PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

(1)

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.

2. TUJUAN KHUSUS.

Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu : 1. Melakukan pengukuran tekanan darah

2. Melakukan pengukuran nadi

3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh 4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate) KONSEP TEORI

Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan untuk mempertahankan kehidupan.

Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :

1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg

Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik.

Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)

Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)

Normal <120 <80

Prahipertensi 120-139 80-89

Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99

Hipertensi (derajat 2) >160 >100

2. Nadi

Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit

Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya : a. Arteri radialis

b. Arteri ulnaris c. Arteri brachialis d. Arteri karotis

e. Arteri temporalis superfisial f. Arteri maksiliaris eksterna g. Arteri femoralis

h. Arteri dorsalis pedis i. Arteri tibialis posterior

Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)

Level Nadi

0 Tidak ada

1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang 2+ Mudah teraba, nadi normal

3+ Nadi penuh, meningkat

4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang 3. Suhu

Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral)  tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, anus (rectal)  tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).

 Hipotermia (<35° C)  Normal (35-37° C)

 Pireksia/febris (37-41,1° C)  Hipertermia (>41,1° C)

(2)

LOKASI PENGUKURAN SUHU PERBEDAAN HASIL TEMPERATUR

Suhu Aksila Lebih rendah 10_{C dari suhu oral}

Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50_{C dari suhu oral} Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80_{C dari suhu oral} 4. Respiration Rate (RR)

Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan : 16-20 x/menit)

RR > 24 x/menit : Takipnea RR < 10 x/menit : Bradipnea

5. Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2011)

Usia Nadi (kali/menit) RR (kali/menit) TD sistolik (mmHg)

Dewasa (>18 tahun) 60-100 12-20 100-140

Remaja (12-18 tahun) 60-100 12-16 90-110

Anak-anak (5-12 tahun) 70-120 18-30 80-110

Pra sekolah (4-5 tahun) 80-140 22-34 80-100

Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 tahun) 90-150 24-40 80-100

Bayi (1 bulan – 1 tahun) 100-160 30-60 70-95

Baru lahir/infant (0-1 bulan) 120-160 40-60 50-70

6. Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia

Suhu (Celcius)

Baru lahir

36,8

⁰

1 tahun

36,8

⁰

5-8 tahun

37,0

⁰

10 tahun

37,0

⁰

Remaja

37,0

⁰

Dewasa

37,0

⁰

Lansia (>70 thn)

36,0

⁰

No TINDAKAN NILAI 0 1 2 1 Persiapan alat 1. Stetoskop 2. Tensimeter/Sphygmomanometer 3. Alcohol swab 4. Sarung tangan/handscoen 5. Jam tangan

6. Thermometer (raksa, digital/elektrik) 7. Thermometer tympani/aural 8. Thermometer rectal 9. Tissue 10. Kassa 11. Jelly/Lubrikan 12. Bullpen 13.Bengkok 14.Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri

2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 3 Persiapan lingkungan :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur PEMERIKSAAN SUHU

PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA 4 Cuci tangan

5 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman 6 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat 7 Keringkan daerah axila dengan kassa

(3)

8 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C)

9 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada

10 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik

11 Ambil thermometer dan baca hasilnya

12 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa

13 Rapikan klien 14 Mencuci tangan

15 Dokumentasikan hasil pemeriksaan PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL 16 Cuci tangan

17 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman 18 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

19 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

20 Minta klien menutup mulut

21 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik

24 Rapikan klien 25 Cuci tangan

26 Dokumentasikan hasil pemeriksaan PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL

27 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien 28 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien 29 Pakai sarung tangan

30 Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)

31 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi Pada bayi periksa keadaan anus klien

(4)

32 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

33 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)

34 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik

37 Rapikan klien 38 Cuci tangan

39 Dokumentasikan hasil pemeriksaan PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL

43 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit

44 Bersihkan telinga dengan kapas

45 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang telinga. 46 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer

47 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau timbul tanda cahaya pada thermometer

48 Ambil thermometer dan baca hasilnya 49 Rapikan klien

50 Cuci tangan

51 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL

55 Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan menggunakan kapas 56 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan batas rambut 57 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga bagian atas

(5)

58 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan lepaskan tombolSCAN dengan cepat)

59 Baca hasil pengukuran pada layar 60 Rapikan klien

61 Cuci tangan

62 Dokumentasikan hasil pemeriksaan PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS

63 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien

64 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman

65 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit

66 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)

PEMERIKSAAN NADI 67 Cuci tangan

68 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.

69 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah satu dari 9 arteri.

70 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

71 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi

72 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik 73 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal 74 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

75 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan pasien 76 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit

menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian 77 Palpasi arteri brachialis.

78 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung

79 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan. 80 Tutup bulb screw tensimeter

81 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis

82 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi 83 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba

(6)

84 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising „dug‟ pertama (tekanan sistolik)

85 Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan diastolik) 86 Rapikan alat-alat yang telah digunakan

87 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasien 88 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x ……. Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..

(7)

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan kepala dan leher.

