BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kematian Maternal
Pada The WHO application of ICD-10 to deaths during pregnancy, childbirth and the puerperium: ICD-MM (2012), terdapat beberapa definisi yang harus diketahui, yaitu
1. Definisi kematian pada kehamilan, persalinan, dan masa nifas: ICD-10, yaitu kematian seorang wanita pada saat kehamilan atau dalam waktu 42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa memperhatikan penyebab kematiannya (obstetrik maupun non-obstetrik).
2. Definisi kematian maternal, yaitu kematian seorang wanita pada masa kehamilan ataupun dalam waktu 42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa memperhatikan durasi dan letak kehamilan, dari berbagai penyebab terkait kepada atau diperberat oleh kehamilan atau penatalaksanaanya, tapi bukan karena suatu kejadian kecelakaan atau kejadian insidental.
3. Definisi kematian maternal yang terlambat, yaitu kematian seorang wanita karena penyebab langsung maupun tidak langsung lebih dari 42 hari, tapi kurang dari 1 tahun setelah terminasi kehamilan.
2.2. Penyebab Kematian : Dokumentasi dan Analisis 2.2.1. Definisi Penyebab Kematian
Berdasarkan terminology ICD-10, dasar penyebab kematian didefinisikan sebagai penyakit atau kondisi yang memprakarsai rantai kejadian penyakit yang berujung kepada kematian atau kondisi kondisi dari suatu kecelekaan atau kekerasan yang menyebabkan cedera yang fatal. Identifikasi tunggal dari penyebab kematian harus sespesifik mungkin.
2.2.2 Sertifikasi Penyebab Kematian
Penyebab kematian pertama kali ditentukan oleh orang-orang yang telah terlatih atau tersertifikasi, yang kemudian melaporkan kondisi penyakit dan
kejadian yang mengarah kepada kematian seorang wanita kedalam sebuah sertifikat medis penyebab kematian. ICD-10 telah membuat sebuah format sertifikat medis penyebab kematian, yang bertujuan membantu proses pencatatan, yang kemudian berdasarkan rekomendasi format ini, setiap negara membuat formulir tersendiri untuk dijadikan catatan sipil.
Tabel 2.1. Contoh sertifikat medis penyebab kematian (medical certificate of cause of death)
Penyebab kematian, penyakit atau kondisi yang diperkirakan sebagai dasar penyebab harus terletak pada baris terbawah bagian 1
Perkiraan jarak antara onsetdan kematian Bagian 1
Penyakit atau kondisi yang menyebabkan kematian langsung
(a)
Penyebab yang mendahului : Dikarenakan atau merupakan konsekuensi dari
(b)
Dikarenakan atau merupakan konsekuensi dari
(c) Dikarenakan atau merupakan
konsekuensi dari
(d) Bagian 2 kondisi lain yang secara signifikan memberikan kontribusi kepada kematian, tapi tidak berhubungan dengan penyakit atau kondisi yang menyebabkan kematian
Wanita tersebut :
Hamil pada saat kematian
Tidak hamil pada saat kematian (tapi hamil dalam kurun waktu 42 jam) Hamil dalam kurun waktu 1 tahun
Sumber : WHO (2012)
2.2.3. Mengkode Penyebab Kematian
Berdasarkan kondisi yang tercantum pada sertifikat kematian dan setelah menerapkan aturan pada ICD-10, peraturan pengkodean dan seleksi, ditetapkan kode ICD-10 untuk setiap penyebab kematian, oleh orang-orang yang telah dilatih untuk pengkodean.
2.2.4. Penganalisaan Penyebab kematian
Peneliti kemudian mengunakan setiap kode ICD-10 yang telah ditentukan untuk dimasukan, secara epidemiologi dan klinis, kedalam masing-masing grup bermakna dan mempublikasi statistik dari kematian tersebut.
