ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN BERDASARKAN KAS (1)

(1)

A. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN BERDASARKAN KASUS

Bangsal/ruangan : THT mata Tanggal Masuk : 10-09-2012 Nomor Kamar : I Tanggal pengkajian : 11-09-2012

1. Pengkajian a. Identitas Klien

1). Klien

Nama Klien : Ny. R

Umur : 43 Tahun

Jenis Klamin : PEREMPUAN

Agama : Islam

Suku Bangsa : Minang

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat Rumah : Jln. Selincah jambi

2). Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Alamat rumah : Jln. Selincah jambi Hubungan dengan klien : Suami Klien b. Data Medik

Diagnosa Medik

a. Saat Masuk : Karsinoma Nasofaring

b. Saat Pengkajian : Karsinoma Nasofaring

c. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk rumah sakit dengan alasan pembengkakan atau benjolan pada leher, klien mengatakan terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan.

(2)

(3)

e. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat sakit kepala kurang lebih 5 bulan yang lalu, dan mempunyai riwayat trauma : jatuh dari tangga kurang lebih 8 bulan yang lalu dan penderita tetap sadar.

f. Riwayat kesadaran keluarga : Keluarga klien ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

GENOGRAM : (3 GENERASI)

Keterangan :

= Laki – Laki = Perempuan = Klien / Pasien = Tinggal Serumah

(4)

1. Nutrisi – cairan

a. Keadaan sebelum sakit

Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik, mual dan muntah tidak ada, makan 3x sehari dengan porsi penuh, klien mengatakan tidak ada pantangan, jenis makanan segar, tidak ada menjalani diet tertentu, BB klien sebelum sakit 65 kg, dengan jumlah minum 2000 cc/24 jam, jenis minuman air mineral, keluhan makan dan minum tidak ada.

b. Keadaan sejak sakit

Keluarga klien mengatakan sebelum mengalami penurunan kesadaran nafsu makannya menurun dengan frekuensi makan 3x/hari dan habis ½ porsi (300 cc) dari porsi yang disediakan, klien tidak ada ketaatan diet tertentu, klien mengatakan mual, jumlah minum 600cc/24 jam dengan jenis minum air putih.

2. Eliminasi

Frekuensi BAB/24jam 2x sehari dengan warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan konsistensi lembek dengan bentuk normal, keluhan BAB tidak ada, frekuensi BAK/24jam 4-5/hari dan warna urine kuning, volume urin 1500cc/24jam.

Frekuensi BAB/24 jam 2x/hari (400cc), waktu BAB pagi dengan warna kuning dan bau khas, konsistensi lembek, keluhan BAB tidak ada, frekuensi BAK/24jam 800cc/24 jam dan bau urin khas, klien tampak terpasang kateter.

3. Aktifitas-latihan

(5)

Kesimpulan : bahwa sebagian besar aktifitas klien di lakukan dengan mandiri.

Mandi, berpakaian, makan, buang air besar, buang air kecil, mobilisasi ditempat tidur dan ambulasi di bantu oleh keluarga dan perawat.

Kesimpulan : bahwa sebagian besar aktifitas klien dibantu oleh orang lain.

4. Tidur-istirahat

Tidur siang klien 2 jam, tidur malam nya 8 jam, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, keluhan tidur tidak ada,ekpresi wajah klien tidak mengantuk. Klien jarang menguap dan palpebra klien sesui warna kulit.

Klien tidur siang sekitar 1 jam. Klien tidur malam sekitar 5jam/hari. Klien tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur. Ekspresi wajah klien tidak mengantuk. Klien jarang menguap dan palpebra klien berwarna kecoklatan/sesuai warna kulit.

h. Data psikologis.

Persepsi tentang penyakitnya klien menganggap penyakitnya sebagai sebuah penyakit yang ringan, dan hanya membeli oabat bebas diwarung, wajah klien tampak sedih, daya konsentrasi klien menurun, dan saat ini klien mengalami penurunan kesadaran.

i. Data social

Tempat tinggal klien klien Telanai putra jambi, hubungan dengan keluarga/kerabat baik, hubungan dengan klien baik, hubungan dengan perawat baik adat istiadat yang dinut jawa.

j. Data spiritual.

(6)

k. Pemeriksaan fisik 1. keadaan sakit.

