BAB II
TINJAUAN PUSKATA
2.1. Diabetes Melitus 2.1.1. Definisi
Diabetes melitus merupakan penyakit gangguan sistemik yang ditandai dengan hiperglikemia karena glukosa beredar dalam sirkulasi darah dan tidak seluruhnya masuk ke dalam sel karena insulin yang membantu masuknya glukosa ke dalam sel terganggu sekresinya, glukosa diperlukan dalam metabolisme seluler dalam proses pembentukan energi. Secara garis besar diabetes melitus terkait dengan supply dan demand insulin berdasarkan kualitas dan kuantitas dari insulin itu sendiri (Erman, 1998 ; PERKENI, 2006).
Menurut American Diabetes Association (2003) dalam penelitian Soegondo (2005) diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa darah atau hiperglikemia. Sedangkan menurut WHO (World Health Organization), diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hiperglikemia kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (Erman, 1998). Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan insulin dalam jumlah yang cukup atau ketidakmampuan tubuh untuk menggunakan insulin yang diproduksi secara efektif (Suyono, 2006).
Menurut American Diabetes Association (2010) dalam konsensus PERKENI (2011) diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.
2.1.2. Klasifikasi dan Etiologi
1. Diabetes tipe 1 (insulin-dependent diabetes) terjadi karena adanya gangguan pada pankreas, menyebabkan pankreas tidak mampu memproduksi insulin dengan optimal. Pankres memproduksi insulin dengan kadar yang sedikit dan dan dapat berkembang menjadi tidak mampu lagi memproduksi insulin. Akibatnya, penderita diabetes tipe 1 harus mendapat injeksi insulin dari luar (Sutanto, 2013). Penyebab diabetes tipe 1 tidak diketahui dan kejadian ini masih belum dapat dicegah dengan ilmu yang ada pada saat ini. Gejala gejalanya meliputi frekuensi ekskresi urin yang berlebihan (polyuria), kehausan (polydipsia), lapar yang terus menerus, berat badan berkurang, gangguan penglihatan, dan kelelahan. Gejala-gejala ini dapat muncul secara tiba-tiba (WHO, 2013).
3. Diabetes gestational adalah diabetes yang disebabkan karena kondisi kehamilan (sutanto, 2013). Gejala diabetes gestational mirip dengan gejala diabetes tipe 2. Diabetes gestational lebih sering terdiagnosa melalui prenatal screening dari pada gejala yang dilaporkan (WHO, 2013).
Klasifikasi etiologi diabetes melitus berdasarkan American Diabetes
Association (ADA, 2010) dalam konsensus PERKENI (2011) adalah sebagai
berikut :
I. Diabetes Melitus Tipe 1
(Destruksi sel beta, umumnya menjurus kedefisiensi insulin absolute) a. Melalui proses imunologik
b. Idiopatik
II. Diabetes Melitus Tipe 2
(bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin)
III. Diabetes Melitus tipe Lain
a. Defek genetik fungsi sel beta akibat mutasi b. Defek genetik kerja insulin
c. Penyakit Eksokrin Pankreas d. Endokrinopati
e. Karena obat / zat kimia f. Infeksi
g. Imunologi
i. Diabetes Gestasional 2.1.3. Faktor Risiko
Faktor risiko diabetes melitus adalah sesuatu hal yang dapat memicu terjadinya penyakit diabetes sekaligus meningkatkan potensi serangan diabetes (sutanto, 2013). American Diabetes Association (2013) mengemukakan faktor risiko diabetes melitus yaitu :
• Orang dengan impaired glucose tolerance (IGT) dan/atau impaired fasting
glucose (IFG)
• Orang di atas 45 tahun
• Orang dengan riwayat keluarga diabetes
• Orang yang kelebihan berat badan
• Orang yang tidak olahraga rutin
• Orang dengan rendah kolesterol HDL atau tinggi triglyserida, tinggi tekanan
darah
• Ras dan etnis tertentu (e.g., Non-Hispanic Blacks, Hispanic/Latino Americans,
Asian Americans and Pacific Islanders, and American Indians and Alaska
Natives)
• Wanita yang pernah mengalami diabetes gestasional, atau yang pernah
2.1.4. Patofisiologi Diabetes Melitus a. Biosintesis dan Kerja Insulin
Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel beta.
Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.
Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan tubuh normal oleh sel beta dalam dua fase atau dengan nama lain dinamakan
biphasic. Fase 1 (acute insulin secretion response = AIR) adalah sekresi insulin
yang terjadi segera setelah ada rangsangan terhadap sel beta, muncul cepat dan berakhir juga cepat. Setelah fase 1 berakhir, muncul sekresi fase 2 (sustained
phase, latent phase), dimana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan
dan bertahan dalam waktu yang relatif lama (Suyono, 2006). b. Patofisiologi Diabetes Melitus
efek glukagon di hati dan menghambat pengeluaran glukosa oleh hati. Pada orang normal, kadar basal aktivitas insulin mampu mementarai berbagai respon tersebut. Namun, kemampuan otot dan jaringan peka-insulin lainnya untuk berespon terhadap pemberian glukosa dengan menyerap glukosa (melalui perantara insulin) memerlukan sekresi insulin yang terstimulasi dari pankreas.
Penurunan ringan kerja insulin mula-mula bermanifestasi sebagai ketidak-mampuan jaringan peka-insulin untuk mengurangi beban glukosa. Secara klinis, hal ini menimbulkan hiperglikemia pasca makan (postprandial hyperglycemia). Pengidap diabetes tipe 2 yang masih menghasilkan insulin tetapi mengalami peningkatan resistensi insulin, akan mengalami peningkatan gangguan uji toleransi glukosa. Namun, kadar glukosa puasa tetap normal karena aktivitas insulin masih cukup untuk mengimbangi pengeluaran glukosa (yang diperantarai oleh glukagon) oleh hati. Jika efek insulin semakin menurun, efek glukagon terhadap hati tidak mendapat perlawanan yang berarti sehingga terjadi hiperglikemia pascamakan dan hiperglikemia puasa (Funk, 2007)
2.1.5. Komplikasi 2.1.5.1. Komplikasi Akut a. Reaksi Hipoglikemia
Reaksi hipoglikemia adalah gejala yang timbul akibat tubuh kekurangan glukosa , dengan tanda rasa lapar, gemetar, keringat dingin, pusing. Jika keadaan ini tidak segera diobati, penderita dapat menjadi koma. Karena koma pada penderita disebabkan oleh kekurangan glukosa di dalam darah, maka koma disebut Koma Hipoglikemik (White C,2007 ; PERKENI, 2011).
Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik merupakan komplikasi akut yang ditandai oleh hiperglikemik, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis, faktor yang memulai timbulnya tanpa disertai adanya ketosis. Faktor yang memulai timbulnya HHNK adalah diuresis glukosuria. Glukosuria mengakibatkan kegagalan pada kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasikan urin yang akan semakin memperberat derajat kehilangan air. Hilangnya air yang lebih banyak dibandingkan natrium menyebabkan keadaan hiperosmolar. Keadaan dimana insulin yang tidak tercukupi akan menyebabkan hiperglikemia. Hiperglikemia yang terjadi menyebabkan diuresis osmotik dan menurunnya cairan secara total (Prince and Silvia,2006; PERKENI, 2011)
c. Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Ketoasidosis diabetik adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis, dan ketosis. Pada Ketoasidosis Diabetik terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif. Gejala yang timbul dapat terjadi secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan cepat. Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton dan asam lemak bebas yang berlebihan (Sheerwood, laurale, 2006;PERKENI,2011).
bau keton dan derajat kesadaran dapat dijumpai mulai kompos mentis, delirium atau depresi sampai koma (White C,2007).
2.1.5.2. Komplikasi Kronis
Komplikasi kronis terjadi pada semua pembuluh darah seluruh bagian tubuh yang disebut sebagai angiopati diabetik.