2.3. Klasifikasi
Tabel 2.2. Klasifikasi kematian maternal menurut ICD-10
Kelompok-kelompok dasar penyebab kematian selama kehamilan, persalinan, dan masa nifas dalam kelompok yang telah diekslusi, dan inklusi
Tipe Nama grup / nomor Contoh Penyebab kematian Kematian maternal : langsung 1. Kehamilan dengan kejadian abortus Abortus, keguguraan, kehamilan ektopik, dan keadaan lain yang menyebabkan kematian maternal dan kejadian abortus
Kematian maternal : langsung
2. Gangguan hipertensi pada kehamilan, persalinan dan masa nifas
Edema, proteinuria, dan gangguan hipertensi pada kehamilan, persalinan, dan masa nifas
Kematian maternal : langsung
3. Perdarahan obstetrik Penyakit obstetrik atau kejadian lain terkait perdarahan
Kematian maternal : langsung
4. Infeksi terkait kehamilan
Penyakit atau kondisi karena infeksi yang terkait pada kehamilan
Kematian maternal : langsung
5. Komplikasi obstetrik lainnya
Kasus obstetrik langsung yang lain diluar kelompok 1-4
Kematian maternal : langsung
6. Komplikasi yang tak terduga terkait penatalaksanaan
Kejadian efek samping berat dan kejadian komplikasi yang tak terantisipasi dari penanganan medis dan operasi selama kehamilan, persalinan, dan masa nifas Kematian maternal :
tidak langsung
7. Komplikasi non-obstetrik
Kondisi non obstetrik lain Penyakit jantung Keadaan endokrin Keadaan gastrointestinal
Keadaan respiratory Keadaan genitourinary Gangguan autoimun Penyakit otot rangka Gangguan psikiatri Keganasan
Infeksi yang tidak disebabkan oleh kehamilan Kematian maternal :
tidak terspesifikasi
8. Tidak tiketahui / tidak dapat ditentukan
Kematian selama
kehamilan, persalinan, dan masa nifas dalam kelompok yang dimana dasar
penyebabnya tidak diketahui atau belum ditentukan
kematian selama kehamilan, persalinan, dan masa nifas
9. Penyebab secara kebetulan
Kematian selama
kehamilan, persalinan, dan masa nifas dalam kelompok karena penyebab eksternal Sumber : WHO (2012)
2.4. Ukuran statistika Terkait Kematian Maternal
Terdapat 3 ukuran statistika yang digunakan terkait kematian maternal, yaitu :
1. Jumlah kematian maternal dalam kurun waktu periode tertentu per 100.000 kelahiran hidup dalam periode yang sama, dikatakan sebagai rasio maternal mortality
2. Jumlah kematian maternal dalam kurun waktu periode tertentu per 100.000 wanita usia reproduktif dalam periode yang sama, dikatakan sebagai maternal mortality rate
3. Kemungkinan kematian dikarena penyebab maternal selama masa usia reproduktif seorang wanita, dikatakan sebagai resiko kematian maternal dari kehidupan wanita dewasa (WHO, UNICEF, UNFPA dan The World Bank, 2010)
2.5. Pendekatan yang Digunakan untuk Mengukur Kematian Maternal Tabel 2.3. Pendekatan Pengukuran Kematian Maternal
Catatan sipil Angka statistik kematian maternal harus diperoleh melalui data registrasi sipil, sehingga pendekatan ini melibatkan pendaftaran secara rutin kelahiran dan kematian.
Kelemahannya :
Dengan tidak adanya pencarian kasus secara aktif, kematian maternal mungkin saja terlewatkan atau salah diklasifikasi; oleh karena itu
Survei rumah tangga
Pendekatan ini digunakan sebagai alternative disaat data registrasi sipil tidak tersedia.
Keterbatasan :
1. Survei mengidentifikasi kematian yang berhubungan dengan kehamilan (tapi bukan kematian maternal);
2. Membutuhkan ukuran sampel yang besar untuk menyediakan statistik yang dapat diandalkan perkiraannya, sehingga menjadikan metode ini mahal
3. Walaupun dengan ukuran sampel yang besar, perkiraan yang diperoleh masih merupakan subjek ketidakpastian (interval kepercayaan yang lebar), sehingga sulit untuk memantau perubahan dari waktu ke waktu.