Klien tampak sakit berat karena kesadaran klien (semi koma) dengan GCS : 8 ( M : 4, E : 3, V : 1 )

2. Tanda-tanda vital.

Kesadaran klien semi koma, kuantitatif : respon motorik 4, respon membuka mata 3, respon bicara :1. TD : 120/70 mmHg, N : 100x/m, RR : 18 x/m, S : 38,9o_C.

3. Antrometri

TB : 160 cm, BB : 65 kg, IMT : 4. Kepala

Bentuk kepala tidak simetris, warna rambut hitam, rambut subur, kulit kepala bersih, terdapat benjolan, Klien juga sering pusing. ( sakit kepala )

5. Mata/Penglihatan

Alis tipis, warna bulu mata hitam kondisi/distribusi ,errata, posisi normal, bentuk mata simetris, bentuk pupil bulat, kesamaan ukuran isokor, warna hitam, reflek terhdap cahaya miosis, konjungtifa anemis, bola mata simetris, kejernihan jernih, tidak ada peradangan, keluhan penglihatan ada, alat bantu penglihatan tidak ada.

6. Hidung / Penciuman

Bentuk hidung normal dan smetris, tidak ada lesi dan peradangan, struktur dalam merah muda, penciuman sebelum terjadi penurunan kesadaran baik,/normal.

7. Telinga/Pendengaran.

Warna telinga sesuai dengan warna kulit, tidak ada lesi, ada serumen, terdapat peradangan, struktur dalam merah muda, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

8. Mulut/Peradangan

(7)

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya peningkatan tekanan vena jugularis , klien mengalami kaku kudu,

10. dada/thorax

I : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas. P : taktil fremitus (+), tidak ada benjolan.

P : suara nafas sonor

A : kualitas nafas vesikuler dalam frekuensi 18x/m, whezzing (-), ronci (-). 11. Kardiovaskuler.

I : tidak terlihat iktus cordis. P : tidak ada lesi/benjolan

P : ukuran jantung normal, ics ke 3

A: s1 lup, s2 dup, dan tidak ada bunyi tambahan, tidak ada gallop dan mur-mur.

12. Abdomen/Pencernaan.

I : bentuk simetris dan tidak ada lesi/ benjolan A: bising usus 8x/I (normal 6-12x/I)

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan P : tidak ada keluhan nyeri tekan, ancites (-)

I. System Muskuloskeletal

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1. Kekuatan otot ekstermitas atas : 2 (lemah) 2. Kekuatan otot ekstermitas bawah : 2 (lemah)

3. Tonus otot : 2 (lemah)

4. Kaku sendi : iya ( sering mengalami

kejang)

(8)

6. Truma /lesi : iya (jatuh dari tangga)

7. Nyeri : iya (sakit kepala)

8. Reflex :

9. Fungsi nerfus

N. I (Olfactorius : Tidak ada gangguan pada penciuman

N. II (Optikus) :Terjadi sedikit gangguan pada mata,

N. III (Oculomotorius) :

N. IV (Trochlearis) :

N. VI (Abducen) :

N. V (Trigeminus) :

N. VII (Fasialis) :

N. VIII(Cochleanvastibularis) : N. IX (Glosopharingeus :

N. X (Vagus) :

N. XI (Accesoris) :

N. XII (Hypoglosus) :

2. Sensasi terhadap rangsangan

Rasa nyeri dapat merasakan cubitan, rasa suhu dapat merasakan suhu panas dan dingin, rasa raba dapat merasakan sentuhan.

3. Intergumen / kulit

Warna kulit sawo matang, turgor jelek, kelembaban tidak lembab (kering), suhu kulit 37o_{C, sianosis ada, pucat iya, keadaan kuku pendek,} kebersihan kuku bersih.

13. Pemeriksaan Penunjang. a. Pemeriksaan laboratorium : b. Pemeriksaan darah lengkap

(9)

2) Leukosit : 14.900/mm3,

3) Trombosit : 178.000/mm3

4) GDS : 80 mg/dl

c. Pemeriksaan CT scan : kesan iskemik serebral daerah genu dan krus posterior kapsula interna sinistra serta basal ganglia didekatnya dan nucleus kaudatur sinistra.

d. Pemeriksaan kimia darah : Na : 133 meq/I, K : 4,0 meq/I Cl : 112 meq/I,

e. Pemeriksaan kultur likuor : Ditemukan pertumbuhan bakteri, basil tahan asam.

f. Pemeriksaan MRI : Didapatkan infark lacunar akut daerah gyrus parahippocampal lobus temporalis kanan, sesuai dengan komplikasi arteritis meningitis TBC.

