
penimbangan berkala balita
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 4 kali 13 30.2 30.2 30.2
> 4 kali 30 69.8 69.8 100.0
Total 43 100.0 100.0
pemberian MP ASI
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 6 bulan 43 100.0 100.0 100.0
frekuensi makan makanan pokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 2-3 x sehari 43 100.0 100.0 100.0
frekuensi makan lauk pauk
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 2-3 x sehari 29 67.4 67.4 67.4
2-3 x seminggu 14 32.6 32.6 100.0
Total 43 100.0 100.0
frekuensi makan sayur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1 x sehari 6 14.0 14.0 14.0
2-3 x sehari 25 58.1 58.1 72.1
2-3 x seminggu 12 27.9 27.9 100.0
frekuensi makan buah
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 2-3 x seminggu 2 4.7 4.7 4.7
1 x seminggu atau lebih dari
seminggu
41 95.3 95.3 100.0
Total 43 100.0 100.0
indikator makan beraneka ragam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid baik 18 41.9 41.9 41.9
tidak baik 25 58.1 58.1 100.0
Total 43 100.0 100.0
jenis garam yang digunakan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid gara halus 41 95.3 95.3 95.3
garam kasar 2 4.7 4.7 100.0
Total 43 100.0 100.0
alasan membeli garam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid karena mengandung yodium 9 20.9 20.9 20.9
karena ada di pasaran 34 79.1 79.1 100.0
Total 43 100.0 100.0
kadar yodium garam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
cara penggunaan garam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid di gunakan setelah masakan
matang
5 11.6 11.6 11.6
pada awal atau pada saat proses
pemasakan
38 88.4 88.4 100.0
Total 43 100.0 100.0
cara penyimpanan garam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid menggunakan wadah kering
tertutup, disimpan ditempat sejuk
27 62.8 62.8 62.8
menyimpan pd wadah terbuka atau
tetap di plastik kemasan dan
terbuka di letakkan ditempat yg
terkena panas seperti kompor, sinar
matahari langsung
16 37.2 37.2 100.0
Total 43 100.0 100.0
indikator penggunaan garam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid baik 4 9.3 9.3 9.3
tidak baik 39 90.7 90.7 100.0
Total 43 100.0 100.0
pemberian kapsul vitamin A
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 35 81.4 81.4 81.4
tidak 8 18.6 18.6 100.0
indikator pemberian vitamin A
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid baik 32 74.4 74.4 74.4
Tidak Baik 11 25.6 25.6 100.0
Total 43 100.0 100.0
Keluarga Sadar Gizi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 4 9.3 9.3 9.3
1 17 39.5 39.5 48.8
2 17 39.5 39.5 88.4
3 4 9.3 9.3 97.7
4 1 2.3 2.3 100.0