Sisterhood method
Metode Sisterhood memperoleh informasi dengan cara mewawancarai sampel yang representatif dari responden tentang kelangsungan hidup semua saudara perempuan dewasa mereka (untuk menentukan jumlah saudara yang pernah menikah, berapa banyak yang masih hidup, berapa banyak yang telah mati, dan berapa banyak yang meninggal selama kehamilan, persalinan, atau dalam waktu enam minggu kehamilan) sehingga pendekatan dengan cara ini mengurangi jumlah sampel
Kelemahan :
1. Cara ini lebih unggul dalam mengidentifikasi kematian terkait kehamilan, daripada kematian ibu itu sendiri
2. Masalah mengenai interval kepercayaan yang lebar tetap ada, sehingga menghalangi trend analisis
3. Versi awal yang telah dikembangkan (metode persaudaraan perempuan tidak langsung) tidak sesuai untuk digunakan dalam pengaturan yang di mana tingkat kesuburan rendah (yaitu tingkat kesuburan total < 4) atau di lokasi yang telah terjadi migrasi besar atau penyebab lain dari dislokasi sosial 4. Metode ini lebih mengarah ke retrospektif daripada perkiraan kematian ibu saat kini (lebih dari 10 tahun sebelum survei dilakukan)
5. Demografi dan Kesehatan Survei ( DHS ) menggunakan pendekatan yang merupakan variasi dari persaudaraan
perempuan (metode persaudaraan langsung)
6. Perkiraan-perkiraan ini mengacu pada periode sekitar lima tahun sebelum survei terdahulu
7. Seperti dalam metode tidak langsung, masalah interval kepercayaan masih tetap lebar (oleh karena itu, pemantauan trend lebih terbatas) dan pendekatan ini juga lebih menyediakan informasi mengenai kematian terkait kehamilan daripada kematian ibu .
Reproductive-age mortality studies
(RAMOS)
Pendekatan ini melibatkan pengidentifikasian dan penyelidikan mengenai penyebab dari semua kematian pada wanita usia reproduksi di daerah / populasi yang didefinisikan dengan menggunakan beberapa sumber data (misalnya wawancara anggota keluarga , pendaftaran vital, fasilitas catatan kesehatan, catatan pemakaman, dukun beranak) dan memiliki karakteristik berikut :
1. Sumber informasi yang banyak dan beragam harus digunakan untuk mengidentifikasi kematian dari wanita usia reproduktif; tidak pernah ada sumber tunggal mengidentifikasi semua kematian.
2. Identifikasi yang tidak memadai dari semua kematian dari usia reproduksi perempuan menyebabkan diremehkannya tingkat kematian maternal
3. Wawancara dengan anggota rumah tangga dan penyedia layanan kesehatan dan ulasan catatan fasilitas digunakan untuk mengklasifikasikan kematian sebagai maternal atau sebaliknya.
4. Jika dilakukan dengan benar, pendekatan ini menyediakan estimasi yang cukup lengkap dari angka kematian ibu (pada keadaan dimana tidak adanya sistem pendaftaran rutin dapat diandalkan) dan bisa memberikan MMRs subnasional. 5. Pendekatan ini dapat menjadi rumit, memakan waktu, dan
mahal untuk dilakukan - terutama dalam skala besar .
6. Jumlah kelahiran hidup yang digunakan dalam perhitungan mungkin tidak akurat, terutama saat kondisi di mana kebanyakan wanita melahirkan di rumah.
Otopsi Verbal Pendekatan ini digunakan untuk menetapkan penyebab kematian melalui wawancara dengan keluarga atau anggota masyarakat. Catatan kelahiran dan kematian kemudian dikumpulkan secara berkala, dalam skala populasi kecil (biasanya dalam lingkup kabupaten) di bawah sistem surveilans demografis yang dikelola oleh lembaga penelitian di negara-negara berkembang.