17. Terapi yang didapat : O2 4 L/m,IVFD RL : NaCl 0,9% : D5% 1 : 1 :1 sebanyak 14 tts/menit, cefoperazone 2 x 1 gr IV (skin test), isoniazid tab 1x200 mg+ B6 tab 1x5 mg, rifamisin tab 1 x 600, pirazinamid tab 4x 250 mg, etambutol tab 2x 500mg, mitilprednisolon 3x125 mg,citicolin 2x250 mg IV, sistenol 3x1 tablet via NGT bila panas,ranitidine 2x1 amp IV, Diet tinggi kalori tiggi protein, klien terpasang, klien terpasang NGT dan kateter.

(10)

Jambi, April 2014

( Kelompok III )

A. ANALISA DATA

Nama : Tn. A

Umur : 26 Tahun

N O

(11)

1. DS :

 Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak kurang lebih 2 hari.

 Keluarga klien mengatakan setelah kejang berhenti penderita tidak sadar, selama kerang lebih 10 menit.

 Keluarga klien mengatakan saat kejang kaki dan tangan penderita menyentak nyentak, mata mendelik keatas,

 Keluarga klien mengatakan kejang awalnya hanya pada tangan dan kaki kiri dan kemudian kejang pada kedua tangan dan kaki penderita.

 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat sakit kepala kurang lebih 5 bulan yang lalu.

 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat trauma : jatuh dari tangga kurang lebih 8 bulan yang lalu. DO :

 Kejang (+)

 Riwayat kejang (+)

 GCS : E3M4V1 (Semi koma)

Perubahan tingkat kesadaran dan kejang

Resiko cidera

2. DS :

 Keluarga klien mengatakan badan klien panas,

 Keluarga klien mengatakan panasnya

(12)

terus menerus, turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai normal lalu naik kembali

DO :

 Panas (+)  S : 38,9 o_C

 Leukosit : 14.900/mm3

 Cefoperazone 2x 1 gr IV (skin tes)

DS :

 Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan kesadaran setelah penderita kejang.

 Ibu klien mengatakan saat anaknya mengalami penurunan kesadaran aktifitas anaknya dibantu keluarga dan prawat sepenuhnya.

DO :

 GCS : 8 ( E3M4V1 ), semi koma

 Aktifitas klien terlihat dibantu oleh keluarga dan perawat.

 Klien terlihat berbaring ditempat tidur,  Lemah

Penurunan

kekuatan/ketahanan.

Gangguan Mobilitas Fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn A,

(13)

NO. Tgl ditegakan DIGNOSA KEPERAWATAN PARAF 1. 2 September 2013 Resiko cedera b/d Perubahan tingkat kesadaran dan kejang

ditandai dengan DS :

 Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak kurang lebih 2 hari.

 Keluarga klien mengatakan setelah kejang berhenti penderita tidak sadar, selama kerang lebih 10 menit.  Keluarga klien mengatakan saat kejang kaki dan

tangan penderita menyentak nyentak, mata mendelik keatas,

 Keluarga klien mengatakan kejang awalnya hanya pada tangan dan kaki kiri dan kemudian kejang pada kedua tangan dan kaki penderita.

 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat sakit kepala kurang lebih 5 bulan yang lalu.

 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat trauma : jatuh dari tangga kurang lebih 8 bulan yang lalu.

DO :

 Kejang (+)

 Riwayat kejang (+)

 GCS : E3M4V1 (Semi koma)

Hipertermia b/d proses penyakit ditandai dengan DS :

 Keluarga klien mengatakan badan klien panas,

(14)

normal lalu naik kembali DO :

 Panas (+)  S : 38,9 o_C

 Leukosit : 14.900/mm3

 Cefoperazone 2x 1 gr IV (skin tes)

Gangguan Mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan/ketahanan yang ditandai dengan

DS :

 Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan kesadaran setelah penderita kejang.

 Ibu klien mengatakan saat anaknya mengalami penurunan kesadaran aktifitas anaknya dibantu keluarga dan prawat sepenuhnya.

DO :

 GCS : 8 ( E3M4V1 ), semi koma

 Aktifitas klien terlihat dibantu oleh keluarga dan perawat.