Komplikasi kronis tersebut antara lain : a. Mikrovaskuler
komplikasi mikrovaskuler adalah komplikasi pada pembuluh darah kecil, diantaranya : retinopati diabetika, yaitu kerusakan mata seperti katarak dan glukoma atau meningkatnya tekanan pada bola mata. Bentuk kerusakan yang paling sering terjadi adalah bentuk retinopati yang dapat menyebabkan kebutaan. Nefropati diabetik yaitu gangguan ginjal yang diakibatkan karena penderita menderita diabetes dalam waktu yang cukup lama (White C,2007).
b. Makrovaskuler
komplikasi makrovaskuler adalah komplikasi yang mengenai pembuluh darah arteri yang lebih besar, sehingga menyebabkan artherosklorosis. Akibat arterosklerosis antara lain timbul penyakit jantung koroner, hipertensi, stroke, dan gangren pada kaki (White C,2007).
c. Neuropati Diabetik
Neuropati diabetik yaitu gangguan sistem saraf pada penderita DM. Indera perasa pada kaki dan tangan berkurang disertai dengan kesemutan, perasaan baal atau tebal serta perasaan seperti terbakar (American Diabetes Association,2007). d.Mudah timbul luka yang sukar sembuh (Frykberg RG,et al,2006).
2.2. Ulkus Diabetik 2.2.1. Definisi
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian jaringan yang luas dan invasi kuman sprofit. Ulkus diabetik adalah salah satu komplikasi kronis diabetes melitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat (Waspadi,2006).
2.2.2. Epidemiologi
Menurut The National Institute of Diabetic and Digestive and kidney Disease, diperkirakan 16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes, dan jutaan diantaranya beresiko untuk menderita diabetes. Dari keseluruhan penderita diabetes, 15% menderita ulkus di kaki, dan 12-14% dari yang menderita ulkus dikaki memerkukan amputasi.
Separuh lebih amputasi non trauma merupakan akibat dari komplikasi ulkus diabetic dan disertai tingginya angka mortalitas, reamputasi dan amputasi kaki kontra lateral. Bahkan setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan diperkirakan sekitar 66% dan resiko amputasi meningkat menjadi 12%.
Komunitas latin di Amerika (Hispanik), Afro Amerika dan Native Amerika mempunyai angka prevalensi diabetes tertinggi didunia, dimungkinkan berkembangnya ulkus diabetes.
tahun setelah menderita diabetes, sehingga kelainan kaki diabetic dan ulkus diabetic dapat terjadi setelah waktu itu.
2.2.3. Etiologi
Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetic meliputi neuropati, penyakit arterial, tekanan dan deformitas kaki.
2.2.4. Patofisiologi
2.2.4.1. Neuropati Perifer
Neuropati perifer pada diabetes adalah multifactorial dan diperkirakan merupakan akibat penyakit vaskuler yang menutupi vasa vernorum, disfungsi endotel, definisi mioinositol-perubahan sintesis myelin dan penurunannya aktifitasNa-K ATPase, hyperosmolar kronis, menyebabkan edema pada saraf tubuh serta pengaruh peningkatan sorbitol dan fructose.
syndrome dimana dapat menyebabkan kelainan fungsi saraf motorik, sensorik dan autonomic.
Neuropati autonomic mengakibatkan 2 hal yaitu anhidrosis dan pembukaan menyebabkan pembukaan arterivenous shunt. Neuropati motorik paling sering mempengaruhi otot intrinsic kaki sebagai akibat dari tekanan saraf plantaris medialis dan lateralis pada masing-masing tunnelnya.
2.2.4.2. Penyakit Arterial
Penderita diabetes sama halnya dengan penderita non diabetes, kemungkinan akan menderita penyakit atherosclerosis pada arteri besar dan sedang, misalnya pada aortoiliaca dan femoropoplitea. Alasan dugaan bentuk penyakit arteri ini pada penderita diabetes adalah hasil beberapa macam kelainan metabolic, meliputi kadar Low Density Lipoprotein (LDL), Very Low Density Lipoprotein (VLDL), peningkatan kadar faktor von Willbrand plasma, inhibisi sintesis prostasiklin, peningkatan kadar fibrinogen plasma dan peningkatan adhesifitas platelet. Secara keseluruhan penderita diabetes mempunyai kemungkinan besar menderita atherosclerosis, terjadi penebalan membrane basalis kapiler, hialinosis arteriol dan proliferasi endotel.
tungkai merupakan hasil yang sering didapatkan jika proses tersebut tidak dihentikan pada stadium awal.