Keterbatasan :
1. Kesalahan mengklasifikasi penyebab kematian perempuan usia reproduksi dengan teknik ini adalah biasa .
secara benar sekelompok kematian maternal, terutama yang terjadi di awal masa kehamilan (misalnya ektopik , terkait aborsi) dan penyebab tidak langsung kematian ibu (misalnya malaria).
3. Akurasi dari perkiraan ini tergantung pada sejauh mana pengetahuan anggota keluarga tentang peristiwa yang menyebabkan kematian, keterampilan pewawancara, dan kompetensi dokter yang melakukan diagnosis dan pengkodean.
4. Pengunaan sistem surveilans demografi sangat mahal untuk dipertahankan, dan temuan tidak dapat diekstrapolasi untuk mendapatkan MMRs nasional.
Sensus Sensus nasional, dengan tambahan jumlah pertanyaan yang terbatas, dapat menghasilkan perkiraan kematian maternal; Pendekatan ini dapat menghilangkan kesalahan sampling (karena mencakupi keseluruh penduduk) dan oleh karena itu memungkinkan perincian lebih rinci dari hasil yang didapat, termasuk trend waktu, subdivisi geografis, dan strata sosial.
1. Pendekatan ini memungkinkan identifikasi kematian dalam rumah tangga dalam waktu yang referensi periode waktu yang singkat (1-2 tahun), sehingga memberikan estimasi angka kematian ibu yang terbaru, tetapi dilakukan dalam interval waktu 10 tahun dan oleh karenanya membatasi monitoring kematian maternal.
2. Pelatihan enumerator sangatlah penting, karena kegiatan sensus mengumpulkan informasi mengenai berbagai topik lain yang tidak hanya berhubungan dengan kematian ibu. 3. Hasil yang didapat harus disesuaikan dengan kelengkapan
kelahiran dan kematian dinyatakan dalam sensus, dan dengan distorsi dalam struktur usia, dalam rangka mendapatkan perkiraan yang handal.
Sumber : WHO, UNICEF, UNFPA, dan The World Bank (2010)
2.6. Status Kematian Maternal Dunia dan Indonesia
Data statistik kematian maternal dunia dan Indonesia, berdasarkan PBB atau United Nation (2013) dan Kemenkes RI (2013) :
1. Statistik untuk kategori dunia menunjukan adanya penurunan maternal mortality, yaitu dari 400 / 100.000 pada tahun 1990, menjadi 320 / 100.000 pada tahun 2000, dan 210 / 100.000 pada tahun 2010. Terjadi penurunan sebesar 47 persen dari tahun 1990 menuju 2010.
2. Statistik untuk kategori Negara-negara berkembang menunjukkan adanya penurunan maternal mortality, yaitu 440 / 100.000 pada tahun 1990, menjadi 350 / 100.000 pada tahun 2000, dan 240 / 100.000 pada tahun 2010. Terjadi penurunan sebesar 45 persen dari tahun 1990 menuju 2010.
3. Statistika kategori asia tenggara menunjukkan adanya penurunan maternal mortality, yaitu 410 / 100.000 pada tahun 1990, menjadi 240 / 100.000 pada tahun 2000, dan 150 / 100.000 pada tahun 2010. Terjadi penurunan sebesar 63 persen dari tahun 1990 menuju 2010.
4. Untuk Indonesia sendiri AKI menunjukkan penurunan dari 390 / 100.000 pada tahun 1991 menjadi 228 / 100.000 pada tahun 2007. Namun berdasarkan data survei demografi kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, menunjukkan adanya peningkatan AKI, yaitu menjadi 359 / 100.000.
Target Sasaran Pembangunan Millenium untuk Indonesia sendiri adalah menjadi 102 / 100.000, dimana menurut estimasi yang dibuat oleh SDKI menggunakan rumus eksponensial, AKI di Indonesia pada tahun 2015 baru mencapai 161 / 100.000. Sementara itu, kebijakan rencana pembangunan jangka panjang nasional (RPJMN) tahun 2014 adalah menurunkan AKI menjadi 118 / 100.000 (Kemenkes, 2013).
