LEMBAR PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN
Dengan Hormat,
Saya Gina Nasyiha mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara angkatan 2013. Saat ini saya sedang menjalnkan penelitian dengan judul “Hubungan antra Penggunaan KB Suntik dengan Peningktan Tekanan Darah pada Akseptor Di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Lalang Kec. Tanjung Pura Kab. Langkat”. Penelitian ini dilakukan sebagai syarat pendidikan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan penggunaan kontrasepsi suntik terhadap peningkatan tekanan darah pada akseptor kb suntik di Puskesman Desa Lalang Kec. Tanjung Pura Kab. Langkat. Selain itu, penelitin ini mempunyai tujuan khusus yang salah satunya adalah untuk mengetahui efek-efek samping penggunaan Kontrasepsi suntik. Penelitian ini dilakukan dengan melakuakan pengukuran tekanan darah kepada Ibu yang menggunakan kontrasepsi suntik, kemudian membandingkan dengan Ibu yang menggunakan jenis kb suntik jenis I (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesedian Ibu untuk menjadi responden dan mengisi kuisoner penilitian.
Jika Ibu bersedia, saya persilahkan menandatangi persetujuan ini sebagai bukti sukarelawan. Indentitas pribadi Ibu sebagai parisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu dapat betanya langsung pada saaya, atau dapat menghubungi saya di nomor 08535806908. Atas perhatian dan kesedian Ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
INFORMED CONSENT
Judul Penelitian : Hubungan antara Penggunaan KB Suntik dengan Tekanan Darah pada Akseptor KB di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Lalang Kec. Tanjung Pura Kab. Langkat.
Peneliti : Gina Nasyiha (131101040)
Persetujuan Setelah Penjelasan
(INFORMED CONSENT)
Yang terhormat Ibu,
Saya mahasiswi Starata I Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan antara Penggunaan KB Suntik dengan Tekanan Darah pada Akseptor di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Lalang Kec. Tanjung Pura Kab. Langkat.
Dengan penelitin ini, saya akan melakukan Pengukuran Tekanan Darah menggunakan Spymomanometer dan meminta Ibu mengisi Kuisoner yang akan saya berikan. Saya akan menjelasakan tujuan, tata cara penelitian dan pengisian kuisoner, dan menanyakan kesedian Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penggunaaan kontrasepsi Suntik yang berkepanjangan dapat menimbulkan efek sampingan berupa peningkatan tekanan darah pada sebagian orang,. Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, Ibu dapat mengetahui apakah peningkatan tekanan darah terjadi pada Ibu setelah penggunan kontrasepsi suntik.
Dalam melakukan tes ini diharapklan Ibu menjawab semua pertanyaan dengan sebenar-benarnya. Tes ini bersifat Sukarela. Jika Ibu tidak bersedi penelitian ini, saya menghargai keputusan tersebut dan tidak akan mengenai sanksi apapun. Jika Ibu jika mempunyai pertanyaan penelitian ini, dapat menghubungi:
Gina Nasyiha (085358066908)
Setalah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini:
Setelah mendapat penjelasa dari peneliti tentang penelitian “Hubungan Antara Penggunaan KB Suntik dengan Peningktan Tekanan Darah Pada Akseptor Di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Lalang Kec. Tanjung Pura Kab. Langkat”. Maka dengan saya secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demekian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2017
Ibu
LEMBAR KUISONER
Petunjuk pengisian :
1. Isikan borang sesuai jawaban responden.
2. Berilah tanda checklist (√) pada salah satu kontak sesuai dengan jawaban
responden
3. Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada
peneliti.
KUISONER PENGGUNAAN KB SUNTIK
Data Demografi
Inisial :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah/ Tidak Tamat SD ( ) SMP ( )
Perguruan Tinggi
( ) SD ( ) SMA
Pekerjaan : ( ) Bertani ( ) Pegawai Negeri ( ) Tidak Bekerja/ IRT
Jumlah Anak : orang
• Jenis KB suntik yang digunakan ?
( ) KB Suntik 1 bulan
( ) KB Suntik 3 bulan
• Lama Pemakaian KB Suntik?