2.2.4.3. Deformitas Kaki
Perubahan destruksi yang terjadi pada kaki Charcot menyebabkan kerusakan arkus longitudinal medius, dimana akan menimbulkan gait biomekanik. Perubahan pada kalkaneal pitch menyebabkan regangan ligamen pada metatarsal, cuneiform, navikular dan tulang kecil lainya dimana akan menambah panjang lengkung pada kaki. Perubahan degenerative ini nantinya akan merubah cara berjalan (gait), mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan beban, dimana menyebabkan kolaps pada kaki. Ulserasi, infeksi, gangrene, dan kehilangan tungkai merupakan hasil yang sering didapatkan jika proses tersebut tidak dihentikan pada stadium awal.
2.2.4.4. Tekanan
Diabetes dapat memberikan dampak buruk pada beberapa system organ termasuk sendi dan tendon. Pada tendon achiles dimana Advanced Glycosylated end Product (AGE) berhubungan dengan molekul kolagen pada tendon sehingga menyebabkan hilangnya elastisitas dan bahkan pemendekan tendon. Akibatnya terjadi ketidakmampuan gerakan dorsofleksi telapak kaki, dengan kata lain arkus dan kaput metatarsal mendapatkan tekanan tinggi dan lama karena adanya gangguan berjalan (gait).
salah, kerusakan akibat benda tumpul atau tajam dapat menyebabkan pelepuhan dan ulserasi. Faktor ini diperberat dengan aliran darah yang buruk pada penderita diabetes.
2.2.5. Diagnosis Klinis
Penangan ulkus diabetic terdiri dari penentuan dan perbaikan penyakit dasar penyebab ulkus, perawatan luka yang baik, dan pencegahan kekambuhan ulkus. Penyebab ulkus diabetic dapat ditentukan secara tepat melalui riwayat anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat.
2.2.5.1. Riwayat Anamnesis
Adanya gejala neuropati perifer, sebagian besar orang yang menderita penyakit atherosclerosis pada ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala (asimtomatik). Penderita yang menunjukkan gejala didapatkan claudication, nyeri iskemik saat istirahat, luka yang tidak sembuh, dan nyeri kaki yang jelas. Kram, kelemahan dan rasa tidak nyaman pada kaki sering dirasakan oleh penderita. 2.2.5.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita dengan ulkus diabetic dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
- Pemeriksaan ulkus ekstremitas
- Penilaian kemungkinan insufisiensi vascular - Penilaian kemungkinan neuropati perifer 2.2.5.2.1. Pemeriksaan Ekstremitas
telapak, ujung jari yang menonjol. Ulkus dapat terjadi pada malleolus karena pada daerah ini sering mendapat trauma.
Kelainan-kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaan fisik : - Callus hipertropik
- Kuku yang rapuh - Hammer toes - Fissure
2.2.5.2.2. Insufisiensi Arteri Perifer
Pemeriksaan fisik memperlihatkan hilangnya atau menurunnya aliran arteri perifer. Penemuan lain yang berhubungan dengan penyakit atherosclerosis meliputi adanya bunyi bising (bruit) pada artei iliaca dan femoralis, atropi kulit, hilangnya rambut pada kaki, sianosis jari kaki, ulserasi dan nekrosis iskemia, kedua kaki pucat saat kaki diangkat setinggi jantung 1-2 menit. Pemeriksaan vascular non invasive meliputi pengukuran oksigen transkutan, anklebrachial index (ABI), tekanan sistolik jari kaki. ABI merupakan pemeriksaan non invasive yang dengan mudah diperiksa dengan menggunakan alat Doppler.
2.2.5.2.3. Neuropati Periper
merasakan sentuhan monofilament ketika ditekankan kepada kaki dengan tekanan yang cukup sampai monofilamentbengkok.
2.2.5.3. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah : Lekositosis mungkin menandakan adanya abses atau infeksi lainya pada kaki. Penyembuhan luka dihambat oleh adanya anemia. - Profil metabolik : Pengukuran kadar gula darah, glikohemoglobin dan
kreatinin serum membantu untuk menentukan kecukupan regulasi glukosa dan fungsi ginjal.
- Pemeriksaan laboratorium vascular non invasive : Pulse Volume Recording (PVR), atau Plethymosgrafi.