2.7. Penyebab Kematian Maternal
Penyebab kematian terbagi atas 4, yaitu :
1. Kematian maternal karena akibat langsung penyakit penyulit kehamilan, persalinan, dan masa nifas, yang disebut sebab obsetrik langsung. Contohnya, infeksi, eklamsi, perdarahan, emboli, air ketuban, trauma anastesi, trauma operasi, dan sebagainya.
2. Kematian maternal karena akibat penyakit yang timbul pada masa kehamilan, persalinan, dan masa nifas, yang disebut sebab obsetrik tidak langsung. Contohnya, penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, hepatitis infeksiosa, penyakit ginjal, dan sebagainya.
3. Kematian maternal karena akibat kejadian-kejadian yang tidak berhubungan dengan proses reproduksi dan penanganannya pada ibu hamil, bersalin, dan masa nifas. Contohnya, kecelakaan, kebakaran, tenggelam, bunuh diri, dan sebagainya.
4. Kematian maternal yang tidak dapat digolongkan, yang disebut sebab tak jelas (Mochtar, 1998).
Menurut laporan KIA Provinsi tahun 2011, jumlah kematian ibu yang dilaporkan sebanyak 5.118 jiwa. Penyebab kematian ibu yang terbanyak masih didominasi perdarahan (32%), disusul hipertensi dalam kehamilan (25%), Infeksi (5%), Partus lama (5%), dan Abortus (1%). Penyebab lain-lain (32%) cukup besar, termasuk didalamnya penyebab penyakit non obstetrik (kemenkes, 2013).
2.8. Faktor-faktor Resiko yang Mempengaruhi Kematian Maternal
Menurut Mochtar (1998), di Indonesia faktor yang mempengaruhi tingginya angka kematian maternal antara lain :
1. Faktor umum, yaitu karena masih banyaknya perkawinan, kehamilan dan persalinan yang diluar kurun waktu reproduksi yang sehat, terutama pada usia muda.
2. Faktor paritas, yaitu ibu dengan jumlah kehamilan dan persalinan yang lebih dari 6 kali masih banyak terjadi.
3. Faktor perawatan antenatal, yaitu rendahnya kesadaran ibu hamil untuk memeriksakan kandungannya.
4. Faktor penolong, yaitu tingginya angka dimana persalinan ditolong oleh seorang dukun beranak, baru dikirim jika persalinan tidak maju atau terjadi komplikasi.
5. Faktor sarana dan fasilitas, seperti darah, obat-obatan yang murah dan terjangkau, fasilitas anastesi, dan sebagainya.
6. Faktor lainnya, yaitu faktor sosial ekonomi, kepercayaan dan budaya masyarakat, pendidikan dan ketidaktahuan, dan sebagainya.
7. Faktor sistem rujukan, dimana belum seluruh kabupatan dapat diisi seorang ahli kebidanan.
Menurut Direktorat Bina Kesehatan Ibu Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2013), tingginya angka kematian ibu terkait dua faktor, yaitu :
1. Faktor penyebab langsung, yang ada di Indonesia masih didominasi oleh perdarahan, hipertensi/eklampsia, dan infeksi.
2. Faktor penyebab tidak langsung, karena masih banyaknya kasus 3 terlambat dan 4 terlalu, yaitu:
a. 3 Terlambat :
a) Terlambat mengenali tanda bahaya persalinan dan mengambil keputusan. b) Terlambat dirujuk ke fasilitas kesehatan
c) Terlambat ditangani oleh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan b. 4 Terlalu :
a) Terlalu tua untuk hamil (diatas usia 35 tahun) b) Terlalu muda untuk hamil (dibawah usia 20 tahun) c) Terlalu banyak anak (jumlah anak lebih dari 4)
d) Terlalu dekat (jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun)
2.9. Pencegahan Kematian maternal
Beberapa hal penting yang harus dicapai untuk menurunkan angka maternal mortality dalam buku Blackwell Lecturer Note (2004), yaitu :