2. TUJUAN KHUSUS.

Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :

a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut) b. Melakukan pemeriksaan leher

c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher

No TINDAKAN NILAI 0 1 2 1 Persiapan alat 1. Sarung tangan 2. Lidi kapas 3. Penlight 4. Otoskop 5. Garputala

6. Jam tangan (yang ada detiknya) 7. Speculum nasal 8. Tounge spatel 9. Kasa 10.Stetoskop 11.bengkok 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri

2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 3 Persiapan lingkungan :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4 Cuci tangan, gunakan sarung tangan

MENGKAJI RAMBUT

5 Tanyakan apakah pasien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi, (jika memakai rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll

6 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata. 7 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut

8 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut, kutu, ketombe

9 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian, periksa bagian belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher

10 Dokumentasikan hasil pemeriksaan MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH

11 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala

14 Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir sianosis/tidak

12 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan ujung jari mulai dari bagian belakang dan palpasi ke arah depan sampai midklavikula, palpasi setiap sisi kepala

15 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis, mengerutkan dahi, menurunkan kedua alis, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi

16 Dokumentasikan hasil pemeriksaan MENGKAJI MATA

17 Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah lengkungan bulu mata

18 Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip

19 Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas, kebawah

(8)

Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar. Tekuk kedua kelopak mata dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata bawah dengan jari telunjuk  untuk melihat anemis, tekstur,

Melirik dari satu sisi ke sisi yang lain  amati sklera

21 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis

22 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea

23 Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea

24 Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midriasis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal (3-5mm)

25 Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan)

a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari pasien 26 b. Minta pasien berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart

27 c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta pasien menutup mata kirinya, kemudian minta pasien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika pasien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart dengan gerakan jari.

28 d. Penulisan hasil pemeriksaan mis : mata kiri 6/6, artinya pasien dapat melihat pada jarak 6 meter, dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter.

(9)

29 Pemeriksaan lapang pandang

a. pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan pemeriksa

30 b. lakukan pemeriksaan pada mata kanan pasien dgn cara : pasien menutup mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien.

31 c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari – jari pemeriksa , ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun telah melihatnya. Bila ada gangguan kampus penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut.

32 d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri. 33 Dokumentasikan hasil pemeriksaan MENGKAJI TELINGA

34 Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga

35 Perhatikan ketinggian bagian superior yang menempel pada kepala terhadap posisi mata 36 Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)

37 Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus

38 Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan menggunakan otoskop

Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.

Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah. 39 Inspeksi warna pada membran timpani

40 Lakukan pemeriksaan pendengaran

a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan  Ciptakan suasana ruangan yang tenang

41  Pegang sebuah arloji disamping telinga pasien

42  Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak arloji

43  Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga 44  Bandingkan telinga kanan dan kiri

45 b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik

 Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

46  Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa 47  Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”

48  Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar 49  Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama

50  Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.

51 c. Pemeriksaan Rinne (tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang)

 Vibrasikan/getarkan garpu tala

52  Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien

53  Anjurkan pasien untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi 54  Angkat garputala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm

(10)

55  Anjurkan pasien untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan

56  Lakukan hal yang sama pada kedua telinga 57 Interpretasi :

 Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar  Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar  Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif 58 d. Pemeriksaan Weber

59  Letakkan garputala di tengah puncak kepala pasien

60  Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga saja

61 Interpretasi :

 Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN  disebut lateralisasi KANAN  Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI  disebut lateralisasi KIRI

 Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama  tidak ada lateralisasi/NORMAL  Pada tuli konduksi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih

mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat

 Pada tuli persepsi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT 62 e.Pemeriksaan Swabach

63  Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien

64  Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran

65  Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah ke prosessus mastoideus pemeriksa

66  Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK

67  Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang berkebalikan  getarkan garputala kemudian letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa  Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG

 Bila orang yang diperiksa tidak mendengar  Normal

68  Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG  Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK

69 Dokumentasikan hasil pemeriksaan MENGKAJI HIDUNG

70 Inspeksi hidung bagian luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi 71 Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan,

pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung

72 Palpasi hidung bagian luar dengan lembut untuk menentukan area yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, deviasi septum nasi

73 Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung yang berbeda)

74 Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan 75 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

MENGKAJI MULUT

76 Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul

77 Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi

78 Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan)

79 Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu.

80 Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur) 81 Amati pergerakan lidah

(11)

82 Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan

83 Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva (gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal lidah)

84 Dokumentasikan hasil pemeriksaan MENGKAJI LEHER

85 Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal

86 Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

87 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius)

88 Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

89 Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

90 Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

91 Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius) 92 Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe

93 Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagian anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea

94 Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45o_{miring kiri,} letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm)

95 Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid

Pendekatan posterior :

1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian bawah leher diatas trakea

(12)

96 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid)

97 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

98

Pendekatan Anterior

1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien menelan

99 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior

100 Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya “bruit” (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang berbentuk bel.

101 Rapikan pasien 102 Rapikan alat

103 Dokumentasikan hasil pemeriksaan TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x... Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..