CR Kejang Demam Kompleks e.c Diare Akut Tanpa Dehidrasi

(1)

CASE REPORT

Kejang Demam Kompleks e.c

Diare Akut Tanpa Dehidrasi

Oleh:

Cici Yuliana Sari

Kgs. Mahendra Effendy

Nur Ayu Virginia

(2)

(3)

Status Pasien

• No. Catatan Medik

: 430605

• Masuk RSAM

: 08 Oktober 2015

• Jam

: 23:26WIB

(4)

Identitas Pasien

Nama Penderita

: An. RAS

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 3 bulan

Suku

: Jawa

(5)

Identitas Orangtua

• Nama Ayah

: Tn. S

• Umur

: 26 tahun

• Pekerjaan

: Buruh

• Pendidikan

: SMP

• Hub dengan Ortu

: Anak kandung

• Suku

: Jawa

• Alamat

:

-•

Nama Ibu

: Ny. E

• Umur

: 26 tahun

• Pekerjaan

: IRT

• Pendidikan

: SMP

• Hub dengan Ortu

: Anak kandung

• Suku

: Jawa

(6)

-Riwayat Penyakit Sekarang (1)

Keluhan utama

• Kejang

Keluhan tambahan

(7)

PERJALANAN PENYAKIT

• Muntah >3 kali sehari. Muntah berupa cairan putih seperti susu, tidak ada darah. Setiap muntah sebanyak 1/2 gelas belimbing

• Demam (-)

3 Hari SMRS

•BAB cair >10 kali dalam sehari, ± sebanyak 1/2 gelas belimbing setiap kali BAB, berwarna kuning, tidak disertai darah dan tidak disertai ampas. Pasien dibawa ke bidan setempat

2 hari SMRS

•Os dibawa ke RS Wisma Rini.

•Demam hingga 40o_{C dan pasien mengalami kejang 10 menit, klonik, mata melirik keatas, mulut seperti} terkunci, tidak berbusa, pasien segera diberikan obat melalui anus pasien.

•Setelah kejang pasien sadar kemudian pasien menangis lalu tertidur. Setelah 1-2 jam pasien kembali kejang seperti kejang yang pertama namun berlangsung > 15 menit.

(8)

• Pasien di rujuk ke RS Mitra Husada, di sana pasien

kembali diberikan obat melewati anus pasien dan

langsung dirujuk ke RSAM.

• pasien masih mengalami BAB cair sebanyak 4x,

berwarna kuning dan sudah disertai sedikit ampas,

tetapi sudah tidak mengalami demam, dan tidak

kejang kembali.

(9)

•Tidak ada.

•Os lahir dengan operasi sesar di RS Wisma Rini a.i. plasenta previa, cukup bulan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 48 cm.

Riwayat

Kehamilan dan Persalinan

•Ibu pasien mengaku bahwa pasien hanya diberikan imunisasi 1 kali (hepatitis B) yaitu saat pasien lahir. Dan ibu pasien tidak

memahami bahwa pasien harus

mendapatkan imunisasi yang lainnya.

Riwayat Imunisasi

• 0-1 bulan : ASI eksklusif. Ibu mengkonsumsi nasi, sayur, dan lauk-pauk 3 porsi sehari selama menyusui bayi. Ibu menyusui tergantung permintaan bayi, dalam 1 hari, ± 8 kali.

• 1-3 BULAN : Susu formula karena ASI ibu sulit keluar

Riwayat Nutrisi:

• Ekonomi

kurang,

lingkungan baik

(10)

Pemeriksaan Fisik (1)

• Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, rewel

• Kesadaran

: Compos Mentis

• Nadi

: 133 x/menit

• Pernafasan

: 37 x/menit

• Suhu

: 37,2

˚ C

• BB Awal

: 6,5 kg

• BB Sekarang

: 6,5 kg

• Tinggi Badan

: 60cm

(11)

Pemeriksaan Fisik (2)

BB/U

• -2SD sampai 2SD : gizi baik (

Z Score

)

PB/U

• -2SD sampai 2SD : normal (

Z Score

)

BB/PB

• -2SD sampai 2SD : normal (

Z Score

)

IMT/U

(12)

Darah Lengkap (RS WISMA RINI)

Hb

12,9 g/dl

N=9,5-13,5 g/dl

Leukosit

20.300/µl

N=6.00-16.000/µl

Eritrosit

4,51 jt/µl

N=3,2-4,8 jt/µl

Ht

34 N=32-44 %

Trombosit

398.000/ µl

N=150.000

–

400.000/ µl

MCV

82 N=79-99Fl

MCH

27 N=27-31 pg

MCHC

33 N=33-37 g/dL

(13)

Resume

KU: tampak sakit sedang, rewel, HR: 133 x/menit, RR: 37 x/menit, suhu 37,2

˚ C

, status gizi baik, mata

tidak cekung, turgor kulit baik, thoraks dan abdomen dalam batas normal.

