80 Lampiran 1: Kuesioner Penelitian
KUESIONER
ANALISIS TINGKAT KESEJAHTERAAN PETANI KOPI DI
KABUPATEN DAIRI
ALDI SYAHPUTRA SIREGAR NIM : 100501111
PROGRAM STUDI EKONOMI PEMBANGUNAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
81 Medan, April 2015 Hal : Permohonan Pengisian Kuesioner
Kepada YTH.
Bapak/Ibu Responden Di tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir sebagai mahasiswa Program Strata Satu (S1) Universitas Sumatera Utara, saya :
Nama : Aldi Syahputra Siregar Nim : 100501111
Untuk itu saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dengan mengisi lembar kuesioner ini dengan lengkap, dan sebelumnya saya mohon maaf telah mengganggu waktu bekerjanya. Data yang di peroleh hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, sehingga kerahasiaanya akan saya jaga sesuai dengan etika penelitian. Informasi yang diperoleh atas partisipasi Bapak/Ibu merupakan faktor kunci untuk mengetahui tingkat kesejahteraan petani kopi di kabupaten Dairi. Studi Empiris di Kabupaten Dairi.
• Responden diharapkan membaca setiap pertanyaan secara hati-hati dan menjawab dengan lengkap semua pertanyaan karena apabila terdapat salah satu nomor yang tidak diisi maka kuesioner dianggap tidak berlaku.
• Tidak ada jawaban yang salah atau benar dalam pilihan anda yang penting jawaban sesuai dengan pendapat anda.
Atas perhatian dan kesedian Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk mengisi dan menjawab semua pertanyaan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pembimbing Penulis
Prof. Dr. Sya’ad Afifuddin, SE, MEc, Aldi Syahputra Siregar NIP.1955100319810 1004 NIM. 100501111
82 Petunjuk : mohon jawaban atas pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda
centang (√) pada jawaban yang paling tepat menurut pendapat Bapak/Ibu/Saudara.
IDENTITAS RESPONDEN
Beri tanda (x) atau (√) pada identitas pengenal Bapak/Ibu/Saudara.
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Umur Responden : 20-24 25-35 > 35 Tahun 4. Pendidikan Terahir : SD SMP SMA
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan, pendapat, dan perasaan Anda yang sebenarnya.
Catatan : jawaban apapun yang diberikan tidak akan mempengaruhi apapun
terhadap Bapak/Ibu, karena penelitian ini semata-mata digunakan hanya
83 NO Tingkat Pendapatan Kriteria Skor
1 Tingkat Pendapatan Rp.
Rendah : < Rp. 1.000.000
Sedang : Rp. 1.000.000 – Rp. 5.000.000
Tinggi : Rp. > 5.000.000 NO Pengeluaran Rumah
Tangga
Kriteria Skor 1 Pengeluaran Rumah Tangga
Rp. 2 Pola mengkonsumsi daging
dam seminggu
1 kali seminggu 2 kali seminggu 3 kali seminggu 3 Pola mengkonsumsi telur
dalam seminggu
1 kali seminggu 2 kali seminggu 3 kali seminggu 4 Pola mengkonsumsi ikan
dalam seminggu
1 kali seminggu 2 kali seminggu 3 kali seminggu 5 Pola mengkonsumsi susu
dalam seminggu
1 kali seminggu 2 kali seminggu 3 kali seminggu
NO Kondisi Tempat Tinggal Kriteria Skor
1 Jenis lantai Tanah
Kayu
Semen dan keramik 2 Jenis dinding Kayu 5 Status kepemilikan rumah Sewa
Numpang Rumah sendiri
NO Fasilitas Tempat Tinggal Kriteria Skor 1 Akses jalan Tanah/pasir
Kerikil/batu diperkeras Semen/conblock/aspal 2 Tempat pembuangan sampah Dibuang ke selokan/sungai
84 Diangkut petugas pemda
3 Alat penerangan Lampu temple/pelita/lampu minyak Petromaks
Listrik PLN/ Generator Set 4 Sumber air bersih Sungai
Sumur
Ledeng atau PAM 5 Fasilitas kamar mandi dan
WC
Memanfaatkan sungai Fasilitas umum Milik sendiri NO Kesehatan Anggota
Keluarga
Kriteria Skor 1 Anggota keluarga yang Sakit
Setiap Bulan
Satu anggota keluarga Dua anggota keluarga Tiga anggota keluarga 2 Obat-obatan yang Tersedia di
Tempat Tinggal
Tidak Ada
NO Pelayanan Kesehatan Kriteria Skor 1 Jarak rumah sakit terdekat Jauh 3 Sumber keuangan untuk
akses kesehatan
Askeskin/jamkesmas Asuransi kesehatan / Askes Biaya Pribadi
NO Pelayanan Pendidikan Kriteria Skor 1 Jarak ke sekolah Jauh
NO Sarana Transportasi Kriteria Skor 1 Ongkos kenderaan Mahal
Sedang Murah 2 Kenderaan yang dimilik Tidak ada
Sepeda atau sepeda motor Mobil