1. Meningkatkan akses kesehatan antenatal.
2. Meningkatkan pengetahuan masyarakat akan pentingnya pemeriksaan antenatal.
3. Meningkatkan keterlibatan antara ahli kebidanan dan anastesi untuk saling berkonsultasi saat persalinan.
4. Mengunakan pedoman atas dasar bukti dalam semua area pemeriksaan kesehatan maternal.
5. Pelatihan secara berkala untuk semua staf, termasuk saat kasus darurat untuk kasus perdarahan dan distosia bahu.
Sementara itu dalam buku rencana aksi percepatan penurunan angka kematian ibu di Indonesia (Kemenkes, 2013), dikatakan seharusnya sebagian besar kematian ibu dapat dicegah karena sebagian besar komplikasi kebidanan dapat ditangani.
Komplikasi dapat dicegah apabila :
1. Ibu segera mencari pertolongan ke tenaga kesehatan
2. Tenaga kesehatan melakukan prosedur penanganan yang sesuai, antara lain menggunakan partograf untuk memantau perkembangan persalinan, dan pelaksanaan manajemen aktif kala III (MAK III) untuk mencegah perdarahan pasca-salin
3. Tenaga kesehatan mampu melakukan identifikasi dini komplikasi
4. Apabila komplikasi terjadi, tenaga kesehatan dapat memberikan pertolongan pertama dan melakukan tindakan stabilisasi pasien sebelum melakukan rujukan 5. Proses rujukan efektif
6. Pelayanan di RS yang cepat dan tepat guna
Selain itu, juga terdapat 3 kondisi yang perlu dicermati dalam menyelamatkan ibu, yaitu :
1. Sifat komplikasi obstetrik yang tidak dapat diprediksi, yang kemudian menempatkan ibu hamil mempunyai resiko mengalami komplikasi kebidanan yang dapat mengancam jiwanya.
2. Karena setiap kehamilan beresiko, maka seharusnya setiap ibu mempunyai akses terhadap pelayanan yang adekuat yang dibutuhkannya saat komplikasi terjadi. Sebagian komplikasi mungkin dapat mengancam jiwa sehingga harus segera mendapat pertolongan di Rumah sakit yang mampu memberikan pertolongan kegawat-daruratan kebidanan dan bayi baru lahir.
3. Sebagian besar kematian ibu terjadi pada masa persalinan dan dalam 24 jam pertama pasca persalinan, suatu periode singkat sehingga akses terhadap dan kualitas pelayanan pada periode ini perlu mendapatkan prioritas agar mempunyai daya ungkit yang tinggi dalam menurunkan kematian ibu.
2.10. Upaya Penurunan Kematian Maternal di Indonesia dalam mencapai MDG
Pada tanggal 26 januari 2012, kemenkes RI bekerja sama dengan USAID meluncurkan program ―Expanding Maternal Newborn Survival (EMAS)‖ yang dilaksanakan oleh Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and obstetrics (JHPIEGO). Program EMAS ini sendiri merupakan bagian dari kemitraan komprehensif antara Amerika Serikat dan Indonesia yang dimana program ini bertujuan untuk menurunkan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Neonatal sebesar 25%, dan rencananya akan difokuskan pada 30 provinsi kabupaten di enam provinsi yaitu Sumatera Utara, Sulawesi Selatan, Jawa Barat, Banten, Jawa tengah, dan Jawa Timur, karena provinsi-provinsi tersebut menyumbang kurang lebih 50 % dari seluruh kematian ibu di Indonesia.
Pendekatan program EMAS ini sendiri dilakukan dengan cara meningkatkan kualitas pelayanan obstetrik neonatal emergensi komprehensif (PONEK) di 150 RS pemerintah dan swasta dan 300 puskesmas / balkesmas (pelayanan obstetrik neonatal emergensi dasar / PONED) serta memperkuat sistem rujukan yang efisien dan efektif antara puskesmas dan rumah sakit (Kemenkes RI, 2012).
Demi mencapai sasaran pembangunan millenium 2015, Indonesia juga membuat suatu rencana aksi nasional (RAN), untuk mempercepat penurunan AKI 2015 pada tahun 2013. RAN sendiri mempunyai tujuan untuk mempercepat penurunan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir di Indonesia.