1 hari SMRS



dirujuk ke RS Wisma Rini



Demam (40

o

_{C) + kejang}



_{diberi obat melalui anus}



_{rujuk ke}

RS Mitra Husada



rujuk ke RSAM

2 hari SMRS



BAB cair + demam



dibawa ke bidan



diberi obat turun panas tapi tidak

turun

(14)

• Kejang Demam Kompleks e.c Diare akut tanpa dehidrasi

DIAGNOSIS KERJA

• Konvulsi e.c Imbalance elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan

elektrolit (Na dan K)

• Ensefalopati

• Meningitis

• Ensefalitis

• Epilepsi

(15)

Penatalaksanaan

• O2 Nasal 0,5L/menit

• IVFD KAEN 3A XVI gtt/menit mikro

• Ceftriaxone 150 mg/12 jam

• Paracetamol syrup 3 x 1/2 cth

• Diazepam 5 mg supp 1 x 1 bila kejang

• Diazepam oral 3 x 0,3 mg

• Lacto B 1 x 1 sach

(16)

Prognosis

• Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

• Quo ad Fungtionam

: Dubia ad bonam

(17)

(18)

Follow Up (1)

KU : Tampak Sakit Sedang KS : Compos Mentis

Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi

Rencana (P):

Pantau tanda-tanda vital

O2 Nasal 0,5L/ menit

IVFD RL X gtt/ menit mikro Paracetamol syrup 3 x 1/2 cth Zinc 1x10 mg

Ceftriaxone 150mg/12 jam

Anjuran Pemeriksaan Penunjang:

(19)

Follow Up (2)

Hasil Laboratorium Hematologi

Hb 11,2 g/dl

Leukosit 6.790/µl Eritrosit 4,1 jt/µl

Ht 34%

Trombosit 336.000/µl

MCV 82 fL

MCH 27 pg

MCHC 33 g/dL

LED 20

Elektrolit

Natrium 135 mmol/dL Kalium 3,8 mmol/dL Calcium 9,1 mg/dl Chlorida 97 mmol/dL

Keluhan (S): Demam (-);

BAB cair berwarna kuning (+) 4x, ampas (+) lendir (+), darah (-); Batuk berdahak (+)

Pemeriksaan (O):

KU : Tampak Sakit Sedang KS : Compos Mentis

HR : 128x/menit RR : 32x/menit T : 37,2°C BBS : 6,5 kg PB : 90 cm

KS : Tidak ada

Assesment (A):

Rencana (P):

IVFD KAEN 3A XVI gtt/mnt mikro Ceftriaxone 150 mg/12 jam

Paracetamol syrup 3 x ½ cth Diazepam 5 mg supp jika kejang Diazepam oral 3 x 0,3 mg

Zinc 1x10 mg Lacto B 1 x 1 sach

(20)

Follow Up (3)

Hasil Laboratorium Feses Rutin

Telur cacing (-)

Amoeba (-)

erytrosit 0-1 Leukosit 2-4

Epitel 2-4

Serat daging (-)

Granula amilum (-)

Granula lemak (-)

Granula tumbuhan (-)

Keluhan (S):

Demam (-); Batuk berdahak(+); BAB cair (+) 4x

KU : Tampak Sakit Ringan KS : Compos Mentis

KS : Tidak ada

Assesment (A):

Rencana (P):

IVFD KAEN 3A XVI gtt/menit mikro

Paracetamol syrup 3 x ½ cth Ceftriaxone 150 mg/12 jam Diazepam 5 mg supp jika kejang Diazepam oral 3 x 0,3 mg

(21)

Follow Up (4)

TANGGAL JAM

CATATAN INSTRUKSI

12/10/2015

07.00 WIB Keluhan (S)_{Demam (-); Batuk berdahak(+); BAB cair (+) 4x}:

KU : Tampak Sakit Ringan KS : Compos Mentis

KS : Tidak ada

Assesment (A):

Rencana (P):

Pasien diperbolehkan pulang

(22)

(23)

(24)