HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/oMEDICALSCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda : S
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Alamat lain yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
Judul Penelitian :
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita Non Penderita Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 38 (orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan : data dari catatan rekam medis seluruh pasien baru yang berobat ke RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2012 dengan Suspek Glaukoma
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek : 1 Jam (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
1 dr. Dian Wikaningtyas
2 Jln. Cemara Gg.Keadilan Lorong 2 Barat no.42
3 whee_khant@yahoo.co.id
4 RSU P H Adam Malik Medan jl.Bungalau No 17 Medan
5 085207999224
6 Poli Ilmu Kesehatan Mata RSUP H Adam Malik Medan
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Untuk mengetahui berapa insidensi dan menilai karakteristik penderita suspek glaukoma di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak ada masalah etik pada penelitian ini
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapat manusia
(berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Tidak pernah, alat-alat pemeriksaan yang dipakai untuk menegakkan diagnosa retinoblastoma pada anak membutuhkan kerjasama (kooperatif) anak yang diperiksa. Alat yang digunakan tidak infasif dan tidak menimbulkan bahaya bagi subjek penelitian
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Diambil data dari catatan rekam medis pasien yang berobat ke poli glaukoma RSUP H.Adam Malik Medan tahun 2012 dengan diagnosa suspek glaukoma
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Tidak ada bahaya dalam penelitian ini
10.Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada bahaya untuk subjek penelitian
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya. Tidak ada kerugian secara fisik dan jiwa
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Cara memilih penderita : dari catatan rekam medis pasien yang didiagnosa dengan suspek glaukoma
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan! Tidak ada ganti rugi
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien√ b. Hubungan guru – murid
e. Keluarga f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
Data diambil dari rekam medis pasien yang berobat ke poli mata RSUP.H.Adam Malik Medan tahun 2012 dengan diagnosa suspek glaukoma. Dicatat umur, jenis kelamin, lateralitas,suku, tajam penglihatan, tekanan intra okuli, funduskopi, riwayat penyakit glaukoma yang diderita keluarga, pekerjaan, riwayat penyakit sistemik
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Data dari catatan rekam medis pasien.
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu) a. Ya
b. tidak√
Medan, 20 Maret 2013
Mengetahui, Menyatakan : Kepala Departemen IlmuKesehatan Mata Peneliti Utama