 Klien terlihat berbaring ditempat tidur, Lemah

A. NURSING CARE PLANNING Nama Pasien : Tn. A

(15)

DX TUJUAN / KH INTERVENSI RASIONAL penggunaan tempat tidur yang rendah

 Jangan tinggalkan klien selama fase kejang

 Beri tongue spatel antara gigi dan lidah

 Letakkan klien pda tempat tidur yang lembut

 Kendurkan pakaian klien  Catat TTV setelah fase

kejang

 Meminimalkan injuri saat kejang

 Meninggalkan keamanan klien keadaan yang up normal 2. DX.

lingkungan,batasi atau

 Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi

 Suhu 38,9-41,1 menunjukkan proses infeksi akut.

(16)

tambahkan inen tempat

 Pemberian antibiotic dan antipiuretic

selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal

 Dapat membantu mengurangi demam

 GCS dalam batas normal

Mobilitas :

 Kaji secara taratur fungsi motorik(jika timbul keadaan syok spinal/atau edema \yang berubah) dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan

pertolongan,seperti bel atau lampu pemanggil.  Bantu/lakukan latihan

rom pada semua

ekstermitas dan

 Mengevaluasi keadaan secara khusus (gangguan sensori motorik dapat bermacam-macam dan atau tidak jelas.  Membuat pasien memiliki

rasa nyaman,dapat mengatur diri dan mengurangi ketakutan karena ditinggal sendiri.

 Meningkatkan

sirkulasi,mempertahankan tons otot dan mobilitas sendi.  Mencegah kontraktur pada

daerah bahu.

(17)

sendi,pakailah gerakan perlahan dan lembut.  Letakkan tangan dalam

posisi (melipat) kedalam menuju pusaran 90 derajat dengan teratur.

Kolaborasi:

 Tempatkan

pasienpada tempat tidur kinetik jika diperlukan.

mengursngi komplikasi karena imibilisasi.

(18)

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 26 Tahun

Hari : 1

NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI 1. DX/1 Mandiri :

 Memberikan pegangan pada sisitempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah

 Jangan meinggalkan klien selama fase kejang  Memberikan tongue spatel antara gigi dan lidah  Meletakkan klien pda tempat tidur yang lembut  Mengendurkan pakaian klien

 Mencatat TTV setelah fase kejang

S : Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba setelah penderita kejang, saat kejang kaki dan tangan penderita menyentak-nyentak, mata mendelik keatas, mulut keluar air liur berbusa.

O : Riwayat kejang (+), GCS : 8 (E3M4V1), Kaku kuduk (+), riwayat trauma : jatuh dari tangga kurang lebih 8 bulan yang lalu. Saat kejang kaki dan tangan menyentak-nyentak. Dll

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 2. DX.2 Mandiri:

 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya hipertermi  Memaantau suhu pasien,(derajat dan pola)

perhatikan menggigil atau diaphoresis

 Memantau suhu lingkungan,batasi atau tambahkan inen tempat tidur sesuai indikasi.

 Memberikan kompres hangat,hindari pengguanaan

S : Ibu klien mengatakan panas anaknya terus menerus, turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai normal, kemudian naik kembali.

(19)

alcohol Kolaborasi :

 Meemberikan antibiotic dan antipiuretic

peningkatan suhu tubuh, panas terus menerus, turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai normal kemudian naik kembali.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 3. DX.3 Mobilitas :

 Mengkaji secara taratur fungsi motorik(jika timbul keadaan syok spinal/atau edema \yang berubah) dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan seperti mengangkat bahu,merenggangkan jari-jari.

 Memberikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan,seperti bel atau lampu pemanggil.

 Membantu/lakukan latihan rom pada semua ekstermitas dan sendi,pakailah gerakan perlahan dan lembut.

S : Ibu klien mengatakan saat kejang anaknya mengalami penurunan kesadaran. saat kejang aktifitas anaknya dilakukan oleh keluarga dan perawat sepenuhnya.

O : Saat kejang aktifitas dilakukan oleh keluarga dan perawat sepenuhnya, GCS : 8 (E3M4V1)

(20)

Hari 2

NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 1

Mandiri :

Memberikan pegangan pada sisitempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah

 Jangan meninggalkan klien selama fase kejang  Memberikan tongue spatel antara gigi dan lidah  Meletakkan klien pda tempat tidur yang lembut  Mengendurkan pakaian klien

 Mencaatat TTV setelah fase kejang

S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak terjadi penurunan kesadaran lagi, tetapi kejang masih terjadi

O : GCS : 9 (E3M4V2), kejang (+)

A : Masalah mulai teratasi

P : Intervensi dilanjutkan Mandiri:

 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya hipertermi  Memantau suhu pasien,(derajat dan pola)

perhatikan menggigil atau diaphoresis

 Memantau suhu lingkungan,batasi atau tambahkan inen tempat tidur sesuai indikasi.