Dalam mencapai tujuan tersebut, ada 3 strategi yang digunakan untuk mencapai target AKI tahun 2015, yaitu :
1. Peningkatan cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan ibu
Keselamatan ibu hamil, bersalin, dan nifas sangat dipengaruhi oleh aksesnya setiap saat terhadap pelayanan kebidanan berkualitas, terutama setiap kehamilan dan persalinan mempunyai resiko komplikasi mengancam nyawa. Konsep pelayanan kebidanan berkesinambungan ini sangat penting pada periode persalinan dan 24 jam pertama pasca-salin oleh karena di dalam waktu yang sangat pendek tersebut sebagian besar kematian ibu terjadi.
2. Peningkatan peran pemerintah daerah terhadap peraturan yang dapat mendukung secara efektif pelaksanaan program
Sistem pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sistem pelayanan publik lainnya yang pengaturannya dalam beberapa aspek sangat ditentukan oleh kebijakan dan peraturan daerah (Perda), seperti penyediaan dan penempatan tenaga kesehatan dan tenaga penunjang kesehatan, serta penyediaan sarana dan prasarana kesehatan.
Tenaga kesehatan merupakan ujung tombak dari pelaksanaan program pelayanan kesehatan. Penjaminan kompetensi tenaga kerja juga perlu mendapat perhatian khusus.
Sarana dan prasarana yang memadai juga sangat penting, seperti ketersediaan darah 24/7. Sehingga perlu ada koordinasi yang baik antara unit transfuse darah (UTD) rumah sakit umum daerah (RSUD), UTD rumah sakit (RS) yang lebih tinggi, dan UTD RS swasta dalam penyediaan darah.
Penguatan sistem rujukan, sehingga pasien yang dirujuk segera bisa mendapat pertolongan juga perlu dikuatkan.
Peraturan daerah (PERD) juga harus mempertimbangkan peran sektor swasta, sehingga ada peran aktif untuk bersama-sama secara terkoordinasi memberikan pelayanan kesehatan terbaik sesuai kebutuhan masyarakat, dengan diatur oleh PERDA.
3. Pemberdayaan keluarga dan masyarakat
Harus dilakukan upaya-upaya peningkatan pengetahuan dan sikap keluarga dan masyarakat pada umumnya mengenai pentingnya memahami bahwa setiap kehamilan beresiko mengalami komplikasi yang mengancam jiwa, sehingga perlu dilakukan perencanaan persalinan dengan baik dan perencanaan untuk melakukan pencegahan dan pencarian pertolongan segera bila komplikasi terjadi. Termasuk kedalamnya adalah keluarga harus mempunyai pengertian bahwa setiap kehamilan harus merupakan kehamilan yang diinginkan oleh ibunya, termasuk kapan kehamilan yang dikehendaki, dan berapa jumlah anak yang diinginkan.
Terdapat juga 7 program utama yang dianggap akan mempunyai daya ungkit yang besar dalam upaya mempercepat penurunan AKI oleh karena menjamin tersedianya pelayanan berkualitas yang dapat diakses setiap saat, yaitu : 1. Penyediaan pelayanan kesehatan ibu dan anak di tingkat desa sesuai standar. 2. Penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mampu
memberikan pertolongan persalinan sesuai standar selama 24 jam – 7 hari / minggu.
3. Penjaminan seluruh puskesmas perawatan, PONED, dan RS PONEK 24 jam – 7 hari / minggu berfungsi sesuai standar.
4. Pelaksanaan rujukan efektif pada kasus komplikasi
5. Penguatan pemerintahan daerah kabupaten / kota dalam tata kelola desentralisasi program kesehatan.
6. Pelaksanaan kemitraan lintas sektor dan swasta.
7. Peningkatan perubahan perilaku dan pemberdayaan masyarakat melalui pemahaman dan pelaksanaan program perencanaan persalinan dan pencegahan komprehensif (P4K) serta posyandu (Kemenkes, 2013).
