LAMPIRAN I
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr.Edy irawan
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU
2. Supervisor
1. Prof.Dr. Atan Baas Sinuhaji,SpA(K)
2. Dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), SpA(K)
3. Dr.Rita Evalina, M.Ked(Ped), SpA(K)
1. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 3.000.000
2. Seminar hasil penelitian
Jumlah : Rp. 5.000.000
: Rp. 2.000.000
4. Lembar Penjelasan
Yth Bapak/ Ibu……
1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Edy Irawan, bertugas di divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Pada penelitian ini akan dilakukan, penimbangan berat badan, tinggi
badan, mengisi formulir kuisoner untuk mengetahui anak yang menderita
konstipasi. Pengukuran akan dilakukan kepada anak usia 8 -18 tahun,
pada pagi hari (saat istirahat), Berat badan akan ditimbang dengan alat
timbangan merk one med. Tinggi badan diukur dengan alat merk one med.
3. Setelah terbukti mengalami sembelit berdasarkan pengisian kuisioner,
selanjutnya anak diminta mengisi formulir kuisioner kualitas hidup.
4. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya dilakukan penelitian kualitas
hidupnya dihubungkan dengan penyakit konstipasi yang dialaminya , maka
kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan
Setelah Penjelasan (PSP).
5. Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri
dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara
rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data
penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
6. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami
ucapkan terima kasih.
Peneliti
5. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian yang berjudul perbandingan kualitas hidup pada anak
dengan dan tanpa konstipasi terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun
Alamat Rumah : ...
Alamat Sekolah : ...
Dimana tujuan dari penelitian ini sudah dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan
... , ... 2014
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan
dr. Edy Irawan
Saksi-saksi : Tanda tangan
Kuesioner Penelitian
Divisi Gastroenterologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
Tanggal :
6. Kuisoner
1. Data Pribadi
Nama : ... Tanggal pemeriksaan: ...
Jenis kelamin : ………
Umur : ………
Alamat : ...
Anak ke….dari ……jumlah saudara. ...
Berat badan: ...kg Tinggi badan: ...cm
Saat ini duduk di kelas: ...
2. Data Orang Tua
Umur Orang Tua : Ayah…...Tahun, Ibu……….Tahun
Pendidikan Terakhir
Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2
Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2
Pekerjaan
Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja
Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja
Pendapatan / Bulan
Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta
3.Rp.1 juta – 3 juta 4. >Rp. 3 juta
Apakah dalam 2 bulan terakhir anda mengalami :
1. Kurang dari dua kali sembelit/minggu
a. Ya b. Tidak
2. Lebih atau sama dengan satu kali episode tidak disadari buang air besar di
celana/minggu ?
a. Ya b. Tidak
3. Riwayat posisi menahan atau BAB tertahan ?
a. Ya b. Tidak
4. Riwayat nyeri saat buang air besar atau tinja yang keras ?
a. Ya b. Tidak
5. Terdapat massa kotoran BAB yang besar di dalam lubang anus ?
a. Ya b. Tidak
6. Riwayat feses yang berukuran besar yang menyumbat toilet.
a. Ya b. Tidak
7. Apakah sdg menggunakan obat-obatan yang efek sampingnya menyebabkan
konstipasi seperti :
1. Antasida.
2. Antikonvulsan.
3. Antidepresan
KUISIONER KUALITAS HIDUP (PedsQL) USIA 8 – 12 TAHUN LAPORAN ORANG TUA UNTUK ANAK USIA 8-12 TAHUN FUNGSI FISIK
1. Berjalan lebih dari satu blok ( kurang lebih 100 - 250 meter)?
Tidak pernah 0
3. Berpartisi dalam aktivitas olah raga ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. Mengangkat barang yang berat ?
Tidak pernah 0
6. Melakukan pekerjaan rumah ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
7. Memiliki penyakit ?
8. Mempunyai tenaga lemah ?
Tidak pernah 0
Tidak pernah 0
1. Lama berteman dengan anak lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
2. Anak lain tidak ingin menjadi temannya ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
3. Duduk Bersama sama dengan anak lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. Saya tidak dapat melakukan kegiatan yang seusia teman teman saya dapat lakukan ?
5. Tetap perhatian ketika bermain dengan anak yang lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
FUNGSI SEKOLAH
3. Mengikuti pelajaran di sekolah ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. Tidak ke sekolah karena perasaan tidak enak ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
5. Tidak masuk sekolah karena berobat ke dokter ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
LAMPIRAN III
KUISIONER KUALITAS HIDUP (PedsQL) USIA 8 – 12 TAHUN LAPORAN UNTUK ANAK USIA 8-12 TAHUN
TENTANG KESEHATAN DAN AKLTIVITAS
1. Sulit bagi saya berjalan lebih dari 1 blok (100 – 250 meter)?
Tidak pernah 0
3. Sulit bagi saya untuk melakukan aktivitas olah raga?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. Sulit bagi saya mengangkat suatu yang berat ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
5. Sulit bagi saya untuk mandi sendiri ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
6. Sulit bagi saya melakukan pekerjaan rumah ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
7. Saya sakit ?
8. Saya mempunyai tenaga yang lemah ?
Tidak pernah 0
5. Saya khawatir tentang apa yang akan terjadi pada saya ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
TENTANG BAGAIMANA SAYA BERTEMAN
6. Saya punya masalah bertemandengan anak lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
7. Anak lain tidak ingin berteman dengan saya ?
Tidak pernah 0
9. Saya tidak dapat mengerjakan sesuatu yang bisa dikerjakan oleh anak lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
10. Sulit untuk bertahan lama bila berteman dengan anak lain ?
Tidak pernah 0
1. Sulit untuk memberi perhatian di kelas ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
2. Saya lupa sesuatu ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
3. Saya punya masalah mengerjakan PR ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. saya tidak sekolah sebab tidak enak badan?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
5. saya tidak ke sekolah karena berobat ke dokter?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
LAMPIRAN IV
KUISIONER KUALITAS HIDUP (PedsQL) USIA 13-18 TAHUN TENTANG KESEHATAN DAN KEGIATANKU
3. Saya sulit untuk berolah raga atau latihan fisik ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. Saya sulit untuk mengangkat benda yang berat ?
Tidak pernah 0
6. Saya sulit untuk berkebun di sekitar rumah ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
7. Saya sakit ?
8. Saya memiliki sedikit tenaga ?
Tidak pernah 0
5. Saya merasa khawatir tentang apa yang akan terjadi pada saya ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
TENTANG PERGAULANKU
1. Saya memiliki masalah jika bersama anak anak lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
2. Anak anak yang lain tidak mau menjadi teman saya ?
Tidak pernah 0
4. Saya tidak dapat melakukan kegiatan yang seusia teman teman saya dapat lakukan ?
1. Sulit untuk memusatkan perhatian ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
2. Saya sering lupa ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
3. Saya tidak dapat mengerjakan tugas sekolah ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. Saya tidak masuk sekolah karena tidak enak badan ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
5. Saya tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