( ) Kurang dari 1 tahun
( ) 2 tahun atau lebih
• Sebelum mengguakan KB Tekanan darah Ibu . . . mmHg (harus diisi)
102. 23 Islam Melayu SD IRT 1 Orang 120/80 120/80 1 Tahun 2 Bulan Cyclofem ( 1 Bulan) 103. 27 Islam Melayu Perguruan Tinggi
Pegawai
Negri 2 Orang 100/60 130/80 1 Tahun 3 bulan DMPA (3 Bulan)
104. 32 Islam Jawa SMA IRT 3 Orang 130/80 130/80 9 Bulan DMPA (3 Bulan)
105. 37 Islam Melayu SMP IRT 1 Orang 130/80 130/80 4 Tahun DMPA (3 Bulan)
106. 32 Islam Jawa SMA IRT 1 Orang 110/70 110/70 9 Bulan Cyclofem ( 1 Bulan)
107. 23 Islam Melayu SMA IRT 3 Orang 120/80 120/80 2 Tahun Cyclofem ( 1 Bulan)
108. 26 Islam Jawa SMA IRT 2 Orang 120/80 120/80 2 Tahun 2 Bulan Cyclofem ( 1 Bulan)
Rincian Biaya Penelitian
Nama : Gina Nasyiha NIM : 131101040
Judul :Hubungan Antara Penggunaan KB Suntik Dengan Tekanan Darah Pada Akseptor Di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Lalang Kec. Tanjung Pura Kab. Langkat
Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut:
TabelRincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama Jumlah Harga Satuan Jumlah Pencetakan referensi dari
internet 100 lbr Rp 100,00 Rp 10.000,00 Rental komputer 3 jam Rp 4.000,00 Rp 12.000,00 Fotocopi buku 3 buah Rp 30.000,00 Rp 90.000,00 Peminjaman buku 6 buah Rp 10.000,00 Rp 60.000,00 Pencetakan proposal bimbingan 100 lbr Rp 500,00 Rp 50.000,00 Pencetakan proposal 70 lbr Rp 100,00 Rp 7.000,00 Fotocopy dan jilid proposal 5 buah Rp 15.000,00 Rp 75.000,00 Pencetakan dan jilid revisi
proposal 5 buah Rp. 20.000,00 Rp100.000,00
Total Rp 404.000,00
2. PelaksanaanPenelitian
Nama Jumlah HargaSatuan Jumlah
Pencetakan lembar penjelasan
dan surat izin penelitian 2 lbr Rp 500,00 Rp 1.000,00 Administrasi untuk tempat
penelitian Rp 250.000,00
Fotocopy lembar observasi
(@3lbr) 62 set Rp 150,00 Rp 27.900,00
Total Rp 278.900,00
3. Persiapan Sidang Hasil
Fotocopy dan jilid skripsi 5 Rp65.000,00 Rp 325.000,00
CD 1 Rp10.000,00 Rp 10.000,00
Total Rp 375.000,00
4. Transportasi Rp 100.000,00
Total Rp 1.157.900,00
Biaya tak terduga 10% Rp 115.790,00
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Uraian kegiatan 2016 2017
Sept Okt Nop Des Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust 1 Pengajuan judul
2 Proses persetujuan judul 3 Penyusunan proposal skripsi
Bab 1 Pendahuluan Bab 2 Tinjauan Pustaka Bab 3 Kerangka Penelitian Bab 4 Metode penelitian Instrumen penelitian
4 SIDANG PROPOSAL
5 Perbaikan Proposal 6 Uji Validitas Instrumen 7 Uji Etik Penelitian
Uji Reliabilitas Instrumen Analisis hasil uji reliabilitas
Revisi instrumen berdasarkan hasil uji
8 Pengumpulan data yang telah disetujui pembimbing 9 Analisis data
10 Penyusunan laporan
11 SIDANG AKHIR PENELITIAN
12 Perbaikan laporan akhir 13 Penyusunan manuskrip
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap : Gina Nasyiha
JenisKelamin : Perempuan
Tempat/ TanggalLahir : TanjungPura, 1 Januari 1996
Warga Negara : Indonesia
Status : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : JlnPerjuanganDepan BNI USU, Medan
NomorHp : 085358066908
RiwayatPendidikan :
1. SDN 050732 TanjungPura (2001-2007) 2. SMP N 2 TanjungPura(2007-2010)
3. SMA Swasta Seri LangkatTanjungPura(2010-2013)
RiwayatPelatihan :
1. Peserta PMB (PenerimaanMahasiswabaru FKEP USU 2013)
2. Peserta LKMM (LatihanKepemimpiandanMasyarakatMahasiswa) lokal FKEP USU 2014)