 Memberikan kompres hangat,hindari pengguanaan alcohol

Kolaborasi :

 Memberikan antibiotic dan antipiuretic

S: Ibu klien mengatakan panas anaknya sudah berkurang,

O: S : 38,4o_{C, panas klien sudah} berkurang.

P : Intervensi dilanjutkan

Mobilitas :

 Memberikan suatu alat agar pasien mampu untuk

S : Ibu klien mengatakan aktifitas anaknya masih dibantu oleh keluarga dan perawat karena karena masih mengalami kejang.

(21)

meminta pertolongan,seperti bel atau lampu pemanggil.

 Membantu/melakukan latihan rom pada semua ekstermitas dan sendi,pakailah gerakan perlahan dan lembut.

 Meletakkan tangan dalam posisi (melipat) kedalam menuju pusaran 90 derajat dengan teratur.

Kolaborasi:

 Menempatkan pasienpada tempat tidur kinetik jika diperlukan

A : Masalah mulai teratasi

(22)

Hari 3

NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI

1. DX.

1

Mandiri :

 Memberikan pegangan pada sisitempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah

 Jangan meninggalkan klien selama fase kejang

 Memberikan tongue spatel antara gigi dan lidah

 Meletakkan klien pda tempat tidur yang lembut

 Mengeendurkan pakaian klien  Catat TTV setelah fase kejang

S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mulai tenang , kejang telah berkurang,

O : GCS : 12 (E3M5V4), saat kejang klien tidak menyentak-nyentak lagih. Klien Sudah mulai tenang

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. DX.

2

Mandiri:

 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya hipertermi

 Memantau suhu pasien,(derajat dan pola) perhatikan menggigil atau diaphoresis

 Memaantau suhu lingkungan,batasi atau tambahkan inen tempat tidur sesuai indikasi.

 Memberikan kompres hangat,hindari pengguanaan alcohol

Kolaborasi :

S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak panas lagi.

O : S : 37,5o_{C, keringat (-),}

(23)

 Meemberikan antibiotic dan antipiuretic

Mobilitas :

 Memberikan suatu alat agar pasien

mampu untuk meminta

pertolongan,seperti bel atau lampu pemanggil.

 Membantu/melakukan latihan rom pada semua ekstermitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut.

 Meletakkan tangan dalam posisi (melipat) kedalam menuju pusaran 90 derajat dengan teratur.

Kolaborasi:

 Menempatkan pasien pada tempat tidur kinetik jika diperlukan

S : Ibu klien mengatakan ananya sudah mulai bisa beraktifitas tetapi masih membutuhkan bantuan keluarga.

O : Sudah tidak mengalami penurunan kesadaran lagi, tetapi kejang masih ada, sudah mulai berbicara. GCS : 12 ( E:3M:5V:4 ).

(24)

BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pada kasus klien mengalami penurunan kesadaran disertai di alami penderita ± 2 hari, penurunan kesadaran terjadi secara tiba tiba setelah penderita kejang.saat kejang kaki dan tangan menderita menyentak-nyentak, mata mendelik keatas, mulut keluar air liur berbusa, kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit, setelah kejang berhenti penderita tidak sadar, selama kurang 10 menit yang berulang dan di antara kejang penderita tetap tidak sadar. Kejang awalnya hanya pada tangan dan kaki kiri dan kemudian kejang pada ke dua tangan dan kaki penderita. Saat kejang semua aktifitas klien dibantu keluarga dan perawat. Klien terlihat berbaring ditempat tidur, lemah, saat di lakukan pengkajian klien ,mengalami peningkatan suhu tubuh,panas yerus menerus, turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai normal ke mudian naik kembali, kurang nafsu makan dan mual tapi tidak muntah kejang (+)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Setelah dilakukan pengkajian dan penentuan prioritas masalah maka ditentukan diagnosa sebagai berikut :

a. Resiko cedera b/d Perubahan tingkat kesadaran dan kejang. b. Hipertermi b/d proses infeksi

(25)

C. INTERVENSI

1. Teoritis dan kasus

NO. DIAGNOSA INTERVENSI

1.

D. IMPLEMENTASI

E. EVALUASI

1. Diagnosa keperawatan. a. Resiko cedera b/d b. Hepertermi b/d

c. Gangguan movilitas fisik b/d

2. Diagnose keperawatan yang telah teratasi