2.2.5.4. Pemeriksaan Radiologis
- Pemeriksaan pada foto polos kaki diabetic dapat menunjukkan demineralisasi dan sendi charcot serta adanya osteomyelitis.
- Computed Tomography (CT) scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Meskipun pemeriksa yang berpengalaman dapat mendiagnosis abses dengan pemeriksaan fisik, CT scan atau MRI dapat digunakan untuk membantu diagnosis abses apabila pada pemeriksaan fisik tidak jelas. - Bone scan masih dipertanyakan kegunaanya karena besarnya hasil false
positif dan false negative. Penelitian mutakhir menyebutkan 99mtc-labeled ciprofloxacin sebagai penanda (marker) untuk osteomyelitis.
injeksi kontras pada angiografi konventional berhubungan dengan suntikan dan agen kontras.
2.2.6. Klasifikasi
Penilaian dan klasifiksi ulkus diabetic sangat penting untuk membantu perencanaan terapi dari berbagai pendekatan dan membantu memprediksi hasil. Beberapa system klasifikasi ulkus telah dibuat yang didasarkan pada beberapa parameter yaitu luasnya infeksi, neuropati, iskemia, kedalaman atau lusnya luka dan lokasi. Sistem klasifikasi yang paling banyak digunakan pada ulkus diabetic adalah Wagner-Meggit yang didasarkan pada kedalaman luka dan terdiri dari 6 grade luka, yaitu (Fryberg R.G,2002) :
1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki claw, callus
2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit
3. Derajat II : ulkus dalam , menembus tendon atau tulang 4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitis
5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitis 6. Derajat V : gangrene seluruh kaki atau sebagian tungkai
University of Texas membagi ulkus berdasarkan dalamnya ulkus dan membaginya lagi berdasarkan adanya infeksi atau iskemia. Adapun system Texas ini meliputi (Fryberg R.G,2002):
1. Derajat 0 : Pre atau post ulserasi
3. Derajat 2 : Luka menembus tendon atau tulang tetapi belum menembus tulang atau sendi
4. Derajat 3 : Luka menembus tulang atau sendi.
Klasifikasi SAD (Size, Sepsis, Arteriopathy, Dept and Denervation) menelompokkan ulkus kedalam 4 skala berdasarkan 5 bentukan ulkus (Ukuran, Kedalaman, sepsis, arteriopati, dan denervasi). The International Working Group on the Diabetic Foot telah mengusulkan klasifikasi PEDIS dimana membagi luka berdasarkan 5 ciri yaitu : Perfusion, Extend, Depth, infection and Sensation.
Berdasarkan Guideline The Infectious Disease of America, mengelompokkan kaki diabetic yang terinfeksi dalam beberapa kategori, Yaitu : (LIPSKY,2012)
1. Mild : Infeksi local yang hanya melibatkan jaringan kutis dan jaringan subkutis. Jika eritema, harus ˃ 0,5 cm hingga ≤ 2 cm dari luka.
2. Moderate : Infeksi local dengan eritema ˃ 2 cm, atau melibatkan struktur dari jaringan yang lebih dalam dari jaringan subkutis ( contoh: abses, fasciitis, septik artritis, osteomyelitis).
3. Severe : Infeksi local dengan tanda-tanda SIRS dan eritema ≥ 2 cm. 2.2.7. Penatalaksanaan Ulkus Diabetik
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetic adalah penutupan luka. Penatalaksanaan ulkus diabetic secara garis besar ditentukan oleh derajat keparahan ulkus, vaskularisasi dan adanya infeksi. Hal dasar dari perawatan ulkus diabetik meliputi 3 hal, yaitu : debridement, offloading dan control infeksi.
2.2.8. Prognosis
tahunnya. Oleh karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50% penderita ini selama rentang 5 tahun kedepan.
Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit mikrovaskular dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik, angka kekambuhannya 66% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%.
2.3. Kerangka Teori
Faktor
genetik Imunologi Umur diatas 30 tahun Obesitas
Antigen HLA
DR3/DR4 Intoleransi insulin
Infeksi virus Peningkatan
pemasukan
GLukosa tidak dapat dihntar ke sel
